Войти

Изолированная протеинурия (педиатрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Неуточненное изменение (N06.9)
Нефрология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от 4 июля 2014 года


Протеинурия – это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения (в ОАМ ≥0,033 г/л). Протеинурия – не только один из частых и главных симптомов почечного заболевания, но и патогенетический фактор прогрессирования! Патологическим считается также показатель суточной протеинурии более 150 мг/сут [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Изолированная протеинурия
Код протокола:

Коды по МКБ10:
N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением
N06.0 Незначительные гломерулярные нарушения
N06.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения
N06.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит
N06.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
N06.4 Диффузный эндокапилярный пролиферативный гломерулонефрит
N06.5 Диффузный мезангиокапилярный гломерулонефрит
N06.6 Болезнь плотного осадка
N06.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит
N06.8 Другие изменения
N06.9 Неуточненное изменение
N39.1 Стойкая протеинурия неуточненная
N39.2 Ортостатическая протеинурия неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину
ГН – гломерулонефрит
иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИФА – иммуноферментный анализ
КОС – кислотно-основное состояние
КТ – компьютерная томография
ИФА – иммуноферментный анализ
МЕ – международных единиц
МКБ – Международная классификация болезней
МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразно-цепная реакция
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХБП – Хроническая болезнь почек
ЭКГ - электрокардиограмма
эхоКГ - эхокардиография
IgA – иммуноглобулин А
K/DOQI – (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) - Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: педиатры, нефрологи, врачи общей практики.

Классификация


Клиническая классификация:

минимальная протеинурия (до 0,5г/сут):
• ортостатическая;
• изолированная протеинурия с артериальной гипертензии;
• изолированная протеинурия с гематурией;
• cиндром альпорта.

По состоянию функции почек

Таблица 1. Международная классификация стадий хронических болезней почек ХБП (по K/DOQI, 2002) [3]
Стадия
Описание СКФ (мл/мин/1,73м2)
I Повреждение почек с нормальной или ↑СКФ ≥90
II Повреждение почек с легким ↓СКФ 89 - 60
III Умеренное ↓СКФ 59 - 30
IV Тяжелое ↓СКФ 29 - 15
V Почечная недостаточность ≤15 (диализ)

 


Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина);
• УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 
• Биохимическое исследование крови (общий белок, АЛТ, АСТ, тимоловая проба и билирубин крови).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• Биохимическое исследование крови (креатинин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба и билирубин крови);
• УЗИ почек.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК (6 параметров);
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, холестерин, билирубин, общие липиды, калий/натрий, хлориды, железо, кальций, фосфор);

Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

СКФ =К х рост(см)креатинин плазмы / (креатинин в мкмоль/л)
 
Коэффициент: новорожденные 33-40
препубертатный период 38-48
постпубертатный период 48-62

• определение вирусов гепатитов В и С, герпетической инфекции, ЦМВИ методом ПЦР;
• ОАМ (ортостатическая проба - ОАМ до и после физической нагрузки);
• бактериологическое исследование мочи;
• определение белка в моче (количественная проба);
• УЗИ органов брюшной полости (почки – в положении стоя, лежа, после физической нагрузки);
• УЗДГ сосудов почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• определение IgA в крови;
• определение паратгормона крови;
• определение глюкозы в моче, количественная и качественная пробы;
• определение фосфора, кальция в моче;
• определение газов крови;
• рентгенография грудной клетки (в одной проекции);
• цистография;
• внутривенная урография;
• ЭКГ;
• эхоКГ;
• коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
• ФЭГДС;
• КТ брюшного сегмента (для исключения обструкции мочевых путей);
• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения обструкции мочевых путей);
• пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем (при подозрении на IgA нефропатию, при семейной гематурии, с отягощенной наследственностью (в семье - случаи развития терминальной ХПН) в сочетании с изменениями со стороны органов зрения и слуха);
• сцинтиграфия динамическая почек (определение сохранности паренхимы почек).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся

Диагностические критерии***

Жалобы и анамнез

Жалобы:
• абдоминальные или поясничные боли;
• снижение диуреза/полиурия;
• головные боли на фоне артериальной гипертензии;
Возможны варианты отсутствия жалоб.

Анамнез:
• протеинурия или гематурия у родственников;
• больные с различной стадией ХБП в семье.

Физикальное обследование:
• интоксикация;
• анемия;
• бледность;
• тугоухость;
• артериальная гипертензия;
• стигмы дизэмбриогенеза.
Возможны варианты отсутствия вышеуказанных критериев.

Лабораторные исследования
ОАК: норма/анемия
ОАМ:
• протеинурия (более 0,033 г/л в повторных ОАМ, не связанная с интоксикацией на фоне какого-либо заболевания и/или повышения температуры);
• гематурия вероятна (постоянная или рецидивирующая) более 5 эритроцитов в поле зрения;
• абактериальная лейкоцитурия вероятна (более 7-10 в поле зрения).
Биохимический анализ крови: норма/повышение креатинина выше возрастной нормы с понижением СКФ менее 90 мл/мин.

Инструментальные исследования:
УЗИ почек – повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные их размеры.
УЗДГ сосудов почек – снижение кровотока, обеднение сосудистого рисунка/ отсутствие изменений.
КТ/МРТ/внутривенная урография/цистография: отсутствие врожденных пороков, рефлюксов, объемных процессов, сосудистых аномалий.
Пункционная биопсия под УЗ контролем: морфологические изменения в биоптате (незначительные гломерулярные нарушения, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения, диффузный мембранозный ГН, диффузный мезангиальный пролиферативный ГН, диффузный эндокапилярный пролиферативный ГН, диффузный мезангиокапилярный ГН, болезнь плотного осадка, диффузный серповидный ГН, другие изменения).

Показания для консультации специалистов:
• консультация генетика – с целью генетической консультации;
• консультация отоларинголога-врача – с целью выявления очагов хронической инфекции и санация инфекции носоглотки;
• консультация стоматолога – с целью выявление очагов хронической инфекции и их санация;
• консультация гинеколога – при воспалительных заболеваниях наружных половых органов девочек;
• консультация аллерголога при проявлениях аллергии;
• консультация окулиста с целью оценки изменений микрососудов, выявления аномалии зрения;
• консультация сурдолога с целью выявления нарушений слуха;
• консультация эндокринолога с целью определения эндокринных нарушений и их медикаментозной коррекции;
• консультация кардиолога – при выраженной артериальной гипертензии нарушениях со стороны ЭКГ;
• консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции;
• консультация уролога – для определения показаний или необходимости к оперативному лечению;
• консультация анестезиолога-реаниматолога – перед проведением КТ, МРТ, биопсии почек у детей раннего возраста, катетеризации центральных вен.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика гематурии проводится в зависимости от ее происхождения (рисунок 1)[1].

Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики протеинурии


 

Лечение


Цели лечения:
• Замедление прогрессирования ХБП (лечение анемии, нормализация АД, улучшение СКФ).

Тактика лечения***

Немедикаментозное лечение:
• Диета сбалансированная по возрасту, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий [2].
• Режим общий.

Медикаментозное лечение:

иАПФ:
• эналаприл 5-10мг/сут;
• фозиноприл 5-10мг/сут.;
Не назначать иАПФ при уменьшении СКФ менее 30мл/мин/1,73м2 [2-5].

Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ могут быть использованы у пациентов при непереносимости иАПФ или для усиления антигипертензивной и антипротеинурической терапии (рекомендации, уровень D) [7-9]:
• лозаратан, таблетки 50мг
• валсартан, таблетки 160мг

БРА:
• нифедипин, таблетки 10 мг
• амлодипин, таблетки 5мг

Антибактериальная терапия [8-10]:
• цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г
• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1г
• амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг

Карбонат кальция (250-500мг/сут) с целью профилактики остеопороза [22];

Препараты железа (железа сульфат) при развитии анемии - подросткам с массой тела свыше 50 кг: по 1 капсуле. 1–2 раза в сутки, детям (с массой тела 20–50 кг): по 1 капсуле 1 раз в сутки.
 
Стимуляторы гемопоэза (рекомбинантный эритропоэтин, 100-150 ед/кг/нед) – при развитии ренальной анемии, не поддающейся лечению препаратами железа и при снижении СКФ менее 60 мл/мин.

Другие виды лечения:
Рыбий жир назначается при персистировании протеинурии ≥1г/сут, несмотря на 3-6 месячное поддерживающее лечение (включая иАПФ и/или БРА) [3] (2D).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• фозиноприл, таблетки 5-10мг;
• эналаприл, таблетки 5-10мг;
• рыбий жир капсулы 500 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• цефтриаксон в/м 500 мг флаконы;
• амоксициллин+клавулановая кислота, таблетки 375 мг.;
• кальция карбонат таблетки жевательные 1000-3000 мг/сутки;
• железа сульфат, капсулы 300 мг
• рекомбинантный эритропоэтин, шприц-тюбик 1000-2000 ед;

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
• эналаприл, тб 10 мг;
• фозиноприл, таблетки 10мг;
• рыбий жир, капсулы 500 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
• нифедипин, таблетки 10 мг;
• цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 1 г;
• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1г;
• амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;
• амлодипин, таблетки 5мг;
• атенолол, таблетки по 50мг;
• лозаратан, таблетки 50мг;
• валсартан, таблетки 160мг;
• железа сульфат, капсулы 300мг;
• кальция карбонат таблетки жевательные 1000-3000 мг/сутки;
• рекомбинантный эритропоэтин, шприц-тюбик 1000-2000 ед.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи - не проводится.

Другие виды лечения – не проводятся.

Хирургическое вмешательство – не проводится.

Профилактические мероприятия:
Целью профилактики является замедление темпов прогрессирования ХБП:
• профилактика и лечение анемии – диета с большим содержанием животного белка, прием противоанемических препаратов;
• профилактика и лечение АГ – пероральный прием антигипертензивных препаратов, лечебная физкультура;
• сохранение СКФ – длительный прием иАПФ или БРА

Дальнейшее ведение:
• осмотр ВОП-педиатра 1 раз в 3 месяца (контроль АД);
• осмотр нефролога 1 раз в 6 месяцев;
• ОАК – 1 раз в 6 месяцев;
• ОАМ – 1 раз в 6 месяцев;
• биохимический анализ крови (креатинин для расчета СКФ) – 1 раз в 6 месяцев;
• УЗИ почек – 1 раз в год;
• осмотр сурдолога (при наличии тугоухости) 1 раз в год (аудиографический контроль);
• осмотр отоларинголога 1 раз в год с целью выявления и санации хронических очагов инфекции.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• исчезновение/уменьшение протеинурии;
• замедление уменьшения СКФ.

Госпитализация


Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации
 
Показания к экстренной госпитализации – не проводится.

Показания к плановой госпитализации:
• протеинурия с/без гематурии;
• снижение функции почек – СКФ менее 90 мл/мин;
• изменения в анализах крови (повышение креатинина выше нормативных показателей, характерных для данного возраста);
• протеинурия с/без тугоухости;
• протеинурия с/без артериальной гипертензии;
• протеинурия с отягощенным семейным анамнезом по заболеванию почек.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Канатбаева А.Б., Абеуова Б.А., Кабулбаев К.А. и др. Клинические симптомы и синдромы в нефрологии (учебное пособие)// Алматы, 2010, 50 стр. 2) Детская нефрология. Под ред. Э.Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна // «Литтерра». Москва. 2010. 400 стр. 3) K/DOQI Клинические практические рекомендации по Хроническому Заболеванию Почек: Оценка, Классификация и Стратификация 2012. www.nefro.ru/standard/doqi_ckd/kdoqickd.htm. 4) Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей.//Издательство: Левша. Санкт-Петербург , 2008 год, 600 стр. 5) Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Козловская Л.В. Диагностика и лечение болезней почек. Руководство для врачей// ГЭОТАР-Медиа. Москва. 2008. 384стр. 6) Крис А.О'Каллагхан. Наглядная нефрология // Москва. 2009. Перевод с англ. под ред. Е.М. Шилова, 128 стр. 7) Coppo R, Peruzzi L, Amore A et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880–1888. 8) Ferraro PM, Ferraccioli GF, Gambaro G et al. Combined treatment with renin-angiotensin system blockers and polyunsaturated fatty acids in proteinuric IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 156–160. 9) Indian Pediatric Nephrology Group. Evaluation and management of hypertension. Indian Pediatr 2007;44:103-21. 10) Paediatric nephrology / Lesley Rees . . . [et al.].—2nd ed. p. ; cm.—(Oxford specialist handbooks in paediatrics) 2013-Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абеуова Б.А., д.м.н., РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»; доцент, заведующая кафедрой педиатрии и детской хирургии ФНПР.
2) Нигматуллина Н.Б., к.м.н., АО «Национальный научный центр материнства и детства», нефролог отделения уронефрологии.
3) Алтынова В.Х., к.м.н., АО «Национальный научный центр материнства и детства», заведующая отделением диализа.
4) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «Национальный научный центр материнства и детства», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Мулдахметов М.С., д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», профессор, заведующий кафедрой детских болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх