Войти

Избыточная масса тела и ожирение у взрослых

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Другие виды избыточности питания (E67), Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (E66.1)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2009 № 532


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики, лечения и медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением


Область применения: настоящий клинический протокол предназначен для амбулаторно-поликлинических и больничных организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.
Ожирение – избыточное отложение жира в организме, как самостоятельное заболевание или синдром, развивающийся при различных видах патологии. Патоморфологической основой ожирения является избыток жировой ткани в организме у мужчин более 20%, у женщин более 25% от фактической массы тела.
Результаты эпидемиологических исследований выявили четкую связь между увеличением распространенности ожирения и ростом заболеваемости сахарным диабетом 2 типа  (далее – СД 2 типа), сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, определенными формами рака. Вероятность развития этих тяжелых заболеваний возрастает по мере нарастания массы тела и отложения жира в абдоминально-висцеральной области.
В основе современной концепции терапии ожирения лежит признание хронического характера заболевания и склонности его к рецидивированию, а значит необходимости постоянного пожизненного лечения и последовательного наблюдения за пациентами.
1. Различают понятие относительного риска развития заболеваний ассоциированных с ожирением - это отношение заболеваемости у лиц с ожирением к заболеваемости у лиц без ожирения.
1.1. Очень высокий риск (относительный риск более 3 раз):
сахарный диабет;
артериальная гипертензия;
дислипидемия;
апноэ во сне;
инсулинорезистентность;
заболевания желчного пузыря.
1.2. Высокий риск (относительный риск от 2 до 3 раз):
ишемическая болезнь сердца;
инсульт;
тромбоэмболии;
остеоартрозы;
подагра;
гиперурикемия.
1.3. Умеренный риск (относительный риск от 1 до 2 раз):
правожелудочковая недостаточность («легочное сердце»);
злокачественные новообразования: эндометрия, молочной железы у женщин в постменопаузе, толстого кишечника и предстательной железы;
синдром поликистозных яичников;
бесплодие;
боли в пояснице.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

 
2. Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по Международной классификации болезней 10-го пересмотра):
локализованное отложение жира (Е65);
ожирение (Е66);
ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (Е66.0);
ожирение, вызванное приемом лекарственных средств (Е66.1);
дисфункция гипоталамуса (Е23.3);
крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Е66.2);
другие формы ожирения (Е66.8);
ожирение неуточненное (Е66.9);
другие болезни гипофиза (Е23.6);
синдром Иценко-Кушинга (E24);
гипофункция яичек (E29.0);
общие симптомы и признаки (R50-R69);
симптомы и признаки, связанные с приемом пищи и жидкости (R63);
полифагия (R63.2);
аномальная прибавка массы тела (R 63.5);
поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59);
расстройство приема пищи (F50);
нервная булимия (F50.2);
атипичная нервная булимия (F50.3);
переедание, связанное с другими психологическими расстройствами (F50.4);

последствия травм головы (Т90);

последствия внутричерепной травмы (Т90.5);

последствия неуточненной травмы головы (Т90.9).


3. Клиническая классификация ожирения:
3.1. Первичное ожирение:
алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное);
гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
с отдельными компонентами метаболического синдрома;
с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
с выраженными нарушениями пищевого поведения;
синдром ночной еды;
сезонные аффективные колебания;
с гиперфагической реакцией на стресс;
с синдромом Пиквика;
с вторичным поликистозом яичников;
с синдромом апноэ во сне;
при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.
3.2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:
С установленным генетическим дефектом:
в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.
Церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха):
опухоли головного мозга, других церебральных структур;
диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
на фоне психических заболеваний.
Эндокринное:
гипотироидное;
гипоовариальное;
при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
при заболеваниях надпочечников.

4. Классификация ожирения по индексу массы тела.
Расчет индекса массы тела (далее-ИМТ) используется как стандартное измерение, которое показывает корреляцию массы тела с заболеваемостью и смертностью. ИМТ вычисляется путем деления массы тела (в килограммах) на длину тела, возведенную в квадрат (в метрах2) согласно таблице 1.

Таблица 1

Классификация ожирения по ИМТ

 

Величина ИМТ Класс массы тела Риск сопутствующих заболеваний и смертности по сравнению с популяцией, имеющей нормальную массу тела
Менее 18,5 Дефицит массы тела Незначительно повышенный риск заболеваемости и смертности
От 18,5 до 24,9 Нормальная масса тела Средний риск для популяции
Более 25, но менее 29,9 Избыточная масса тела
(или предожирение)
Повышен риск развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний
От 30 до 34,9 Ожирение
I степени
Высокий
От 35 до 39,9 Ожирение
II степени
Очень высокий
Более 40 Ожирение III степени (морбидное ожирение) Крайне высокий
 

Примечание. ИМТ не является достоверным критерием оценки степени ожирения у:
лиц моложе 20 лет (или с незаконченным периодом роста), (в этом случае степень ожирения оценивается по номограмме);
лиц старше 65 лет;
атлетов с очень развитой мускулатурой;
беременных женщин.

5. Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани:
абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используют отношение окружности талии к окружности бедра (далее-ОТ/ОБ) и (или) величину окружности талии (далее-ОТ). Эти величины являются показателями относительного количества висцерального и абдоминального жира.

6. Методика измерения отношения ОТ/ОБ.
Сантиметровой лентой измерить ОТ посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью, ОБ в самом широком месте. Разделить значение ОТ  на значение ОБ.
Идеальным считается отношение ОТ/ОБ менее 0,72. Риск для здоровья повышается при значении отношения ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин согласно таблице 2.

Таблица 2

Риск развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от объема талии

Пол Повышенный риск Высокий риск

Мужской

Более 94 см

Более 102 см

Женский Более 80 см Более 88 см

Примечание: Увеличение ОТ является признаком повышенного риска развития вышеперечисленных заболеваний даже при нормальных значениях ИМТ.


7. Критерии диагностики метаболического синдрома согласно таблице 3

Таблица 3

Критерии диагностики метаболического синдрома

Критерий

Показатель

Центральное ожирение

ОТ более или равно 94 см у мужчин

ОТ более или равно 80 см у женщин

 

Плюс два любых из нижеследующих критериев

Повышенный уровень триацилглицеринов

более или равно 1,7 ммоль/л

или специфическое лечение для этих липидных нарушений
 

Сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

менее 1,03 ммоль/л у мужчин

менее 1,29 ммоль/л у женщин
или специфическое лечение для этих липидных нарушений

Повышенное артериальное давление

Систолическое: более или равно 130 мм ртутного столба или диастолическое: более или равно 85 мм ртутного столба или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии

Повышенная глюкоза плазмы

Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа.

Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома


Примечание. ИМТ более 30 кг/м2 изначально предполагает наличие  центрального ожирения и в этом случае объем талии определять не обязательно.

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ  С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

7. 7. Обязательный объем обследования.

7.1. Анамнез заболевания:

длительность ожирения;
семейная предрасположенность к развитию ожирения;
характеристика прибавки массы тела с 18-летнего возраста;
минимальная и максимальная масса тела после 18 лет;
динамика массы тела в течение предшествующего года;
предшествующие попытки снижения массы тела;
уровень физической активности;
условия работы пациента;
стрессы; 
вредные привычки;
фармакологическая терапия (транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, гестагены);
сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта;
предрасположенность к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению;
нарушения менструального цикла у женщин фертильного возраста,
бесплодие;
рождения детей менее 2500 грамм и более 4000 грамм;
выявление психогенных нарушений (нервная булимия, синдром ночной еды, сезонные аффективные расстройства, депрессия);
наличие акантозис нигриканс (черные гиперпигментированные участки кожи в области шейных складок, на локтях, в местах трения);
определение антропометрических параметров (масса тела, длина тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ)1 раз в 3 месяца;
измерение артериального давления (далее-АД) - при каждом визите к врачу, но не реже 2 раз в год в случае нормальных значений. Мониторинг в домашних условиях, при установлении диагноза артериальной гипертензии лечение и мониторинг согласно клиническим протоколам;
7.2. Лабораторные  и инструментальные исследования:
определение концентрации глюкозы в плазме - 1 раз год;
биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, триглицеридов - 1 раз в год;
электрокардиография (далее-ЭКГ) 1 раз в год.
7.3. Дополнительный объем обследования:
пероральный глюкозотолерантный тест с 75 граммами глюкозы (рекомендован для пациентов с гипергликемией в анамнезе или имеющих отягощенный семейный анамнез или нарушенную гликемию натощак, наличие акантозис нигриканс);
биохимическое исследование крови: определение концентрации общего билирубина, мочевины, аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ), креатинина, липопротеидов низкой плотности (далее-ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (далее-ЛПВП);
ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) яичников или органов малого таза (рекомендовано при наличии признаков синдрома поликистозныя яичников и/или инсулинорезстентности у женщин фертильного возраста, нарушения становления менструальной функции);
УЗИ внутренних органов (рекомендовано при наличии признаков заболевания желчного пузыря и печени);
консультация врача-психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
гормональные исследования: определение концентрации иммуннореактивного инсулина (далее-ИРИ), С-пептида, кортизола, тиреотропного гормона (далее-ТТГ), свободного тироксина (далее-Т4св.), фолликулостимулирующего гормона (далее-ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее-ЛГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона, пролактина (рекомендовано при наличии признаков гипотиреоза, синдрома поликистозных яичников, гипогонадизма, инсулиномы, лептин - при дебюте ожирения в детском возрасте);
УЗИ надпочечников (рекомендовано при наличии признаков гиперкортицизма);
кариотип (рекомендован при наличии признаков генетических синдромов);
УЗИ молочных желез (рекомендовано для раннего выявления рака молочной железы у женщин и для дифференциальной диагностики гинекомастии);
компьютерная томография (далее-КТ), магнитно-ядерная резонансная томография (далее-МРТ) головного мозга (по показаниям с контрастированием), при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;
КТ/МРТ надпочечников (рекомендовано при наличии подозрения на опухоль, признаков гиперкортицизма).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

 
8. Противопоказания для проведения лечения ожирения.
8.1. Временные противопоказания для проведения лечения ожирения: беременность, лактация, компенсированные психические заболевания, некомпенсированные соматические заболевания.
8.2. Возможные противопоказания: желчекаменная болезнь, панкреатит, остеопороз.
В этих случаях пациенты должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. В дальнейшем в индивидуальном порядке решается вопрос о возможности и необходимости проведения лечения.
адекватный контроль Для оценки готовности пациента к лечению по снижению массы тела необходимо выяснить:
причины, побудившие пациента начать лечение;
предшествующий опыт по снижению массы тела;
понимание пациентом причин, приводящих к развитию ожирения и его отрицательного влияния на здоровье;
принятие пациентом необходимости длительного лечения ожирения;
готовность пациента к длительным изменениям привычек питания и образа жизни;
согласие с тактикой поэтапного умеренного снижения массы тела;
отсутствие физических и эмоциональных барьеров к проведению лечения.

9. Цели лечения:
снижение массы тела;
предотвращение увеличения массы тела;
поддержание достигнутой массы тела;
сопутствующих ожирению нарушений;
улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.
10. Количественные стандарты оценки результатов лечения ожирения (ВОЗ) за 3 месяца с момента начала лечения:
менее 5% от исходной массы тела – недостаточный эффект;
5-10% - удовлетворительный;
более 10% - хороший.
 
11. Причины неэффективности лечения.
Потеря веса у пациентов с ожирением происходит за счет потери жировой ткани (около 75%) и 25% за счет «тощей» массы тела, что приводит к снижению основного обмена и, как следствие, уменьшается потребность пациента в энергии (калориях). Если же калорийность пищи остается прежней, происходит обратный набор массы тела.

12. Этапы лечения:
1-й этап – индивидуальное изменение массы тела;
2-й этап – удержание достигнутых результатов;
3-й этап – в период стабилизации решается вопрос о необходимости дальнейшего снижения массы тела.
В течение 2 лет допускается увеличение массы тела не более чем на 3 кг.

13. Выбор тактики лечения зависит от:
длительности ожирения;
степени ожирения и его типа;
наличия факторов риска и/или ассоциированных заболеваний;
предшествующего опыта лечения;
мотивированности пациента;
образа жизни и пищевых привычек пациента;
физической активности пациента.
14. Диетотерапия.
Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: гипокалорийное в период снижения и эукалорийное на этапе поддержания массы тела, и обеспечивающее достаточное поступление энергии, витаминов и микроэлементов. Изменение характера питания и пищевых привычек должно быть постепенным, длительным, а не временным ограничением употребления определенных продуктов.
Рекомендуется ведение пищевого дневника пациентом, в который он записывает все, что съедает и выпивает согласно таблице 4.

Таблица 4

Дневник питания
 

Дата  
Время приема пищи Вид пищи Количество пищи Калорийность Причина приема пищи
         


Анализ дневника поможет:

проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;
сформировать осознанное отношение к питанию;
выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела;
определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить вес, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;
правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.
Индивидуальная суточная калорийность рассчитывается по формулам с учетом пола, возраста, массы тела и уровня физической активности согласно таблице 5.
Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Если же исходная суточная калорийность питания составляла 3000-5000 ккал, проводится постепенное ее уменьшение (не более чем на 20%). После снижения массы тела на 10-15% пересчитывают суточную калорийность, что необходимо для последующего удержания достигнутого результата в течение 6-9 месяцев.

Таблица 5

Расчет суточной калорийности для умеренно гипокалорийной диеты
(формула ВОЗ)

 

Расчет скорости основного обмена:
женщины 18-30 лет 0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357;
31-60 лет 0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377;
более 60 лет 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545;
мужчины 18-30 лет 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957;
31-60 лет 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534;
более 60 лет 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587;
полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал).
Расчет суммарного расхода энергии:
скорость основного обмена (ккал) х 1,1 (низкая) (поправка на физическую активность);
х 1,3 (умеренная);
х 1,5 (высокая).
Расчет гипокалорийного суточного рациона питания:
суммарный расход энергии минус 500-600 ккал.

Питание должно быть регулярным, дробным. Наличие 3-х основных приемов пищи и 2-х промежуточных является важной составляющей программы по снижению массы тела. Калорийность в течение суток должна распределяться таким образом: на завтрак - 25%, 2-й завтрак - 10%, обед - 35%, полдник - 10%, ужин - 20%.
Основой питания являются трудно усваиваемые углеводы. На их долю должно приходиться 55-60% суточной калорийности. Рекомендуется включать в рацион овощи 3-4 раза в день в сыром или приготовленном виде, фрукты не менее 2-3 раз в день.
Суточная потребность в белках составляет в среднем 1,5 г. на килограмм массы тела. При сбалансированном питании за счет белков пищи должно обеспечиваться 15% энергетических потребностей организма.
Ограничивается употребление жиров и легко усваиваемых углеводов. Доля жиров в рационе должна составлять не более 25-30%. Уменьшается также потребление насыщенных жиров до 8-10% от общего количества жира.

15. Физическая активность:
облегчает снижение веса у лиц с избыточной массой тела и ожирением;
способствует уменьшению абдоминально-висцерального жира;
улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и переносимость физической нагрузки;
помогает длительно поддерживать достигнутый результат.
Важной составляющей программы по снижению и поддержанию массы тела является постепенное повышение физической нагрузки.
Физическая нагрузка состоит из 3-х этапов:
1-ый этап: дозированная лечебная ходьба. Количество шагов –  от 500 до 6000, время лечебной ходьбы на начальных этапах не ограничивают. Ходить необходимо после еды и контролировать: длину шага (70-80 см) скорость (4 км/ч.); дыхание должно быть равномерное, нефорсированное.
Интенсивность нагрузки:
начальная – 60-70 шагов в минуту;
для привыкания к нагрузке – 80-90 шагов в минуту;
для снижения веса – 100-110 шагов в минуту;
для устойчивого снижения веса – 120 шагов в минуту.
2-ой этап в расширении физических нагрузок – плавание. Нагрузка увеличивается за счет сопротивления воды. Время плавания необходимо увеличивать постепенно и осторожно. Плавать необходимо до еды. Нельзя допускать переохлаждения и переутомления.
3-ий этап физической нагрузки - гимнастические упражнения. Вводится дополнительно, после выполнения программ нагрузок лечебной ходьбы и плавания. Гимнастические упражнения направлены на улучшения мышечного тонуса, восстановления гибкости позвоночника и растяжения связок.
При любой степени ожирения гимнастические упражнения необходимо выполнять:
из положения лежа – 2 месяца;
из положения сидя – 2 месяца;
из положения стоя – 2 месяца.
Исключить: наклоны, глубокие приседания, прыжки, ускорения, поднятие тяжестей, очень интенсивные упражнения.
Включить гимнастические упражнения на растяжку, для поясничного отдела позвоночника  и  брюшного пресса. Минимальное количество повторов – 10 раз.
При выполнении программ физической нагрузки необходимо вести дневник согласно таблице 6.

Таблица 6

Дневник самоконтроля
при выполнении физических занятий (независимо от степени ожирения).

Дата ИМТ Вид физических занятий
(ходьба, плавание, гимнасти-ческие упражнения)
ЧСС Аппетит
(хороший, удовлетворительный, плохой)
Сон
(хороший, удовлетворительный, плохой)
Самочувствие (хорошее, удовлетвори-
тельное, плохое)


Если произошел перерыв в физических занятиях, необходимо снова начать выполнение уровня физической нагрузки, начиная с нагрузки первой недели.
Перед выполнением вышеуказанной программы рекомендуется выполнить ЭКГ и повторять ее ежемесячно.

16. Рекомендуемая система физической активности:
лечебная ходьба – 3 раза в неделю;
плавание – 2 раза в неделю;
физические упражнения в сочетании с лечебной ходьбой или плаванием – 5 раз в неделю;
отдых – один день в неделю.
16.1. Pекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 25 до 29,9.
Первая неделя - 2000 шагов в день. Каждую неделю увеличивать количество шагов на 500, к восьмой неделе должно быть до 6000 шагов в день (четыре километра). Дистанцию в четыре километра необходимо проходить ежедневно в течение двух или трех месяцев до тех пор, пока не получится ее легко преодолевать за 60 минут. Затем снижать время прохождения 4-х километров на 5 минут. Достигнув хорошей переносимости этой нагрузки необходимо проходить четыре километра за 45 минут три раза в день или 8-12 километров один раз в день.
При хорошем самочувствии необходимо начать посещение бассейна. Первое занятие должно длиться 10 минут, второе – 15 минут, третье – 20 минут, далее прибавлять по 5 минут на каждое занятие. Максимальная длительность плавания не должна превышать 45 минут на занятие.
Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом, можно делать один или два дня отдыха в неделю.
Через 6 месяцев занятий лечебной ходьбой и плаванием необходимо расширить активность, добавив комплекс гимнастических упражнений под контролем врача лечебной физкультуры.
16.2. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 (что соответствует I степени ожирения).
Первый уровень физической нагрузки - лечебная ходьба от 1000 шагов в день, постепенно увеличивая количество шагов до 6000 (четыре километра) к 10-ой неделе.
Далее ежемесячно необходимо повышать интенсивность физической нагрузки: проходить четыре километра за 60 минут в первый месяц и за 45 минут к четвертому месяцу.
Второй уровень физической нагрузки – плавание. Первое занятие - 5 минут, затем увеличивать время каждого занятия на 3-5 минут  до 30 минут к восьмому занятию.
После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню– гимнастическим упражнениям.
16.3. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ от 35 до 39,9 (что соответствует II степени ожирения).
Лечебную ходьбу начинать с 300 шагов в день, постепенно увеличивая до 6000 (четыре километра) шагов к 15 неделе. Четыре километра необходимо ходить в течение 6 месяцев, постепенно повышая интенсивность (4 километра за 60 минут, 4 километра за 55 минут, 4 километра за 50 минут). Четыре километра за 50 минут необходимо ходить не менее 12 месяцев.
Второй уровень физических занятий – плавание. Первое занятие - 5 минут, постепенно увеличивая время до 20 минут к десятому занятию
Плавание и ходьбу необходимо чередовать через день. При этом можно делать один или два дня отдыха в неделю. После шести месяцев занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – физическим упражнениям.
16.4. Рекомендуемая физическая нагрузка для пациентов с ИМТ более 40 (что соответствует морбидному ожирению).
Занятия начинаются с лечебной ходьбы. Первая неделя 100 шагов в минуту 3 раза в день после еды, к шестой неделе постепенно увеличивать количество шагов до 500 за пять минут 3 раза в день. С седьмой неделе – 600 шагов в день без учета времени и далее постепенно увеличивать количество шагов примерно по 100 каждый день до 6000 шагов к девятому месяцу (36 недель). Постепенно снижать время прохождения 4-х километров с 60 минут до 55 минут.
После выполнения предложенного уровня ходьбы, можно добавить плавание. Первое занятие - 5 минут. Каждое занятие увеличивать продолжительность на 1 минуту. К 14 занятию – время плавания 20 минут. Плавать 20 минут за одно занятие в течение 6 месяцев.
После одного года занятий ходьбой и плаванием можно переходить к третьему уровню – гимнастическим упражнениям.

17. Фармакотерапия.
17.1 Показание к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 26 – наличие абдоминального ожирения и акантозис нигриканс.
17.2 Показания к назначению фармакотерапии для пациентов с ИМТ больше 27 и наличии абдоминального ожирения:
снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;
наличие факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия).
17.3. Показания к фармакотерапии у пациентов с ИМТ более 30:
снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
длительный анамнез ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и ее удержанию;
наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям;
наличие факторов риска и /или сопутствующих заболеваний.
Лечение ассоциированных с ожирением заболеваний: дислипидемии, гиперинсулинемии, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии должно проводиться согласно соответствующим клиническим протоколам.

18. Рекомендуемые лекарственные средства.
Метформина гидрохлорид назначается при окружности талии у женщин выше 88 см и у мужчин выше 102 см, начальная доза – по 500 мг вечером (после еды), 1 раз в день. Через 3 дня при отсутствии металлического вкуса во рту, метеоризма дозу повышают до 1000 мг в день (по 500 мг – 2 раза в день). Еще через 3 дня дозу повышают до 1500 мг в день (по 500 мг – 3 раза в день). Максимальная суточная доза до 2,5 г.
Сибутрамин назначается при алиментарном ожирении с ИМТ от 30 кг/м² и более или при ИМТ от 27 кг/м²  и более у пациентов, имеющих обусловленные избыточной массой тела факторы риска (сахарный диабет 2 типа, дислипопротеинемия). Длительность лечения - 1 год. Принимается внутрь, по 10 мг утром, не разжевывая и запивая 200 мл воды. При неэффективности (снижение массы тела менее, чем на 2 кг в месяц) дозу увеличивают до 15 мг в сутки. У пациентов, слабо реагирующих на прием 15 мг (снижение массы тела менее 2 кг за 4 недели), дальнейшее лечение следует прекратить. У пациентов, которые недостаточно хорошо реагируют на терапию (не удается достигнуть 5% уровня снижения массы тела от первоначальной) курс лечения - не более 3 месяцев. Лечение не следует продолжать, если после достигнутого снижения массы тела при дальнейшей терапии пациент вновь набирает 3 кг и более. 
Орлистат назначается, если диетические мероприятия привели к снижению массы тела не менее чем на 2.5 кг за 4 нед. Принимают по 1 капсуле 3 раза в день вместе с едой или в течение 1 часа после приема пищи. Если пища не содержит жиров, прием препарата можно пропустить. Лечение продолжается, если в течение 3 месяцев масса тела снижается более чем на 5% или в течении 6 месяцев более чем на 10%. Курс лечения – обычно около 1 года, но не должен превышать 2-х лет.

19. Показания к консультации врачей-специалистов:
консультация врача-невролога рекомендована пациентам после перенесенных черепно-мозговых травм, нейроэндокринных заболеваний;
консультация врача-офтальмолога рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
консультация врача-акушера – гинеколога рекомендована при нарушении фертильности, наличии признаков синдрома поликистозных яичников;
консультация врача-хирурга назначается для решения вопроса о проведении хирургического лечения ожирения (в республиканских организациях здравоохранения при морбидной форме);
консультация врача-нейрохирурга при наличии опухолей мозга, последствий черепно-мозговых травм;
консультация врача-генетика при наличии признаков генетических синдромов.

20. Показания к госпитализации в эндокринологическое отделение:
морбидное ожирение (ИМТ более 40);
сочетание ожирения с сахарным диабетом.

21. Показания к хирургическому лечению:
морбидное ожирение (ИМТ более 40);
ожирение с ИМТ (35 и более) при наличии осложнений.
 

Медицинская реабилитация

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

 
21. Основу медицинской реабилитации взрослого населения Республики Беларусь с избыточной массой тела и ожирением составляют:
обучение пациентов;
здоровое питание;
физическая активность;
преодоление стрессовых ситуаций.
Здоровое питание предусматривает:
ограничение потребления высококалорийных продуктов, алкогольных напитков;
уменьшение наполовину от привычного потребление продуктов средней калорийности (продукты и блюда богатые крахмалом и клетчаткой, белками);
увеличение потребления низкокалорийных продуктов (все виды зелени и овощи (кроме картофеля и бобовых), фрукты (кроме винограда и бананов) и ягоды).
Эти принципы отражены в «пищевой пирамиде»:
в основании указанной «пищевой пирамиды» лежит употребление до 6 раз в сутки продуктов, содержащих медленные углеводы (крахмалы);
на втором уровне - употребление овощей и фруктов. Овощи употребляются до 3-5 раз в день;
третий уровень «пищевой пирамиды» включает, в основном, продукты животного происхождения (мясо, молоко, рыба), которые рекомендовано употреблять 2-3 раза в день;
вершина «пищевой пирамиды»  - это высококалорийные продукты    (жиры и легкоусвояемые углеводы). Их употребление допускается только в исключительных случаях.
Регулярную физическую активность можно также представить в виде пирамиды:
основание пирамиды  - ежедневные пешие прогулки;
следующий уровень - занятия, которые помогают улучшить физическую тренированность (3-5 раз в неделю рекомендуется один из видов аэробных упражнений);
вершина пирамиды - неактивный отдых (рекомендуется проводить за просмотром телепередач не более 30 минут в день).
Преодоления стрессовых ситуаций: ежедневно рекомендуется здоровое питание, физическая активность, достаточный сон, наличие работы или хобби, отдых с семьей, позитивное общение с другими, смех, участие в социальной жизни.
 

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх