Иерсиниоз: протокол диагностики и лечения

Версия: Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Другая септицемия (A41), Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифи- (A28.8), Септический шок (R57.2), Чума (A20), Экстраинтестинальный иерсиниоз (A28.2), Энтерит, вызванный yersinia enterocolitica (A04.6)
Инфекционные болезни у детей, Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Приложение 1
к приказу № 290 от «9» сентябр 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
  
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭПИДЕМИОЛОГИИ МИКРОБИОЛОГИИ, ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»
 
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ИЕРСИНИОЗ»
 
Вводная часть

Коды по МКБ-11:
1A05
1B9A
1B93
1G40
1G41
Кишечные инфекции, вызванные Yersinia enterocolitica
Экстраинтестинальный иерсиниоз
Чума
Сепсис без септического шока
Сепсис с септическим шоком
https://icd.who.int/browse11/l-m/ru

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
 
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эпидемиологии микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний

Пользователи протокола:
Врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения малярии в практику здравоохранения повсеместно.
 
Категория пациентов в данной нозологии:
взрослые и дети с диагнозом иерсиниоз

Основная часть.

Введение
Иерсиниоз относится к широко распространенным в мире заболеваниям. По данным ВОЗ иерсиниоз по частоте занимает второе место после сальмонеллезов и дизентерии.

В целом, согласно опубликованным данным, удельный вес иерсиниоза в группе кишечных заболеваний в разных странах колеблется от 0,4 до 16,0-22,0%.

Широкое распространение, высокий уровень заболеваемости, многообразие клинических проявлений определяют трудности дифференциальной диагностики иерсиниоза, отсутствие эффективных методов лечения и специфической вакцинопрофилактики определяют социально-экономическую значимость.

Низкая и нерегулярная регистрация иерсиниоза прежде всего связана с недостаточной осведомленностью врачей, особенно первичного звена здравоохранения, по указанной патологии.

В доступных источниках литературы большинство авторов описывают иерсиниоз как заболевание, характеризующееся исключительным полиморфизмом клинических проявлений. Многообразие клинической картины иерсиниоза с полиорганным поражением представляет серьезную проблему для своевременной диагностики этой болезни и требует более широкой информации о ней врачей всех специальностей.

Причиной заболевания служат бактерии иерсиниоз, которые переносятся грызунами. Обращаем внимание, на то, что заболевание не передается от человека человеку. У заболевания острый, короткий инкубационный период, длящийся в среднем, 2 дня. Его признаки – острое начало, повышение температуры, боли в животе, кишечное расстройство, сыпь. Наиболее подвержены действию инфекции дети – в силу слабой иммунной системы. Следует обратить внимание и на то, что некоторые признаки этого заболевания напоминают симптомы ОРВИ.
 
Определение:
Иерсиниоз - широко распространенный сапрозоонозный бактериоз, вызываемый Yersinia enterocolitica. Природным резервуаром Y. Enterocolitica является почва. Источник заражения для людей - сельскохозяйственные и домашние животные, реже — грызуны. Редко источником заражения может быть больной человек и бактериовыделитель Y. Enterocolitica. Фекально-оральный механизм заражения иерсиниоза реализуется пищевым, водным и бытовым путями. Возбудитель кишечной формы иерсиниоза Yersinia Enterocolitica был открыт Д. Шляйфетейном и М. Колеманом в 1939 г. Бактерия была названа в честь швейцарского бактериолога А. Йерсена, открывшего в 1884 г. возбудителя чумы. Первые заболевания у людей, вызванные Y.Enterocolitica, были зарегистрированы в 1962–1963 гг. во Франции, Бельгии, а также Швеции и других скандинавских странах. Иерсиниоз регистрируется повсеместно в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Для спорадического иерсиниоза характерен незначительный весенний и выраженный осенне-зимний подъем заболеваемости. Клинические проявления иерсиниоза характеризуются гастроэнтеритом, с возможными тяжелыми проявлениями заболевания, такими как терминальный илеит, брыжеечный лимфаденит, имитирующий аппендицит, а иногда и сепсис, кроме того, постинфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом приводят к узловатой эритеме, артриту и гломерулонефриту. Разнообразие проявлений иерсиниоза обусловливает важность лабораторного подтверждения диагноз.

Клинически иерсиниоз характеризуется исключительным многообразием синдромов, нередко системного характера, что в сочетании со сложностью лабораторного подтверждения диагноза объясняет актуальность данной проблемы не только для инфекционистов, но и врачей смежных специальностей (терапевты, гастроэнтерологи, хирурги, ревматологи, дерматологи, аллергологи и т.д.).

Классификация


Классификация:
 
Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
  • острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
  • ангинозная;
  • кожная;
  • кишечная;
  • абдоминальная;
  • смешанная.

Генерализованные формы:
  • первично-генерализованная (син. лихорадочная);
  • вторично-генерализованная.

Вторично-очаговые формы:
  • ангинозная;
  • пневмоническая;
  • пиелонефритическая;
  • абдоминальная;
  • гепатитная;
  • менингоэнцефалитическая;
  • смешанная;
  • вторично-септическая.

Диагностика


Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностические критерии
https://www.cdc.gov/yersinia/diagnosis.html

Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический:
Начальный период
В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7-10 дней, а при генерализованной форме болезни - значительно дольше.

По характеру основных клинических проявлений иерсиниоз в начальный период характерен полиморфизм клинических проявлений.
 
Гастроинтестинальная форма:
Она протекает в виде острых проявлений гастроэнтерита или энтероколита, реже гастроэнтероколита и клинически во многом напоминает другие острые кишечные инфекции, прежде всего сальмонеллезы, ПТИ и шигеллезы. В части случаев возникают дизурические явления (15-17%), артралгии в разгаре болезни, экзантема на 2-6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением.

Вместе с этим следует учитывать, что при псевдотуберкулезе, как уже указывалось выше, кардинальными признаками могут быть своеобразная скарлатиноподобная экзантема и малиновый язык. Сыпь более выражена на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. Элементы сыпи исчезают в срок от нескольких часов до 3-4 сутки, оставляют после себя мелкочешуйчатое или крупнопластинчатое (на ладонях и подошвах) шелушение. Приблизительно у половины больных можно наблюдать небольшое увеличение печени и реакцию со стороны периферических лимфатических узлов. В отличие от сальмонеллезов изолированные поражения желудка (острый гастрит) при иерсиниозах практически не отмечают.
 
Варианты абдоминальной формы - острый аппендицит, мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит могут разворачиваться в виде самостоятельного процесса или вслед за проявлениями диареи. По клиническим признакам они практически не отличаются от аналогичных вариантов острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии.

Вместе с тем варианты абдоминальной формы иерсиниозов отличаются большей выраженностью лихорадки и других проявлений интоксикации с первого дня болезни, а также довольно частым развитием сопутствующей внеабдоминальной симптоматики: артралгий и миалгии; экзантемы; инъекции сосудов склер; периферической лимфаденопатии; гиперемии мягкого нёба; своеобразного малинового языка; увеличения печени.

Генерализованная форма. Отличается полисиндромностью проявлений. На фоне развития общетоксического синдрома с высокой лихорадкой часто отмечают выраженные артралгии, сковывающие движения больных (до 60-70% случаев), реже развиваются артриты и периартриты. Могут быть боли при глотании и катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей. Со 2-3-го дня болезни отмечают разнообразную (в том числе скарлатиноподобную) экзантему на туловище и конечностях, захватывающую ладони и подошвы (до 90% случаев). Характерны концентрация сыпи вокруг суставов и ее тенденция к слиянию. Одновременно с экзантемой могут наблюдаться сосудистые вегетативные реакции в виде гиперемии лица и шеи, дистальных отделов конечностей (симптомы капюшона, носков, перчаток), а также отечность кистей и стоп.
 
Реактивный иерсиниозный гепатит. может протекать в безжелтушной или желтушной форме с коротким (3-4 дня) дожелтушным периодом. Заболевание отличается развитием желтухи на высоте интоксикации, непродолжительностью желтухи и гепатомегалии, благоприятным в большинстве случаев течением с умеренно измененными показателями билирубина, аминотрансфераз, нормальной тимоловой пробой. В отличие от вирусных гепатитов в крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. На фоне антибактериального лечения гепатит протекает доброкачественно, хронизация не развивается. Однако в редких случаях наблюдают развитие тяжелого гепатита вплоть до образования абсцессов в печени (у детей, диабетиков, при анемиях, циррозах).

Узловатая эритема проявляется как самостоятельный вариант вторично очаговой формы (10-20% больных) или сопровождает артритический вариант, а также обострения и рецидивы генерализованной формы иерсиниозов. Характерно образование единичных или множественных плотных и болезненных подкожных узлов с типичной локализацией на голенях, бедрах, ягодицах. Элементы округлой формы, размером до 2 см и более, с четкими границами. Кожа над ними вначале ярко гиперемирована, в дальнейшем последовательно приобретает цианотичную и желто-зеленоватую окраску. После рассасывания узлов остается пигментация и иногда шелушение кожи. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 нед, течение благоприятное. Иерсиниозные тиреоидит и миокардит протекают доброкачественно и не имеют клинических отличий от аналогичных заболеваний другой этиологии. Длительность миокардита может достигать нескольких месяцев, однако его течение не сопровождается развитием недостаточности кровообращения.
 
Хронический энтероколит иерсиниозной этиологии чаще развивается с поражением проксимального отдела толстой кишки. Анамнестически ему предшествуют симптомы острых кишечных инфекций или генерализованной формы иерсиниоза. Длительные проявления энтероколита (в течение многих месяцев и даже лет) могут сочетаться с артралгиями и артритами, экзантемой, катаральными признаками со стороны верхних дыхательных путей, субфебрилитетом, астенией, вегетативно-невротическими реакциями и т.д.

Период разгара
Инкубационный период при псевдотуберкулезе варьирует от 3 до 18 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.

Общетоксический синдром проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7-10 дней, а при генерализованной форме болезни - значительно дольше.

Диспепсический синдром. Боли в животе, тошнота, диарея, рвота вместе с признаками токсикоза составляют клиническую основу гастроинтестинальной формы иерсиниозов. Чаще встречают при поражениях, вызванных Y. еnterocolitica.

Катаральный синдром. Встречают наиболее часто при псевдотуберкулезе (до 80% случаев). Характерны боли в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, пятнистая энантема на слизистых.

Экзантематозный синдром. Чаще наблюдают при псевдотуберкулезе (см. рис. 28 доп. илл.). Проявляется пятнисто-папулезной (мелкоточечной, крупнопятнистой, кольцевидной) сыпью на различных участках кожных покровов. Сыпь обычно появляется на 2-6-й день болезни. Характерно появление сыпи скарлатинозного мелкоточечного характера на лице и шее в виде капюшона, дистальных отделах конечностей в виде носков и перчаток. При кишечном иерсиниозе проявления экзантемы наблюдают реже.
 
Артралгический (артропатический) синдром. Отмечают боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых и др. Характерные признаки - отек и ограничение движений в суставах. Наряду с выраженными проявлениями токсикоза и развитием гепатолиенального синдрома эти признаки иерсиниозов чаще встречают при генерализованных поражениях.
 
Анамнез заболевания:
- в клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания. Общетоксический синдром проявляется наиболее часто. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита.

Эпидемиологический анамнез:
 
 
 
 
 
С
  • передача возбудителей реализуется при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных мясных, молочных и овощных продуктов, в том числе хранившихся в холодильнике. Наибольшее количество вспышек псевдотуберкулеза произошло после употребления в пищу свежей капусты, моркови, зеленого лука, длительное время хранившихся в овощехранилищах.
  • чаще заболевание возникает как спорадическое, но могут регистрироваться и групповые вспышки, объединенные одним источником питания, а в местности, где возбудитель циркулирует среди грызунов заболевание может носить эндемичный характер с ежегодными подъемами в зимне-весеннее время.
 
Физикальное обследование
https://snipchi.ru/updoc/2020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
С
  • «Малиновый» язык;
  • Мелкопятнистая сыпь;
  • Симптом «капюшона»;
  • Мелкоточечная сыпь на груди, животе, стопах;
  • Белый дермографизм;
  • Мелкоточечная пятнисто-папулезная сыпь.
  • Симптомы «носков» и «перчаток»;
  • расстройства центральной нервной деятельности;
  • диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе;
  • При некоторых формах иерсиниоза отмечается артропатический синдром (артралгии);
  • Суставы конечностей (кистей, стоп, локтевые и коленные) болезненны, отечны, движения в пораженных суставах ограничены;
  • увеличение печени и селезенки;
  • При генерализованной форме отмечаются катаральные явления (боль в горле, ринит, кашель);
  • В 10-20% случаев иерсиниоз протекает в виде узловатой эритемы. Подкожные узелки формируются на голенях, бедрах и ягодицах, болезненные, крупные;
  • температура тела достигающей 38-40 °С, озноба, головных болей, общей слабости, ломоты в мышцах и суставах.
 
Ключевые моменты для клиницистов
https://gemotest.ru/info/spravochnik/zabolevaniya/iersinioz/

Будьте осведомлены о спектре признаков и симптомов иерсиниоза, начиная повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита.

Имейте в виду, что аппетит снижен, при тяжелом течении могут отмечаться расстройства центральной нервной деятельности. Лихорадочный период обычно длиться 7-10 дней (значительно удлиняясь в случае генерализованного иерсиниоза). При гастроинтестинальной форме общей интоксикации обычно сопутствует диспепсия (тошнота, рвота, диарея, боль в животе).

Рекомендации
https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html
При выявлении больного на догоспитальном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию и направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

На территориях неблагополучных по заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом, в детских организованных коллективах на период повышенной заболеваемости населения допускается запрещение употребления свежих овощей без термической обработки в виде салатов, винегретов и других блюд. Качественные ранние овощи (помидоры, огурцы, редис) могут быть тщательно вымыты и даны детям в целом виде.
 
Лабораторные исследования
А
- выделение возбудителя возможно из фекалий, крови, желчи, мочи, ликвора больных, кроме того, может быть осуществлен бак. посев смывов со слизистой зева, мокроты. Возбудитель выявляется в смывах с объектов окружающей среды, предметов, из пищевых продуктов.
- часто групповые заболевания
https://palitramed.ru/laboratory_diagnosis/224/35810
http://pbim.uz/ru/article/1507
https://cyberleninka.ru/article/n/novye-vzglyady-na-metody-diagnostiki-iersinioza
 
Основная лабораторная диагностика:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
А
  • стандартным методам клинической микробиологии подвергаются кровь, спинномозговая жидкость, ткань лимфоузлов, перитонеальная жидкость (в норме они стерильны) или содержимое абсцесса.;
  • Для подтверждения диагноза иерсиниоза или псевдотуберкулеза пользуются серологическими методами, чаще всего реакцией агглютинации или иммуноферментным анализом (РА)
  • РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.). - ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием существующих тест-систем выявляют антитела классов IgA, IgM, IgG к родоспецифическим белкам Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica, детерминированным плазмидой вирулентности pYV, без дифференциации нозологических форм псевдотуберкулёз и кишечный иерсиниоз. Недостатком этого способа является низкая специфичность и чувствительность при верификации иерсиниоза, обусловленного другими серотипами (0:5, 0:6, 0:7, 0:8, 0:9) Y. enterocolitica.
https://patents.google.com/patent/RU2345365C1/ru
https://rjeid.com/1560-9529/article/download/108746/pdf_2
https://cyberleninka.ru/article/n/novye-vzglyady-na-metody-diagnostiki-iersinioza/pdf
 
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени,
 
 
А
мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах (выявление ДНК бактерий) методов с учетом эпидемиологического анамнеза.
 
Общий анализ крови:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2
C 5
лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
 
Общий анализ мочи
C 5
протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек); электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2;
 
Биохимический анализ крови:
C 5
повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости:
C 5
Гепатомегалия и спленомегалия

ЭКГ:
C 5
при патологии сердечно-сосудистой системы
 
Рентгенография органов брюшной полости:
C 5
При рентгенологическом исследовании кишечника пораженная часть подвздошной кишки резко сужена, рельеф слизистой оболочки сглажен (симптом «шнура»). В последующем возможно развитие хронического гранулематозно- язвенного поражения подвздошной кишки, которое морфологически неотличимо от болезни Крона.
 
Показания для консультации специалистов
C 5
 
консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ;
C 5
 
консультация хирурга – при абдоминальной форме;
C 5
 
консультация оториноларинголога – при развитии ангины;
C 5
 
консультация нефролога – при поражении почек;
C 5
 
консультация невропатолога – при поражении ЦНС;
C 5
консультация кардиолога – при поражении сердца;
C 5
 
консультация терапевта – при развитии пневмонии и бронхитов;
C 5
 
консультация ревматолога – при развитие суставного синдрома;
C 5
 
консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
C 5
консультация акушер-гинеколога – при иерсиниозе у беременных; медико- генетическая консультация (беременным по показаниям).
 
Диагностический алгоритм:

Наличие симптомов различных вариантов


  
  

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальная диагностика иерсиниоза
А 1
  • с скарлатиной – при проявлении сыпи;
  • с инфекционным мононуклеозом - при поражении носа и ротоглотки и наличии гепатоспленомегалии;
  • с вирусными гепатитами – при наличии желтухи, артралгии, экзантемы;
  • с кишечными инфекциями - при наличии диареи, диспепсических изменениях;
  • с ревматизмом – при наличии суставных поражений в виде артритов;
 
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
https://diseases.medelement.com/disease
https://www.epidemvac.ru/jour/article/view/1822
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Инфекционный мононуклеоз
Лимфоаденопатия, ангина,
гепатолиенальный синдром, лихорадка
IgM к вирусу Эпштейна Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%
Клинически дифференцировать сложно. Нет полиочаговости, нет сыпи
Краснуха
Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема
IgM к вирусу краснухи ИФА
Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет
гепатолиенального синдрома,
полиочаговости
Стрептококковые/ стафилококковые ангины
Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина.
В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры
Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости.
Листериоз
Ангина, пневмония, пиелонефрит, менингит, поражение половых органов, кожи, глаз, лимфоузлов, гепатолиенальный синдром, желтуха
Выделение культуры, положительная ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА.
Клинически дифференцировать сложно. Не характерно поражение кишечника. Сыпь – папулезно-
пустулезная
Аденовирусная инфекция
Лихорадка, назофарингит, лимфаденопатия
Вирусология, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к
аденовирусам в ИФА, РНИФ.
Клинически дифференцировать сложно. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости
Салмонеллез
Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле, тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки.
Выделение культуры,
ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Клинически
дифференцировать сложно. Нет полиаденопатии,
сыпи, полиочаговости
Бактериальные пневмонии.
Лихорадка, интоксикация, синдром пневмонии.
В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови,
ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ.
Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости
Вирусный гепатит
Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, желтуха.
Маркеры вирусных
гепатитов (А, В, С, Д, Е) в сыворотке крови
Нет лихорадки на фоне желтухи, нет полиочаговости, полиаденопатии, сыпи
Сепсис
Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.
В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Клинически дифференцировать сложно.
 

Алгоритм дифференциальной диагностики при Иерсиниоза
https://studfile.net/preview/3350712/page:4/

Лечение (амбулатория)


Тактика лечения на амбулаторном уровне:
А 1
На амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при легком течении первично-очаговых форм острого иерсиниозов, а также при хроническом его течении.

Немедикаментозное лечение:
- Постельный режим – до нормализации температуры;
- Диета: общий стол (№15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек, и др.) назначают соответствующую диету.
А1
Медикаментозное.
Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забра материала для лабораторно-этиологического исследования. При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных
-  ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;
-  цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приёма, 7-10 дней или другие цефалоспорины;
-  амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375-0,625 г., через 2-3 дня в сутки 7-10 дней или ампициллин в/м 1,0 г. 4 раза в/м, 7-10 дней. В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

Патогенетическая терапия:
-  обильное питьё до 2,5-3,0 л. в сутки; При высокой лихорадке – нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течении 1-3 дней;
-  ацетаминофен 500 мг., внутрь;

Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течении 3-5 дней:
-  цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;
-  лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

Симптоматическая:
- при ангиозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами;
- при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
- стойкая нормализация температуры тела;
- регресс симптомов заболевания.

Лечение (стационар)


Тактика лечения на стационарном уровне:
https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):


Рекомендации:
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018-yersiniosis-corrected.pdf
А 1
  • При неосложненных формах кишечного иерсиниоза требуется лечение этиотропными средствами и проведение детоксикационной терапии в течение 7-10 дней, в зависимости от тяжести состояния больного внутрь или парентерально;
  • Не ждите лабораторного подтверждения, потому что результаты могут занять несколько дней, и они могут быть отрицательными у пациентов, страдающих иерсиниозом.
  • Диагностировать иерсиниоз у детей сложнее, так как развитие инфекции может протекать как обычное простудное заболевание, сопровождающееся болями в горле, кашлем, температурой. При запущенной форме болезни происходит инфицирование бактериями печени, отмечается пожелтение кожного покрова и белков глаз.

Не медикаментозное лечение:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
С 5
Постельный режим – до нормализации температуры
Диета: общий стол (№ 15), обильное питье. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету
обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; при высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1- 3 дней
при ангинозной форме - полоскание горла дезинфицирующими растворами;
при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
при коньюнктивальной форме - ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли
 
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

Медикаментозное лечение проводится только на стационарном уровне:
 
А 1
Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно- этиологического исследования. Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия.
 
Таблица 1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения
Фармакотерапевтическая группа
МНН
лекарственного средства
Способ применения
Уровень доказательности
Ссылки
Антибактериальные средства
Цефтриаксон, цефотаксим
в/м, в/в
А
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антибактериальные средства
Ципрофлоксацин
в/в,
внутрь
А
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антибактериальные средства
гентамицином
в/м, в/в
А
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г. https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Глюкокортикостероиды
преднизолон раствор для инъекций
в/м, в/в
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Диуретики
Маннитол, фуросемид
в/в, в/м
С
hhttps://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антигистаминные
цетиризин
внутр
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г. https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline 
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Растворитель
0,9% раствор натрия хлорида,
5 % раствора глюкоза
в/м, в/в
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Ингибиторы протонной помпы
пантопразол или омепразол
внутр,
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
НПВС
Диклофенак натрия
в/м, внутрь
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Калия препарат
калия хлорид
в/в
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г. https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антиацидемическое средство
4% раствор натрия
гидрокарбонат а
в/в
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антикоагулянт прямого действия
гепарин низкомолекулярный
п/к
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г. https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis

Таблица 2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):
Фармакотерапевтическая группа
МНН
лекарственного средства
Способ применения
Уровень доказательности
Ссылки
Блокатор гистаминовых Н2-рецепторов
ранитидин
внутр, в/м, в/в
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Блокатор гистаминовых Н2-рецепторов
фамотидин
внутр, в/в
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антогонист дофаминовых рецепторов
домперидон
внутр
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Стимулятор моторики желудочно-кишечного тракта
метоклопрамид
внутр, в/м, в/в
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Антигипоксантное средство
триметазидин
внутр
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Спазмолитическое средство
дротаверин гидрохлорид
внутр, в/м, в/в
А
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
Ферментные препараты
ферментные препараты
внутрь
В
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
витамины
Витаминные препараты
внутр, в/м, в/в
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline
Метаболические препараты
левокарнитин
внутр, в/м, в/в
С
https://diseases.medelement.com/
Клинические протоколы, 2017 г.
https://open.alberta.ca/dataset/
Yersiniosis Public Health Disease Management Guideline 
https://open.alberta.ca/publications/yersiniosis
 
 
Хирургическое вмешательство: при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита; при развитии абсцессов.

Дальнейшее ведение:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.

Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/697_1#doc_a2
  • нормализация температуры;
  • исчезновение интоксикации;
  • исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;
  • санация СМЖ при менингите;
  • нормализация биохимических проб печени при гепатите,
  • отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Госпитализация


Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:

Показания для плановой госпитализации
А 1
Генерализованные и вторично-очаговые формы иерсиниозов подлежать экстренной госпитализации.
 
Показания для экстренной госпитализации:
А 1
•  среднетяжелое и тяжелое течение, а также отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
•  генерализованные формы;
•  вторично-очаговые формы;
•  развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синлром, ОПП);
•  беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в родильный дом)

Информация

Источники и литература

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
    1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 110 с. [Infectious diseases: national leadership.] M.: GEOTAR-Media, 2019. p. 2. Long C., Jones T. F., Vugia D. J., Scheftel J., Strockbine N., Ryan P., Shiferaw B., Tauxe R. V., Gould L. H. Yersinia pseudotuberculosis and Y. enterocolitica Infections, FoodNet, 1996-2007 // Emerging Infectious Diseases. 2010; 16 (3): 566-567. Available: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/16/3/09-1106_article. 3. Инфекционная заболеваемость Новосибирской области. Доступно: https://www.rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials. 4. Евсеева, В.В. Типирование Yesinia pseudotuberculosis с помощью мультилокусного анализа вариабельного числа танднмных повторов / В.В. Евсеева, М.Е. Платонов, С.В. Дентовская, А.П. Анисимов // Проблемы особо опасных инфекций. − 2015. − Вып. 4.− С.55-57 5. Т. Е. Дороженкова, О. А. Горбич. Эпидемиологический профиль кишечного иерсиниоза в Республике Беларусь// 4/2020 • Военная Медицина • Ст. 85-89. https://www.bsmu.by/militarymedicine/ 6. Centre for Disease Control and Prevention (CDC) Yersinia enterocolitica (Yersiniosis) [(accessed on 14 January 2021)]; Available online: https://www.cdc.gov/yersinia/healthcare.html 7. European Centre for Disease Prevention and Control Yersiniosis; ECDC: Stockholm. [(accessed on 14 January 2021)]; 2019 Available online: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2018-yersiniosiscorrected.pdf 8. Triantafillidis, J. K. Terminal Ileitis due to Yersinia Infection: An Underdiagnosed Situation / J. K. Triantafillidis, T. Thomaidis, A. Papalois // BioMed Research International. – 2020. – Vol. 2020. – P. 1–10. 9.Wielkoszynski T, Moghaddam A, Bäckman A, et al. Novel diagnostic ELISA test for discrimination between infections with Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis. Eur J ClinMicrobiol Infect. 2018 Dis; 37:2301-2306. DOI: https://doi.org/10.1007/s10096-018-3373-9 10. Bhunia, AK. Yersinia enterocolitica and Yersinia pestis. In: Foodborne Microbial Pathogens. Food Science Text Series. New York: Springer; 2018. p. 301-313. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-7349-1_17 11. Hofman P. Yersiniosis. In: Hofman P. (eds) Infectious Disease and Parasites. Encyclopedia of Pathology. Cham: Springer; 2016. p. 335-337. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-30009-2_1084 12. Fredriksson-Ahomaa M. Enteropathogenic Yersinia spp. In: Sing A. (eds) Zoonoses: Infections Affecting Humans and Animals. Cham: Springer; 2022. p. 1-25. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-030-85877-3_8-1 13. Bancerz-Kisiel A, Pieczywek M, Łada, P, Szweda W. The Most Important Virulence Markers of Yersinia enterocolitica and Their Role during Infection. Genes. 2018; 9:235. DOI: https://doi.org/10.3390/genes9050235 14. Zimmermann A. Tumor-like Lesions of the Hepatobiliary Tract: Specific AbscessForming Bacterial Infections. In: Tumors and Tumor-Like Lesions of the Hepatobiliary Tract. Cham: Springer; 2016. p. 1-17. DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-319-26587-2_130-1 15. Sundström K. Cost of Illness for Five Major Foodborne Illnesses and Sequelae in Sweden. Appl Health Econ Health Policy. 2018; 16:243-257. DOI: https://doi.org/10.1007/s40258-017-0369.

Информация


В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению инфекционные болезни:
1
Таджиев Б.М.
Директор центра, д м.н., проф.
РСНПМЦЭМИПЗ
 
2
 
Туйчиев Л.Н.
Зав. кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней
Ташкентской медицинской академии, д.м.н, проф.
 
Ташкентская
Медицинская Академия
3
Таджиева Н.У.
Заместитель директора по научной работе, д.м.н.
РСНПМЦЭМИПЗ
 
 
РСНПМЦЭМИПЗ
 
4
Урунова Д.М.
Зав. лаборатории эпидемиологии к.м.н.
РСНПМЦЭМИПЗ
5
Абдухалилова
Г.К
Руководитель Центра АМР д.м.н.
РСНПМЦЭМИПЗ
6
Колтон В.А
врач инфекционист, реаниматолог
РСНПМЦЭМИПЗ
 
Список основных авторов:
  1. Таджиев Ботир Мирхашимович - директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, д.м.н., профессор;
  2. Долимов Тохир Кенжабекович - заведующий отделением вирусным гепатитом клиники Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра эпидемиологии, микробиологии, инфекционных и паразитарных заболеваний, доктор медицинских наук;
  3. Султонова Гулрух Юнусалиевна - ассистент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии;
  4. Абдиганиева Дилором Алишеркизи – студентка второго курса базовой докторантуры Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра по эпидемиологии, микробиологии, инфекционным и паразитарным заболеваниям.
 
Рецензенты:
 
 
Ахмедова Муборахон Джалиловна
 
д.м.н., профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней
Ташкентской Медицинской Академии
Абуова Гульжан Наркеновна
Профессор кафедры инфекционных болезней и дерматовенерологии АО Южно- Казахстанская Медицинская Академия, г. Шымкент, Казахстан
 
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации инфекционистов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭМИПЗ и заместителей), врачей региональных учреждений системы инфекционной службы в онлайн-формате 27 декабрь 2023 г., протокол №9.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Таджиев Б.М., директор РСНПМЦЭМИПЗ
 
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержке со стороны специалистов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан. Под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.Убайдуллаевой, Главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Нуримова, С.Усманова и Г.Джумаевой.
 
Список сокращений
АД
артериальное давление
АлТ
Аланинаминотрансфераза
АсТ
Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ
активированное частичное тромбопластиновое время в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно
ВГ
вирусный гепатит
ВОП
врач общей практики
ВР
время рекальцификации
ВКА
вторичный кожный аффект
ДВС
диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ
желудочно-кишечный тракт
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
ИТШ
инфекционно-токсический шок
ИФА
иммуноферментный анализ
КИЗ
кабинет инфекционных заболеваний
КТ
компьютерная томография
КЩР
кислотно-щелочное равновесие
МНО
международное нормализованное отношение
МРТ
магнитно-резонансная томография
ОАК
общий анализ крови
ОАМ
общий анализ мочи
ОРИТ
отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПП
острое повреждение почек
ОППН
острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК
объем циркулирующей крови
ПМСП
первичная медико-санитарная помощь
ПЦР
полимеразная цепная реакция
ПКА
первичный кожный аффект
РТГА
реакция торможения гемагглютинации
РПГА
реакция пассивной гемагглютинации
УПФ
условно-патогенная флора
СЗП
свежезамороженная плазма
СМЖ
спинномозговая жидкость
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
СПОН
синдром полиорганной недостаточности
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЦВД
центральное венозное давление
 
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
 
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
 
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
 
Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР
Расшифровка
 
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
 
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
 
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Прикреплённые файлы

1. ( Иерсиниоз_2024.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх