Войти

Идиопатиялық өкпе фиброзы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе (J84.1)
Пульмонология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «5» қазандағы
№ 29 хаттамасымен мақұлданған

Идиопатикалық өкпефиброзы – созылмалы үдемелі фиброзирлеуші интерстициальді пневмонияның ерекше формасы, этиологиясы белгісіз, ол көбінесе егде жастағы адамдарда туындайды, тек өкпелерді зақымдайды және гистологиялық және/немесе әдеттегі интерстициальді пневмония рентгенологиялық паттермен байланысты.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код(тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
J 84.1 Фиброз туралы ескерте отырып, өзге интерстициальді өкпе аурулары
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл/2017 жылы қайта қаралды.

Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, пульмонологтар, функционалистер, сәулелік диагносттар, эндоскописттер, патоморфологтар, торакальды хирургтар.
 
Пациенттердің санаты: Идиопатикалық интерстициальді пневмониямен сырқаттанған ересек пациенттер.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

Кесте 1. Дәлелділік деңгейін бағалауға арналған рейтингтік сызбасы: 

Уровень доказательств Описание
1++ Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы бар ірі  РБЗ
1+ Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің төмен ықтималдығы бар ірі  РБЗ
1- Мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің жоғарғы ықтималдығы бар ірі  РБЗ
2++ Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы жүйелік шолу
Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің өте төмен қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
2+ Когортты немесе жағдай-бақылаудың жақсы жүргізілген зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің жоғарғы қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
2- Когортты немесе жағдай-бақылаудың зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің өте жоғарғы қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
3 Сараптамалық емес зерттеулер (мысалы: жағдайларды сипаттау, жағдайлар сериясы)
4 Сарапшылардың ойы
 
Кесте 2. Ұсынымдар күшін бағалаудың рейтингтік сызбасы

Ұсынымдар күші Сипаттамасы
A нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 1++ ретінде бағаланған кемінде 1 метаталдау, жүйелікшолу немесе РБЗ,
немесе
нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 1+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
B нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 2+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
немесе
1++ немесе 1+ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері
C нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 2+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
немесе
2++ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері
D 3 немесе 4 деңгейлі дәлелділіктер
немесе
2+ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері

Жіктемесі


Жіктеме[4,5]:

Сурет. 1. ӨИСАТS/ERSзаманауи жіктемесі

: мультидисциплинарлы тұғыр [4].
*Жіктелмейтін ИИП                           
Ескерту: ЛИПлимфоидті ИП; * - жіктелмейтін ИИП-ғакелесі жағдайларды жатқызады: 1) жеткіліксіз клиникалық, рентгенологиялық немесе гистологиялық деректермен; 2)
2) келесі жағдайларда туындауы мүмкін клиникалық, рентгенологиялық және гистологиялық нәтижелердің едәуір сәйкес келмеуіне кезінде: а) ерте басталған ем, ол елеулі гистологиялық немесе рентгенологиялық өзгерістерге алып келеді (мысалы, десквамативті интерстициальді пневмония (ДИП) [79] биопсиясы, стероидтармен емдеу орындалған кейін, қалдық спецификалық емес интерстициалды өзгерістерді ғана анықтайды [4]; б) ИИП-ның бұрын белгісіз болып келген нұсқалары немесе белгілі ИИП-ның ерекше көріністері, жеткіліксіз ақпаратты сәйкестендіру үшін нақты нұсқасын ИИП жіктеуге сәйкес физиотерапиялық бөлімше/ЕРО (мысалы, белгісіз фиброзды түзілуші пневмония (ТП))[5]; в) ЖАКТ және/немесе биоптатта бір мезгілде бірнеше ИИП нұсқаларының болуы.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [1,5,6,11-15]

Диагностикалық критерийлер

Шағымдар және анамнез:
• бірте-бірте үдемелі, өсу үрдісі бар көбіне инспираторлы  ентігу, дем алудың толық еместігінің сезімімен сүйемелденеді;
• ұзақ өнімсіз жөтел, муколитиктер және мукорегуляторлардың әсерінен өзгермейтін;
• физикалық жүктемелерге төзімділіктің төмендеуі.

Физикалық зерттеп-қараулар:
• "барабан таяқшалары" түрінде тырнақ бунағыгың өзгеруі;
• дене салмағының төмендеуі;
• өкпенің төменгі үлестерінің проекциясындағы крепитация (сырылдар "Velcro").

Зертханалық зерттеулер:
·          Қанның жалпы талдауы – екінші реттік эритроцитоз, гемоглобин деңгейінің көтерілуі, бірқалыпты лейкоцитоз, СОЭ көтерілуі (ИӨФ-ның асқынуының дамуы кезінде);
·          ЛДГ – пациенттер бөлігіндегі бірқалыпты көтерілу;
·          РФ, ANA (пациенттердің ≤ 20% бөлігінде);
·          Артериялық қанның газдарын зерттеу – гипоксия, гипоксемия, гиперкапния белгілері;
·          Pro-BNP –ӨАГ-ның нәтижесінде оңқарыншалық жеткіліксіздігінің дамуы кезінде деңгейін арттыру
·          Вирустар маркерлерін зерттеу: CMV, EBV, герпевирустар.
 
Аспаптық зерттеулер[1,6]:
·          Өкпелердің R-графия шолуы: өкпелердің R-графия шолуын жүргізу кезінде қалыпты жағдайларда келесілер анықталады [6]:
-       интерстициальді компонент есебінен рентгенограммада өкпелік суреттің диффузды ұсақ торлы (ұсақ жұмыртқалы) деформациясы;
-       екі жақты оқшаулау өзгерістер, зақымдайтын, кортикальді бөлімдерінің, фиаграмма астында зақымдануымен;
-       диафрагма күмбезі және жүрек көлеңкесінің жоғары орналасуымен өкпенің көлемінің азаюы;
-       диафрагма күмбездерінің жоғары орналасуы, ӨАГ  дамуы кезінде ірі өкпе артерияларының кеңеюі,  бронхопульмональных лимфа түйіндерінің шағын ұлғаюы есебінен  өкпе түбінің ұлғаюы мүмкін.
·          КТ (HRCT): Компьютерлік томография ИӨФ болжамды барлық пациенттерді тексеру үшін міндетті әдіс болып табылады.Әдіс R-графияға қарағанда, өкпе тінінің өзгерістер сипатын дәл бағалауға, ИӨФ –тың сипатты белгілерін анықтауға, тән белгілерді анықтау ИӨФ және таңдау үшін биопсия кезінде оның қажеттілігін анықтауға  мүмкіндік береді [1].
·          Артериялық және веноздық фазаларды көрсете отырып, КТ-ангиография;
·          ИӨФ кезінде өкпелердің КТ-картинасы: өкпелердің R-графиясы және КТ-сы кезінде өкпелердегі морфологиялық өзгерістер көрсетіледі, олар қарапайым интерстициальді пневмония (ҚИП) түрінде анықталады. Ең жоғарғы диагностикалық мән ретінде ИӨФ-тың классикалық HRCT-картинасын құратын негізгі белгілер болып табылады (кесте 1). 
 
Кесте 3. ҚИП-ның Компьютерлік-томографиялық белгілері  [1]:

ҚИП Картинасы ҚИП-ның мүмкін картинасы ҚИП картинасына қарсы келетін белгілер.
Өкпелердің базальды, кортикальді бөлімдеріндегі басым болуы
 
Өкпелердің базальды, кортикальді бөлімдеріндегі басым болуы
 
 «Күңгірт шыны» сиптомының басым болуы
Диффузды ретикулярлы өзгерістер Диффузды ретикулярлы өзгерістер

Консолидация бөліктері

тракционды бронхоэктаздарсыз «Ұялы» өкпе Аталмыш патологияға қарсы келетін кез келген белгілердің болмауы Жекелеген ошақтар
Аталмыш патологияға қарсы келетін кез келген белгілердің болмауы   Ошақтық диссеминациялар
Жоғарғы және ортаңғы бөлімшелердегі өзгерістердің басым болуы
Өзгерістердің перибронховаскулярлы үлестірулері
Кортикальді бөлімдерден тыс әуелік ісіктер

КТ нәтижелері бойынша ИӨФ бар екендігі туралы қорытынды ықтималдық сипатқа ие, себебі ҚИП-ның барлық белгілері көрсетілген емделушідегі осы кезеңде аурудың ағымына байланысты болмауы мүмкін.
ҚИП-ның жоғарғы ықтималдылығын көрсететін қосымша белгілер:
·          Медиастинальді майдың көлемінің артуы;
·          Диафрагма күмбезінің жоғарғы орналасуы;
·          ФГДС ірі өкпе артериясының тармақтарының және оң жақ жүрек камераларының кеңеюі;
·          Лаваж сұйықтығын бактериологиялық зерттеумен бронхо-альвеолярлық лаваж.
 
·          ӨКОҚ анықтауымен ДЭхоКГ [1,13-15]:
-       ӨКОҚ-ның 25 мм рт. ст астам көтерілуін анықтау;
-       ХЛС белгілерін анықтау мақсатында  жүрек қуыстарын зерттеу.
·          Спирометрия:
-       тиісті көлемнен ФЖЕЛ төмендеуі< 80%
-       ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ төмендеуі (фиброздың тракционды бронхоэктаздармен айқындалған дамуы кезінде )
-       6-12 айлар аралығында ФЖЕЛ >10% төмендеуі – ИӨФ кезінде өлімнің жоғарғы қаупі.
-       ФЖЕЛ өлшемі – ИӨФ жүруінің тиімді мониторингі: минималды клиникалық маңызды айырмашылық – 3-5%.
·          Пульсокисметрия: қанның үдемелі десатурациясы < 88%.
·          6-минуттық жүрісті тест (6MWT):
-       6MWT жүріп өткен кездегі ара-қашықтық – ИӨФ кезінде минималды клиникалық маңызды айырмашылық – 22-27 м.
-       6 MWT  жүргізу кезіндегі SaO2 < 88%  -  ИӨФ кезіндегі сенімді болжамдық фактор.
Өкпе тіндерінің гистологиялық зерттеулерімен өкпелердің Биопсиясы (ашық, миниинвазивті рұқсаттамамен видеоторакоскопикалық, трансторакальді пункциондық, трансбронхиальді пункциондық)
Көрсетілімдер:
·        Мүмкін ҚИП-ға КТ
·        ҚИП картинасына қарсы келетін КТ-белгілердің болуы
 
Кесте 4. ИӨФ-ның морфологиялық белгілері [1,11-12]:

ИӨФ-ның морфологиялық субстраты ҚИП болып табылады
ҚИП-ның «үлкен» гистологиялық белгілері ҚИП-ның «шағын» гистологиялық белгілері
·           Миофибробластикалық фокустар, созылмалы интерстициальді қабыну учаскелерімен және фиброзбен, көбінесе бронхиолоальвеолярлы өтуілер қалыптасып келе жатқан
·           Очаговое вовлечение  ткани легкого преимущественно в субплевральных / парасептальных зонах
·           Өкпе тіндеріндегі ошақтық тартулар, субплевральді / парасептальді аймақтарда басым түрде
·           Даму кезінде «сот» түзілуі
 
·         Макрофагтардың ішкіальвеолярлы жинақталуы
·         Фолликулярлы гиперплазия
·         тегіс бұлшық еттердің Гиперплазиясы/гипертрофиясы
·         Эндартериит
·         Нейтрофилдердің ішкіальвеолярлы жинақталуы
·         Эпителийдің бронхиолярлы және тегісжасушалы метаплазиясы
·         Сүйек пен май метаплазия интерстициясы
·         Эндогенді липидті пневмония
·         Плевра фиброзының, плевриттің минималды көріністері
·         Субплевральді буллалар
·         Эозинофильді инфильтрация
·         Фибриннің ішкіальвеолярлы ошақтықжинақталуы
 
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
·          торакальді хирург консультациясы – өкпелердің мүмкін болатын биопсиясы жүргізу туралы мәселені шешу үшін;
·          ИӨФ диагнозын қою кезінде құрамында пульмонолог, патоморфолог, радиолог, торакальді хирург  бар консилиум.
 
Диагностикалық алгоритм: ызба)

Сурет 2. Диагностикалық алгоритм ИӨФ [5].

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі

Кесте 5. Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі:

Диагноз Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды болдырмау белгілері
Спецификалық емес интерстициальді пневмония Үдемелі клиникалық демікпе, құрғақ жөтел. Дене салмағының төмендеуі, сирек түрде «пальцы Гиппократа»   Өкпелердің КТ-сы
 
 
 
 
Өкпелердің биопсиясы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СГКС Терапиясы
Басым түрде «күңгірт шыны», сирек түрде «ұялы өкпелік»
 
Интерстициальді қабынудың қалыпты деңгейінің белгілері, қабыну зоналарындағы ІІ типті пневмоциттердің гиперплазиясы.
Қабыну және фиброздың басым болуымен өзгерістердің гомогенділігі.
Қатаң гиброз, фибробласттар фокусы жоқ.
 
СГКС терапиясына жақсы жүреді
Десквамативті интерстициальді пневмония 40-50 жастан үлкен шылым шегетін ер адамдарда кездеседі.
Үдемелі демікпе, құрғақ жөтел түрінде көрінеді.
 
КТ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Өкпелер биопсиясы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СГКС Терапиясы
Басым түрде төменгі бөліктердегі «күңгірт шынының» болуы, «күңгірт шынының» олық текстурасы.
«Ұялық өкпеліктің» субплевральді бөліктері мүмкін.
Өкпелік паренхиманың біртекті зақымдануы.
Альвеолярлы макрофагтардың жинақталуы. Фибробласттар жоқ, «ұялық өкпелік» жиі болмайды.
 
Жеткілікті тиімді.
 
Лимфоидті интерстициальді пневмония Үдемелі демікпе, жөтел. Өкпелер биопсиясы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СГКС Терапиясы
Өкпелердің Т-лимфоциттермен, плазматикалық жасушалармен, макрофагтармен
диффузиялық интерстициальді инфильтрацисы,
басым түрде альвеоляры өткелдерде.
Лимфоидті гиперплазия.
 
СГКС терапиясына жақсы жүреді

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [36-39]
Амбулаторлық кезеңде пациентке фибротикаға қарсы терапия, дәрі-дәрмектік терапияның жағымсыз әсерлерінің мониторингімен жүргізіледі. Дәрі-дәрмектік терапия кезінде елеулі жанама әсерлер болған жағдайда, фибротикаға қарсы терапияны  түзету жүргізіледі (дозаны түзету). Пациенттің жағдайын нашарлататын, фибротикаға қарсы терапияның елеулі жанама әсерлері туындаған оны тоқтату туралы мәселе шешіледі. Жүргізіліп жатқан терапияның әсері болмаған жағдайда кешенді тексеруден кейін өкпелердің трансплантациясын жүргізу мүмкіндігі туралы мәселе шешіледі. Симптоматикалық ем, оңалту жүргізіледі.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          Клиникалық маңызды гипоксемиясы бар пациенттерде оттегі концентраторларын пайдаланумен оксигенотерапия (SpO2< 88% немесе РаО2– 60 мм рт.мт.), физикалық жүктемеге толеранттылықты арттыру, клиникалық маңызды гипоксемия кезінде өміршеңдікті арттыру мақсатында (С, 2++);
·          легочная реабилитация  разработкой плана индивидуального ведения пациента: образовательные лекции, нутритивный план, физические тренировки с включением силовых упражнений, психологическая поддержка. Рекомендуется большинству пациентов ИЛФ. Не показана небольшому числу больных; пациенттің өкпелік реабилитация әзірлеуге жеке жоспарын жүргізу: білім беру дәрістері, нутритивті жоспары, физикалық жаттығулар енгізе отырып, күштік жаттығулар, психологиялық қолдау. Көптеген ИӨФ пациенттеріне ұсынылады. Шағын науқастардың санына ұсынылмаған;
·          оңалтудың мақсаты: аурудың функционалдық мәртебесі мен индивиуальных сипаттамаларын жақсарту (В,1+).
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу

Кесте 6. Негізгі дәрі-дәрмектік құралдардың тізбесі:

Дәрі-дәрмектік топ ДДҚ-дың халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі
Ішкіжасушалық ингибитор тирозинкиназ Нинтеданиб*
 
Тәулігіне 2 рет, әрбір 12 сағат сайын 150 мг (1 капсула).  Капсулаларды тамақтану барысында ішке қабылдайды. Капсулаларды бүтіндей жұту қажет, артынан су ішу керек, шайнауға, бөлуге болмайды.

Дозасын тағайындау:

·                    Егер препараттың қандай да бір дозасы нинтеданиб мерзімінде қабылданбаса, онда бастапқыда ұсынылған дозада препаратты кесте бойынша келесі препаратты қабылдау боцынша қабылдауды жалғастыру керек. Егер доза қабылданбаса, пациент препараттың қосымша дозасын қабылдауға тиіс емес. Пациент ұсынылған ең жоғары тәуліктік доза 300 мг-нан аспауы тиіс.
Қарсы әсерлер туындаған жағдайда дозаны өзгерту:
·                    Жағымсыз реакциялардың дамуы кезінде (диарея, жүрек айнуы, құсу) симптоматикалық терапияға қосымша ретінде, қажет болған жағдайда, дозаны азайту немесе уақытша тоқтату ұсынылады, жағымсыз реакция төмендегенше немесе терапияны үшін қайта жандандыруға мүмкіндік бергенше жалғастырылады Нинтеданиб Препаратымен емдеу толық дозада (150 мг күніне 2 рет) немесе төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет)  қайта жалғастырылуы мүмкін. Егер пациент емес көшіреді препарат дозасын 100 мг күніне 2 рет, препаратпен емдеу нинтеданиб тоқтату қажет.
·                    Трансаминаз (АСТ немесе АЛТ) деңгейінің ұсынылған норманың үстіңгі шекарасынан 3 еседен астам артуы кезінде нинтеданиб препаратымен терапияны тоқтату ұсынылады. Көрсеткіштері қалыпты мәніне оралған кезде, нинтеданиб препаратымен емдеуді төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет) жаңартуға болады, ол кейіннен толық дозаға (150 мг күніне 2 рет) дейін ұзартылуы мүмкін.
 
А, 1+
Қабынуға қарсы және антифибротикалық әсерлі иммундықдепрессант
 
Пирфенидон
 
Пирфенидонның ұсынылған тәуліктік дозасы): 801 мг (267 мг-нан 3 капсула) х тамақтану барысында тәулігіне 3 рет (2403 мг/тәул)
Дозасын ұсынылған деңгейге дейін бірте-бірте тоғыз капсуладан тәулігіне 14 күннің ішінде арттыру керек:
 
·      1-7-күндері: бір капсуладан (267 мг) х  күніне үш рет (801 мг/тәул)
·      8-14-күндері: екі капсуладан күніне үш рет (1602 мг/тәул)
·       15-күннен бастап: үш капсуладан күніне үш рет (2403 мг/тәул)
Тәуліктік дозаны 2403 мг/тәул дозасынан артық қолдануға болмайды.
Пирфенидонды 14 тәулік қатарынан немесе одан да көп күн ішінде қабылдауды өткізіп алған Пациенттер,  терапияны қайталап бастауы тиіс, яғни, ұсынылатын тәуліктік дозаға дейін арттырудың бастапқы 2-апталық курсын өту.
Егер препараттарды қабылдаудағы үзіліс кем дегенде 14 күн қатарынан болса, дозаны қабылдауды титрациясыз жаңартуға болады, препаратты жоғарыда көрсетілген ұсынылатын тәуліктік доза қабылдай отырып.
 
А, 1+
*ҚР территориясында тіркелгеннен кейін препаратты қолдану
 
Кесте 7. Қосымша дәрі-дәрмектік құралдардың тізбесі:

Дәрі-дәрмектік топ ДДҚ-дың халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі
Протонды помпа ингибиторлары[39] Омепразол Пероральді  

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [36-39]
ИӨФ күдігі бар пациент  өкпе биопсиясын жүргізу, морфоогиялық диагнозды верификациялау, фибротикалыққа қарсы терапияның  бағдарламасын таңдау үшін емдеуге жатқызылады.  ИӨФ қабынулары, асқынулардың дамуы кезінде пациент емдеуге жатқызылады.
 
Пациентті бақылау картасы, пациент маршрутизациясы: 


. Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          оксигенотерапия (С, 2++);
·          кейбір науқастардағы ИВЛ (С, 2++);
·          НИВЛ.
 
Дәрі-дәрмектік емдеу

Кесте 8. Негізгі дәрі-дәрмектік құралдардың тізбесі:

Дәрі-дәрмектік топ ДДҚ-дың халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі
Ішкіжасушалық ингибитор тирозинкиназ Нинтеданиб*
 
Тәулігіне 2 рет, әрбір 12 сағат сайын 150 мг (1 капсула).  Капсулаларды тамақтану барысында ішке қабылдайды. Капсулаларды бүтіндей жұту қажет, артынан су ішу керек, шайнауға, бөлуге болмайды.

Дозасын тағайындау:

·                    Егер препараттың қандай да бір дозасы нинтеданиб мерзімінде қабылданбаса, онда бастапқыда ұсынылған дозада препаратты кесте бойынша келесі препаратты қабылдау боцынша қабылдауды жалғастыру керек. Егер доза қабылданбаса, пациент препараттың қосымша дозасын қабылдауға тиіс емес. Пациент ұсынылған ең жоғары тәуліктік доза 300 мг-нан аспауы тиіс.
Қарсы әсерлер туындаған жағдайда дозаны өзгерту:
·                    Жағымсыз реакциялардың дамуы кезінде (диарея, жүрек айнуы, құсу) симптоматикалық терапияға қосымша ретінде, қажет болған жағдайда, дозаны азайту немесе уақытша тоқтату ұсынылады, жағымсыз реакция төмендегенше немесе терапияны үшін қайта жандандыруға мүмкіндік бергенше жалғастырылады Нинтеданиб Препаратымен емдеу толық дозада (150 мг күніне 2 рет) немесе төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет)  қайта жалғастырылуы мүмкін. Егер пациент емес көшіреді препарат дозасын 100 мг күніне 2 рет, препаратпен емдеу нинтеданиб тоқтату қажет.
·                    Трансаминаз (АСТ немесе АЛТ) деңгейінің ұсынылған норманың үстіңгі шекарасынан 3 еседен астам артуы кезінде нинтеданиб препаратымен терапияны тоқтату ұсынылады. Көрсеткіштері қалыпты мәніне оралған кезде, нинтеданиб препаратымен емдеуді төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет) жаңартуға болады, ол кейіннен толық дозаға (150 мг күніне 2 рет) дейін ұзартылуы мүмкін.
 

А, 1+

Қабынуға қарсы және антифибротикалық әсерлі иммундықдепрессант
 
Пирфенидон
 
Пирфенидонның ұсынылған тәуліктік дозасы): 801 мг (267 мг-нан 3 капсула) х тамақтану барысында тәулігіне 3 рет (2403 мг/тәул)
Дозасын ұсынылған деңгейге дейін бірте-бірте тоғыз капсуладан тәулігіне 14 күннің ішінде арттыру керек:
 
·      1-7-күндері: бір капсуладан (267 мг) х  күніне үш рет (801 мг/тәул)
·      8-14-күндері: екі капсуладан күніне үш рет (1602 мг/тәул)
·       15-күннен бастап: үш капсуладан күніне үш рет (2403 мг/тәул)
Тәуліктік дозаны 2403 мг/тәул дозасынан артық қолдануға болмайды.
Пирфенидонды 14 тәулік қатарынан немесе одан да көп күн ішінде қабылдауды өткізіп алған Пациенттер,  терапияны қайталап бастауы тиіс, яғни, ұсынылатын тәуліктік дозаға дейін арттырудың бастапқы 2-апталық курсын өту.
Егер препараттарды қабылдаудағы үзіліс кем дегенде 14 күн қатарынан болса, дозаны қабылдауды титрациясыз жаңартуға болады, препаратты жоғарыда көрсетілген ұсынылатын тәуліктік доза қабылдай отырып.
 
А, 1+
*ҚР территориясында тіркеуден өткеннен дейін препаратты қабылдау
 
Кесте 9. Қосымша дәрі-дәрмектік құралдардың тізбесі:

Дәрі-дәрмектік топ ДДҚ-дың халықаралық патенттелмеген атауы Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі
Протондық помпа ингибиторлары [39] Омепразол Пероральді  
Антибактериялық препараттар Белгіленген диагностикалық маңызды микробты флораның сезімталдылығын ескере отырып
 
В/і, б.е/і, пероральді  
СГКС   В/і, жеке сызба бойынша peros  
 
Хирургиялық араласу:
·          Өкпелер биопсиясы:

·          Өкпелердің Трансплантациясы (С, 2++):
Көрсетілімдер:     
Гистологиялық немесе КТ-паттерн ҚИПП + белгілердің бірі:
·          Бақылаудың 6 айы аралығында ФЖЕЛ деңгейінің ≥ 10% төмендеуі;
·          6MWT  кезінде SpO2 < 88%  төмендеуі;
·          КТ-да «Ұялы» өкпелік;
·          өкпелік артериялық гипертензия.
Қарсы көрсетілімдер:
·          соңғы 2 жылда қатерлі жаңа түзілімдер;
·          өзге ағзалар мен жүйелердің корригирленбейтін аурулары;
·          Емделмейтін өкпеден тыс инфекция;
·          Омыртқа мен кеуде қуысының айтарлықтай деформациясы;
·          Пациенттің дәрі-дәрмектік терапия мен ұзақ амбулаторлық бақылауға бейілділігінің жоқтығының құжатпен расталуы;
·          Медициналық қызметкерлермен ынтымақтасуға немесе дәрі-дәрмектік емдеуге бейімділікке мүмкіндік бермейтін Психикалық ауытқушылықтар;
·          Сенімді әлеуметтік қолдаудың болмауы;
·          Психикалық немесе физикалық тәуелділік;
·          Туберкулез;
·          Семіздік (ВМI>35).
 
Әрі қарай жүргізу:
·          басталған дәрі-дәрмектік терапияның тиімділігі кезінде жалғастыру -  оны жеке-жеке әзірленген бағдарламаны, емдеуге жауапты және терапияның жанама әсерлерін ескере отырып жүргізу;
·          жүргізіліп жатқан терапияның әсері болмаған жағдайда және аурудың күшеюі кезінде (тиімділік индикаторларын және қауіпсіздікті ескере отырып) өкпе трансплантациясының орындылығы туралы  мәселені шешу;
·          пациенттің еңбекке қабілеттілігінің мәселенін ескере отырып, тыныс алу жеткіліксіздігінің айқындылық дәрежесін ескере отырып шешу.
·          симптоматикалық терапия, реабилитация жүргізіледі.
 
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
·          Клиникалық жақсарулар: емдеудің 3 айдан 6 айға дейінгі екі жүйелі көріну кезінде кем дегенде екі мынадай өлшемшарттардың болуы, ентігу және ауыр жөтел дәрежесінің төмендеуі.
·          Рентгенологиялық жақсарулар: рентгенография немесе ЖАКТ деректері бойынша паренхиматозды өзгерістерді азайту;
·          Функционалды жасқарулар:  кемінде 2 өлшемшарттың болуы: ≥ 10 % TLCнемесе ФЖЕЛ артуы (кемінде 200 мл); ≥ 15% DLco артуы (кемінде 3 мл/мин/мм Hg); айтарлықтай артуы  (≥ 4% бірлік, ≥ 4 мм Hg)SaO2  немесе PaO2, физикалық жүктемемен тест жүргізу кезінде өлшенген (6MWT).
·          Жүргізіліп отырған терапияның айтарлықтай жағымсыз әсерлерінің болмауы.
 
Кесте 10. ИӨФ бар пациентке көрсетілген медициналық көмек сапасын бағалаудың өлшемшарттары (индикаторлары): [36]:

 Жағдаяттық сапа өлшемшарттары
Науқасты жүргізу тактикасы анықталды ма, тағайындаулар жасалды ма
 
Ия Жоқ
ФВД зерттеулері жүргізілді ма Ия Жоқ
HRCT  жүргізілді ма Ия Жоқ
Науқастың динамикадағы қарап тексеруі жүргізілді ма Ия Жоқ
Гипоксемиялы пациентке ДКТ тағайындауы бойынша ұсынымдар берілді ма (SpO2 < 88%, PaO2 < 55 мм рт.ст.). Ия Жоқ
Уақыттық сапа өлшемшарттары
Пациент жүгінгеннен кейін 10 тәуліктен кешіктірмей толық қарап зерттеу
 
Ия Жоқ
Пациент үгінгеннен кейін 1 тәуліктен кешіктірілмей пульсоксиметрия жүргізілді ма Ия Жоқ
Пациент жағдайын 6 айда 1 реттен кем емес бақылау
 
Ия Жоқ
Нәтижелік сапа өлшемшарттары
Диагностикалық зерттеулер толық көлемде орындалды Ия Жоқ
Тұмау немесе пневмококктік инфекцияға қарсы вакцинация жүргізу туралы ұсыныстар берілді ма Ия Жоқ
Шылым шегуден бас тарту туралы ұсыныстар берілді ма Ия Жоқ

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          ИӨФ асқынулары;
·          Өкпелік инфекциялар;
·          Өкпелердің биопсиясын жүргізу;
·          Өкпелердің трансплантациясын жүргізуге даярлық;
·          Өкпелердің трансплантациясы.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
ИӨФ асқынуларының дамуы:
·          Тыныс алудың қатаң жеткіліксіздігі;
·          ТЭЛА;
·          Пневмоторакс.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) RaghuG.,CollardH.R., EganJ.J. etal. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis; evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788-824. 2) Raghu G.,Rochwerg B., Zhang Y. et al. An officialATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: executive summary an update of the 2011 clinical practice guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015; 192: e3 – e19. 3) Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M. et al. An official American Thoracic Society / European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 733-748. 4) ERS. Respiratory Epidemiology: monograp. 2014; 65: DOI: 10. 1183/2312508X.erm6514. 5) Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С и соавт. Диагностика и лечение идиопатического легочного фиброза. Федеральные клинические рекомендации. 2016: DOI: 10. 18093/0869-0189-2016-26-4-399-419. 6) Matsushima H., Takayanagi N., Sakamoto. et al. Pathologic findings both before and after steroid therapy in a case of desquamative interstitial pneumonia [article in Japanese]. Nihon KokyukiGakkaiZasshi 2001; 39: 609-614. 7) Lee J.W., Lee K.S., Lee H.Y. et al. Cryptogenic organizing pneumonia: serial high-resolution CT findings in 22 patients. Am. J. Roentgenol. 2010; 195: 916-922. 8) Grenier P., ValeyreD.,Cluzel P. et al. Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value of chest radiography and hige-resolution CT. Radiology. 1991; 179:123-132. 9) Hansell D.M., Bankier A.A., MacMahon H. et al. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246: 697-722. 10) Johkoh T., Sakai F., Noma S. et al. Honeycombing on CT: its definitions, pathologic correlation, and future directionof its diagnosis. Eur. J. Radiol. 2014; 83: 27-31. 11) Sverzellati N., Wells A.U., Tomassetti S. et al. Biopsy-proved idiopathic pulmonary fibrosis: spectrum of nondiagnostic thin-section CT diagnoses. Radiology. 2010; 254: 957-964. 12) Behr J., Kreuter M., Hoeper M.M. et al. Management of patients with idiopathic pulmonary fibrosis in clinical practice: the INSIGHTS-IPF registry. Eur. Respir. J. 2015; 46: 189-196. 13) Du Bois R.M., Weycker D., Albera C. et al. Forced vital capacity in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: test properties and minimal clinically important difference. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 184: 1382-1389. 14) Nathan S.D., du Bois R.M., Albera C. et al. Validation of test performance characteristics and minimal clinically important difference of the 6-minute walk test in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Respir. Med. 2015; 109: 914-922. 15) Nicholson A.G. Interstitial pneumonia. In: Cagle P.T., Fraire A.E., TomashefskyJ.F.Jr.,Farver C.F., eds. Dail and Hammars Pulmonary Pathology. Springer Science + Business Media, LLC; 2008: 695-721. 16) Agarwal R., Jindal S.K. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review. Eur. J. Intern. Med. 2008; 19: 227-235. 17) Kim D.S., Collard H.R., King T.E. Classification and natural history of the interstitial pulmonary pneumonias. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006; 3: 285-292. 18) King T.E., Tooze J.A., Schwartz M.I. et al. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164: 1171-1181. 19) Collard H.R., Ryerson C.J., Corte T.J. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. An International Working Group Report. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 194^ 265-275. 20) Ambrosini V., Cancellieri A., Chilosi M. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report of a series. Eur. Respir. J. 2003; 22: 821-826. 21) Kondoh Y., Taniguchi H., Kitaichi M. et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir. Med. 2006; 100: 1753-1759. 22) Hiwatari N., Shimura S., Takishima T., Shirato K. Bronchoalveolar lavage as a possible cause of acute exacerbation in idiopathic pulmonary fibrosis patients. Tohoku J. Exp. Med. 1994; 174: 379-386. 23) Kim D.S., Park J.H., Park B.K. et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: frequency and clinical features. Eur. Respir. J. 2006; 27: 143-150. 24) Parambil J.G., Myers J.L., Ryu J.H. Histopathologic features and outcome of patients with acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis undergoing surgical lung biopsy. Chest. 2005; 128: 3310-3315. 25) Cottin V., Nunes H., Brillet P.Y. et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur. Respir. J. 2005; 26: 586-593. 26) Richeldi L., Costabel U., Selman M. et al. Efficacy of a tyrosine kinase inhibitor in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 1079-1087. 27) Richeldi L., du Bois R.M., Raghu G. et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 2071-2082. 28) Pirfenidone for treating idiopathic pulmonary fibrosis. April 2013. NICE technology appraisal guidance 282. guidance.nice.org.uk/ta282 29) Noble P.W., Albera C., Bradford W.Z. et al. Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of pooled data from three multinational phase 3 trials. EurRespir J. 2016 Jan; 47(1): 243-53. 30) Aravena C., Labarca G., Venegas C. et al. Pirfenidone for Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015; 10(8): e0136160. 31) Lancaster L., Albera C., Bradford W.Z. et al. Safety of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: integrated analysis of cumulative data from 5 clinical trials. BMJ Open Respir Res. 2016 Jan 12; 3(1): e000105. 32) Spagnolo P., Del Giovane C., Luppi F. et al. Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8; (9): CD003134. 33) Azuma A., Nukiwa T., Tsuboi E.А. et al. Double-blind, placebo-controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J RespirCrit Care Med 2005;171:1040–1047. 34) Gay S.E., Kazerooni E.A., Toews G.B. et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: predicting response to therapy and survival. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1998; 157: 1063-1072. 35) Flaherty K.R., Toews G.B., Lynch J.P. III et al. Steroids in idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective assessment of adverse reactions, response to therapy, and survival. Am. J. Med 2001; 110: 278-282. 36) Ghofrani H.A., Wiedemann R., Rose F. et al. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Lancet. 2002; 360: 895-900. 37) Madden B.P., Allenby M., Loke T., Sheth A. A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Vascul.Pharmacol. 2006; 44: 372-376. 38) Minai O.A., Sahoo D., Chapman J.T., Mehta A.C. Vasoactive therapy cfn improve 6-min walk distance in patients with pulmonary hypertension and fibrotic interstitial lung disease. Respir. Med. 2008; 102: 1015-1020. 39) Lee J.S., Ryu J.H., Elicker B.M. et al. Gastroesophageal reflux therapy is associated with longer survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Amer. J. Respir. Crit. Care Med.2011; 184: 1390-1394.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)      Бакенова Роза Агубаевна – медицина ғылымдарының докторы, жоғарғы санатты дәрігер,  бас терапевт, «Қазақстан Республикасы Президент істері басқармасының медициналық орталығының» пульмонологы.
2)      Латыпова Наталья Александровна – медицина ғылымдарының докторы,  «Астана медицина университеті» АҚ-ның ішкі аурулар кафедрасының профессоры.
3)      Табаров Адлет Берикболович – «Қазақстан Республикасы Президент істерінің басқармасының медициналық орталығының ауруханасы» ШЖҚ РКМ-ның инновациялық менеджмент бөлімінің басшысы.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
1)      Сейсембеков Тельман Зейнулловичмедицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ҰҒА-ның академигі, «Астана медицина университеті» АҚ.
2)      Айнабекова Баян Алькеновнамедицина ғылымдарының докторы, профессор, «Астана медицина университеті» АҚ-ның ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.


Қосымша 1

ИӨФ ЖҮРУ ВАРИАНТТАРЫ [18]:
·          Баяу үдемелі жүріс;
·          Тұрақты жүріс;
·          Жылдам үдемелі жүріс;
·          асқынулар.

БОЛЖАМ:
Қолайсыз болуына байланысты үдемелі ағымына байланысты фатальді аяқталған.
Медиана өміршеңдік диагноз қойылған сәттен бастап - 2-3 жыл [1].
Медиана өміршеңдік болмаған жағдайда, тыныс белгілері сақталған өкпе функциялары бар болған жағдайда тән КТ-өзгерістер – 6 жыл [19].
 
ИӨФ КЕЗІНДЕ ӨЛІМНІҢ ЖОҒАРҒЫ ҚАУПІНІҢ ПРЕДИКТОРЛАРЫ[1]:
·          демікпенің күшеюі;
·          6-12 ай аралығында ФЖЕЛ ≥10%  төмендеуі;
·          DLco≤ 40% долж. немесе ≥15% динамикасында төмендеу;
·          РО2(А-а) > 15 мм рт.ст. артуы;
·          6MWT: оттегі десатурациясы < 88%, жүрілген арақашықтықтың азаюы, қайта қалпына келу ұзақтығының артуы;
·          Өкпе артериясындағы орташа қысым (РсрЛА) > 25 мм рт. ст. тыныштық күйде.
 
ИӨФ АСҚЫНУЛАРЫ [16-24].
ИӨФ науқастардың  5-15%-ында  мүмкін асқыну дамуы - нашарлауы себептерінің белгіленбеуінсіз клиникалық жай-күйдің өткір нашарлауы [16-24].
ИӨФ асқынуын анықтау қатаң, клиникалық елеулі респираторлық нашарлауы сипатталатын жаңа, кең таралған альвеоляр.
Асқынудың даму қаупінің факторлары– бекітілмеген. Болжамды түрде [22,23]:
·          Торакальді хирургиялық араласулар, БАЛ.
·          Дәрі-дәрмектер (ісікке қарсы, биологиялық препараттар, интерферондар және т.б.).
 
ИӨФ асқынуларының өлшемшарттары[20]:
·          Бұрын белгіленген немесе конкуренттік ИӨФ диагнозы.
·          Тыныс алудың қатаң нашарлауы немесе демікпенің дамуы – әдетте < 1 ай.
·          КТ: «күңгірт шыны» типті және/немесе ҚИП картинасы фонында консолидацияда жаңа билатеральді инфильтраттар.
·          Нашарлалар жүрек жеткіліксіздігі бар немесе көлемнің шамадан тыс артуы, экстрапаренхиматозды себептермен түсіндірілмейді (пневмоторакс, плевральді жалқық, ТЭЛА).
ИӨФ асқынуларының клиникалық көріністері[21,24]:
·          Жөтелдің күшеюі;
·          Қақырық көлемінің артуы.
ИӨФ асқынуы кезінде өкпелердің гистологиялық картинасы:
·          қатаң диффуздық альвеолярлы зақымдаулар;
·          түзілуші диффуздық альвеолярлы зақымдаулар;
·          түзілуші пневмония;
·          күрделінбеген ҚИП.
ИӨФ асқынуының болжамы: емдеуге жату кезіндегі летальділік – 65%, асқыну басталғаннан кейін 6 ай бойынша  - > 90% [20].
 
ИӨФ КЕЗІНДЕГІ АСҚЫНУЛАР МЕН ҚОСАРЛЫ СЫРҚАТТАР
 [1,25-26].
Екінші реттік өкпелік артериялық гипертензия [ӨАГ]. Өкпелік артериялық гипертензия –РсрЛА≥ 25 мм рт. ст. артуы,  ДЭхоКГ немесе жүректің оң камераларының катетеризациясының деректері бойынша – ИӨФ-тың ең жиі асқынуы (20-84%), РсрЛА (ТЭЛА, қоюланған СН) артуының өзге себептерін есептемегенде. ИӨФ кезінде ӨАГ-ның туындауы демікпенің күшеюі, физикалық жүктемелерге толеранттылықтың төмендеуі, летальді жағдайдың болу мүмкіндігінің артуына алып келеді [1].
 
ГЭРБ – микроаспирациямен сүйемелденеді және ИӨФ жүруін нашарлататын фактор ретінде қарастырылады.
Өкпе қатерлі ісігі – ИӨФ кезінде 3-12% жағдайларда кездеседі [1].
ИӨФ ұқсас эпигенетикалық аберрациялар және патогенетикалық тетіктерінің дамуы және күшейген (аберрантное "жараның" екеуінің де аурулар) есебінен өкпе қатерлі ісігінің даму тәуекелінің факторы ретінде қарастырылады, таргеттік биологиялық препараттар қолданудың оң әсері. Олардың арасындағы айырмашылықтар: ісікке қарсы препараттар, сәулелік терапия, хирургиялық араласу нашарлатады ішінде ИӨФ.
CPFE -  CombinedPulmonaryFibrosisandEmphysema Синдромы –базальді сегменттерінің эмфиземаға байланысты өкпенің фиброзының үйлесімі (центрилобулярлы, парасептальді, буллезді), көбінесе жоғарғы бөлім. ИӨФ-ің 8-50% жағдайында кездеседі, көбінесе жасы 65-тен асқан шылым шегетін немесе шылым шегу өтілі бар бұрын шылым шеккен  ер адамдардың > 40 қорап/жыл.
CPFE синдромының Клиникалық ерекшелігі – сжиі қалыпты спирометрикалық көрсетілімдер кезінде айқын демікпе [25-26].
 CPFE синдромының асқынулары:
·          ӨАГ (47%).
·          Өкпенің қатерлі ісігі (33%).
ӨАГ болуы – нашар болжамдық белгісі: CPFE синдромымен ӨАГ-сымен ИӨФ науқасының 5-жылдық өміршеңдігі - 25%, ӨАГ-сыз - 75%.
Наличие ЛАГ – плохой прогностический признак: 5-летняя выживаемость у больного  ИЛФ с синдромом CPFE  с ЛАГ- 25%, безЛАГ – 75%. ӨАГ Қалыптасуы > 75 мм. сын. бағ. құжат науқаста ИӨФ синдромы CPFE – предиктор тіркелкен.
CPFE синдромы өкпенің қатерлі ісігінің дамуының тәуелсіз тәуекел факторы болып табылатындығы жоққа шығарылмайды [26].
 
ИӨФ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ [26-35].
Дәрі-дәрмектік терапия:
Фибротикалыққа қарсы терапия:                                     
·          Нинтеданиб (А, 1+);
·          Пирфенидон (А, 1+);
                                                                                                                                          
Нинтеданиб – ішкіжасушалық ингибитор тирозинкиназ, өсудің бірнеше факторларының рецепторларына ықпал етеді – тамырлық эндотелий өсу факторы (VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3), фибробласттар өсуінің факторлары  (FGFR-1, FGFR-2, FGFR-3) тромбоциттер өсуінің факторлары (PDGRF-α, PDGRF-β), олар ИӨФ патогенезінде маңызды орынды алады. Аталмыш рецептерлерді тоқтату бірнеше фибротикалыққа қарсы сигналдық каскадтарды жоюға алып келеді, оның ішінде, пролиферация, фибробласттардың миграциясы және дииыеренцирленуі, экстрацеллюлярлы матрикс компоненттерінің секрециясы. Нинтеданибтің антифибротикалық және қабынуға қарсы белсенділігі бірнеше зерттеулермен расталған [26-27].
 
Нинтеданибтің (Варгатеф) ұсынылған дозасы: Тәулігіне 2 рет, әрбір 12 сағат сайын 150 мг (1 капсула).  Капсулаларды тамақтану барысында ішке қабылдайды. Капсулаларды бүтіндей жұту қажет, артынан су ішу керек, шайнауға, бөлуге болмайды.
Қарсы әсерлер:
·          Жүрек айну;
·          Диарея.
 
Дозасын тағайындау:
•        Егер препараттың қандай да бір дозасы нинтеданиб мерзімінде қабылданбаса, онда бастапқыда ұсынылған дозада препаратты кесте бойынша келесі препаратты қабылдау боцынша қабылдауды жалғастыру керек. Егер доза қабылданбаса, пациент препараттың қосымша дозасын қабылдауға тиіс емес. Пациент ұсынылған ең жоғары тәуліктік доза 300 мг-нан аспауы тиіс.
Қарсы әсерлер туындаған жағдайда дозаны өзгерту:
•        Жағымсыз реакциялардың дамуы кезінде (диарея, жүрек айнуы, құсу) симптоматикалық терапияға қосымша ретінде, қажет болған жағдайда, дозаны азайту немесе уақытша тоқтату ұсынылады, жағымсыз реакция төмендегенше немесе терапияны үшін қайта жандандыруға мүмкіндік бергенше жалғастырылады Нинтеданиб Препаратымен емдеу толық дозада (150 мг күніне 2 рет) немесе төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет)  қайта жалғастырылуы мүмкін. Егер пациент емес көшіреді препарат дозасын 100 мг күніне 2 рет, препаратпен емдеу нинтеданиб тоқтату қажет.
•        Трансаминаз (АСТ немесе АЛТ) деңгейінің ұсынылған норманың үстіңгі шекарасынан 3 еседен астам артуы кезінде нинтеданиб препаратымен терапияны тоқтату ұсынылады. Көрсеткіштері қалыпты мәніне оралған кезде, нинтеданиб препаратымен емдеуді төмендетілген дозада (100 мг күніне 2 рет) жаңартуға болады, ол кейіннен толық дозаға (150 мг күніне 2 рет) дейін ұзартылуы мүмкін.

Пирфенидон.     
Пирфенидон қабынуға қарсы және антифибротикалық иммунодепрессант болып табылады. Азайтады бар өсу факторлары сияқты трансформирующий өсу факторы бета және тромбоцитарлы өсу факторы, пролиферациясын фибробластов және угнетает өнімге қауымдасқан бастап фиброзом белоктар және цитокиндер [28-33].
Пирфенидонның ұсынылған тәуліктік дозасы: 801 мг (267 мг-нан 3 капсула) х тамақтану барысында тәулігіне 3 рет (2403 мг/тәул)
Дозасын ұсынылған деңгейге дейін бірте-бірте тоғыз капсуладан тәулігіне 14 күннің ішінде арттыру керек:
 
•        1-7-күндері: бір капсуладан (267 мг) х  күніне үш рет (801 мг/тәул)
•        8-14-күндері: екі капсуладан күніне үш рет (1602 мг/тәул)
•        15-күннен бастап: үш капсуладан күніне үш рет (2403 мг/тәул)
Тәуліктік дозаны 2403 мг/тәул дозасынан артық қолдануға болмайды.
Пирфенидонды 14 тәулік қатарынан немесе одан да көп күн ішінде қабылдауды өткізіп алған Пациенттер,  терапияны қайталап бастауы тиіс, яғни, ұсынылатын тәуліктік дозаға дейін арттырудың бастапқы 2-апталық курсын өту.
Егер препараттарды қабылдаудағы үзіліс кем дегенде 14 күн қатарынан болса, дозаны қабылдауды титрациясыз жаңартуға болады, препаратты жоғарыда көрсетілген ұсынылатын тәуліктік доза қабылдай отырып.
 
Жүйелік глюкокортикостероидтар:
Монотерапия СГКС тағайындалмаған (А, 1+).
ИӨФ асқынуы кезінде СГКС өолданылуы мүмкін, ол өкпе функциясының жақсаруына алып келеді [34,35].
 
Дәрі-дәрмексіз терапия:
Ұзақ мерзімді оксигенотерапия (С, 2++):
Көрсетілімдер:
SpO2 < 88%
PaO2 < 55 мм рт.ст.
Оксигенация Мониторингі:
·          Оксигенация қажеттілігін анықтау үшін пульсоксиметрия бастапқы және динамикасы тыныштықта және жүктеме кезінде.
·          Әрбір 3-6 ай сайын пульсоксиметрия + 6MWT жүргізу.
 
Өкпелердің трансплантациясы (С, 2++)     
Көрсетілімдер:      
Гистологиялық немесе КТ-паттерн ҚИПП + белгілердің бірі:
·          Бақылаудың 6 айы аралығында ФЖЕЛ деңгейінің ≥ 10% төмендеуі;
·          6MWT  кезінде SpO2 < 88%  төмендеуі;
·          КТ-да «Ұялы» өкпелік;
·          өкпелік артериялық гипертензия.
Қарсы көрсетілімдер:
·          соңғы 2 жылда қатерлі жаңа түзілімдер;
·          өзге ағзалар мен жүйелердің корригирленбейтін аурулары;
·          Емделмейтін өкпеден тыс инфекция;
·          Омыртқа мен кеуде қуысының айтарлықтай деформациясы;
·          Пациенттің дәрі-дәрмектік терапия мен ұзақ амбулаторлық бақылауға бейілділігінің жоқтығының құжатпен расталуы;
·          Медициналық қызметкерлермен ынтымақтасуға немесе дәрі-дәрмектік емдеуге бейімділікке мүмкіндік бермейтін Психикалық ауытқушылықтар;
·          Сенімді әлеуметтік қолдаудың болмауы;
·          Психикалық немесе физикалық тәуелділік;
·          Туберкулез;
·          Семіздік (ВМI>35).
 
Өкпелік реабилитация (В, 1+):
·          Аэробты жаттығулар;
·          Иілгіштік жаттығулары;
·          Оқытатын дәрістер;
·          Қолдаулар;
·          Психологиялық көмек.
 
АСҚЫНУЛАР МЕН ҚОСАЛҚЫ СЫРҚАТТАРДЫ ЕМДЕУ
Өкпелік гипертензия терапиясы:
Көрсетілімдер:
·          РсрЛА> 25 мм рт.ст.;
·          Ұзақ мерзімді оттегі терапиясы;
·          Силденафил.
 
Қосалқы ГЭРБ кезінде Антирефлюкстік терапия:
·          Протонды помпа Ингибиторлары;
·          Тағамды аз көлемде қабылдау;
·          Жатын орындағы дененің бас бөлігінің жоғарғы көтеріліп орналасуы.
 
СЫРҚАТТЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ ЖҮРУІНІҢ МОНИТОРИНГІ
 
Өзге себептері болмаған жағдайда ИӨФ-ның дамуы келесі өлшемшарттардың кез келгенінің көрінісімен анықталады:
·          Объективті бағалау кезінде демікпенің дамуы;
·          Алғашқы деңгеймен салыстырғанда ФЖЕЛ  деңгейінің тұрақты төмендеуі;
·          Алғашқы деңгеймен салыстырғанда Фиброздың дамуы немесе HRCT кезінде ісіктің өсуі;
·          асқынулар;
·          тыныс алу жеткіліксіздігі әсерінен қайтыс болу.
 
Симптомдар мониторингі:
·          демікпені бағалау;
·          қан оксигенациясын (сатурация) тыныштықта және жүктеме кезінде әрбір 3-6 ай сайын пульсометрмен өлшеу;
·          терең веналар мен төменгі бөліктердің, ТЭЛА тромбозының дамуын болдырмау.
 
ИӨФ ПАЦИЕНТІНЕ МЕДИЦИНАЛЫҚ КӨМЕК САПАСЫН БАҒАЛАУДЫҢ ӨЛШЕМШАРТТАРЫ/ИНДИКАТОРЛАРЫ  [36]

Жағдаяттық сапа өлшемшарттары
Науқасты жүргізу тактикасы анықталды ма, тағайындаулар жасалды ма
 
Ия Жоқ
ФВД зерттеулері жүргізілді ма Ия Жоқ
HRCT  жүргізілді ма Ия Жоқ
Науқастың динамикадағы қарап тексеруі жүргізілді ма Ия Жоқ
Гипоксемиялы пациентке ДКТ тағайындауы бойынша ұсынымдар берілді ма (SpO2 < 88%, PaO2 < 55 мм рт.ст.). Ия Жоқ
Уақыттық сапа өлшемшарттары
Пациент жүгінгеннен кейін 10 тәуліктен кешіктірмей толық қарап зерттеу
 
Ия Жоқ
Пациент үгінгеннен кейін 1 тәуліктен кешіктірілмей пульсоксиметрия жүргізілді ма Ия Жоқ
Пациент жағдайын 6 айда 1 реттен кем емес бақылау
 
Ия Жоқ
Нәтижелік сапа өлшемшарттары
Диагностикалық зерттеулер толық көлемде орындалды Ия Жоқ
Тұмау немесе пневмококктік инфекцияға қарсы вакцинация жүргізу туралы ұсыныстар берілді ма Ия Жоқ
Шылым шегуден бас тарту туралы ұсыныстар берілді ма Ия Жоқ

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх