Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух, клетки решетчатой кости

Методы, подходы и процедуры диагностики

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ  ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Жалобы:

• на  затрудненное носовое дыхания;
• кровоточивость из носа;
• обильное  слизистое отделяемое из полости носа; 
• появление опухолевого образования в просвете полости носа;
• головные боли;
• зловонный запах;
• деформация лица;
• экзофтальм;
• костный дефект твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти.

жалобы на затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа, обильное  слизистое отделяемое из полости носа,  возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, возможно головные боли.
На КТ или рентгенографии определяется  -  дополнительное опухолевое образование в полости носа, или  в одной из  придаточных пазух носа, при второй стадии возможно деструкция участка костной ткани;
III стадия - жалобы на  затрудненное носовое дыхания, кровоточивость из носа,   обильное  слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица,  возможно  появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.
На КТ или рентгенографии определяется  -  дополнительное опухолевое образование занимающее полость носа распространяющееся на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, небо или решетчатую пластинку;
IV стадия - жалобы на  отсутствие носового дыхания, кровоточивость из носа,   обильное  слизистое отделяемое из полости носа, зловонный запах, деформация лица, опухолевое  образование в проекции верхнечелюстной пазухи,   возможно появление опухолевого образования в просвете полости носа, головные боли, возможно экзофтальм.
На КТ или рентгенографии определяется - дополнительное опухолевое образование занимающее полость носа распространяющееся на любую из следующих структур: на передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазухи, минимальное прорастание в переднюю черепную ямку, верхушку глазницы, твердую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы.
Лабораторные показатели при различных стадиях заболевания могут быть в пределах нормы.
 
Физикальное обследование:

• внешний осмотр лица, симметричность и конфигурация лица (асимметрия лица за счет опухолевой деформации мягких тканей, органа, прорастания и инфильтрации опухоли, нарушение функциональной деятельности органа);
• передняя и задняя риноскопия с определением носового дыхания (наличие и распространенность опухолевого процесса в полости носа или носоглотке, нарушение носового дыхания за счет стеноза опухолью просвета полости носа или носоглотки);
• орофарингоскопия с определением ограничения открывание рта (наличие и распространенность опухолевого процесса в полости рта, ротоглотку, ограничение открывание рта за счет тризма в результате распространенности опухоли на окружающие мягкие ткани);
• пальпаторное исследование лимфатических узлов подчелюстной области, шеи с обеих сторон (для наличия или отсутствия регионарных метастазов в лимфоузлах).

 
Лабораторные исследования:

• цитология: включает пункционную биопсию опухоли полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и цитологическое исследование опухоли для определения морфологической структуры опухоли;
• гистология: включает биопсию опухолевой ткани с полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла с целью определения морфологической структуры опухоли и степени ее злокачественности (гистологическая дифференцировка G).

 
Инструментальные исследования:

• компьютерная томография (КТ) или МРТ полости носа, придаточных пазух носа, верхней челюсти, клеток решетчатого лабиринта (для определения локализации опухолевого процесса, ее распространенности в прилежащие органы и ткани);
• УЗИ шеи и органов брюшной полости (для исключения наличия регионарных, отдаленных метастазов и сопутствующих заболеваний);
• рентгенография органов грудной клетки (для исключения отдаленных метастазов в средостении или других сопутствующих заболеваний);
• пункционная биопсия опухоли полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и цитологическое исследование опухоли для определения морфологической структуры опухоли;
• биопсию опухолевой ткани с полости носа, верхнечелюстной пазухи, лимфоузла с целью определения морфологической структуры опухоли и степени ее злокачественности (гистологическая  дифференцировка G);
• интраоперационная диагностика включает: биопсию опухолевой ткани, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

 
Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
• консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм, менингитов;)
• консультация гастроэнтеролога (при наличии  эрозивной или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация абдоминального онколога (при наличии метастазов и опухоли в органах брюшной полости);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких и других сопутствующих заболеваниях);
• консультация офтальмолога (при местном распространенном опухолевом процессе в глаз, нарушении зрения);
• консультация психолога (при канцерофобии и наличие психологических заболеваний);
• консультация инфекциониста (при наличии и ранее перенесенном инфекционном заболевании);
• консультация фтизиатра (при наличии и ранее перенесенном туберкулезе);
• консультация эндокринолога (при наличие и обнаружении эндокринного заболевания).

 
Диагностический алгоритм:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечение рака полости носа, придаточных пазух носа, клеток решетчатого лабиринта в зависимости от стадии:
I–II стадии (Т1–2 N0). Лечение комбинированное: Оперативное вмешательство различными доступами с послеоперационной дистанционной лучевой терапией в СОД 70 Гр на очаг. При низкодифференцированных опухолях – облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухо­ли в СОД 64 Гр, неоадьювантные курсы полихимиотерапии с последующим оперативным лечением, противорецидивные курсы полихимиотерапии в после операционном периоде [1,4,5,6,7,8,9] (УД – А);
 
III стадия (Т1–2 N1 M0). Лечение комбинированное: предоперационная химиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 50–70 Гр на первичный очаг + операция наружным доступом.  Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучаются в СОД 40–64 Гр. В случае недостаточной эффективности лучевого лечения – радикальная шейная диссекция. В после операционном периоде противорецидивные адъювантные курсы полихимиотерапии [1,4,5,6,7,8,9] (УД – А);
 
III–IVА стадии (Т3–4а N0–3 M0). 1 вариант: Лечение комплексное - оперативное вмешательство различными доступами с послеоперационной дистанционной лучевой терапией в СОД 70 Гр на основной очаг и адъювантные курсы химиотерапии [1,4,5,6,7,8,9, 27] (УД – А);
Вариант II: При наличие противопоказаний к операций и отказе больного от операции неоадьювантные курсы полихимиотерапии, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр на очаг и 64 Гр на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0) [1,4] (УД – А), [21,24] (УД – В);
Вариант III: Неоадъювантная внутриартериальная полихимиотерапия и лучевая терапия на основной очаг СОД 50-70Гр. [19,20, 24] (УД – В);
Вариант IV:Предоперационная лучевая терапия на фоне радиомодифицирующих свойств + операция различными доступами, после операционные курсы полихимиотерапии [23] (УД – А), [21,22] (УД – В);
 
IVB стадия Паллиативная лучевая терапия или химиотерапия в условиях ООД [1,4] (УД – А), [24] (УД – В) с последующей послеоперационной лучевой терапией в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) на область первичного опухолевого очага (предпочтительный вариант). Возможно также проведение лучевого или одновременной химиотерапии. Если при клиническом и инструментальном обследовании резидуальная опухоль не выявляется, проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли по радикальной программе. В качестве варианта лечения возможно выполнение повторного хирургического вмешательства с последующей послеоперационной лучевой терапией [1] (УД – А).
 
Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В после операционном периоде – палатный. Диета стол - №15, после хирургического лечения – №1.
 
ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Лучевое лечение сегодня проводится на высокотехнологичном оборудовании: институт обладает, в том числе, и линейными ускорителями последнего поколения. Это позволяет проводить облучение на уровне, который доступен в наиболее развитых зарубежных странах.

Конформная лучевая терапия
Под конформным облучением (3D-конформное облучение) понимают такое облучения, когда форма облучаемого объема максимально приближена к форме опухоли. То есть с одной стороны в облучаемый объем попадают все части опухоли, которая может иметь неправильную форму, а с другой - минимизировано облучение окружающих опухоль тканей ("селективность"). Благодаря этому развивается меньшее лучевых осложнений со стороны окружающих опухоль здоровых тканей (лучевой "ожог" кожи, локальный отек мозга, при облучении спинного мозга - уменьшение лучевой нагрузки на позвоночник).

Модулированная по интенсивности лучевая терапия.
Это современный инновационный метод лучевой терапии, суть которого заключается в том, что облучение, в зависимости от данных, полученных во время компьютерной томографии, модулируется по своей интенсивности. Преимущество этого метода облучения в том, что он позволяет точно определять дозу радиации, которая направляется на тот или иной участок опухоли. Перед проведением данного вида лучевой терапии проводится компьютерная томография, чтобы можно было точно определить контуры и форму опухоли и ее отношение к окружающим тканям. Получаемые с помощью КТ данные позволяют корректировать пучок радиации и направлять большую дозу на ткань опухоли.
Как и другие современные методы лучевой терапии, в этом методе применяется облучение опухоли под разными углами, что позволяет минимизировать дозу радиации, которая попадает на здоровые ткани. Модулированная по интенсивности лучевая терапия является одной из форм наружной лучевой терапии, при которой луч радиации можно разделить на несколько пучков радиации, и регулировать интенсивность каждого такого пучка отдельно.

RapidArc® - технология для проведения лучевой терапии под визуальным контролем с модуляцией интенсивности (технологии IMRT и IGRT) с возможностью одновременного изменения формы, интенсивности пучка, а также угловой скорости вращения линейного ускорителя. Основными достоинствами технологии являются точность и вариативность подведения радиации, а также значительное ускорение лечения в сравнении со стандартной реализацией облучения с модуляцией интенсивности.
Дословно название переводится как «быстрая дуга», что отражает две ключевых особенности – вращательное движение излучателя (одновременно с вращением изменяются и иные параметры пучка) и быстрота процесса в сравнении с аналогичными подходами на других установках. Среднее ускорение сеанса – 80%, причем при этом соответствие доставленной радиации форме опухоли как минимум не уступает уже существующим подходам IGRT/ IMRT.
Основные принципы при облучении по технологии RapidArc линейный ускоритель совершает вращательные движения, при этом одновременно меняются следующие параметры:

• угловая скорость вращения линейного ускорителя;
• форма пучка в поперечном сечении (за счет непрерывного движения многолепестковых коллиматоров);
• интенсивность облучения.

Возможность одновременного изменения этих параметров позволяет почти идеально распределить интенсивность облучения: в центр опухолевого очага подводится наибольшая доза, а граничные ткани получают меньшую дозу, чтобы свести к минимуму повреждения здоровых тканей.
Несмотря на то, что реализация данного подхода требует более сложных подготовительных мероприятий, сам сеанс лучевой терапии проходит значительно быстрее, что значительно повышает комфорт для пациента и дает возможность медицинскому учреждению ежедневно обслуживать большее число больных.
Применение и эффективность проведенного исследования свидетельствуют о среднем ускорении лучевой терапии в 5 раз. Однако за счет технологии RapidArc удалось достигнуть и улучшения качества облучения: увеличения дозы доставляемой к опухоли с уменьшением побочного радиационного воздействия.

Томотерапия на томоаппаратах
Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
 
Лучевое и химиотерапевтическое лечение зависит от факторов, связанных с характеристикой опухоли и общего состояния пациента. Основными целями терапии являются излечение от опухоли, сохранение или восстановление функций органов, уменьшение осложнений лечения. Для успешного исхода лечения требуется, как правило, мультидисциплинарный подход. Химиотерапевтическое и лучевое лечение должны быть хорошо организованными и контролироваться химиотерапевтами и радиологами, имеющими знания об особенностях лечения и осложнений у данного контингента больных.
Способность пациента перенести оптимальную программу лечения является важным фактором принятия решения об ее проведении.
Выбор стратегии лечения в основном осуществляется между хирургическим лечением, лучевой терапией и комбинированными методами.
 
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции;
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов;
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО полости носа, ППН и клеток решетчатого лабиринта;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• метастазы в регионарных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
• отказа пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистологических типах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:

• абсолютные;
• относительные.

• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.

• беременность;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия.

 
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при раке полости носа, ППН и клеток решетчатого лабиринта. Они могут  быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин  с 5-фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и 5фторурацилом (ДПФ). Эта комбинация  химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности  применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема   представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [11,12] (УД-А).
Из таргетных препаратов  в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб [5] (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является  схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и 5-фторурацила [16] (УД-А).
 
Таблица № 2. Активность  препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке (модифицировано по В.А. (Murphy) [11] (УД-А).: 

 
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи  считаются как при 1 и 2 линий  производные платины  (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина (5 фторурацил), антрациклины, таксаны – паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной  полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов:
 
PF:

• цисплатин  75 – 100мг/м² в/в, 1-й день;
• 5 фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)

1 – 4 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
PF:

• цисплатин  75-100мг/м²   в/в, 1-й день;
• 5 фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)

1 – 5 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
При необходимости  на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
CpF:

• карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
• 5 фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в  инфузией (96 часовая  непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

повторение курса каждые 21 день.
 

• цисплатин 75мг/м² в/в 1 – й день;
• капецитабин 1000мг/м² перорально дважды в день, 1 – 14-й дни;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• цисплатин 75мг/м², в/в, 2 – й день;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1 – й день;

повторение курсов каждые 21 день.
 
ТР:

• доцетаксел 75мг/м², в/в,1 – й день;
• цисплатин – 75мг/м², в/в, 1–й день;

повторение курсов каждые 21 день.
 
ТPF:

• доцетаксел 75 мг/м², в/в, 1 – й день;
• цисплатин 75 – 100мг/²,в/в,1 – й день;
• 5 фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)1 – 4 –й дни;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• паклитаксел 175 мг/м₂, в/в, 1 –й день 3 – х часовая инфузия;
• цисплатин 75мг/², в/в, 2 – й день;
• 5 фторурацил 500мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)1 – 5 – й дни;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• цетуксимаб 400мг/м² в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1 – го курса, Цетуксимаб 250 мг/м², в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15 – й дни и 1,8 и 15 – й дни последующих курсов;
• цисплатин 75 – 100мг/м², в/в, 1 – й день;
• 5-фторурацил 1000 мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.
 
CAP(а):

• цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;
• циклофосфан 400 – 500 мг/м², в/в 1 день;
• доксорубицин 40 – 50 мг/м², в/в, 1 день;

повторение курсов каждые 21 день.
 
PBF:

• 5 – фторурацил 1000 мг/м², в/в 1,2,3,4 дни;
• блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
• цисплатин 120 мг 4 день;

повторение курса каждые 21 день.
 
CpP:

• карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1день;
• цисплатин 100 мг/м²в/в, 3день;

повторение курса каждые 21 день.
 
МРF:

• метотрексат 20 мг/м², 2и 8 день;
• фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;
• цисплатин 100 мг/м², 4 день;

повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах  развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора  существующих опций лечения больных.
 
Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:

• у ослабленных больных в преклонном возрасте;
• при низких показателях кроветворения;
• при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
• при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
• при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

 
Химиотерапию  в монорежиме рекомендовано проводить:

• у ослабленных больных в  преклонном возрасте;
• при низких показателях кроветворения;
• при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
• при проведении  паллиативных курсов химиотерапии;
• при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

 
Схемы монохимиотерапии:

• доцетаксел 75 мг/м², в\в, 1-й день;

Повторение курса каждые 21 день.

• паклитаксел 175мг/м², в/в, 1-й день;

Повторение каждые 21 день.

• метотрексат 40мг/м², в/в, или в/м 1 день;

Повторение курса каждую неделю.

• капецитабин 1500мг/м², перорально ежедневно 1-14 дни;

Повторение курса каждые 21 день.

• винорельбин 30 мг/м², в/в 1 день;

Повторение курса каждую неделю.

• цетуксимаб 400мг/м², в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м², в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;

Повторение курса каждую неделю.

• метотрексат, винорельбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

 
Таргетная терапия:
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:

• местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
• рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
• монотерапия  рецидивирующего или метастатического  плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;

Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м² (первая инфузия) в виде 120 – минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м² в виде 60 – минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии [6] (УД-А).
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией  на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется  как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м² после второго реакции и 150мг/м² – после третьего).
 
Сопроводительная терапия для профилактики и коррекции побочных эффектов химиотерапии представлена в приложении 1.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения)
 
Антибактериальная терапия:
цефазолин 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 3 раза в день, 7 дней;
цефтазидим 100мг, по 100мг в/м 3 раза в день, 7 дней;
цефтриаксон 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
цефуроксим натрия 1,0гр, по 1,0гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
цефепим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
имипенем + циластатин 500мг, по в/м 2 раза в день, 5-7 дней;
амикацин 500мг, из расчета 10мг/кг в/м 2 раза в день, 7 дней;
ципрофолоксацин  100мг, по 100мг в/в  2 раза в день, 5 – 7 дней;
офлоксацин 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день, 7 дней;
метронидазол 100 мл, по 100 мл в/в 2 раза в день, 5 дней.
 
Противогрибковая терапия:
флуконазол 100 мг, по 100мг в/в – однократно.
 
Плазмозаменящая терапия:
гидроксиэтилкрахмал 200мл, по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней;
декстран 400мл, по 400 мл в/в 2 раза в день 2 – 3 дня.
 
Парентеральное питание:
комплекс аминокислот для парентерального питания 500мл, по 500мл в/в 1 раз в день, 5 – 7 дней;
декстроза 5% - 400мл, по 400мл в/в 2 раза в день, 5 – 7 дней.
 
Регидратационная терапия:
 натрия хлорид 0,9% - 400мл, по 400 мл в/в 2 – 3 раза в день. 5 – 7 дней.
 
Аналгетическая терапия:
кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2 – 3 раза в день 5 – 7 дней;
диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза в день 7 – 10 дней;
трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день.
 
Гормональные терапия:
преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в  1 раз в день  1 – 5 дней;
дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день 1 – 5 дней;
инсулин человеческий 40 ЕД, 4 – 6 ЕД 1 раз в день 2 – 10 дней.
 
Спазмолитическая терапия:
дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в день 1-7 дней.
 
Бронхолитиеская терапия:
аминофиллин 10мл, по 6 – 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день,10 дней;
теофиллин 0,2гр, по 0,2 гр per os 2 – 4 раза в день, 10 – 15 дней.
 
Антикоагулянтная терапия:
надропарин кальция 0,3 мл, по 0,3 мл 1 раз в день п/к;
эноксапарин натрия 0,2 мл, по 0,2 мл 1 раз в день п/к;
гепарин 10 тысЕД, по 5000-10000 ЕД в/в или п/к 1 раз в день.
 
Муколитическая терапия:
бромгексин  8 мг, по 8 мг per os 3 раза в день, 7 – 10 дней;
амброксол 2 мл, по 2 мл в/м, 3 раза в день, 7 – 10 дней.
 
Противорвотная терапия:
ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в\м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней.
 
Седативная терапия:
тофизопам  50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней.
 
Жаропонижающая терапия:
ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр per os 2 раза в день;
парацетамол 0,5гр, по 0,5 гр per os, 3 раза в день.
 
Гемостатическая терапия:
аминокапроновая кислота 5% - 100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день, 1 – 5 дней;
этамзилат 12,5% - 2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день, 1 – 5 дней;
дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
 
Диуретическая терапия:
фуросемид 1% - 2 мл, по 2 мл в/м, в/в 1-3 раза в день, 1 –5 дней;
спиронолактон 100мг, по 100 мг per os 1 раз в день, 5 – 14 дней.
 
Антианемическая терапия:
железа (III) гидроксид полиизомальтозад по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю;
железа (III) гидроксид декстран по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю.
 
Гемопоэтическая терапия:
филграстим 1 мл – 0,3гр, 5 мг/кг п/к, 1 – 3дня.
 
Антигистаминная терапия:
дифенгидрамин 1 мл – 10 мг, 10 мг в/м 1 – 2 раз в день;
хлоропирамин 25 мг, по 25 мг per os 3 – 4 раза в день.
 
Спазмолитическая терапия:
дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней.
 
Противорвотная терапия:
ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в/м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней;.
 
Седативная терапия:
тофизопам 50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней;
 
Мазевые и масляные препараты:
хлорамфеникол+метилурацил 40гр, по 20-40мг в день.
 
Антисептические препараты:
диоксидин 10мг/мл для наружного применения, по 20 мл в день;
повидон йод 250мл, по 30мл в день;
бриллиантовый зеленый 1%-10мл, по 2-3 мл в день;
этанол 70%, по 3-5мл в день;
октенидиндигидрохлорид 250мл, по 20-30мл в день;
перекись водорода 3%-40мл, по 5-10мл в день.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое  в стационарных условиях:
Оценка операбельности:
Поражение опухолью следующих структур связано с плохим прогнозом или классифицируется как стадия Т4b (например, неоперабельность, связанная с технической невозможностью получить чистый край).

• значительное поражение крылонебной ямки, тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;
• макроскопическое распространение на основание черепа (например, эрозия крыловидных пластинок или основной кости, расширение овального отверстия и т.д.;
• прямое распространение на верхний отдел носоглотки или глубокое прорастание в евстахиеву трубу и латеральную стенку носоглотки;
• возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии, охват обычно оценивается радиологически и диагностируется, если опухоль окружает 270 и более градусов окружности сонной артерии;
• прямое распространение на структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

 
Показания к хирургическому лечению:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО полости носа, ППН, клеток решетчатого лабиринта;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО полости носа и ППН:

• наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• недифференцированные опухоли полости носа, ППН, клеток решетчатого лабиринта, которым в качестве альтернативным может быть предложено лучевое лечение или химиотерапия;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
• синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта;
• аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

 
Лечение клинически определяемых регионарных метастазов
Хирургическое вмешательство при наличие регионарных метастазов определяется степенью распространения опухоли при первоначальном стадировании. Эти рекомендации применяются к проведению шейной диссекции как части операции на первичной опухоли. В целом пациентам, которым проводят удаление первичной опухоли, будут проводить шейную диссекцию на стороне поражения, так как эти лимфоузлы имеют наибольший риск опухолевого поражения.
Тип диссекции шеи (радикальная, модифицированная или селективная) определяется в соответствии с дооперационным клиническим стадированием и усмотрением хирурга. Она основана на первоначальном дооперационном стадировании

• N1 – селективная или модифицированная радикальная шейная диссекция;
• N2 - селективная или модифицированная радикальная шейная диссекция;
• N3 – модифицированная или радикальная шейная диссекция.

 
Лечение рецидивных метастатических раков
Операбельные первичные раки необходимо повторно радикально удалять, если это технически выполнимо, также необходимо выполнять спасательную операцию при рецидиве регионарных метастазов после лечения. При регионарных метастазах и отсутствии предыдущего лечения необходимо проводить формальную шейную диссекцию или модифицированную диссекцию в зависимости от клинической ситуации. Клинически обоснованным также является проведение нехирургического лечения [1,4] (УД – А).
 
 Виды хирургических вмешательств:

• удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа доступом по Денкеру;
• удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа и клеток решетчатого лабиринта доступом по Муру;
• удаление опухоли полости носа, придаточных пазух носа и клеток решетчатого лабиринта доступом по Киллиану;
• расширенные удаления опухоли полости носа (с ампутацией носа и пластикой после операционного дефекта);
• резекция верхней челюсти;
• расширенная резекция верхней челюсти;
• расширенные резекции верхней челюсти с экзентерацией орбиты;
• различные виды шейной лимфодиссекция;
• удаление опухоли полости носа и придаточных пазух с пластикой;
• удаление опухолей костей лицевого черепа с пластикой дефекта.

 
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Сроки наблюдения:

• первые полгода – ежемесячно;
• вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
• второй год – через 3–4 месяца;
• третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
• после пяти лет – через 6–12 месяцев.

 
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:

• пальпация подчелюстной области и шеи;
• орофарингоскопия;
• передняя и задняя риноскопия;

• УЗИ шеи;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• КТ, МРТ полости носа, придаточных пазух носа;
• УЗИ органов брюшной полости.

 
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

• «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
• без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

 
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
• частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
• стабилизация  - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
• прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОЙ ГОСПИАЛИЗАЦИИ:

• наличие у пациента морфологически верифицированного рака полости носа и придаточных пазух, подлежащего специализированному лечению с II  клинической группой.

• наличие у пациента морфологически верифицированного рака полости носа или придаточных пазух, с кровотечением или болевым синдромом (выше 7 пунктов по цифровой рейтинговой шкале оценки боли) при II клинической группе.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.