Злокачественные новообразования ротоглотки

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

• на наличие опухолевого образования в области глотки;
• чувство инородного тела в горле;
• нарушение функции глотания;
• обильная саливация;
• увеличение шейных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов;
• болевой синдром;
• затрудненное дыхание.

• на ранних стадиях ЗНО ротоглотки больной может не предъявлять жалобы, возможно пациент будет испытывать чувство дискомфорта и инородного тела в горле. При этом пациент зачастую к врачам не обращается.  Основные симптомы заболевания при злокачественных опухолях ротоглотки на более поздних стадиях (II-III ст.) является наличие опухолевого образования в горле, чувство инородного тела. Так же дополнительными симптомами могут быть - боль и  быстрый рост опухоли, наличие увеличенных узлов на шее. При IV стадии возможно нарушение функции глотания, дыхания и наличие увеличенных узлов на шее, вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, кровохарканье или  эпизоды кровотечения из полости рта.

 
Физикальное обследование:

• орофарингоскопия (при осмотре открывание рта свободное, в области небной миндалины, или корня языка,  или задней стенке глотки, или на передней небной дужке, или на мягком небе определяется опухолевое образование (экзофитного или язвенно инфильтративного роста) размер зависит от стадии опухоли);
• пальпаторное обследование тканей корня языка, обеих миндалин и боковых стенок глотки (плотное образование небной миндалины, или корня языка, или передней небной дужки, обычно граница нечеткая, болезгненное при пальпации или слабоболезненное);
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (увеличенные шейные  лимфоузлы плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

 
Лабораторные исследования:

• цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
• гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

 
Инструментальные исследования:

• УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);
• КТ ротоглотки (опухолевое образование ротоглотки, размер зависит от стадии опухоли,  возможно распространяющееся на соседние анатомические структуры (ротоглотку, полость рта), возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);
• биопсия из опухоли ротоглотки (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток);
• тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

 
Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика 

• цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред – и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр);
• Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
• Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.

• При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом».
• При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением».

• Режим: при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
• Диета: стол - №15, после хирургического лечения – №1.

• дистанционная лучевая терапия;
• 3D-конформное облучение;
• модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
• Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.

• низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1- Т3;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отказа пациента от операции;
• наличие резидуальной опухоли;
• периневральная или перилимфатическая инвазия;
• экстракапсулярное распространение опухоли;
• метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли.

• психическая неадекватность больного;
• лучевая болезнь;
• гипертермия >38 градусов;
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см. приложение 1)

• беременность;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
• сепсис;
• активный туберкулез легких;
• распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия;
• наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения

• Цисплатин 20-40мг/м² в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
• Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
• Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно,  при проведении лучевой терапии;
• Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
• Цетуксимаб 400мг/м² в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м² в/в ( инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
• В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
• Показания к химиотерапии:
• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
• отказа пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотр приложение 1).

• беременность;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия.

• Цисплатин  75 – 100мг/м² в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)

• Цисплатин  75-100мг/м²   в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)

• Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в  инфузией (96 часовая  непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

• Цисплатин 75мг/м² в/в 1 – й день;
• Капецитабин 1000мг/м² перорально дважды в день, 1 – 14-й дни;

• Паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• Цисплатин 75мг/м², в/в, 2 – й день;

• Паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1 – й день;

• Доцетаксел 75мг/м², в/в,1 – й день;

• Доцетаксел 75 мг/м², в/в, 1 – й день;

• Паклитаксел 175 мг/м₂, в/в, 1 –й день 3 – х часовая инфузия;
• Цисплатин 75мг/², в/в, 2 – й день;
• 5 Фторурацил 500мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)1 – 5 – й дни;

• Цетуксимаб 400мг/м² в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1 – го курса, Цетуксимаб 250 мг/м², в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15 – й дни и 1,8 и 15 – й дни последующих курсов;
• Цисплатин 75 – 100мг/м², в/в, 1 – й день;
• 5-фторурацил 1000 мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

• Цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;
• Циклофосфан 400 – 500 мг/м², в/в 1 день;
• Доксорубицин 40 – 50 мг/м², в/в, 1 день;

• 5 – Фторурацил 1000 мг/м², в/в 1,2,3,4 дни;
• блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
• цисплатин 120 мг 4 день;

• Карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1день;
• Цисплатин 100 мг/м²в/в, 3день;

• Метотрексат 20 мг/м², 2и 8 день;
• Фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;
• Цисплатин 100 мг/м², 4 день;

• у ослабленных больных в  преклонном возрасте;
• при низких показателях кроветворения;
• при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
• при проведении  паллиативных курсов химиотерапии;
• при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

• Доцетаксел 75 мг/м², в\в, 1-й день;
• Повторение курса каждые 21 день.
• Паклитаксел 175мг/м², в/в, 1-й день;
• Повторение каждые 21 день.
• Метотрексат 40мг/м², в/в, или в/м 1 день;
• Повторение курса каждую неделю.
• Капецитабин 1500мг/м², перорально ежедневно 1-14 дни;
• Повторение курса каждые 21 день.
• Винорельбин 30 мг/м², в/в 1 день;
• Повторение курса каждую неделю.
• Цетуксимаб 400мг/м², в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м², в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;

• *метотрексат, винорельбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

• местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
• рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
• монотерапия  рецидивирующего или метастатического  плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;

• фаринготомия;
• резекция ротоглотки;
• комбинированная резекция ротоглотки (при раке корня языка в объем удаляемых тканей по мимо опухоли корня языка входит 2/3 подвижной части языка, передняя небная дужка, при показаниях - небная миндалина. При раке передней небной дужки и ретромолярной области в объем удаляемых образований входят ткани ретромолярной области с крыловидными мышцами, передняя небная дужка, небная миндалина, половина мягкого неба, часть корня языка);
• пластические операции на глотке;
• одно- или двухсторонняя шейная лимфодиссекция (радикальная или модифицированная).

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО ротоглотки;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

• наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• недифференцированные опухоли ротоглотки, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
• синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
• аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

• в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
• в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
• с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.

• локальный контроль - при каждом обследовании;
• пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
• УЗИ шеи;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

• борьба с табакокурением, алкоголем;
• рационализация питания;
• повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
• уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилище);
• профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.

• наблюдение за группами риска;
• выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.

• «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
• без рецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного

• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
• частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
• стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
• прогрессирование –  увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7].

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО ротоглотки;

• проведение специализированного лечения в форме стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи

 
Показания для экстренной госпитализации:

• кровотечение из опухоли;
• опухолевый стеноз глотки;
• выраженный болевой синдром.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.