Злокачественные новообразования полости рта

• язык;
• десна;
• дно  полости рта;
• неба.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

• наличие опухолевого образования  или язвы в полости рта длительно не заживающей;
• болей в полости рта при приеме пищи, разговоре;
• наличие опухолевого образования  или язвы возможно с некротическим налетом в полости рта длительно не заживающей, не поддающейся консервативному лечению, болей в полости рта при приеме пищи, разговоре, неприятный запах изо рта;
• возможно наличие узлов на шее и в подчелюстной области.

• орофарингоскопия;
• визуальная оценка функции мимической мускулатуры, конфигурации лица;
• симметричность лица;
• открывание полости рта;
• пальпаторное обследование опухоли(консистенция и болезненность опухоли, ее размеры и смещаемость, четкость границ, характер поверхности, отношения к окружающим тканям (коже, слизистой оболочке)
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных лимфоузлов шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных областей, при клинически не определяемых метастазах в лимфатические узлы —УЗИ шеи)

• цитологическое исследование (наличие этого заключения достаточно для постановки окончательного диагноза) Критерии – плоскоклеточный рак, злокачественная опухоль (при этом варианте необходимо наличие гистологического исследования для уточнения типа опухоли);
• гистологическое исследование – ороговевающий или не ороговевающий плоскоклеточный рак (редко, возможны другие варианты гистологической структуры опухоли, однако этот протокол не покрывает тактики лечения этих редких форм).

 
Инструментальные исследования:

• УЗИ шейных, подчелюстных, над-, подключичных лимфоузлов ( наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
• УЗИ полости рта (структура, эхогенность, размеры);
• КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы; (определяют топику опухоли, ее взаимоотношение с окружающими с окружающими структурами, ее локализацию и распространенность, необходимо оценить возможность позадичелюстную ямку, основание черепа, взаимоотношение опухоли и сосудов у основания черепа);
• тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли, первичные и вторичные (метастатические) поражения слюнных желез, дифференцировать эпителиальные и неэпителальные опухоли, лимфопролифиративные заболевания).
• интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

 
Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
• консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм)
• консультация гастроэнтеролога (при наличии эрозивно и/или язвенной болезни органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при сахарном диабете ).

 
Диагностический алгоритм

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика:

• Борьба с табакокурением, алкоголем;
• Рационализация питания;
• Повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
• Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилищные условия);
• Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.

 
Вторичная профилактика:

• наблюдение за группами риска;
• выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.

 
Третичная профилактика:
Полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).
 
Дальнейшее ведение 
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

• первые полгода после завершения лечения – ежемесячно;
• вторые полгода после завершения лечения – через 1,5–2 месяца;
• второй год после завершения лечения – через 3–4 месяца;
• третий–пятый годы после завершения лечения – через 4–6 месяцев;
• после пяти лет после завершения лечения – через 6–12 месяцев

Методы обследования:

• Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и шеи.
• Непрямая ларингоскопия.
• Эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки.
• R- томограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.
• КТ – гортаноглотки и шеи (по показаниям).
• УЗИ шеи

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Общие принципы лечения:
Обычно лечение рака языка заключается в оперативном вмешательстве в показанном объеме, послеоперационной лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), ( 44-64Гр), включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования либо предоперационной лучевой терапии(66-74Гр) при отказе от операции или наличие тяжелой сопутствующей патологии. Лучевая терапия (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), в СОД 66-74 Гр в качестве единственного метода лечения проводится при небольших поверхностных опухолях, соответствующих Т1–2. При больших инфильтра­тивно растущих раках (Т3–4) используется комбинированное лечение (операция, лучевая или конкурентная химиолучевая терапия ). В отношении опухолей, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, требуется проведение сложного хирургического вмешательства, включающего частичное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удаленных тканей. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии, необходима шейная лимфодиссекция в полном объеме. Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова для опухолей в стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при Т3–4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15–35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает показатель выживаемости на 50%.
Опухоли в стадии Т1  удаляются  хирургически. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству, больные  могут быть подвергнуты лучевой терапии (дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT),) в СОД 66-74 Гр за 6–7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc® в СОД 44-64 Гр. Желательно интервал между операцией и лучевой терапией не должен превышать 6 недель. При распространенном опухолевом процессе проводится комбинирован­ное лечение, включающее хирургическое вмешательство и послеоперационную лучевую терапию либо конкурентную химиолучевую терапию или лучевое воз­действие. При проведении операции может потребоваться резекция нижней челю­сти, частичное удаление языка, шейная диссекция и пластическое замещение дефекта. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздей­ствию в СОД 66-74 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение  шейной диссекции в показанном объеме(радикальная). В целом, при такой распространенности опухолевого процесса излеченность достигается у 40% пациентов; 5-летняя выживаемость при Т1 составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта, положительные края, метастазы в лимфоузлы IV-V зон поверхности тела языка двусторонние и контрлатеральные метастазы наблюдаются редко.
 
Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания
I–II стадии (Т1–2 N0 M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство. При II стадии проводится послеоперационный курс лучевой терапии СОД-44-64 Гр. Может использоваться дистанционная, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®.
 При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия, 3D-конформное облучение,  Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®.
в СОД 66-74Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лучевого лечения возможно проведения спасительных операций.

III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). III–IVА стадии (Т1–2 N1–3 M0). Лечение комбинированное. хирургическое лечение (выполняется резекция языка, или резекция мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией)c послеоперационным курсом лучевой терапии до СОД-44-64Гр (дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®) включающая зону регионарного метастазирования высокого риска(зоны I от V).

III–IVВ стадии (Т3–4 N1–3 M0). Лечение комплексное: широкое иссечение опухоли, при необходимости с элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная лимфодиссекция, лучевая или брахитерапия, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT),

RapidArc®
Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и под­челюстной области в СОД 44-64 Гр с обеих сторон(дистанционная, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®.

Конкурентная химиолучевая терапия.
IVС стадия (Т1 – 4 N1-3 M1)– паллиативная химиолучевая терапия в ООД
 
Наличие неблагоприятных признаков при гистологическом заключении
К неблагоприятным признакам относятся, положительные края резекции, распространение за пределы лимфатического узла, периневральная инвазия, сосудистая эмболия, метастазы в IV или V зоны шеи.  При неблагоприятных признаках, рекомендовано проведение химиолучевой терапии с цисплатином 100мг/м2 раз в три недели(1, 22, 43 дни), три введения. Также может быть рассмотрено проведение химиолучевой терапии цетуксимабом еженедельно.  
 
При положительных края резекции возможно также рассмотреть повторную резекцию  опухоли с последующей лучевой терапией. С этой целью важна маркировка краев резекции(пример - медальный, латеральный, передний и задний край). 
 
Локальные и регионарные рецидивы без отдаленных метастазов

• Оперативное лечение при операбельном рецидиве, желательно
• Паллиативная(химио, таргетная, ре-облучение, лучевая) или симптоматическая терапия

 
Немедикаментозное лечение
Режим: при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета: стол – №15, после хирургического лечения – №1.
 
Лучевая терапия
Виды лучевой терапии:
·                    дистанционная лучевая терапия;
·                    3D-конформное облучение;
·                    модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
·                    Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.

Показания к лучевой терапии:
·                    низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1- Т3;
·                    при лечении нерезектабельных опухолей;
·                    отказа пациента от операции;
·                    наличие резидуальной опухоли;
·                    периневральная или перилимфатическая инвазия;
·                    экстракапсулярное распространение опухоли;
·                    метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                    рецидив опухоли.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
·                    психическая неадекватность больного;
·                    лучевая болезнь;
·                    гипертермия >38 градусов;
·                    тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
Относительные противопоказания:
·                    беременность;
·                    заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
·                    сепсис;
·                    активный туберкулез легких;
·                    распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды.
·                    распад опухоли (угроза кровотечения);
·                    стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·                    кахексия;
·                    наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.
 
Модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc®) в СОД 66-74 Гр за 6–7 недель с равным терапевтическим эффектом. Если опухоль примыкает к нижней челюсти, следует проводить маргинальную резекцию нижней челюсти. В других случаях необходима сегментарная резекция. После операции обязательна дистанционная лучевая терапия, 3D-конформное облучение,  модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), RapidArc® в СОД 44-64 Гр. Зоны регионарного метастазирования подвергаются лучевому воздей­ствию в СОД 66-74 Гр, а при остаточных метастазах необходимо выполнение  шейной диссекции в показанном объеме(радикальная).
 
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД – А).
 
Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.

Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                    неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                    адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                    лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
·                    цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
·                    при лечении нерезектабельных опухолей;
·                    метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
·                    рецидив опухоли;
·                    удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
·                    сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                    возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                    отказа пациента от операции;
·                    улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                    гипертермия >38 градусов;
·                    заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·                    наличие острых инфекционных заболеваний;
·                    психические заболевания;
·                    неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·                    распад опухоли (угроза кровотечения);
·                    тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
 
Относительные противопоказания:
·                    беременность;
·                    интоксикация организма;
·                    активный туберкулез легких;
·                    стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·                    кахексия.
 
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном  раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут  быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин  с 5-фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и 5фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация  химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности  применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема   представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [4,5]. Преимущество индукционных курсов при раке полости рта недостаточно изучено, в большинстве случаев предпочтительнее выполнение химиолучевой терапии с цисплатином при отказе или невозможности выполнения операции.  
Из таргетных препаратов  в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является  схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и 5-фторурацила.
 
Таблица № 2. Активность  препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном  раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) [5]. 

 
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке слюнных желез возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов:
·                    доксорубицин 60 мг/м² в/в 1 день
·                    цисплатин 100 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.
 
·               дакарбазин 200 мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
·               эпирубицин 25мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
·               фторурацил 250 мг/м2 в/в 1- 3-й дни;
повторный курс через 3 недели.
 
·                    доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
·                    блеомицин 15 мг/м2 в/в с 1 по 5 дни;
·                    винкристин 1,4 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.
 
·                    винкристин 1,4 мг/м2 в/в 1 день;
·                    доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день;
·                    циклофосфан 1000 мг/м2 в/в 1 день;
повторный курс через 3 недели.
 
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном  раке головы и шеи  считаются  как при 1 и 2 линий  производные платины  (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина  (5 фторурацил), антрациклины, таксаны - паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной  полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов.
 
Данные схемы ПХТ обладают наиболее высокой доказательной базой и предпочтительны перед остальными. Преимущество индукционных курсов ПХТ при раке полости рта не достаточно изучено.
 
PF
·                    Цисплатин  75-100мг/м2   в/в, 1-й день;
·                    5 Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой  в/в инфузией  (96часовая непрерывная инфузия)
1-4 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
PF
·                    Цисплатин  75-100мг/м2   в/в, 1-й день;
·                    5 Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой  в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1-5 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
ТPF
·                    Доцетаксел 75 мг/м2, в/в, 1-й день;
Цисплатин 75-100мг/2,в/в,1-й день;
5 Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия)1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
При необходимости  на фоне  первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
Ниже приведенные схемы ПХТ могут быть использованы в случаях когда вышеописанные схемы не могут быть применены по каким либо причинам.
 
·                    Цетуксимаб 400мг/м2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1-го курса, Цетуксимаб 250 мг/м2, в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15-й дни и 1,8 и 15-й дни последующих курсов;
·                    Цисплатин 75-100мг/м2, в/в, 1-й день;
·                    5-фторурацил 1000 мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (96-часовая непрерывная инфузия) 1-4-й дни;
повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.
 
CpF
·                    Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
·                    5 Фторурацил 1000мг/м2 24-часовой в/в  инфузией (96-часовая  непрерывная инфузия)  1-4-й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
·                    Цисплатин 75мг/м2 в/в  1-й день;
·                    Капецитабин 1000мг/м2 перорально дважды в день, 1-14-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                    Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
·                    Цисплатин 75мг/м2, в/в, 2-й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
·                    Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
·                    Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1-й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
ТР
·                    Доцетаксел 75мг/м2, в/в,1-й день;
Цисплатин-75мг/м2, в/в, 1–й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
 
 
·                    Паклитаксел 175 мг/м2, в/в, 1-й день 3-х часовая инфузия;
·                    Цисплатин 75мг/2, в/в, 2-й день;
·                    5 Фторурацил 500мг/м2 24-часовой внутривенной инфузией (120-часовая непрерывная инфузия)1-5-й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 
 
CAP(а)
·                    Цисплатин 100мг/м2, в/в, 1 день;
·                    Циклофосфан 400-500мг/м2, в/в 1 день;
·                    Доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
PBF
·                    5-Фторурацил 1000мг/м2, в/в 1,2,3,4 дни;
·                    блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
·                    цисплатин 120 мг 4 день;
повторение курса каждые 21 день.
 
CpP
·                    Карбоплатин 300мг/м2, в/в, 1день;
·                    Цисплатин 100мг/м2 в/в, 3день;
повторение курса каждые 21 день.
 
МРF
·                    Метотрексат 20мг/м2, 2и 8 день;
·                    Фторурацил 375мг/м2, 2 и 3 день;
·                    Цисплатин 100мг/м2, 4 день;
повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено  не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах  развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора  существующих опций лечения больных.
 
Химиотерапию  в монорежиме рекомендовано проводить:
·                    у ослабленных больных в  преклонном возрасте;
·                    при низких показателях кроветворения;
·                    при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
·                    при проведении  паллиативных курсов химиотерапии;
·                    при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.
 
При проведении монохимиотерапии рекомендованы следующие схемы:
·                    Доцетаксел 75 мг/м2, в\в, 1-й день;
Повторение курса каждые 21 день.
·                    Паклитаксел 175мг/м2, в/в, 1-й день;
Повторение каждые 21 день.
·                    Метотрексат 40мг/м2, в/в, или в/м 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
·                    Капецитабин 1500мг/м2, перорально ежедневно 1-14 дни;
Повторение курса каждые 21 день.
·                    Винорельбин 30 мг/м2, в/в 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
·                    Цетуксимаб 400мг/м2, в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м2, в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;
Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорельбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.
 
Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
·                    местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
·                    рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
·                    монотерапия  рецидивирующего или метастатического  плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м2  в виде 60-минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.

У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией  на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется  как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м2 после второго реакции и 150мг/м2-после третьего).
 
Химиолучевая терапия
При  одновременном химиолучевом  лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный  препарат  цетуксимаб [7,8].
Наиболее предпочтительная схема химиолучевой терапии показавшая преимущество перед всеми остальными в III фазе клинических исследований
·                    Цисплатин 100 мг/м2 в/в раз в три недели, в виде трех введений(1, 22, 43 дни) при проведении лучевой терапии; Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
 
Ниже описанные схемы могут быть рассмотрены при высоком риске выраженных осложнений в связи с сопутствующими заболеваниям, возрастом, статуса Карновского.
·                    Цисплатин 20-40мг/м2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии; Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
·                    Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно,  при проведении лучевой терапии;
Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
·                    Цетуксимаб 400мг/м2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м2 в/в ( инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.
 
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД – А).
 
Сопроводительная терапия при проведении химиотерапевтического лечения. (см. приложение №1)
 
Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
·                    иссечение поврежденного участка или ткани языка ( код операции по МКБ 9- 25.10);
·                    частичная резекция языка (код операции по МКБ 9- 25.20);
·                    полная ампутация языка (код операции по МКБ 9- 25.30);
·                    другое иссечение рта(код операции по МКБ 9- 27.49);
·                    другие манипуляции в полости рта(код операции по МКБ 9- 27.99);
·                     другое иссечение рта(код операции по МКБ 9- 27.49);
·                    Другие пластические восстановительные операции в области рта(код операции по МКБ 9- 27.59);
·                    Иссечение пораженного зубного участка челюсти(код операции по МКБ 9- 24.40);
·                    фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов ,одностороннее(код операции по МКБ 9- 40.41).
·                    фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов двустороннее(код операции по МКБ 9- 40.42).

Показания к хирургическому лечению:
·                    цитологически или гистологически верифицированные ЗНО полости рта;
·                    при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
·                    Хирургическая тактика при раке полости рта зависит от локализации опухоли. Операции, проводимые в пределах одной анатомической области, не приводящие к функциональным и косметическим нарушениям и не требующие дополнительных хирургических или  ортопедических  вмешательств, относятся к функционально-сохранным. При раке подвижной части языка функционально-сохранной считается половинная резекция языка, однако пластическая операция, проведенная при данном объеме способствует более высокому качеству жизни.
·                    При удалении распространенных опухолей выполняют моноблочные комбинированные резекции с интраоперационным контролем радикальности выполненного хирургического вмешательства. Для выполнения комбинированных операций применяют доступы через рот с дополнительным рассечением тканей щеки или нижней губы по срединной линии и различными видами остеотомий. При показаниях проводится резекция  нижней челюсти.
·                    Краевая резекция не показана при массивном поражении мягких тканей или инвазии в губчатую часть кости, а также у пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия или атрофичной истонченной челюстью, вследствие резорбции альвеолярного отростка. В данном случае проводится только сегментарная резекция нижней челюсти.
·                    Сегментарная резекция выполняется при значительной инвазии опухоли в губчатую часть или инвазии в альвеолы зубов с периневральным распространением. Реконструкция нижней челюсти должна планироваться у всех пациентов, которым выполняется сегментарная резекция, ведущая к выраженным эстетическим и функциональным нарушениям (при общем удовлетворительном состоянии).
·                    Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция). В стандартной ситуации должно быть выделено не менее 10 лимфатических узлов.
·                    Радикальная шейная лимфодиссекция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей.  В стандартной ситуации должно быть выделено не менее 15 лимфатических узлов.
·                    Модифицированные радикальные шейные лимфодиссекции производятся при одиночных, смещаемых, не спаянных с соседними анатомическими структурами шеи метастатазами в шейных лимфатических узлах. В стандартной ситуации должно быть выделено не менее 15 лимфатических узлов.
·                    Селективные лимфодиссекции могут выполняться у пациентов с клинически не определяемыми шейными метастазами (N0).
 
Относительные противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО полости рта:
·                    наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·                    при опухолевой инфильтрации мягких тканей  подчелюстной, зачелюстной, шейной областей, парафарингеального пространства;
·                    при распространении процесса на основание черепа, деструкции костей черепа, интимного взаимоотношения новообразования с внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной у основания черепа.
·                    обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
·                    синхронно существующий опухолевый процесс в полости рта и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого, рак молочной железы;
·                    хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно- сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно- кишечного тракта;
аллергия на препараты, используемые при общем наркозе.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
 
Антибактериальная терапия;
Цефазолин 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 3 раза в день, 7 дней;
Цефтазидим 100мг, по 100мг в/м 3 раза в день, 7 дней;
Цефтриаксон 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Цефуроксим натрия 1,0гр, по 1,0гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Цефепим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
Имипенем + циластатин 500мг, по в/м 2 раза в день, 5-7 дней;
Амикацин 500мг, из расчета 10мг/кг в/м 2 раза в день, 7 дней;
Ципрофолоксацин  100мг, по 100мг в/в  2 раза в день, 5 – 7 дней;
Офлоксацин 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день, 7 дней;
Метронидазол 100 мл, по 100 мл в/в 2 раза в день, 5 дней.
Меропенем
 
Противогрибковая терапия;
Флуконазол 100 мг, по 100мг в/в – однократно.
 
Плазмозаменящая терапия;
Гидроксиэтилкрахмал 200мл, по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней;
Декстран 400мл, по 400 мл в/в 2 раза в день 2 – 3 дня.
 
Парентеральное питание;
Комплекс аминокислот для парентерального питания 500мл, по 500мл в/в 1 раз в день, 5 – 7 дней;
Декстроза 5% - 400мл, по 400мл в/в 2 раза в день, 5 – 7 дней.
 
Регидратационная терапия;
Натрия хлорид 0,9% - 400мл, по 400 мл в/в 2 – 3 раза в день. 5 – 7 дней.
 
Аналгетическая терапия;
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2 – 3 раза в день 5 – 7 дней;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза в день 7 – 10 дней;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день.
 
Гормональные терапия
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в  1 раз в день  1 – 5 дней;
Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день 1 – 5 дней;
Инсулин человеческий 40 ЕД, 4 – 6 ЕД 1 раз в день 2 – 10 дней.
 
Спазмолитическая терапия
Дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
Платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в день 1-7 дней.
 
Бронхолитиеская терапия
Аминофиллин 10мл, по 6 – 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день,10 дней;
Теофиллин 0,2гр, по 0,2 гр per os 2 – 4 раза в день, 10 – 15 дней.
 
Антикоагулянтная терапия
Надропарин кальция 0,3 мл, по 0,3 мл 1 раз в день п/к;
Эноксапарин натрия 0,2 мл, по 0,2 мл 1 раз в день п/к;
Гепарин 10тысЕД, по 5000-10000 ЕД в/в или п/к 1 раз в день.
 
Муколитическая терапия
Бромгексин  8 мг, по 8 мг per os 3 раза в день, 7 – 10 дней;
Амброксол 2 мл, по 2 мл в/м, 3 раза в день, 7 – 10 дней.
 
Противорвотная терапия
Ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в\м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней.
Апрепитант
 
Седативная терапия
Тофизопам  50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней.
 
Жаропонижающая терапия
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр per os 2 раза в день;
Парацетамол 0,5гр, по 0,5 гр per os, 3 раза в день.
 
Гемостатическая терапия
Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день, 1 – 5 дней.
Этамзилат 12,5% - 2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день, 1 – 5 дней.
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
 
Диуретическая терапия
Фуросемид 1% - 2 мл, по 2 мл в/м, в/в 1-3 раза в день, 1 –5 дней;
Спиронолактон 100мг, по 100 мг per os 1 раз в день, 5 – 14 дней.
 
Антианемическая терапия
Железа (III) гидроксид полиизомальтозад по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю;
Железа (III) гидроксид декстран по 100-200 мг в/м, в/в 3-5 раз в неделю;
 
Гемопоэтическая терапия
Филграстим 1 мл – 0,3гр, 5 мг/кг п/к, 1 – 3дня.
 
Антигистаминная терапия
Дифенгидрамин 1 мл – 10 мг, 10 мг в/м 1 – 2 раз в день;
Хлоропирамин 25 мг, по 25 мг per os 3 – 4 раза в день;
 
Спазмолитическая терапия
Дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
Платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
 
Противорвотная терапия
Ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в/м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней;
Апрепитант
 
Седативная терапия
Тофизопам 50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней;
 
Индикаторы эффективности лечения
·            «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·            безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
«качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО полости рта, подлежащего специализированному лечению.

Показания для экстренной госпитализации:

• кровотечение из опухоли;
• выраженный болевой синдром.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.