Запор

· Первичный (функциональный) запор.

· Вторичный запор (запор как симптом, см. Табл.1.)

Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [6].

Причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за больным [2]. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы больных, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:

· запор, связанный с замедлением транзита;

· запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация);

· запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором) [3].

Причины вторичных запоров приведены в табл.1.

Таблица 1. Причины вторичных запоров

Симптомы запора, такие как уменьшение числа дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, встречаются у 12-19% взрослого населения таких стран, как Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36% случаев) [4]. Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни больных сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [5].

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, прием лекарственных препаратов.

1. Диетотерапия
 

• Пациентам с запором рекомендуется включение в пищевой рацион растительных волокон [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: К растительным волокнам (клетчатке) относятся неперевариваемые ферментами желудочно-кишечного тракта человека углеводы, которые характеризуются степенью полимеризации 3-х или более мономерных единиц, а также лигнин [12].

В мета-анализе 16 рандомизированных клинических исследований было показано, что включение в рацион клетчатки является эффективной мерой лечения функционального запора (ОР: 1,48; 95% ДИ: 1,17-1,88; p=0,001). В мета-анализе рассматривались следующие типы растительных волокон: полидекстроза (8-12 граммов в день, 2-4 недели), псиллиум (10-40 граммов в день, 2-8 недель), инулин (12-15 граммов в день, 2-4 недели), галактоолигосахариды (5,5-11 граммов в день, 21-30 дней), пектин (24 грамма в день, 4 недели), пшеничные отруби (12,5 граммов в день, 4 недели), а также комбинированные составы, включающие инулин с гуаровой камедью и инулин с мальтодекстрином (без уточнения количества действующих компонентов). Включение клетчатки в рацион приводило к увеличению частоты стула (p=0,0001) и улучшало его консистенцию (<0,0001). Существенным недостатком такой меры диетотерапии служило развитие метеоризма (p <0,00001).

Наиболее эффективными растительными волокнами в отношении увеличения частоты стула являются псиллиум (p=0,003), в отношении нормализации консистенции кала - псиллиум (p=0,0002) и инулин (p=0,03) [12].

Согласно мета-анализу, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении псиллиума ежедневного стула удалось достичь практически у всех больных, при этом по эффективности псиллиум не уступал макроголу**, но значительно превосходил лактулозу** [13].
 

• Пациентам с запором рекомендовано включение в рацион пребиотиков (в виде биологических активных добавок к пище) для нормализации стула [14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: К пребиотикам относятся неперевариваемые пищеварительными ферментами человека, но ферментируемые кишечной микробиотой субстанции, которые приводят к специфическим изменениям в составе и/или активности желудочно-кишечной микробиоты, принося таким образом пользу здоровью человека. Свойства пребиотиков аналогичны таковым пищевых волокон, однако последние традиционно выделяются в отдельную подгруппу. [14].

Предполагается, что у пребиотиков отсутствуют серьезные побочные эффекты. Тем не менее, при приеме пребиотиков возможно развитие осмотической диареи и метеоризма, что связано с реализацией их осмотических свойств в толстой кишке [15].

Наиболее изученными пребиотиками в терапии запора являются фруктоолигосахариды [16].
 

• Пациентам с запором рекомендовано включение в схемы лечения и рационы питания обогащенных пробиотиками функциональных пищевых продуктов с целью увеличения частоты дефекации, нормализации консистенции стула и улучшения переносимости обогащенного растительными волокнами рациона [17-20].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Функциональный пищевой продукт (ФПП) – пищевой продукт, предназначенный для систематического употребления в составе пищевого рациона всеми возрастными группами здорового населения, снижающий риск развития заболеваний, связанных с питанием, сохраняющий и улучшающий здоровье за счет наличия в его составе физиологически функциональных пищевых ингредиентов.

Физиологические функциональные пищевые ингредиенты (ФФПИ) - биологически активные и/или физиологически ценные, безопасные для здоровья, имеющие точные физико-химические характеристики ингредиенты, для которых выявлены и научно обоснованы свойства, установлены нормы ежедневного потребления в составе пищевых продуктов, способствующие сохранению и улучшению здоровья: пищевые волокна, витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты, пробиотики, пребиотики или синбиотики.

Статус ФПП регламентируется государственными стандартами ГОСТ Р 55577-2013В и ГОСТ Р 54059-2010, которые определяют продукты функциональной направленности и регламентируют подтверждение их эффективности при помощи утвержденных методов доказательной медицины [17, 18].

К ФПП, доказавшим свою эффективность, относятся кисломолочные продукты обогащенные пробиотическим штаммом Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010). В контролируемом исследовании с участием 135 пациентов с запором было показано, что ежедневный прием 100 мл такого продукта (1.25 × 1010 КОЕ пробиотического штамма в день) на протяжении 14 дней достоверно увеличивал количество дефекаций в неделю (4,1 ± 1,7 против 2,6 ± 1,0; p<0,01) и улучшал консистенцию стула (0,6 ± 0,8 против 1,3 ± 1.0; p<0,01) в сравнении с контрольной группой лиц, получавших кисломолочный продукт без пробиотического штамма [19].

Отдельно отмечена достоверная эффективность данного ФПП в снижении выраженности метеоризма у здоровых при включении в их рацион богатых растительными волокнами продуктов (p<0,05) [20].
 

2. Консервативное лечение
 

• Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение макрогола**, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [21-29].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В 2011 году был проведен мета-анализ эффективности макрогола** и лактулозы**, включавший 10 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг., с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований, макрогола**продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии [21]. При этом применение макрогола**реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [22, 23, 24]. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения макрогола** [25, 26, 27, 28]. При курсовом назначении макрогола**был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [29].
 

• Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактулозы**, способствующей размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 29].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Была показана высокая эффективность и хорошая переносимость   осмотического слабительного лактулозы**, обладающей ещё и пребиотическим действием, в лечении пациентов с функциональным запором и обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Лактулоза** считается препаратом выбора при лечении запоров при беременности и в послеродовом периоде, а также у пожилых лиц, нуждающихся в длительном приеме слабительных средств.
 

• Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение лактитола, способствующего размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [17, 23].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Лактитол представляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма – короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.
 

• Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств (АТХ A06AB) [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Контактные слабительные (бисакодил**, натрия пикосульфат, антрахиноны (сеннозиды А и В**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [30].

Однако применение контактных слабительных препаратов нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («lazy bowel syndrome») [31]. Именно поэтому длительный прием контактных слабительных (более двух недель) не рекомендован.
 

• Пациентам с запором, у которых применение слабительных препаратов оказывается недостаточно эффективным, рекомендуется назначение прокинетиков из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (A06AX - Другие слабительные средства) [32-34].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд - подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированных контролирумых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [32].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальная боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [33]. Эффективность прукалоприда также была подтверждена в метанализе 16 РКИ с участием 3943 взрослых пациентов с функциональным (хроническим) запором [34].

Препарат отличают удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо [34]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.
 

• Пациентам с функциональным запором рекомендуется назначение доказавших свою эффективность штаммоспецифических пробиотиков (противодиарейных микроорганизмов, лактобацилл, биологически активных добавок к пище, функциональных пищевых продуктов) с целью увеличения частоты стула и улучшения его консистенции [15, 19, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Пробиотики - живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью человеку при введении в адекватных количествах.

В недавнем мета-анализе 15 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что прием пробиотиков снижает время толстокишечного транзита (p=0,001), увеличивает частоту стула (p=0,001) и улучшает консистенцию стула (p=0,02). Отмечено преимущество мультиштаммовых пробиотиков (ОР=1.37; 95% ДИ: 0.72-2.01; p<0,0001) над моноштаммовыми (ОР=1.18; 95% ДИ: от −0.59 до 2.96; p=0,19) в отношении улучшения консистенции стула [35].

Наряду с высокой эффективностью в лечении функционального запора пробиотики характеризуются высокой безопасностью и низкой частотой возникновения побочных эффектов [36]. Эффективность пробиотиков при функциональном запоре зависит от входящих в его состав бактериальных штаммов [15].

Доказанной эффективностью у пациентов с запором обладает пробиотический штамм Bifidobacterium animalis ssp. lactis CNCM-I2494 (Bioregularis, CNCM-2494, DN 173010) [19].
 

3. Хирургическое лечение
 

• У пациентов с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтвержденными исследованием времени транзита по ЖКТ, без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, у которых не удается добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечением осмотическими и стимулирующими слабительными препаратами, прокинетиками, и у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность с целью определения тактики дальнейшего ведения рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения [37-41].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии:

Во второй половине 20-го и начале 21-го века в большинстве стран мира хирургическое вмешательство рассматривается как оправданная лечебная опция в разрешении стойких запоров, протекающих с замедлением транзита и не поддающихся коррекции с помощью настойчиво проводимой консервативной терапии [37, 38, 39]. Однако, это не значит, что всем пациентам с выраженным замедлением транзита по толстой кишке, подтвержденным объективными тестами, и отсутствием эвакуаторных нарушений и расстройств моторики верхних отделов ЖКТ, показано оперативное вмешательство. Даже в крупных территориальных центрах количество пациентов, у которых хирургическое лечение действительно признается оправданным, не превышает 5% от числа ищущих такого лечения и отвечающих описанным критериям. Необходимо иметь в виду, что хронические запоры – это доброкачественное функциональное расстройство, оказывающее существенное влияние на качество жизни, но самой жизни и здоровью, в целом, не угрожающее. В таких условиях применение потенциально опасного и чреватого многочисленными неблагоприятными последствиями метода лечения, каким является операция, требует серьезного обоснования. Хирургическое вмешательство направлено, прежде всего, на ускорение времени транзита содержимого по толстой кишке путем укорочения ее длины. Соответственно, основным положительным результатом операции является увеличение частоты стула. Исходя из этого, J.Pfeifer и соавт. (1996) на основании мета-анализа более, чем 30 публикаций, установили эффективность колэктомии в 89% случаев [37]. Согласно обзору C.H. Knowles с соавт., опубликованному в 2009 г., благоприятный исход колэктомии с илеоректальным анастомозом при упорных хронических запорах наблюдается в 40-100% случаев [38]. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2013 г., используя термин «удовлетворение операцией», отмечает хороший эффект данной операции у 90-100% больных [39]. Наконец, в единственном на сегодняшний день систематическом обзоре результатов хирургического лечения хронических запоров у взрослых, согласно проведенному мета-анализу, общая частота эффективности резекции ободочной кишки составляет 85,6% [40]. Однако во всех обзорах и рекомендациях подчеркивается, что эффективность колэктомии в отношении сопутствующих симптомов (боль в животе, вздутие живота), не превышает 50%. А ведь именно эти симптомы оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов.

В то же время неблагоприятные последствия самого хирургического вмешательства, как ближайшие, так и отдаленные, могут влиять на качество жизни пациента в не меньшей, а то и в большей степени, чем запоры.

Чтобы оценить частоту осложнений и последствия колэктомии, выполненной по поводу запоров, A. Dudekula и соавт. (2015) использовали данные национальной медицинской базы данных США (US Nationwide Inpatient Sample) за период с 1998 по 2011 годы и более подробные базы данных штатов Калифорния и Флорида (State Inpatient Database of California and Florida) за 2005-2011 годы.

Уровень периоперационной 30-дневной летальности составил 0%. Однако, суммарная частота ближайших послеоперационных осложнений превысила 40%. А 16% больных после выписки нуждались в продолжении лечения дома или в реабилитационных центрах.

Отдельно были оценены результаты колэктомии у 166 из 181 пациента, оперированного в Калифорнии и Флориде с 2005 по 2011 годы. Медиана продолжительности наблюдения составила 630 дней до операции и 463 дня после.

На 166 пациентов пришлось в общей сложности 1494 визита в отделения неотложной помощи и 861 госпитализация. Из амбулаторных обращений 55% пришлось на период до колэктомии и 45% – после нее, а среди всех случаев госпитализации – 43% пришлись на период до операции и 57% –после нее. При этом самой частой причиной госпитализации после операции (более 40%) были гастроинтестинальные жалобы и послеоперационные осложнения. Только 16% больных не обращались за помощью после операции. Частота повторных операций за время наблюдения превысила 10%. Они выполнялись в основном по поводу кишечной непроходимости и послеоперационных грыж. В течение ближайших 30 дней после операции 28,9% пациентов были госпитализированы по крайней мере 1 раз, и 15,6% лечились амбулаторно. Авторы сделали вывод о необходимости внимательной и критической оценки подходов к оперативному лечению хронических запоров. Хотя операция, действительно, может увеличить частоту стула, острые и хронические послеоперационные осложнения весьма распространены. Кроме того, часто возникает необходимость в повторных операциях [41].
 

• Пациентов с упорными запорами с целью решения вопроса о целесообразности их хирургического лечения рекомендуется направлять в специализированные проктологические клиники, где есть возможность и опыт проведения всего спектра необходимых функциональных тестов, включая исследование времени транзита по ЖКТ, а также рентгенологических и физиологических методов оценки расстройств дефекации [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Согласно рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению запоров, результаты хирургического лечения пациентов с запорами в тех исследованиях, где инструментальными тестами подтверждалось замедление транзита и исключались эвакуаторные расстройства, были лучше по сравнению с теми работами, в которых диагноз устанавливался только на основании анамнеза и физикального обследования [39]. В систематическом обзоре C.H. Knowles и соавт. (2017) также указывается, что результаты хирургического лечения могут быть улучшены путем отбора пациентов с доказанным замедлением транзита по ободочной кишке [40].
 

• Пациентам с запорами, обусловленными замедлением транзита, с целью нормализации стула при их хирургическом лечении рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального, цекоректального или асцендоректального анастомоза [39, 40, 42-46].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: В настоящее время самым распространенным способом хирургического лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. Альтернативой являются менее радикальные резекции с формированием цекоректального (изоперистальтического или антиперистальтического), асцендоректального или илеосигмоидного анастомоза [42]. Формирование илеоректального анастомоза наиболее эффективно с точки зрения увеличения частоты дефекаций и уменьшения риска персистенции запоров. Согласно систематическому обзору C.H. Knowles и соавт. (2017, частота рецидива запоров при наложении илеоректального анастомоза составила 8,7% по сравнению с 26,8% для менее обширных вмешательств. С другой стороны, преимуществом сохранения илеоцекального клапана и слепой кишки является снижение вероятности развития диареи и инконтиненции после операции, что в целом подтверждается данными литературы [40]. В частности, C.Q. Jiang и соавт. (2008) при ретроспективном анализе обнаружили статистически значимую разницу в баллах по шкале инконтиненции Векснера и индексу качества жизни после формирования илеоректального и антиперистальтического цекоректального анастомозов в пользу последнего [43]. F. Li и соавт. (2014) также отмечают достоверно более высокую частоту применения антидиарейных препаратов после формирования илеоректального анастомоза по сравнению с цекоректальным [44].

Субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом обычно рассматривается как малоэффективный способ лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, с высоким риском рецидива запоров и необходимостью повторных операций [39], хотя ряд авторов описывают преимущество илеосигмоидного анастомоза по сравнению с цекоректальным [45]. При наличии долихоколон и/или колоптоза выполнение сегментарных резекций ободочной кишки, а также различных фиксирующих операций не рекомендуется, поскольку ни удлинение ободочной кишки, ни аномалии ее фиксации (левосторонний, правосторонний, тотальный колоптоз) не являются причиной нарушения пропульсивной активности ободочной кишки и, как следствие, хронических запоров [46].
 

• Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, с функциональными расстройствами дефекации с целью предоперационной коррекции имеющихся эвакуаторных расстройств рекомендуется проведение БОС-терапии [39, 40, 46, 48, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
 

• Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, и клинически значимого ректоцеле как причины эвакуаторных расстройств, в качестве первого этапа хирургического лечения рекомендуется коррекция ректоцеле [39, 40].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).
 

• У пациентов с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, и эвакуаторных расстройств, у которых после эффективной коррекции расстройств дефекации запоры сохраняются, может быть рассмотрен вопрос о выполнении колэктомии [39, 40, 47-50].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Согласно систематическому обзору C.H. Knowles и соавт. (2017), данные о влиянии сопутствующих эвакуаторных расстройств на исход колэктомии противоречивы. Так, в исследовании А. Bernini и соавт. (1998) было продемонстрировано, что у пациентов с диссинергией мышц тазового дна после колэктомии существенно чаще отмечались затруднения при дефекации (38% против 4%) и уровень удовлетворения операцией был значительно ниже (56% против 78%) [47]. С другой стороны, в трех других работах, включая исследование из Cleveland Clinic, основанное на опыте лечения 144 пациентов, влияние сопутствующих эвакуаторных расстройств на функциональный исход хирургического лечения было очень незначительным [48-50]. Тем не менее, рекомендации авторов обзора, так же, как и Американской гастроэнтерологической ассоциации, сводятся к тому, что коррекция сопутствующих органических или функциональных расстройств дефекации должна осуществляться до колэктомии [39, 40].

• Пациентам с первичным хроническим запором с целью закрепления эффекта лекарственной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение [51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применением таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия [45, 52].

Оказание плановой специализированной медицинской помощи больным с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, согласно  стандарту медицинской помощи взрослым при запоре (диагностика и лечение, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.10.2022 № 652н

• Лицам, склонным к возникновению запоров, с целью их профилактики и улучшения качества жизни, рекомендуется ведение определенного образа жизни [53].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокую физическую активность [45, 53].