Войти

Закрытые повреждения коленного сустава

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Ушиб коленного сустава (S80.0)
Травмы, отравления, последствия воздействия внешних причин

Общая информация

Краткое описание


Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года

Закрытые повреждения коленного сустава — травма структур коленного сустава без нарушения целости кожи вследствие воздействия механической энергии [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Закрытые повреждения коленного сустава
Код протокола:

Код(ы) по МКБ-10:
S80.0 Ушиб коленного сустава
S83.2 Разрыв мениска свежий
S83.3 Повреждение суставного хряща коленного сустава свежее
S83.4 Растяжение и разрыв (внутренней) (наружной) боковой связки коленного сустава
S83.5 Растяжение и разрыв (задней) (передней) крестообразной связки коленного сустава
S83.6 Растяжение и разрыв других и неуточненных элементов коленного сустава
S83.7 Травма нескольких структур коленного сустава

Сокращения, используемые в протоколе:
АО – акционерное общество
MRC-scale – Medical Research Council Paralysis
НИИТО – научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые больные с закрытыми повреждениями коленного сустава

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой помощи, фельдшера.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности
А – результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В – результаты одного рандомизировнного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С – Общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

Классификация


Клиническая классификация: отсутствует.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Рентгенография коленного сустава

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. ЭКГ
4. Магнитно-резонансная томография коленного сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок коленного сустава)
5. Определение группы крови
6. Определение резус-фактора
7. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
8. Определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.)
9. Определение времени свертываемости
10. Определение длительности кровотечения
11. Биохимический анализ крови:
1) Билирубин общий
2) Аланинаминотрансфераза
3) Аспартатаминотрансфераза
4) Мочевина
5) Креатинин
6) Белок общий

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановая госпитализация не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография коленного сустава
4. ЭКГ

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
1. Магнитно-резонансная томография коленного сустава (показания: разрыв, растяжение и повреждение связок коленного сустава)
2. Определение группы крови
3. Определение резус-фактора
4. Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови
5. Определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.)
6. Определение времени свертываемости
7. Определение длительности кровотечения
8. Биохимический анализ крови:
1) Билирубин общий
2) Аланинаминотрансфераза
3) Аспартатаминотрансфераза
4) Мочевина
5) Креатинин
6) Белок общий

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы: на боли в области коленного сустава, нарушение двигательной функции в коленном суставе.

Анамнез: наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
1) вынужденное положение нижней конечности;
2) отек в области коленного сустава;
3) кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава;

При пальпации отмечается:
1) боль в области коленного сустава;
2) болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области коленного сустава;
3) грубая патологическая подвижность в области коленного сустава.

Лабораторные исследования – отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.

Инструментальные исследования:
• рентгенография коленного сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза.
• магнитно-резонансная томография: определяются признаки повреждения капсульно-связочного аппарата и сухожилии.

Показания для консультации специалистов:
• консультация нейрохирурга при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга
• консультация хирурга при сочетанной травме живота
• консультация ангиохирурга при сопутствующем повреждении сосудов
• консультация уролога при повреждении органов мочеполовой системы
• консультация терапевта при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля.
• консультация эндокринолога при наличии сахарного диабета и зоба.

Лечение


Цель лечения: устранение боли, восстановление объема движении в коленном суставе и устранение патологической подвижности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим в зависимости от тяжести состояния:
• Режим 1 – постельный режим;
• Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
• Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;

Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение (таблица 1)

Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям Scottish Intercollegiate Guidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельно рекомендована [2,3,4]. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).
НПВС в целях обезболивания назначается перорально [5].

НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией [6], исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение).

НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта.

Не следует комбинировать НПВС между собой.

Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [6].

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждениях коленного сустава (за исключением анестезиологического сопровождения)
Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Уровень доказательности
Местноанестезирующие препараты:
1. Прокаин 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу  
Антибиотики
1. Цефазолин 1 г. в/в 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции. IA
2. Гентамицин 3 мг/кг в/в
1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов. Менее 300 мг в/в болюсно 3-5 мин,
Более 300 мг – в/в инфузия в 100 мл физ. раствора в течение 20-30 мин
IA
3. Ванкомицин 1 г. в/в 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин. IA
Опиоидные анальгетики
4.
Трамадол
раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах
50 мг в капсулах, таблетках
Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. 1-3 сут. IA
5. Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей: 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела 1-3 сут. IC
Нестероидные противоспалительные средства
6.
Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.
суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов.
Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
IIaB
7.
Кеторолак
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл
Таблетки 10 мг
В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день.
В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. IIaB
8.
Парацетамол
500мг таблетки
По 500-1000мг 3-4 раза в день 3-5 дней IIaB

 

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
1. Прокаин

Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:
3. Кетопрофен
4. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
1. Прокаин

Антибиотики:
1. Цефазолин
2. Гентамицин
3. Ванкомицин

Опиоидные анальгетики:
4. Трамадол
5. Тримеперидин

Нестероидные противовоспалительные средства:
6. Кетопрофен
7. Кеторолак
8. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов
1. Натрия хлорид
2. Декстроза

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7];
• пункция сустава;
• новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [7];
• пункция сустава;
• новокаиновые блокады.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез).

Хирургическое вмешательство

При разрыве мениска и повреждении суставного хряща применяются такие виды операции:
1. Другая артротомия колена;
2. Артроскопия колена (во время операции могут быть использованы фиксаторы для шва для мениска, набор для мозаичной хондропластики, COR);
3. Пересечение суставной капсулы, связки или хряща колена;
4. Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
5. Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава колена;
6. Другие методы восстановления колена;

При растяжении и разрыве связок, других и неуточненных элементов применяются такие виды операции:
1. Другая артротомия колена;
2. Артроскопия колена (во время операции могут быть использованы интерферентные винты, набор для фиксации связок Rigidfix);
3. Пересечение суставной капсулы, связки или хряща колена;
4. Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
5. Другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава колена;
6. Другие методы восстановления колена;
7. Ушивание суставной капсулы или связки другого сустава нижней конечности;
8. Прочие манипуляции на структурах сустава.

Профилактические мероприятия

Профилактика травматизма
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве
соблюдение правил дорожного движения,
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие).
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.).
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
- изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
- активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-8 недель.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Устранение боли;

2. Восстановление двигательной функции коленного сустава.
1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;
2) MRC- scale – от 3 баллов;
3) Индекс Карновского – 80 баллов;
4) Гониометрия – менее 80% от нормы.

Госпитализация


Показания для госпитализации

Госпитализация показана при повреждении коленного сустава в экстренном порядке.

Плановая госпитализация не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1. Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2. Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3. Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 4. Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 5. Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 6. BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 7. Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Баймагамбетов Ш.А. – заместитель директора НИИТО, д.м.н.
Мурсалов Н.К. – заведующий отделением травматологии №5, НИИТО, к.м.н.
Макалкина Л.Г. - к.м.н., PhD, и.о. зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов - конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:
Абильмажинов М.Т. – профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх