Войти

Жүрек дамуындағы кемістіктері бар фертильді (ұрықтылық) жастағы, оның ішінде жүкті әйелдерді жүргізу

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.4)

Анықтамасы

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «5» мамырдағы
№ 6 хаттамасымен
бекітілген

Жүрек дамуындағы кемістіктері бар фертильді (ұрықтылық) жастағы, оның ішінде жүкті әйелдерді жүргізу – бұл ана мен баланың өмірін және денсаулығын сақтауды қамтитын ең үздік дәрігерлік әдісті жүзеге асыру [1].

Хаттаманың атауы: Жүрек дамуындағы кемістіктері бар фертильді (ұрықтылық) жастағы, оның ішінде жүкті әйелдерді жүргізу.
 
ХАЖ-10 бойынша тақрыптама:
O99.4  Жүктілікті, бала туудан және босанудан кейінгі кезеңді күрделендіретін қанайналым жүйесінің аурулары.
Q20-Q28 Қанайналым жүйесінің туа біткен аномалиялары [даму кемістіктері].
I05-I09 Жүрректің созылмалы ревматикалық аурулары.


Хаттамада қолданылатын қысқартулар:

АГ —артериальды гипертония
АС — аортальды стеноз (тарылу)
КҚ — кальций қарсыластары  
БІТУ — белсендірілген ішінара тромбопластинді уақыт
ДДҰ — Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ЖТБА — жүректің туа біткен ақауы
ГИТ — гепарин-индуцирленген тромбоцитопения
ҚАДК — қарыншааралық далда кемістігі
ЖАДК — жүрекшеаралық далда кемістігі
ААФИ — ангиотензин-айналдырушы фермент ингибиторлары
ИЭ — инфекциялық эндокардит
ҰТ— ұсыныстар тобы
КТ— кесарь тілігі
ӨА —өкпе артериясы
СҚ — сол қарынша
СЖ — сол жүрекше
ЖА — жыпылықтаушы аритмия
ХҚҚ — халықаралық қалыптандырылған қатынас
ЖА — жыпылықтау аритмиясы
МС— митральды стеноз (тарылу)
ФЕГ — фракцияланбаған гепарин
ҚЖ — қанайналым жеткіліксіздігі
ТМГ — төменмолекулярлы гепарин
ААА — ашық артериальды ағым
АҚК — айналымдағы қан көлемі
ОҚ — оң қарынша
МҚП — митральды қақпақша пролапсы
ОЖ — оң жүрекше
ТБЖК — туа біткен жүрек кемістігі
ЖК — жүрек кемістіктері
ЖЖ — жүрек жетіпеушілігі
ЖТА — жүрек-тамыр аурулары
ЖТЖ — жүрек-тамыр жүйесі
ТЭхоКГ — трансторакальды эхокардиодопплерография
ФЖТ — физикалық жүктемге төзімділік
ТЭА — тромбоэмболиялық асқынулар
ДД — дәлелділік деңгейі
ЛФ — лақтырыс фракциясы
ФТ — функциялық топ
ФЖ — физикалық жүктеме
ҚФ — қауіп факторы
ЖЖЖ — жүрек жиырылу жиілігі
ӨаЭхоКГ — өңеш арқылы эхокардиография
ЭКГ —Электрокардиография - 12 – арналы
β-АБ —β-адреноблокаторлар
PAI-1, PAI-2 — плазминоген белсендіруші ингибиторы
TAFI — тромбинмен белсендіруші фибринолизин ингибиторы
pro-BNP – натрийуретикалық пептид
 
Хаттаманы дайындау күні: 2014 жыл.
 
Пациенттер санаты: жүрек ақаулары бар фертильді (ұрықтылық) жастағы, оның ішінде жүкті әйелдер.
 
Хаттаманы пайдаланушылар: акушер–гинекологтар, кардиологтар, кардиохирургтар, терапевтер, жалпы тәжірибе дәрігерлері.

Жіктемесі

Клиникалық жіктелуі [2.3]:
 

ДДҰ ана қауіпінің факторын I бағаланған жүкті әйелдердегі ЖК
  • Асқынбаған, көлемі үлкен  емес немесе шамалы   өкпе артериясының стенозв (тарылуы)
- ААА
- МҚП

  • Жемісті түзетілген қарапайым ЖК (ЖАДК, ҚАДК, ААА жою, өкпе тамырының ауытқуымен дренаждалуы)
  • ЖА, жүректе үсті немесе жүрекшелік экстрасистолалар, оңашаланған түрлері
ДДҰ ана қауіпінің факторын  II немесе III бағалаған жүкті әйелдердегі  ЖК
 
ДДҰ II (асқынулар болмағанда)
  • ЖАДК немесе ҚАДК оталанбаған кемістіктері
  • Фаллотүзетуінен кейін
  • Көптеген аритмиялары
ДДҰ II-III (жеке нозологиялары
на қарай)

  • ОҚ болмашы  дисфункциясы
  •  Гипертрофиялық кардиомиопатия
  • ДДҰ I немесе IV сәйкес келмейтін қақпақшалы кемістіктері
  • Аортаның дилатациясынсыз Марфан синдромы
  • Аортаның көлемі <45 мм болғанда екі қақпалы құрылымы болуына байланысты аурулар
  • Аортаның түзетілген коарктациясы
ДДҰ III
  • Механикалық жасанды қақпақша
  • Жүйелі ОЖ
  • Фонтен отасы
  • Көк типті ТБЖК (түзетілмеген)
  •  Басқа күрделі ТБЖК
  • Марфан синдромындағы аортаның 40-45 мм дилатациясы
  • Аортаның көлемі  екі қақпалы құрылымы болуына байланысты аурулар
  • Аортаның 45-50 мм дилатациясы
ДДҰ ана қауіпінің факторын IV бағалаған жүкті әйелдердегі ЖК
(жүктілікке қарсы көрсетім!)

 
  • Кез келген этиологиядағы ӨГ
  • Жүйелі қарыншаның ауыр дисфункциясы (СҚ ЛФ <30%, NYHA III -IV)
  • СҚ қалдық дисфункциясымен алдындағы перипартумды кардиомиопатия
  • Айқын МС, айқын симптоматикалық АС
  • Аортаның > 45 мм кеңеюімен Марфан синдромы
  • Аорта дилатациясы 2 қақпалы аорта қақпақшасымен
 
 

Қауіп тобы
 
Ана өлімі жағынан жүктілерде кардиоваскулярлы қауіп.
I
 
Ана өлімі қауіпі жоқ. Аурудың болмауы немесе болмашы бұзылуы.
II
 
Ана өлімінің немесе аурудың болмашы бұзылу қауіпі шамалы
III
 
Ана өлімінің немесе науқастың ауыр болу қауіпі айтарлықтай (ЖЖ симптомдарының өсуі).
Сарапшының кеңесі қажет.
Егер жүктілікті жалғастыру туралы шешім қабылданса,  жүктілік бойы мамандардың байқауы, босанған кезде және босанғаннан кейін кардиомониторинг қажет
IV
 
Ана өлімінің немесе науқастың ауыр болу қауіпі төтенше дәрежеде жоғары.
Жүктілікке қарсы көрсетім.
Егер жүктілік орын алса, оны үзу ұсынылады. 
Егер жүктілік жалғастырылса, онда  III топтағыдай шаралар қолданылады
 
Кардиоваскулярлы асқынулар қауіпінің төмен және жоғары топтары бөөлініп шығарылды [4]. Кардиоваскулярлы асқынулар қауіпі тобының стратегиясы  жүрек дамуындағы кемістіктері бар фертильді (ұрықтылық) жастағы, оның ішінде жүкті әйелдерді жүргізудің кардиологиялық тактикасын алдын ала белгілейді.
Кардиоваскулярлы асқынулар қауіпі төмен жүктілікті жүргізу тәсілі  (ана қауіпі ДДҰ I, ДДҰ II, ДДҰ  II-III бағаланған жүктілердегі ЖК):
-Жүктілікке қарсы көрсетім жоқ.
-Босану табиғи босану жолдары арқылы.
-Босану кезінде жансыздандыру (эпидуральды анестезия).
-Ілеспе акушериялық патологияда Кесарь тілігі (25%).
-Босану кезінде ИЭ профилактикасы [5].
Кардиоваскулярлы асқынулар қауіпі жоғары жүктілікті жүргізу тәсілі  (ана қауіпі  ДДҰ  III, ДДҰ IV бағаланған жүктілердегі ЖК):
-Жүктілік ұсынылмайды және қарсы көрсетім (ҰТ IIIC).
-Өлім пайызы жоғары 8 – 35%.
-Жүктілікті үзу: жүктілік аптасы аз болғанда - миниаборт.
-Жүктілік мерзімі үлкен болғанда; басымдық табиғи босану жолдары арқылы босандыруға беріледі.
-КТ-нде өлім-жітім жағдайлары 50 – 70%.
-ТЭА профилактикасы II триместрден және босану кезінде ИЭ профилактикасы [5].

Диагностика


Негізгі және қосымша диагностикалау іс-шаралар тізімі

Негізгі (міндетті) зерттеулер:
-ЭКГ
-ЭхоКГ
-ФЖТ анықтау
-қаннның жалпы талдауы
-несептің жалпы талдауы

Қосымша зерттеулер:
-СМАД
-Холтер ЭКГ
-Стресс-ЭхоКГ, ӨАЭхоКГ қолданумен ЭхоКГ
-ФЖ сынама: Тредмилл тест, ВЭМ (субмаксимальды тест 80-85% дейін)
-жүрекішілік электрофизиологиялық зерттеу
-кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы
-миокардтың радионуклидті cцинтиграфиясы (ұрықтың органогенезі аяқталған соң, қорғасын қалқанды қолданумен)
-жүректің МРТ
-Коронароангиография
-ұрықтың ЭхоКГ
-коагулограмма (тромбофилия маркерлерін анықтау – қажет болғанда)
-қанды биохимиялық талдау: электролиттер, жалпы ақуыз, альбумин, креатинин, несепнәр, несеп қышқылы, АЛаТ, АСаТ, сілтілі фосфатаза, билирубин, -холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридтер, глюкоза, Д-димерлер, pro-BNP.


Диагностикалық критерийлер:
 
Шағымдар: жүрек аумағында ауруға шағымдану, демікпе, жүрек соғысы, жүрек жұмысындағы үзілістер, бас айналу, талу, цианоз (көгеру), ісінулер.

Анамнез: ЖК-н және алдындағы жүктілікте ағым ерешеліктері, кездейсоқ табуларды диагностикалау.
 
Физикальды тексеру: жүректегі аускультативті патологиялық шулар, өкпедегі қырылдар, мойын тамырларының шығып, соғып тұруы. Бронх-өкпе жүйесінің ілеспе ауруларымен, қалқанша без дисфункциясымен, электролитті бұзулармен, анемиямен және басқа да патологиялық күйлермен  байланысты симптомдар.
 
Зертханалық зерттеулер: pro-BNP деңгейінің көтерілуі.
 
Аспаптық зерттеулер: ЭКГ белгілері, ЭхоКГ белгілері ПС [7].
 
Бейінді мамандар кеңесі:
жүктілік кезінде ЖК-н кардиохирургиялық түзету және жүктілікті жалғастыру бойынша алқа шешімін қабылдау қажеттілігі мақсатында:

-аритмологтың;
-кардиохирургтің;
-эндокринологтың;
-окулистің;
-гематологтың;
-нефрологтың.

 

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаты:
-ана үшін барынша тиімділігі және ұрық үшін қауіпсіздігі.
-клиникалық күйінің жақсаруы, ЖЖ симптомдарын азайту, физикалық жүктемеге төзімділікті арттыру.

 
Емдеу тәсілі [4]:

Дәрі-дәрмексіз емдеу:

Диетаға және шектеулерге қойылатын талаптар:

-ас тұзы мен сұйықтықта тұтынуды шектеусіз қалыпты теңгерімделген диета. ЖЖ болғанда — ас тұзын тәуліктік тұтынуды шектеу
-жүктілік кезінде дене салмағын тастау бала төмен салмақпен туылу және кейін олардың өсуі тежелу қауіпіне байланысты, ұсынылмайды.
-темекі шегуден және алкоголь тұтынудан бас тарту.
-жұмыс, демалыс және оңалту режиміне талаптар:
-жеткілікті 8-10 сағаттық түнгі ұйқы 1-2 сағат күндізгі ұйқы құпталады.
-демікпе ұстамасы кезінде төсек режимі мен оттегі.
-ЖЖ болғанда – офизикалық жүктемені шектеу, жыныстық қатынасты болдырмау.
-біркелкі аэробты физикалық жүктеме (қолайлы, бірақ тұрақты қозғалыс режимі).
-салқындау және түнгі жұмыс ұсынылмайды.
-пациенттің күйіне қарай қалдық еңбекке жарамдылығы туралы мәселені жеке шешу.
-созылмалы инфекция ошақтарын санациялау.

 
Дәрі-дәрмекпен емдеу [4]:

-метопролол
-бисопролол
-карведилол
-небиволол
-изоптин
-ацетилсалицил қышқылы
-метилдопа
-амлодипин
-нифедипин
-фуросемид
-гидрохлортиазид
-спиронолактоны
-лидокаин
-нитроглицерин
-атропин
-варфарин
-аденозинтрифосфат
-натрий эноксопарині
-кальций надропарині

 
Емдеудің басқа түрлері: жоқ.
 
Хирургиялық араласу:
Белгілі кезеңде дәрі-дәрмекпен емдеу тиімсіз болғанда, ЖЖ өршіген жағдайда:

-ЖК хириргиялық түзету, қауіп-пайда арақатынасына сәйкес анаға болсын, ұрыққа қатысты болсын аритмияларды хирургиялық жолмен емдеу
-вальвулопластика (баллонды немесе оталық аспапты). Жасанды қақпақшаны импланттаған жағдайда қақпақшаны таңдау жоспарланған жүктілікке қарай жүргізіледі (ҰТ IB). Ұюға қарсы шаралар мен қан толтырысының бітелуі тиімсіз болған жағдайда хирургиялық араласу көрсетілген [8].
 
Әрі қарай жүргізу:
ЖК бар барлық фертильді (ұрықтылық) жастағы әйелдер аудандық емханаларда, ал қосымша тексерулер қажет болса – қалалық, облыстық, республикалық кардиологиялық диспансерлерде және диагностикалау орталықтарында есепке алуға жатады. Жүктілік болған жағдайда мұндай пациенттер амбулаториялық тексерілуі және емделуі тиіс.
Жүктілік уақытын тексеру. Жүйелі ОҚ немесе жүрегінің жалғыз қарыншасымен пациенттер жүктілікті 30 жастан кейінгіден гөрі 20-25 жастарында жақсы көтереді [11].
 
Емдеу тиімділігі мен диагностикалау және емдеу әдістерінің қауіпсіздік  индикаторлары [4]:
Фертильді (ұрықтылық) жастағы пациенттер әйелдердің хирургиялық емдеуден кейін күйінің жақсаруы, госпитальдау жиілігінің азаюы, кардиоваскулярлы асқынулардың төмендеуі және перинатальды аяқталулардың жақсаруы. Консервативті терапияда — ЖЖ-ң өршуінің болмауы, ФЖТ-ң артуы.
 

Госпитализация


Госпитальдау түрі көрсетілген госпитальдау үшін көрсетімдер.
Госпитальдау түрі: жоспарлы, шұғыл. Жоспарлы госпитальдау үшін көрсетімдер: ЖК ДДҰ I, ДДҰ II, ДДҰ II-III бойынша ана қауіпі бағаланған  жүктілердегі ЖК. ЖК бар жүктілерді стационарлық емдеу мерзімі жеке анықталады. ЖЖ кардиологиялық стационарда емдегенде, мерзімі ЖЖ сатысы мен терапия тиімділігіне қарай тағайындалады [4].
Шұғыл госпитальдау үшін көрсетімдер: ЖК ДДҰ III, ДДҰ IV бойынша ана қауіпі бағаланған жүктілердегі ЖК. ЖК ДДҰ III, ДДҰ IV бойынша ана қауіпі бағаланған 30 аптаға дейінгі жүктілерді ЖЖ өршіген кезде тұрғылықты мекенжайы бойынша кардиологиялық стационарларға шұғыл түрде жіберіледі, жүктіліктің 30 аптасынан кейін мамандандандырылған акушериялық стационарларға жіберіледі.
Босану және босанудан кейін мерзімдер ЖК бар әйелдер үшін өте қауіпті. Босанудан кейін қайта құрылу негізі босанғаннан кейін алғашқы үш тәулікте жүреді. Бұл мерзім қан көлемдерінің үлкен және кіші қанайналым  шеңберінде қайта бөлінуімен, қысым градиенттерінің күрт жылжуымен және өтелмеген гипоксемиямен  шартталған өкпенің ісінуімен, оң қарыншалық және сол қарыншалық немесе жаппай ЖЖ асқынуы мүмкін. Сондықтан сыни мерзім болып босанудан кейінгі 48-72 сағаттар саналады [6].

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар:
Гестацияның 6-шы аптасынан бастап, жүкті әйелдің айналыстағы қан көлемі өсе бастайды. Жүктілік кезінде жүрек-тамыр жүйесіне деген жүктеме жүктіліктің 7-8 акушериялық айында және босану уақытында өсе бастайды. Сондықтан жүктілер үш реттен кем емес тексерілуі тиіс [9,10]:
I кезең – 8 – 10 апта мерзімдегі жүктілікте диагнозды нақтылау және жүктілікті жалғастыру мүмкіндігі туралы мәселені шешу мақсатында.
II кезең – 28 – 30 апта мерзімдегі жүктілікте максималды физикалық жүктеме кездерінде жүрек-тамыр күйін бағалау анықтау үшін.
III кезең – 36 – 38 апта мерзімдегі жүктілікте босандыруға дайындау және босандыру әдісін дайындау үшін.
Жүктіліктің оң нәтижесіне қол жеткізуде ана мен бала үшін ТБЖК бар фертильды (ұрықтылық) жастағы әйелдерді төменде көрсетілген шаралардан тұратын гравидаралды дайындау өте маңызды:
-ілеспе ауруларды емдеу – АГ, қант диабеті, бүйректің созылмалы аурулары және т.б.
-тератогенды препараттарды қабылдаудан аулақ болу, жүктілік болған сәттен бастап препараттарды қабылдау тоқтатылуы немесе дәрігер-маман қайта қарауы қажет.
-жүрегінде механикалық қақпақша бар жүкті әйелдер қан ұюға қарсы терапияны қабылдауын талқылау. Варфарин қабылдайтын пациенттер препараттың ұрықтың бас миына қан құйылу, әсіресе тәулігіне 5 мг-нан көп мөлшерде қабылдағанда, әлеуетті тератогенді әсері туралы ақпараттандырылуы тиіс.
-стоматологтың емдеуін жүктілік алдында қабылдау жөн болады [4].
 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Туленов М.Т. Кардиологическая тактика у беременных женщин при пороках сердца. (Докт. дис.) ВНЦХ АН СССР, г. Москва, 1979г. 2) Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006; 92:1520–1525. 3) Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, Leduc L. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010; Jul 24. 4) The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) (European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197). 5) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis(new version 2009).European Heart Journaldoi:10.1093/285. 6) Вraunwald’s. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 th edition. 74:1965-1971.2005. 7) Andrus B., Baldwin J. Valvular Heart Disease.— NY: Wiley, 2006. Feigenbaum's Echocardiography. — 6th ed. / H. Feigenbaum, W. F. Armstrong, T. Ryan. NY: LippincottWilliams&Wilkins, 2005. 8) Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease. EurHeart J 2007; 28: 230-68. 9) Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 4- ое. – М., Издательство «Триада-Х» 2008-816 c. 10) Сейсембеков Т.З., Серманизова Г.К. Тактика ведения беременных с пороками сердца. // Методические рекомендации – Астана, 2011 г.- 35 с. 11) Head CE, Thorne SA. Congenital heart disease in pregnancy. Postgrad Med J 2005; 81:292-8.

Ақпарат

Хаттаманы біліктілік деректері көрсетілген әзірлеушілер тізімі:
1)   Серманизова Ғалия Куттыбаевна – PhD – докторант, кардиолог, «ҰАБҒД» АҚ, жоғары біліктілік санаты бар дәрігер.
2)    Үкібасова Талшын Мұкадесқызы – м.ғ.д., «ҰАБҒО» АҚ, профессор, «Акушерия және гинекология» бөлімінің басшысы.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығына сілтеме: жоқ.
 
Пікір иесі: Әбдірахманов Аян Сүлейменұлы – м.ғ.д., «ҰКҒО» АҚ, профессор, «Интервенциялық кардиология» бөлімінің меңгерушісі.
 

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх