Войти

Жіті нефроздық синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Острый нефритический синдром (N00)
Нефрология детская, Педиатрия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «5» қазандағы
№ 29 хаттамасымен мақұлданған

Жіті нефроздық синдром қалыпты жағдайларда әдетте β-гемолиздік стрептококтан туындаған инфекциядан кейін немесе 1-4 аптадан кейін басқа вирустық-бактериялық инфекциялардан кейін дамитын және әдетте циклдік кері дамитын жіті гломерулонефриттің көрінісі болып табылады [1,2]. Онымен қатар басқа да гломерулярлы аурулардың көрінісі болуы мүмкін (Жіктеме қар.).

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код(тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
N00 Жіті нефроздық синдром
N00.0 Нефроздық синдром, аздаған гломерулярлы бұзылушылықтар
N00.1 Нефроздық синдром, ошақтық және сегментті гломерулярлы зақымданулар
N00.2 Нефроздық синдром, дуффузиялық мембраналы гломерулонефрит
N00.3 Нефроздық синдром, диффузиялық мезангиалды пролиферативті гломерулонефрит
N00.4 Нефроздық синдром, диффузиялық эндокапиллярлы пролиферативті гломерулонефрит
N00.5 Нефроздық синдром, диффузиялық мезангиокапиллярлы гломерулонефрит
N00.6 Нефроздық синдром, тығыз тұнба ауруы
N00.7 Нефроздық синдром, диффузиялық орақ тәріздес гломерулонефрит
N00.8 Нефроздық синдром, басқа өзгерістер
N00.9 Нефроздық синдром, нақтыланбаған өзгерістер
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017ж. қайта қаралған).
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АХЖ Аурулардың халықаралық жіктемесі
ГН гломерулонефрит
IgA иммуноглобулин А
АГ артериалық гипертензия
АСЛ-О антистрептолизин О
С3, С4 комплемент компоненттері
ЭТЖ эритроциттердің тұну жылдамдығы
УДЗ ультрадыбыстық зерттеу
ЖҮГН жылдам үдемелі гломерулонефрит
МПГН мембраналы-пролиферативті гломерулонефрит
ТДА тығыз депозиттер ауруы
СРБ С-реактивті протеин
АД антиденелер
ИК иммунды кешендер
ШФЖ шумақша фильтрациясының жылдамдығы
dsDNA екі спиралды ДНК
ANA антинуклеарлы антидене
АТФи Ангиотензин-түрлендіруші фермент ингибиторы
АҚ артериялық қысым
ЖҚЖ Жүйелі қызыл жегі
 
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері,  педиатрлар, нефрологтар.
 
Пациенттердің санаты: балалар.
 
Шкала уровня доказательности:

A Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
B Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе  жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
C Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.

Жіктемесі


Жіктеме[3]:

1. Жіті постинфекциялық (постстрептококты) ГН:
·          циклдік кері дамумен;
·          ұзақ және созылмалы ағым.
2. Жүйелі аурулар кезіндегі жіті нефроздық синдром (люпус-нефрит, Шенлейн-Генох нефриті, басқа васкулиттар).
3. IgA-нефропатия.
4. ЖҮГН.
5. Біріншілік және салдарлық МПГН.
6. Шунт-нефрит.
7. Гемолиздік-уремиялық синдром.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1-4]

Диагностикалық критерийлер

Шағымдар және анамнез:
·          несеп кофе, шай түстес немесе «ет жуындысы» түріндей (макрогематурия). NB! СИмптомдар стрептококты немесе басқа инфекциялардан кейін 1-4 аптадан соң пайда болады.
·          жүрек айнуы, құсу, бас ауруы;
·          шекті қысқа мерзімдік артериялық гипертензия;
·          олигурия немесе анурия;
·          сирек соласқазандық жүрек жетіспеушілігі (жиі гиперволемиялық) - ортопноэ, тахипноэ, тахикардия [2,4].
 
Физикалық зерттеп-қарау[1-4]:
·          тығыз шекті ісінулер.
 
Зертханалық зерттеулер [1-4]:
·          несептің жалпы анализі: макро/микрогематурия, өзгерген эритроциттер, эритроциттік цилиндрлер; шекті протеинурия – 1-3 г/тәул дейін [1-4];
·          қанның жалпы анализі: ЭТЖ 20-30 мм/сағ дейін көтерілуі, жеңіл анемия мүмкін;
·          қанды биохимиялық зерттеу: қан құрамында креатинин, СРБ концентрациясының көтерілуі; жалпы ақуыз, альбумин деңгейі аздап төмендеген. АСЛ-О титрінің көтерілуі, СЗ  төмендеген [1-4].
NB!Жіті нефроздық синдромның клиникалық көріністері әдетте 2 аптаға дейін сақталады. 4% төмен постстрептококты ГН балаларда массивті протеинурия (3г/тәул жоғары) орын алады. Бүйрек функцияларының жылдам үдемелеуші бұзылуымен жартыайлық ГН даму мүмкіндігін естен шығармау қажет. С3 деңгейі әдетте инфекция анықталғаннан бастап 8-10 аптадан кейін қалпына келеді [1-4].
 
Аспаптық зерттеу [1-4]:
·          Бүйрек УДЗ: контурлар тегіс, өлшемдері жастық норма шегінде немесе аздап үлкейген [1,2].
·          АГ кезінде ЭКГ сол асқазанның артық жүктелуін және мүмкін ритмнің бұзылуын көрсетеді [2, 3].
·          Бүйрек биопсиясы [1-4]: Келесі морфологиялық өзгерістер анықталуы мүмкін – аздаған гломерулярлы бұзылушылықтар, ошақтық және сегментті гломерулярлы зақымданулар, диффузиялық мембраналық гломерулонефрит, диффузиялық мезангиалдық пролиферативті гломерулонефрит, диффузиялық эндокапиллярлы пролиферативті гломерулонефрит, диффузиялық мезаниокапиллярлы гломерулонефрит, тығыз тұнба ауруы.
NB! Жіті нефроздық синдром кезінде бүйрек биопсиясы көрсетілген:
      1) креатининнің үдемелі көтерілуінде;
      2) 6 айдан артық сақталатын протеинурияда;
      3) комплементтің С3 фракциясының сақталушы төмендеуінде.
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер [1-4]:
·          ревматологтың, гематологтың консультациясы – жүйелі аурудың жаңа симптомдарының немесе белгілерінің пайда болуында;
·          офтальмологтың консультациясы – артериялық гипертензияда;
·          отоларингологтың консультациясы – жоғарғы тыныс алу жолдарының инфекциясы болғанда.
 
Диагностикалық алгоритм

Жіті нефроздық синдромды диагностикалау сызбасы



Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі: 
Диагноз Дифференциалды диагностика үшін негіздеме Тексерілу Диагнозды жою үшін түсініктеме
Жіті (постинфекциялық) ГН [2-4]:
 
- макро/микрогематурия,
- ісіну,
- артериялық гипертензия,
- гиперкреатининемия 
барлық көрсетілген аурулар үшін ортақ клиникалық синдром болып табылады, оларды дифференциалды диагностикалау әрі қарай тексеру мен бақылауды анықтайды.
Қанда –С3  және АСЛ-О деңгей
 
С3 төмендеуі және әрі қарай үшінші айда қалпына келуі.
Әдетте АСЛ-О жоғары.
Циклдік ағым.
Биопсия кезінде (көрсетілімдер бойынша жүргізіледі) – субэпителийлік ИК тұнбасы (humps» - «жоталар»).
МПГН 1 түр және ТДА (см.протокол «хронический нефритический синдром» и «ЖҮГН») В крови –уровень С3 комплемента.
Иммуноферментный анализ на гепатиты В и С.
 
Постоянная гипокомплементемия.
Хроническое течение.
При биопсии: в гломерулах – характерные изменения базальных мембран, пролиферация клеток и отложения ИК.
СКВ ((«созылмалы нефроздық синдром» және «ЖҮГН» хаттамасын қар.) Қандағы С34, dsDNA, ANA деңгейлері.
Бүйрек биопсиясы: люпус-нефрит жіктемесіне сәйкес өзгерістер ISN 2003 [3,4]
 
С34 төмендеуі, люпус-нефрит белсенділігі фазаларына қарай. Сақталушы ағым, оң dsDNA, ANA.
Нефробиоптатты морфологиялық зерттеу нәтижелері.
IgA нефропатия (созылмалы нефроздық синдром», «сақталушы гематурия» және «ЖҮГН» хаттамасын қар.) Қандағы С3 деңгейі.
Бүйрек биопсиясы: Oxford жіктемесі бойынша морфологиялық өзгерістер [3,4].
Ауру басынан  С3 қалыпты мәні. Сақталушы ағым. Бүйрек биопсиясы: шумақша мезангиясында көбіне IgA тұнуы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-4]
Консервативтік емдеу үшін тәуліктік стационар. Стационарда АД, тәліктік диурезді, зертханалық көрсеткіштерді мониторингілеу қажет.
Жіті нефроздық синдром кезінде пациенттерге бактерияға қарсы терапия тағайындау қажет. Сонымен қатар ісіну синдромын жою және тәуліктік диурезді бақылай отырып, АҚ төмендету үшін диуретиктер тағайындалады.
 
Емделушіні бақылау картасы, емделушіні бағдарлау: жоқ.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу [1-4]:
·          жасына қарай тамақтану ас тұзы мен сұйықтықты шектеу, сұйықтық балансын бағалау;
·          пациентті оқыту: сұйықтық балансын бақылау, диета сақтау, АҚ өздігімен бақылау

Дәрі-дәрмекпен емдеу:
·                   Балаларда жіті нефроздық синдромның дәстүрлі нұсқасы бактерияға қарсы терапия тағайындауды қажет етеді – емдеуді бензилпенициллин препараттарынан бастау (50-150 мың Бірл/кг/тәул бойынша 4-6 рет қабылдау 7-10 күн б/і), аллергиялық реакциялар болған жағдайда – эритромицин (30-50 мг/кг салмақтың тәулігіне 3-4 қабылдау) [3]. Анамнезде жоғарыда аталған препараттарды жиі (немесе бақыланбайтын) қолдану көрсетілген жағдайда терапияна «қорғалған» пенициллиндерден немесе цефалоспориннен бастаған дұрыс (Негізгі дәрілік заттардың тізбесі кестесін қар.). Бактерияға қарсы терапия жастық дозаларда 7-10 күнге тағайындалады. Пациенттердің аздаған санында (5-10%) аурудың сақталушы белсенділігінде жастық дозаларда басқа топты бактерияға қарсы терапияның қайталама курсы қажет (Негізгі дәрілік заттардың тізбесі кестесін қар.).
·          Ісіну синдромын емдеу және АҚ түсіру үшін диуретиктер тәуліктік диурезді, АҚ анықтауды бақылаумен және пациенттің салмағын күнделікті анықтаумен тағайындалады (фуросемид 1-2 мг/кг дозасында per os немесе инъекцияларда, гидрохлортиазид 12-50 мг/тәул дейін ішке). Бұл препараттардың созылмалылығы ісіну синдромымен, артериялық гипертензиямен анықталады, яңни әрбір пациентте олар бірегей.
·          Қысқа мерзімдік шекті артериялық гипертензия ПФ ингибиторларынан бір гипотензивті препаратты (эналаприл (2,5-5-10 мг/тәул) немесе ШФЖ 30 мл/мин кезінде фозиноприлді (эналаприл (2,5-5-10 мг/тәул) тағайындауды қажет етеді. 20-30% жағдайларда – АПФ ингибиторларын кальций каналдарының блокаторларымен (амлодипин 20-40 мг/тәул) және/немесе ангиотензин-2 блокаторларымен (валсартан 25-50 мг/тәул немесе лозартан 60-80 мг/тәул) үйлестіру қажет. Гипотензивті препараттардың дозалары АҚ бақылай отырып, жеке таңдалады.
·          Антикоагулянттар тамыр тромбоздары қауіпі болғанда көрсетілген (тек гипоальбуминемия 15 г/л төмен болғанда) – гепарин дене массасының – 100-150 бірлг/кг дозасында коагулограмманы п/к бақылау отырып [1,3] 1-2 апта ішінде.
·          Жылдам үдемелі ағым кезінде (нефробиопсия нәтижелері бойынша 50% артық жартыайлық анықталған кезде – қарау тактикасын «Жылдам үдемелі гломерулонефрит» клиникалық хаттамасынан қар.).
 
Негізгі дәрі-дәрмек құралдарының тізімі (пайдалану ықтималдығы 100%):

Дәрі-дәрмек тобы ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы Пайдалану жолы Дәлелділік деңгейі
Бактерияға қарсы препараттар бензилпенициллин
немесе
50-150 мың бірл/кг/тәул  4-6 қабылдау 7-10 күн б/і. В
эритромицин
немесе
30-50 мг/кг салмақтық тәулігіне 3-4 қабылдау В
цефалексин
немесе
50 мг/кг/ тәул  екі рет қабылдау 10 күн, б/і, т/і В
амоксициллин+клавулан қышқылы
немесе
500-750 мг ішке тәулігіне 2 рет 5-7 күн, В
цефаклор
немесе
40 мг/кг/тәул дозасында 2 рет қабылдау 7 үн В
азитромицин 250-500 мг тәулігіне 1 рет 4 күн В
Диуретиктер фуросемид [1-3]
немесе
1-2 мг/кг ішке т/і, В
гидрохлотиазид [1-3] 12,5-25-50 мг/тәул ішке В
АПФ ингибиторлары фозиноприл [3,5]
немесе
2,5-5-10 мг/тәул ішке,  ШФЖ 30мл/мин/1,73м2 кем төмендегенде  АПФи тағайындамау
[1-3].
В
эналаприл [3,5] 2,5-5-10 мг/тәул ішке ШФЖ 30мл/мин/1,73м2 кем төмендегенде  АПФи тағайындамау [1-3]. В
 
Қосымша дәрілік құралдардың тізімі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен):

Дәрі-дәрмек тобы ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы Пайдалану жолы Дәлелділік деңгейі
Антикоагулянт гепарин [1-3] 100-150 бір/кг дене массасының
п/к коагулограмманың бақылауымен
С
Кальций каналдарының блокаторы амлодипин [3,5] 20-40 мг/тәул ішке В
Ангиотензин 2 рецепторларының блокаторлары валсартан [6]
немесе
25-50 мг/тәул ішке В
лозартан [7] 80-60 мг/тәул ішке В
                            
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай қарау:
·          5 жылдың ішінде диспансерлік бақылау (бірінші жылы – тоқсан сайын АҚ өлшеу, қан, несеп анализі, - 10 күнде 1 рет, екінші жылы барлық жоғарыда аталған анализдер 3 айда 1 рет, сосын 6 айда 1 рет. Креатининді зерттеу және ШФЖ есептеу – жылына 1 рет);
·          Стационардан шығарғаннан кейін амбулаториялық сатыда: интеркуррентті аурулардың профилактикасы, жасқа қарай диета, қалыпты режим, дозаланған физикалық жаттығулар;
·          қалдық микрогематурия спортпен шұғылдану үшін қарсы көрсетілім болып табылмайды;
·          ұзақ сақталушы басқа симптомдар (толық ремиссияның жоқтығы) мектепке бару үшін қарсы көрсетілім болып табылмайды;
 
Емдеу тиімділігінің және хаттамада сипатталған диагностикалау мен емдеу әдістерінің қауіпсіздік индикаторлары:
·          азотемияның жоқтығы (несепнәр көрсеткіштері 6,4 ммоль/л төмен), ісінудің жоқтығы, протеинурияның, гематурияның азаюы/жоғалуы.
·          бүйрек функцияларының қалпына келуі: диурездің қалпына келуі, креатинин көрсеткіші бойынша ШФЖ 90-130 мл/мин шегінде.
·          артериялық қысымның қалпына келуі.
 
Систолалық және диастолалық артериялық қысымның мәндері клиникалық қолдану үшін [систолалық/диастолалық] (СМАД)

  Ұлдар Қыздар
Жасы [жыл] күн түн күн түн
75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й 75-й 90-й 95-й
5 116/76 120/79 123/81 99/59 103/62 106/65 114/77 118/80 121/82 100/61 105/66 108/69
6 116/76 121/79 124/81 100/59 105/63 108/66 115/77 120/80 122/82 101/61 106/65 110/68
7 117/76 122/80 125/82 101/60 106/64 110/67 116/77 121/80 123/82 102/60 107/65 111/67
8 117/76 122/80 125/82 102/60 108/64 111/67 117/76 122/80 124/82 103/60 108/64 112/67
9 118/76 123/80 126/82 103/60 109/64 112/67 118/76 122/80 125/82 103/59 109/64 112/67
10 119/76 124/80 127/82 104/60 110/64 113/67 119/76 123/79 126/81 104/59 110/64 113/67
11 121/76 126/80 129/82 105/60 111/64 115/67 120/76 124/79 127/81 105/59 110/114/66 63  
12 123/76 128/80 132/82 107/60 113/64 116/67 121/76 125/80 128/82 105/59 110/63 114/66
13 126/76 131/80 135/82 109/60 115/64 119/67 122/77 126/80 129/82 106/59 111/63 114/66
14 129/77 134/80 138/82 112/61 118/64 121/67 123/77 127/80 130/82 106/59 111/63 114/65
15 132/77 137/81 141/83 114/61 120/64 123/66 124/77 128/80 130/82 107/59 111/63 114/65
16 135/78 140/81 144/84 117/61 123/64 126/66 124/77 129/80 131/82 107/59 111/63
 
114/65

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [1-4]

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·          олигоурия/анурия, артериялық гипертензия;
·          ісіну, макро/микрогематурия.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Детская нефрология. Под ред. Э.Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна // «Литтерра». Москва. 2010. 400 стр. 2) Нефрология // Оқулык. Редакциясын басқарғандар Ә.Б. Қанатбаевой, Қ.А. Қабулбаев «Литтерра». Москва. 2016. 416 б.: ил. 3) Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 http://www.kidney-international.org 4) Paediatric nephrology / Lesley Rees. [et al.].—2nd ed. p.; cm.— (Oxford specialist handbooks in paediatrics) 2013-Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb. 5) Pediatric Cardiovascular Conditions Brian J. Catton, PharmD http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2016/december2016/pediatric-cardiovascular-conditions 6) The Efficacy and Safety of Valsartan in Obese and Non-Obese Pediatric Hypertensive Patients // Kevin E. C. Meyers, Kenneth Lieberman, Susan Solar-Yohay et al. The Journal of Clinical Hypertension Vol 13. No 10. October 2011. 7) A Randomized, Open-Label, Dose-Response Study of Losartan in Hypertensive Children //Nicholas J.A. Webb, Thomas G. Wells, Shahnaz Shahinfar, Rachid Massaad et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1441–1448.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Нигматуллина Назым Бакытбековна – медицина ғылымдарының кандидаты, Ана мен бала Ұлттық ғылыми орталығы «UMC» КФ филиалының нефрология, диализ және трансплантация бөлімінің аға дәрігері.
2) Канатбаева Асия Бакишевна – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медициналық университеті» ШЖҚ РМК профессоры, Қазақстан нефрологтары Ассоциациясынының Президенті.
3) Абеуова Бибигуль Амангельдиевна – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК №3 балалар ауруы кафедрасының меңгерушісі, профессор.
4) Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының доценті м.а., клиникалық фармаколог.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
Мулдахметов Мейрам Сейтжанович – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медицина университеті» АҚ педиатрия кафедрасының меңгерушісі, профессор.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх