Войти

Ересек адамдардағы пневмония (ауруханадан тыс пневмония)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J15), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках (J17*), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой афанасьева-пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16)
Пульмонология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «5» қазандағы
№ 29 хаттамасымен мақұлданған

Ауруханадан тыс пневмония – ауруханадан тыс шарттарда туындаған қатаң жұқпалы ауру (яғни стационардан тыс немесе одан шыққанған кейін 4 аптадан соң, немесе емдеуге жатқызу сәтінен бастап алғашқы 48 сағ ішінде диагностикаланған, немесе мейірбикелік күтім/бөлімшелерінде ұзақ уақыт бойы медициналық бақылауда болмаған ≥14 тәулік төменгі тыныс жолдарының инфекцияларының сүйемелдеуші симптомдары бар болған (қалтырау, жөтел, қақырық бөлу, мүмкін, іріңді, кеуденің ауыруы, ентігу) және рентгенологиялық белгісі "балғын" өкпеде ошақтық-инфильтративтік өзгерістер болмаған кезде айқын диагностикалық балама.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код(тары):

АХЖ-10
Коды Атауы
J13 Streptococcuspneumoniae туындатқан пневмония
J14  Haemophilusinfluenzae туындатқан пневмония
J15
 
Бактериялық пневмония, өзге топтамаларда жіктелмеген (ерекшеліктер: Chlamydiaspp- J16.0 туындатқан пневмония және «легионерлер ауруы»-А48.1)
J15.0 Klebsiellapneumoniae туындатқан пневмония
J15.1 Pseudomonasspp туындатқан пневмония
J15.2 Staphylococcusspp туындатқан пневмония
J15.3 В топты стрептококктар туындатқан пневмония
J15.4 Өзге стрептококктар туындатқан пневмония
J15.5 Escherichiacoli туындатқан пневмония
J15.6 Өзге аэробты грамотрицател. Бактерияалр туындатқан пневмония
J15.7 Mycoplasmapneumoniae туындатқан пневмония
J15.8 Өзге бактериялық пневмониялар
J15.9 Анықталмаған этиологияның бактериялық пневмониясы
J16
 
Өзге топтамаларда жіктелмеген, өзге қоздырғыштар туындатқан пневмония
J16.0 Chlamydiaspp туындатқан пневмония
J16.8 Өзге бекітілген қоздырғыштар туындатқан пневмония
J17*
 
Өзге топтамаларда жіктелген сырқаттар кезіндегі пневмония
J17.0* сальмонеллез – А022.2, туляремия – А721.2, іш сүзек – А031., коклюш – А37.) Өзге топтамаларда жіктелген бактериялық сырқаттар кезіндегі пневмония (келесі жағдайлардағы пневмония: актиномикоз-А42.0, түйнеме-А22.1, гонорея – А54.8, нокардиоз-А43.0,
J17.1* Өзге топтамаларда жіктелген бактериялық сырқаттар кезіндегі пневмония (келесі жағдайлардағы пневмония:  цитомегаловирусты аурулар – В25.0, қызылша – В05.2, қызамық– В06.8, желшешек – В01.2)
J17.2* Микоз кезіндегі пневмония
J17.3* Паразитоз кезіндегі пневмония
J17.8* Өзге топтамаларда жіктелген бактериялы сырқаттар кезіндегі пневмония (келесі жағдайлардағы пневмония: орнитоз – А70, Ку-лихорадкасы –А78, қатаң ревматикалық лихорадка – 100, спирохитоз –А69.8)
J18 Қоздырғышы анықталмаған пневмония
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 жылы қайта қаралды).

Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, пульмонологтар, реаниматологтар.
 
Пациенттердің санаты: ересектер.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

Кесте 1. Дәлелділік деңгейін бағалауға арналған рейтингтік сызбасы:

Дәлелділік деңгейі Сипаттамасы
1++ Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы бар ірі  РБЗ
1+ Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің төмен ықтималдығы бар ірі  РБЗ
1- Мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің жоғарғы ықтималдығы бар ірі  РБЗ
2++ Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы жүйелік шолу
Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің өте төмен қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
2+ Когортты немесе жағдай-бақылаудың жақсы жүргізілген зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің жоғарғы қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
2- Когортты немесе жағдай-бақылаудың зерттеулері, араласу немесе жүйелік қателіктердің әсерінің өте жоғарғы қауіпімен және себептік өзарабайланыстың орташа мүмкіндігімен
3 Сараптамалық емес зерттеулер (мысалы: жағдайларды сипаттау, жағдайлар сериясы)
4 Сарапшылардың ойы
 
 
Кесте 2. Ұсынымдар күшін бағалаудың рейтингтік сызбасы

Ұсынымдар күші Сипаттамасы
A нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 1++ ретінде бағаланған кемінде 1 метаталдау, жүйелікшолу немесе РБЗ,
немесе
нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 1+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
B нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 2+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
немесе
1++ немесе 1+ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері
C нәтижелердің тұрақтылығы көрсетілетін мақсатты популяцияға тікелей қолданылатын, 2+ ретінде бағаланған зерттеулердің нәтижелерін қосатын дәлелділіктер тобы
немесе
2++ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері
D 3 немесе 4 деңгейлі дәлелділіктер
немесе
2+ ретінде бағаланған зерттеулердің экстраполирлері
 

Жіктемесі


Жіктеме[1-4]:
Пневмонияның даму шарттарын, сондай-ақ,  өкпе тінінің жұқтыру жағдайы және ағзаның иммунологиялық реактивтіліг жай-күйін ескеретін жіктемесі ең кең тараған түрі болып табылады (кесте 3). Мұндай тәсіл мүмкіндік этиологиясы ауруды жоғары ықтималдықпен болжауға береді, бұл бактерияға қарсы терапияны таңдауды жеңілдетеді.
 
Кесте 3 – Пневмонияның жіктемесі

Ауруханадан тыс пневмония Нозокомиальді
пневмония
Медициналық көмек көрсетумен байланысты пневмония
I. Қалыпты (иммунитет бұзылушылықтары жоқ пациенттерде):
а. бактериялық;
б. вирустық;
в. саңырауқұлақтық;
г. микобактериялық;
д. паразитарлық.
II. Иммунитетінің айқын бұзылушылығы бар пациенттерде: :
а. жұқтырылған иммун тапшылығы синдромы (ЖИТС);
б. өзге сырқаттар/
патологиялық жай-күйлер.
III. Аспирациондық
пневмония/өкпе абсцессі.
I. Жеке нозокомиальді пневмония.
II.Желдеткіш-ассоциирленген пневмония.
III. Иммунитетінің айқын бұзылушылығы бар пациенттерде Нозокомиальді
пневмония :
а. донорлық ағзалардың реципиенттерінде;
б. цитостатикалық терапия қабылдаушы пациенттерде.
I. Қарттар үйінің тұрғындарындағы пневмония.
II. Пациенттердің өзге де санаттары:
а. алдыңғы 3 айда антибактериялық
терапия;
б. емдеуге жатқызу (кез келген себеппен) кейінгі 90 күнде  ≥ 2 тәулік;
в. Ұзақмерзімді қараудың өзге де мекемелерінде болуы;
г. Созылмалы диализ  ≥ 30 тәулік ішінде;
д. үй шарттарында жарақат бетін өңдеу;
е. иммундық тапшылық жай-күйлері/сырқаттар.
 
Пневмонияны ауруханадан тыс және нозокомиальді деп бөлу неғұрлым маңызды болып табылады. Бұл бөлу аурудың ауырлық дәрежесімен байланысты емес, негізгі өлшемшарт пневмония дамыған ортасы болып табылады. Медициналық көмек көрсетуге байланысты пневмония жеке санатқа бөлінеді (healthcareassociatedpneumonia). Олар ауруханадан тыс ретінде қарастырылады, бірақ соңғыларынан айырмашылығы қоздырғыштарының құрылымы және антибиотикорезистенттіктің бейіні болып табылады.
 
 
АТП ауырлық дәрежесі бойынша бөлінеді.
 
Пневмонияның ауырлық өлшемшарттары:
·          АТП-ның жеңіл жүруі –интоксикацияның айқын емес симптомдары, дене температурасы субфебрильді, тыныс алу жетіспеушілігі және гемодинамикалық бұзылыстар жоқ, 1 сегментінің шегінде өкпелік инфильтрация, лейкоциттер 9,0-10,0 х 109/л, ілеспе сырқаттары жоқ.
·          АТП-ның ауырлығының орташа дәрежесі: Интоксикацияның орташа айқын симптомдары, дене қызуы 38°С, өкпелік инфильтрат шегінде 1-2 сегменттері, ТЖ 22/мин дейін, ЖЖЖ 100 рет/мин, асқынулар жоқ.
·          АТП-ның ауыр жүруі: айқын интоксикация симптомдары, дене қызуы <35,5°С немесе >38°С; тыныс алу жеткіліксіздігі II-III ст (SaO2 < 92% (пульсоксиметрия деректері бойынша), РаО2 < 60 мм с.б.ст. және/немесе РаСО2 > 50 мм с.б.ст. тыныс алу кезінде аурудың бөлмелік ауамен), гемодинамикалық бұзылыстар (АҚ<90/60 мм. сын. бағ. ст, ЖСЖ>100 уд/мин), инфекциялық-токсикалық шок, лейкопения 4,0х109/л немесе лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация астам бір үлесі болуы; қуыс (қуыс) ыдырау; плевральді жалқық, тез үдеуі процесі (ұлғаюы инфильтрация аймағы 50% және одан астам 48 сағат бақылау), абсцедирлеу, несепнәр >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, жеткіліксіздігі, басқа да ағзалар мен жүйелер, сананың бұзылуы, асқынуы ілеспе және/немесе фондық аурулар.
 
АТП Этиологиясы:
·          Streptococcuspneumoniae (пневмококк) – сырқаттардың 30-50% жағдайлары.
·          Мөлшерден ауытқыған микроағзалар (АТП жағдайларының 8 - 30%):
−       Chlamydophila  pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila.
−       Сирек: Haemophilusinfluenza, Staphylococcusaureus, Klebsiellapneumoniae, мүлде сирек – өзге энтеробактериялар.
−       Өте сирек жағдайларда АТП –ны Pseudomonasaeruginosa туындатуы мүмкін (муковисцидозы бар науқастарда, немесе бронхоэктаздар бар болған жағдайда).
·          Сирек жағдайларда АТП кезінде аралас немесе ко-инфекция байқалады.
·          АТП-ның басқа қоздырғыштары қатарында респираторлық вирустар (тұмау вирустары А және B, парагрипп, аденовирус, респираторлы синцитиальді вирус) аталады, бірақ олар жиі түрде өкпе қабынуларының жетекші тәуекел факторы ретінде қарастырылады, бактериялық инфекцияға "жолсерік" бола отырып.
·          Кейбір микроағзалар бронх-өкпе қабынуларын туындатпайды: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidisи басқа стафилококтар, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Олардың қақырықтан бөлінуі осы микробтардың этиологиялық маңыздылығын емес, флора жоғарғы тыныс жолдары материалдарының контаминациясын куәландырады.
 
АТП асқынулары:
·          Плевральді жалқаяқ (асқынбаған және асқынған);
·          Плевра эмпиемасы;
·          Өкпе тінінің деструкциясы/абсцедирленуі;
·          қатаң респираторлы дистресс-синдромы;
·          қатаң тыныс жеткіліксіздігі (клиникалық деректер бойынша анықталады, сатурация және артериялық қандағы газдардың): I,  II,  III дәрежелер (кесте 4)

Кесте 4 – Ауырлық дәрежесі бойынша тыныс жеткіліксіздігінің жіктемесі:

Дәреже РаО2, мм рт. ст. SаO2, % РаСО2
Норма > 80 > 95 36-44
I 70—79 90—94 < 50
II 50—69 75—89 50-70
III < 50 < 75 > 70
 
·          инфекциялық-уытты (септиалық) шок;
·          екінші реттік бактериемия, сепсис, қалдықтың гематогенді ошақтары;
·          перикардит, миокардит;
·          нефрит және т.б..

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1-6]

Диагностикалық өлшемшарттар

Шағымдар және анамнез:
·          Жөтелге шағымдармен бірге қалтырау,
·          демікпе,
·          қақырықтың шығуы және/немесе кеуде қуысындағы ауырсынулар.
·          Қосымша жиі әлсіздік;
·          шаршағыштық;
·          түнгі уақыттардағы қатты тершеңдік.
NB!Аурудың тез арада басталуы алдыңғы респираторлық жұқпалы ауруларға және сыртқы ортаның басқа да факторларына байланысты болуы мүмкін.
 
Физикалық зерттеп-қараулар:
Классикалық объективті белгілері: 
·          дауыс дірілінің күшеюі;
·          өкпенің зақымданған бөлігіндегі перкуторлық дыбыстың қысқаруы ;
·          бронхиалды немесе әлсіреген везикулярлы тыныс жергілікті естіледі;
·          дыбыстық сырылдар немесе крепитация. Бір бөлігінде пациенттердің объективті белгілері АТП ерекшеленуі мүмкін қалыпты немесе мүлдем болмауы (шамамен 20% науқастарда).
 
Зертханалық зерттеулер:
Қанның рентгенологиялық зерттеуі диагностикалық маңызды болып табылады. Басқа да зерттеулер АТП ауырлығын анықтау үшін, қоздырғышы анықталған кейіннен түзетумен бактерияға қарсы терапия және сараланған диагностика жүргізу үшін қажет
 
·          жалпы қан талдауы (лейкоцитоз немесе лейкопения, нейтрофильный ығысу, лейкоцитоз);
·          қанның биохимиялық талдауы (мочевина және креатинин деңгейінің өсуі мүмкін);
·          С-реактивті ақуыз (СРБ) сандық анықтау;
·          Прокальцитонинды тест (камералық үлгідегі үй-жайға) ауыр ағымында пневмония;
·          қақырықтың жалпы талдауы (лейкоциттердің ұлғайту есебінен басым нейтрофилдер мен лимфоциттер);
·          қақырықты флораға және антибиотиктерге (айғақтар бойынша);
·          қақырықты БК (айғақтар бойынша);
·          коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ХҚҚ, Д-димер);
·          артериялық қандағы газ құрамын анықтау (ЅрО2 <92%);
·          ИФТ микоплазмалық инфекциясына.
·           
Аспаптық зерттеулер:
·          Алдыңғы, тікелей және бүйірлік проекциядағы кеуде қуысының жалпы рентгенографиялық шолу -  пневмонияның негізгі белгісі өкпе тінінің көлеңкеленуі, инфильтрациясы (ошақтық, сегменттік, үлестік және одан да көп) болып табылады. АТП Диагнозы белгілі бір [ДД А] өкпе тінінің рентгенологиялық расталған ошақтық инфильтрациясы болған жағдайда анықталған болып табылады. [ДД –].
·          Компьютерная томография грудного сегмента проводится при наличии клинических признаков пневмонии и рентген негативной картине, тяжелой пневмонии, отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии, ухудшения состояния пациента;
·          Кеуде сегментінің Компьютерлік томографиясы пневмонияның клиникалық белгілері болған кезде және рентгеннің теріс бейнесі, ауыр пневмония, бастапқы бактерияға қарсы терапия әсерінің болмауы, пациент жай-күйінің нашарлауы кезінде жүргізіледі;
·          Пульсоксиметрия, ал SрO2 < 92% кезінде – артериялық қанның газдарын зерттеу жүргізіледі (PO2, PCO2, pH, бикарбонаттар) [ДД – B];
·          Стандартты шарттардағы ЭКГ [ДД – D];
·          Жүректің УДЗ-і (ЭХО-кардиография) пневмонияның ауыр ағымында жүргізу кезінде дифференциалды диагностика құбылыстармен кіші қанайналым шеңберінде және тромбоэмболилармен.
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
·          фтизиатра кеңесі – өкпелер туберкулезін жоққа шығару үшін;
·          онколог кеңесі – жаңа түзілімге күдік болған кезде;
·          кардиолог кеңесі – жүрек-тамыр патологиясын жоққа шығару үшін;
·          торакальді хирург кеңесі –экссудативті плеврит және өзге де асқынулар бар болған кезде (абсцесстер, деструктивті үрдістер және т.б.);
·          эндокринолог кеңесі –эндокринологиялық сырқаттар бар болған кезде.
 
АТП кезіндегі диагностикалық алгоритм:


Дифференциалды диагноз


АТП дифференциалды диагнозы және қосымша зерттеулердің негіздемесі:

Кесте 5 – АТП дифференциалды диагноз өлшемшарттары

Диагноз Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме Зерттеп-қараулар Диагнозды болдырмау белгілері
Өкпелер туберкулезі АТП-мен ұқсас рентгенологиялық картина, респираторлық симптомдар, интоксикация кеуде сегментінің КТ-сы, қақырықтың микроскопиясы,
шайқау суларын алумен ФБС
Микроскопия кезінде ең болмағанда бір жағындыда туберкулез микобактерияларының Болуы кезінде диагнозды қоюға мүмкіндік береді.
Жаңатүзілім АТП-мен ұқсас рентгенологиялық картина, респираторлық симптомдар, интоксикация кеуде сегментінің КТ-сы, қақырықтың микроскопиясы,
шайқау суларын алумен ФБС немесе бранш немесе биопсия
Өкпенің Бастапқы өатерлі ісігі. Эндобронхиальді метастазалар. Бронх аденомасыа. Лимфома
 
Өкпе артериясының Тромбоэмболиясы АТП-мен ұқсас рентгенологиялық картина, респираторлық симптомдар, интоксикация Ангиорежимде кеуде сегментінің КТ-сы Өткір пайда болған ентігу, цианоз, ТАЖ-ден астам 26-30 мин
Бұдан бұрынғы ұзақ иммобилизациялау аяқ-қол
Қатерлі ісіктердің болуы
Сирек жағдайда Терең көктамырлардың тромбозы
Венознды тромбоэмболизм белгілері
Қан түкіру, пульс 100 рет мин
Қызудың болмауы
Қоюланған жүрек жеткіліксіздігі АТП-мен ұқсас рентгенологиялық картина, респираторлық симптомдар ЭКГ,
ЭХО-КГ,
НУП (натрий уретикалық пептид)
Интоксикациялық синдромының белгілерінің болмауы сол жақ қарыншалық
Жүректің сол жақ бөлімдерінің Анамнестикалық патологиясы (ЖИА, АГ)
Ісік синдромы
Оң әсері диуретиктерді және басқа да препараттарды түзету үшін СЖЖ
Плевральді жалқық, қоюланған инфильтрация төменгі бөлімдерінде өкпе рентгенограммасында
Ортопноэ, кардиомегалия
Түнгі уақытта жөтелдің, ентігу және сырылдар, көлденеңінен
 

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1-7]:
амбулаториялық емдеу ауруханалық емес жеңіл жүретін пневмония пациенттеріне жүргізіледі.
NB! Мақсатқа сай емес емдеу принципі бойынша стационарды алмастыратын көмек (күндізгі стационар), инъекциялық препараттарды енгізу қажеттілігінің болмауына байланысты жүргізу, сақталмауына режимдерін терапия асқынулардың даму қаупі жоғары.
 
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
·          интоксикациялық синдромды азайту үшін және қақырық бөлінуін жеңілдету үшін – адекватты су балансын сақтау (жеткілікті сұйықтықтар қабылдау);
·          шылым шегуді тоқтату;
·          науқасқа әсер ететін қоршаған орта факторлары жөтел тудыратын  әсерді жою (түтін, шаң, өткір иістер, суық ауа).
 
Дәрі-дәрмектік емдеу[16,17]

Негізгі дәрілік құралдардың тізімдемесі:
Негізгі препараттармен емдеу үшін ауруханадан тыс пневмонияда болып табылады бактерияға қарсы препараттар.
Әдетте эмпирикалық АБТ (кесте.6). Амбулаториялық жағдайда (үйде) ем алу мүмкіндігі бар Пациенттердің арасында, этиологиялық құрылымы мен АБТ тактикасы бойынша ажыратылатын 2 топқа бөлінедін

Пациенттердің бірінші тобы: ілеспе сырқаттары жоқ, соңғы 3 ай ББӘ ≥ 2 күн қабылдамаған, 60 жасқа дейінгі жастағылар. Мұндай науқастарда барабар клиникалық әсері пероральді препараттарға қолдану кезінде алынуы мүмкін (УД. Препараттар ретінде амоксициллин (КД – D) немесе макролидтерді таңдау ұсынылады. КЗ барысында осы антибиотиктердің, сондай-ақ макролидтер немесе респираторлы фторхинолондар (КД) тиімділігінің айырмашылықтары анықталмаған.
Макролидтерді этиологиялық сырқаттардың "мөлшерден ауытқуға" күдіктенгенде этиологиясы пайаланған дұрыс (M. pneumoniae, C. pneumoniae). АДП кезінде ең кең зерттелген макролидтерді пайдалану қажет, жақсартылған фармакокинетическими қасиеттері, қолайлы қауіпсіздік бейіні, өзара дәрілік ең төменгі жиілігі (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин) бар.

Пациенттердің екінші тобы: антибиотикорезистентті штаммдарының жұқтыруының жоғары тәуекелі (алдыңғы 3 ай ішінде антибиотиктерді қабылдау; емдеуге жатқызу ішінде алдыңғы 3 ай; болу үйлерінде ұзақ күту; емдеу күндізгі стационарлар емханалар; емдеу гемодиализом); сондай-ақ пациенттер қосарланған аурулары (созылмалы обструктивті өкпе ауруларына, қант диабеті, тоқыраулы жүрек жетіспеушілігі, созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі, бауыр циррозы, созылмалы маскүнемдік, нашақорлық, истощениеи т. б.).
 
Пациенттердің осы тобын адекватты клиникалық әсері пероральді антибиотиктер тағайындау кезінде алынуы мүмкін. Еңсеру мақсатында тұрақты штаммдарының пневмококктар ұсынылған тәуліктік дозаны арттыруға науқастарда-амоксициллин мөлшері ересектерде-ден 3 г (1 г әр 8 сағат), сондай-ақ мақсаты аминопенициллинов " оңтайландырылған дәрілік нысан жоғары биожетімділігі (диспергирлеуші таблетка).
Сондай-ақ, амоксициллин/клавуланат немесе амоксициллин/сульбактам дәрі-дәрмектерін таңдау ұсынылады.
 
Кесте 6 – Амбулаторлық шарттардағы антибактериялық терапия:

Клиникалық «сценарий» Бірінші қатар препараттары Екінші қатар/баламапрепараттар
Қосарлы сырқаттарсыз науқастар,
Соңғы 3 айда АБП қабылдамағандар немесе жасы <60 жас
Амоксициллин ішке 0,5 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т Макролидтер ішке:
Спирамицин  3млн 2 р/т
Азитромицин 250-500 мг 1 р/т
Кларитромицин 500 мг 2 р/т
Джозамицин 500 мг 3 р/т
Антибиотикорезистентті штаммдарының жұқтыруының жоғары тәуекелі немесе қосалқы сырқаттары бар немесе жасы ≥60
 
Амоксициллин ішке1,0 г  3р/т
немесе
Амоксициллин/клавуланат ішке 0,625 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т немесе (Амоксициллин/ сульбактам ішке 0,5 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т )
Макролидтер үшке:
Спирамицин  3млн 2 р/т
Азитромицин 250-500 мг 1 р/т
Кларитромицин 500 мг 2 р/т
Джозамицин 500 мг 3 р/т
Цефалоспорин III ген (ішке, в/м*)
Цефиксимвн 400 мг 1 р/т
Цефтриаксон 1,0 1 р/т б.е./і
немесе
Респираторлы  фторхинолон (ішке)
Левофлоксацин 500-750 мг 1 р/т
Моксифлоксацин  400 мг/с 1 р/т
*Препаратты ішке қабылдау мүмкіндігі болмаған жағдайда немесе пациенттің емдеуге жатқызылуы мүмкіндігінің болмауы кезінде және емдеуді үйде жүргізу кезінде
 
Бактерияға қарсы препараттар, оларға іс жүзінде пневмококктар, антипневмококковыефторхинолоны:левофлоксацин, моксифлоксацин байқалады тұрақтылығын. Алайда, оларды қолдану микроэкологияның, клостридиальді суперинфекцияның айтарлықтай бұзылушылығығының дамуының тәуекелімен сүйемелденетінін  ескеру қажет, сондай-ақ туберкулезбен дифференциалды диагностиканы қиындатады. Респираторлы фторхинолондар амбулаториялық пациенттерге тағайындалуы мүмкін ғна тиімсіздік немесе басқа бірінші қатардағы препараттарға төзімсіздік кезінде ғана пульмонолог кеңесінен кейін тағайындалады.
Аралас бактерияға қарсы терапияның артықшылықтарын дәлелдеу туралы деректер, монотерапиямен салыстырған кезде ауыр емес АТП-да алынған жоқ, осыған байланысты, бұрынғыша пайдалану аралас режимдерін бактерияға қарсы терапия амбулаториялық практикада негізделген.
Амбулаториялық шарттарда ББӘ парентеральді енгізу АТП кезінде пероральді алдында дәлелденген артықшылықтарды жоқ. Олар қолданылуы мүмкін, тек бірлі-жарым жағдайларда (төмен комплаентность қабылдау кезінде пероральді препараттарға, бас тарту немесе мүмкін еместігі жатқызу). Қолданылуы мүмкін цефтриаксон бұлшық етке, мүмкін үйлесімі макролидтермен (КД – D).
 
Бактерияға қарсы терапияның тиімділік өлшемшарттары:
·         Дене температурасы <37,5ºС;
·         Интоксикацияның болмауы;
·         Тыныс жеткіліксіздігінің болмауы (ЧДД < 20  мин);
·         Іріңдік қақырықтың болмауы;
·         Лейкоциттер саны <10х109/л, нейтрофилдер саны <80%, “жаңа” формалар <6%;
·         ОГК рентенограммасындағы теріс динамиканың (оның бекітілген мерзімдерде орындалуы кезінде).
 
Бактерияға қарсы терапияны тоқтатудың өлшемшарттары:
·          Температураның қалыпқа келуі;
·          Инфекцияның негізгі симптомдарының регрессі;
·          Зертханалық көрсеткіштердің оң динамикасы (лейкоцитоз, нейтрофилездың төмендеуі, солға қозғалыстың төмендеуі);
·          Қаннан қоздырғыш Эрадикациясы;
·          Стерильденбеген қақырықтағы бактериялар санының азаюы;
·          Прокальцитонин (< 0,5 нг/мл) және С-реактивті ақуыз деңгейінің қалпына келуі (< 24 мг/л,) немесе ағымдық көлемнен  90% жуым төмендеуі.
Инфекцияның жекелеген симптомдары және белгілерінің сақталуы (субфебрильді қызба, құрғақ жөтел, құрғақ сырылдар, экспекторирование саны аз көлемдегі иісті шырышты-іріңді қақырық), өзгерту зертханалық көрсеткіштерінің (шамалы лейкоцитоз жоқ ығысуы, ЭТЖ жоғарылауы), сондай-ақ қалдық инфильтрация рентгенограммада кезінде ВП бола алмайды сөзсіз негізделген жалғастыру бактерияға қарсы терапия немесе оның ауыстыру.
АБТ Ұзақтығы – көп жағдайда АТБ АБТ орташа есеппен 5-10 күнді құрауы тиіс.  
 
Кесте 6 – АТБ кезіндегі негізгі дәрілік құралдар тізімдемесі: [16 – 21]:

Дәрілік топ Дәрілік құрал Қолдану әдісі Дәлелділік деңгейі
Бета-лактамді антибиотик Амоксициллин ішке 0,5 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т 1++ (ДД – А)
Комбинирленген бета-лактамді антибиотик Амоксициллин/клавуланат
немесе
ішке  0,625 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т 1++ (ДД – А)
Комбинирленген бета-лактамді антибиотик Амоксициллин/ Сульбактам ішке 0,5 г 3 р/т немесе 1,0 г 2 р/т 2++( ДД – С)
 
Макролид Спирамицин
немесе
Ішке 3млн 2 р/т 2++ (ДД – C)
Макролид Азитромицин
немесе
Ішке 250-500 мг 1 р/т 1++ (ДД – А)
Макролид Кларитромицин Ішке 500 мг 2 р/т 1++ (ДД – А)
Цефалоспорин Цефиксим
немесе
внутрь 400 мг 1 р/т 2++ (ДД – C)
Цефалоспорин Цефтриаксон 1,0 1-2 р/т б.е./і 1++( ДД – А)
Респираторлы фторхиналон Левофлоксацин
немесе
Ішке 500 мг 1 1++ (ДД – А)
Респираторлы фторхиналон Моксифлоксацин Ішке 400 мг/т 1 р/т 2++ (ДД – C)
 
Қосымша дәрілік құралдар тізімдемесі:
АТП Кезінде құрғақ немесе тұтқыр қақырық болған жағдайда түрлі әрекет механизмі бар мукоактивті препараттар тағайындалады (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) ішке, инъекциялық түрінде немесе небулайзер арқылы ингаляция (болған жағдайда тиісті нысанын шығару).
 
Бронходилататорлар құбылыстармен бронхтық обструкция және тыныс алу жолдарының гиперреактивтілігі бар науқастарға көрсетіледі. Ең жақсы әсерге қысқамерзімде әрекет ететін бета-2-агонисттер ие болады (сальбутамол, фенотерол) және холинолитиктер (ипратропия бромид), сондай-ақ аралас препараттар (фенотерол+ипратропия бромид) ингаляциялық нысан (оның ішінде небулайзер арқылы).Қолдану мүмкін болмаған жағдайда ингаляциялы бронходилататорларды пайдаланылуы мүмкін туындылары метилксантиндер түрінде ауызша ұзартылған нысандары.
Интоксикациялық синдромы жағдайында  дезинтоксикациялық терапия ұсынылды.
Тыныс жолдарының гиперреактивтілігінің белгілері пайда болған кезде айқын бронхообструктивномсиндромен және ұзаққа созылған жөтел сақталған кезде глюкокортикостероидтарды (ГКС) қолданылуы мүмкін, ең тиімдісі – ингаляциялық глюкокортикостероидты (ИГКС) препараттар (будесонид, беклометазон, күзден циклесонид* және т. б.), соның ішінде небулайзер арқылы (суспензия будесонида). Қолдануға жол беріледі тіркелген құрамдастырылған ингаляциялы препараттарды (будесонид/формотерол немесе флютиказон/сальметерол). Кезде тиімсіз немесе мүмкін болмаған қолдану ИГКС жол пайдалану жүйелік ГКС (преднизолон және т. б.) қысқа курсы. Алайда, әдеттегі практика кезінде ВП қолдану ГКС емес ұсынылды.
*Препаратты ҚР аумағында тіркегеннен кейін қолдану
  
Кесте 7 – АТП кезінде қосымша дәрілік құралдардың тізімдемесі:

амброксол
ацетилцистеин
карбоцистеин
эрдостеин
сальбутамол
фенотерол
ипратропия бромид
будесонид
беклометазон
флутиказон
преднизолон
будесонид/формотерол
флутиказон/сальметерол
метилксантины
 
Хирургиялық емдеужоқ.
 
Әрі қарай жүргізу:
АТП-ны Амбулаториялық емдеу кезінде пациенттің дәрігерге қайта жүгінуі жүргізіледі:
• емдеу кейін 3-ші күннен кеш емес;
• және курс аяқталғаннан кейін бактерияға қарсы терапия.
Қайта рентгенологиялық зерттеу емдеудің 7-10 тәулігінде жүргізіледі.
АТП Кезінде пациенттерге пневмонияны емдеу ауырлығына байланысты жай-күйінің фонында өзгеру ерекшеліктері, атап айтқанда, пациенттердің көпшілігінде байқалуда белгілерін түсіндіру қажет:
• 1-ші апта соңына қарай: қызба реттелуі тиіс;
• 4-ші апта аяғында: кеуде тұсының ауруы және қақырықтың бөлінуі едәуір азаяды;
• 6-шы апта соңында: жөтел және ентігу айтарлықтай азаяды;
• 3 айдан кейін: шамалы шаршаудың сақталуы мүмкін;
• 3-6 айдан кейін-жағдайы толық қалпына келеді.
 
АТП емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·         интоксикациялық синдромының купирленуі (қалыпты дене температурасы);
·         тыныс алу жеткіліксіздігінің купирленуі;
·         зертханалық көрсеткіштерінің қалыпқа келуі;
·         ОГК рентгенограммасында инфильтративті өзгерістердің реттелуі/азаюы.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Дәрі-дәрмексіз емдеу
Оттегітерапиясы.
Қатаң тыныс алу жеткіліксіздігін (ҚТАЖ) емдеу ағзаның қалыпты оксигенациян қамтамасыз етуге бағытталған, себебі, гипоксия пневмониямен науқастардың летальділігінің басты себебі болып табылады. Көрсеткіштеріне қарай О2-терапия болып табылады РаО2<65 мм.сын. бағ.ст. немесе Ѕр(a)O2<92% (науқастың ауамен тыныс алу кезінде).
SpO2 88-90% гипоксемиясы кезінде жағдайда жеткілікті респираторлық науқастың күш-жігерін, сақталған есін тез кері динамикасын инфекциялық процестің, түзету мүмкін гипоксемии ингаляциями оттегі көмегімен қарапайым мұрын маскалар (FiO2 45-50%) немесе маскалар шығыс қаптары (FiO2 75-90%).
Тиімділігі жеткіліксіз болғанда оттегі терапиясы РаО2/FiО2< 250 мм.сын. бағ.ст желдету қолдау мәселесін қарастыру керек.
 
Желдету қолдау
Өкпені инвазивтік емес желдету (ӨИЕЖ).
ӨИЕЖ қазіргі уақытта, пневмониямен науқастарда респираторлық қолдаудың негізгі тәсілі болып саналады, көптеген жағдайларда оттегі терапиясы және өкпені инвазивті желдету әдістерімен салыстырғанда тиімділігі мен қауіпсіздігі жөніндегі көлемі арта түседі. Ерте қолданылған ӨИЕЖ пациенттерде КТБ-мен ӨИЖ-ға аударылу қаупін төмендетеді, ТВП науқастарды емдеуге жатқызудың  болжамы мен мерзімдері жақсартады.
ТВП кезінде ӨИЕЖ Көрсетілімдері -8-Кестеде келтірілген.
Дәстүрлі респираторлық қолдаулардан айырмашылығы, ӨИЕЖ көптеген жұқпалы және механикалық асқынулардың дамуын болдырмауға мүмкіндік береді, сол уақытта қамтамасыз ете отырып, тиімді қалпына келтіру газ алмасу және жеткізу, түсіру, тыныс алу бұлшық науқастарда ТВП жіті ДН.
8-кесте - ТВП кезінде ӨИЕЖ Көрсетілімдері

·          Тыныштық күйінде айқын демікпе, ЧДД > 30/мин
·          РаО2/FiО2< 250 мм рт.ст.
·          РаСО2> 50 мм рт.ст. или рН < 7,3
ТВП кезінде ӨИЕЖ жүргізу үшін есті сақтау, тұрақты гемодинамика және науқастың және медициналық қызметкерлердің тығыз кооперациясы өлшемшарттары болып табылады
Ауыр АТП кезінде ӨИЕЖ сәтсіздіктерінің предикторлары келесілер болып табылады:
·          PaO2/FiO2£ 127 мм рт.ст. түсу кезінде;
·          PaO2/FiO2£ 149 мм рт.ст. 1 сағаттан кейін
ӨИЕЖ науқастарды ӨИЖ-дан кейінгі респиратордан босату үшін пайдаланылуы мүмкін.
 
Өкпелердің инвазивті желдетуі (ӨИЖ)
Қатаң ДН кезінде ТВП аясында ӨИЖ көрсетілімдері 9 кестеде берілген.

Кесте 9 – Ауыр АТП аясында қатаң ДН кезінде ӨИЖ-ға көрсетілімдер:

Абсолюттік:
·          Тыныс алудың тоқтауы
·          Естің бұзылушылығы (сопор, кома), психомоторлы қозу
·          Тұрақсыз гемодинамика (АД сист< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин)
Қатыстық:
·          ЧДД >35/мин
·          РаО2/FiО2< 150 мм рт.ст.
·          Ағымдық деңгейден РаСО2> 20% артуы
·          Ментальді статустың өзгеруі
·     Экстракорпоральная мембраннаяоксигенация:
 
 
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Ауыр АТП Антибактериальды терапиясы:
АТП бар емдеуге жатқызылған пациенттер үшін амоксициллиндер, ингибитор қорғаушы аминопенициллиндер, цефалоспориндер III,V генерациялау, макролидтер, респираторлы фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин) түрінде моно-және аралас терапия қолданылады.
Пневмонияның аса ауыр ағымы кезінде, (пациенттерде ОАРИТ), сондай-ақ жоғарыда көрсетілген микробқа қарсы препараттардың тиімсіздігі кезінде,  келесі топтағы антибиотиктер тағайындалуы мүмкін: карбапенемдер, оксазолидинондар.
 
Карбапенемдер арасында АТП-ны емдеу үшін  эртапенем қолданылады. Көптеген грамоң және грамтеріс микроағзаларға қатысты белсенділігі бойынша ол имипенемге* және меропенемге ұқсас, бірақ қатысты P.aeruginosa и Acinetobacter spp-ға қатысты  маңызды белсенділікке ие емеса,  бұл АТП кезінде маңызды артықшылық болып табылады.  
Эртапенем "мөлшерден тыс" қоздырғыштарға қатысты белсенді емес (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellaspp.).
 
Оксазолидинон дәлелденген антипневмококктік белсенділігі бар - линезолид. Препараттың артықшылықтары: полирезистентных грамоң микроағзаларға қатысты, , ӨЖК, метициллинорезистентті Ѕ.aureus-ны қоса алғанда жоғарғы белсенділік.
АТП-сы бар емдеуге жатқызылған пациенттерде сатылы терапиясы түріндегі Амоксициллин/клавуланат (амоксициллин/сульбактам), макролидтер, фторхинолондар пайдаланылуы мүмкін.
Ауыр АТП-ның Жүйелі антибактериялық терапиясын диагноз қойылған сәттен бастап мейлінше қысқа мерзімде бастау орынды болып табылады; алғашқы дозасын АМП 4 сағат және одан артық енгізе отырып, (септикалық шоктың 1 сағ және одан астам дамуы кезінде) болжамды нашарлатады [ДД – С.].
Ауыр АТП-ның бастапқы АБТ вена ішілік АМП енгізуін көздейді [ДД – Б.]. Одан әрі қарай клиникалық тұрақтандыруға байланысты сатылы терапия тұжырымдамасының шеңберінде пациенттің АМП-ны пероральді қабылдауына ауыстыруға болады.
Эмпирикалық АМТ ТВП Режимін таңдау P. aeruginosa жұқтырудың тәуекел факторларының болуына байланысты, болжамды/құжатталған аспирацияны орналастыруды қамтиды, клиникалық және/немесе эпидемиологиялық айғақтайтын мәліметтер және жұқтырған тұмау вирустары.
P. aeruginosa және аспирацияны жұқтыру факторларының тәуекелі жоқ адамдарда амоксициллин/клавуланат препараттары таңдау препараттарыболып табылады; ІІІ буын цефалоспориндері жоқ антисинегнойной активностиили эртапенем комбинацияда макролидом көктамыр ішіне енгізуге арналған [ДД –]. Моксифлоксацин немесе левофлоксациннің антисинегндің белсенділіксіз ІІІ буынды цефалоспоринмен немесе цефтаролинмен комбинациясы балама режим болып табылады [ДД –].
Ауыр АТП кезінде  III буынды антистрептококктік цефалоспориннің макролидпен комбинациясы көрсетілген, монотерапиямен салыстырғанда, осы антибиотиктермен [ДД –].
Р.aeruginosa-мен инициирлеу қауіп факторлары болған жағдайда таңдау препараттары ретінде антисинегнойлық белсенділікпен β-лактамды АМП препараты болып табылады (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*), жоғарғы дозадағы ципрофлоксацинмен немесе левофлоксацинмен қоса отырып [ДД –]; β-лактамды антисинегнойлық белсенділікпен II-III буынды аминогликозидтермен және макролидтермен, немесе респираторлық фторхинолондармен ұштастыра отырып қолданылуы мүмкін [ДД –].
Құжатталған/болжамды аспирация кезінде таңдау препараттары ретінде ингибиторлық қорғаушы β-лактамдары, карбапенемдер, немесе III буынды цефалоспориннің клиндамицинмен антисинегнойлық белсенділігінсіз түрде ұштастыра отырып қолданылады  [ДД – Б.].
MRSA тәуекелі кезінде кез келген терапияға линезолид немесе ванкомицин қосу керек [ДД –].
Тұмау вирустарын жұқтырудың клиникалық және/немесе эпидемиологиялық деректермелері бар пациенттерде, антибиотиктерге қосымша түрде оселтамивир немесе занамивир тағайындау ұсынылады [ДД – D].
*препаратты ҚР аумағында тіркегеннен кейін пайдалану

Кесте 10 – Ауыр АТП-ның эмпириялық антимикробты терапиясы бойынша ұсыныстар

1.   P. aeruginosa1 Инфицирлену және аспирация қаупі факторлары жоқ пациенттер

Цефтриаксон,  цефотаксим , амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/і + азитромицин немесе кларитромицин в/і

немесе

Моксифлоксацин, левофлоксацин в/і + цефтриаксон,  цефотаксим  в/і

2.   P. aeruginosa1 Инфицирлену қаупі факторлары бар пациенттер

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/і +

+ ципрофлоксацин  немесе левофлоксацин в/і2

немесе

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/і

+ II-III буынды3 аминогликозидтер в/і + азитромицин немесе кларитромицин в/і

немесе

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем*/циластатин в/і

+ II-III буынды3 аминогликозид в/і + моксифлоксацин немесе левофлоксацин в/і

3.   Расталған/болжанған аспирациялы пациенттер

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,
эртапенем, меропенем, имипенем*/циластатинв/і

немесе

Цефтриаксон, цефотаксим в/і + клиндамицин немесе метронидазол в/і

Көрсетілімдер болған жағдайда, барлық пациенттерге қосымша бактерияға қарсы терапия тағайындалуы мүмкін оселтамивир 4 ішке немесе занамивирингаляциялық

1 ұзақмерзімді терапия жүйелік ГКС-да фармакодинамикалық мөлшерде, муковисцидоз, екіншілік бронхоэктаздар, жақында қабылдау жүйелі АМП

2 левофлоксацин тағайындалады доза 500 мг/тәулігіне 2 рет

3 амикацин, тобрамицин таңдау; препараттың байланысты аймақтық / жергілікті деректер сезімталдық P. Aeruginosa қолданылуы мүмкін

4у мұқтаж пациенттердің ИВЛ болған кезде, бронхообструктивті аурулардың артықшылық беру керек оселтамивиру

 
 
Кесте 11. Қатаң Этиотропты АБТ Бойынша ауыр АТП жұқтырған кезде неғұрлым жиі қоздырғыштарын бойынша ұсыныстар:

Қоздырушы Таңдау препараттары1 Баламалы препараттар1
S.pneumoniae
пенициллин-сезімтал штаммдар
Амоксициллин ЦС:
- Цефотаксим
- Цефтаролин
- Цефтриаксон

ФХ:
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
S.pneumoniae
пенициллиндік резистентті штаммдар
ЦС:
- Цефотаксим
- Цефтаролин
- Цефтриаксон

ФХ:
- Моксифлоксацин
- Левофлоксацин
Ванкомицин
Линезолид
H.influenzae ИҚП:
- Амоксициллин/клавуланат
- Амоксициллин/сульбактам
ЦС:
- Цефепим
- Цефиксим
- Цефтаролин
- Цефтриаксон

ФХ:
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
Карбапенемы:
- Имипенем*
- Меропенем
- Эртапенем
S.aureus
метициллин-сезімтал штаммдар
- Амоксициллин/клавуланат
- Ампициллин/сульбактам
ФХ:
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
Линезолид
S.aureus метициллиндің- резистентті штаммдар Линезолид Ванкомицин
Цефтаролин2
Legionellaspp. Левофлоксацин+Азитромицин+ Доксициклин+
Enterobacteriaceae(БЛРС -) ЦС:
- Цефепим
- Цефотаксим
- Цефтаролин
- Цефтриаксон
Карбапенемдер:
- Имипенем*
- Меропенем
- Эртапенем
ФХ:
- Левофлоксацин
- Моксифлоксацин
- Офлоксацин
- Ципрофлоксацин
ИҚП:
-Амоксициллин/клавуланат
- Ампициллин/сульбактам
Ескерту: ИЗҚ – ингибиторлық қорғаушы пенициллиндер; Фх – фторхинолондар; ЦС – цефалоспориндер.
1 арлық препараттар үшін енгізу түрі тек қана вена ішілік;  2 қоздырғыштың расталған сезімталдылығы кезінде ғана.
 
АБТ-ның бастапқы режимінің тиімділігін бағалау емдеу басталған кезден бастап 48-72 сағаттан соң жүргізілуі тиіс. Бастапқы АБТ жүргізуінің тиімсіз болған кезде, пациенттің диагнозын растап анықтау үшін қосымша тексеру жүргізу қажет, ықтимал асқынулар ТВП және түзету режимі АБТ нәтижелерін ескере отырып микробиологиялық зерттеулер [ДД – D].
Оң динамикасы кезінде пациентті сатылы терапия аясында пероральді АБТ-ға көшіру мүмкіндігін қарастыру қажет. Көшу парентеральды арналған пероральды АБТ кезінде жүзеге асырылады тұрақтандыру гемодинамических соғады, дене температурасы қалпына келгеннен және ТВП-ның клиникалық симптомдары және белгілері жақсарады [ДД –].
ТВП кезіндегі АБТ ұзақтығы жасын, ілеспелі ауруларды, иммундық жүйенің жай-күйін, асқынулардың бар-жоғын, бастапқы АБТ-ға жауап "жылдамдығын", сипаттамаларын тағайындалған бактерияға қарсы препарат (ББӘ) анықталатын қоздырғыштарды ескере отырып жеке анықталады. Этиологиясы анықталмаған ТВП кезінде АБТ ұзақтығы 10 күнді құрауы тиіс [ДД – C]. АБТ-ның Ұзақ курстары (14-21 күн) асқынулардың дамуы кезінде (іріңді қуыс, абсцесс), өкпеден тыс ошақтардың болуы кезінде, S. aureus, Legionellaspp., ферментирлемеуші микроағзалармен инфекциясын жұқтырған кезде ұсынылады [ДД – D].
 
Қосымша дәрі-дәрмектер:
Ауыр АТП-сы бар емдеуге жатқызылған пациенттерде құрғақ немесе тұтқыр қақырық болған жағдайда әр түрлі әрекет механизмі бар мукоактивті препараттар тағайындалады (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин), ішке қабылдау, инъекциялық немесе небулайзер арқылы ингаляция түрінде (шығарылымның сәйкес формасы бар болған жағдайда).
Бронхтық обструкция және тыныс алу жолдарының гиперреактивтілігі құбылыстары кезінде (қысқа әсерлі бета-2-агонистер: сальбутамол, фенотерол;холинолитики: ипратропия бромид) тағайынладаы. Ингаляциялық бронхдилататорларды қабылдау мүмкіндігі болмаған жағдайда, пероральді формалардағы түрдегі метилксатиндер туындыларын пайдалануға болады.
Құрамында муколотиктер, бронхолитиктері бар комбиниирленген препараттарды ішке қабылдауға болады.
Айқын интоксикациялық синдромы немесе оральды гидратациялау мүмкіндігі болмаған жағдайда дезинтоксикациялық инфузиондық терапия, жүйелі АҚ-ды бақылай отырып, диурезді, ауыр түрлерде ЦВД бақылауымен көлемдегі тұздық, коллоидтік ерітінділерді қолдану тағайындалады.
Көрсетілімдер бар болған жағдайда вазопрессорлар қолданылады.
 
Тыныс алу жолдарының гиперреактивтілігі құбылыстарының белгілері кезінде, айқын айқынбронхообструктивті синдром кезінде және ұзақмерзімге созылған жөтел кезінде глюкокортикостероидтерді қолданылуы мүмкін (ГКС), олардың ішіндегі ең тиімдісі – ингаляциялық глюкокортикостероидті (ИГКС) препараттар (будесонид, беклометазон, циклесонид және т. б.), соның ішінде небулайзер арқылы (будесонид суспензиясы). Тіркелген құрамдастырылған ингаляциялы препараттарды Қолдануға жол беріледі (будесонид/формотерол немесе күзден/сальметерол). ИГКС қолдану тиімсіздігі немесе қолдану мүмкіндігі болмаған жағдайда жүйелік ГКС қолдануға рұқсат етіледі (преднизолон және т. б.)
  
Кесте 12 – Негізгі дәрілік құралдар тізімдемесі[16-31]:

АМП Атауы Дозалау режимі ДД
Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/і әрбір 4 сағ 1++ (ДД –А)
Ампициллин 2,0 г в/і  әрбір 6 сағ 1++ (ДД –А)
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/і әрбір 6-8 сағ 1++ (ДД –А)
Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/і, б.е./і әрбір 6-8 сағ 2++ (ДД –С)
Пиперациллин/тазобактам 2,25-4,5 г в/і әрбір 6-8  сағ 1+ (ДД –В)
Цефиксим 1,0-2,0 г в/і әрбір 6-8 сағ 2- (ДД –С)
Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/і әрбір 24 сағ 1++ (ДД –А)
Цефтазидим 2,0 г в/і әрбір 8 сағ 1+ (ДД –В)
Цефепим 2,0 г в/і әрбір 8-12 сағ 1+ (ДД –В)
Цефтаролин 0,6 г в/і әрбір 12 сағ 1+ (ДД –В)
Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/і әрбір 12 сағ 2++ (ДД –С)
Имипенем*/циластатин 0,5 г в/і әрбір 6 сағ немесе 1 г в/і әрбір 8 сағ 1+ (ДД –В)
Меропенем 1-2 г в/і әрбір 8 сағ 1+ (ДД –В)
Эртапенем 1 г в/і әрбір 24 сағ 2+ (ДД –С)
Кларитромицин 0,5 г в/і әрбір 12 сағ 1++ (ДД –А)
Азитромицин 0,5 г в/і әрбір 24 сағ 1++ (ДД –А)
Доксициклин 0,1 г в/і әрбір 12 сағ 2+ (ДД –С)
Клиндамицин 0,6 г в/і әрбір 8 сағ 2- (ДД –С)
Амикацин 15-20 мг/кг/тәул в/і әрбір 24 сағ 1+ (ДД –В)
Тобрамицин 3-5 мг/кг/тәул в/і әрбір 24 сағ 2- (ДД –С)
Моксифлоксацин 0,4 г в/і әрбір 24 сағ 2++ (ДД –С)
Левофлоксацин 0,5 г в/і әрбір 12-24 сағ 1++ (ДД –А)
Ципрофлоксацин 0,6 г в/і әрбір 12 сағ немесе 0,4 г в/і әрбір 8 сағ 1++ (ДД –А)
Офлоксацин 0,4 г в/і әрбір 12 сағ 2- (ДД –С)
Ванкомицин 15-20 мг/кг в/і әрбір 12 сағ 1++ (ДД –А)
Линезолид 0,6 г в/і әрбір 12 сағ 1++ (ДД –А)
Оселтамивир 0,075 г ішке әрбір 12 сағ1 2++(ДД –В)
Занамивир 10 мг ингаляциялық түрде әрбір 12 сағ 2++(ДД –В)
 
Пневмониялардың дамуының асқынулары кезінде (ИТШ,ДВС, ОРДС, экссудативті плеврит және т. б.) емдік іс-шаралар қолданыстағы хаттамаларға сәйкес жүргізіледі.
 
Хирургиялық араласу: жоқ.
 
Одан әрі жүргізу:
Пациенттің гемодинамикалық көрсеткіштері бар болған жағдайда, дене температурасы қалпына келгеннен және ауыр АТП-ның клиникалық симптомдардың жақсаруы кезінде АТП-ның парентеральды режимінен  пероральды режимге ауысу жүзеге асырылады.
АБП пероральді режимге ауыстыру туралы шешімді қабылдау кезінде келесі өлшемшарттарды пайдалану қажет болып табылады:
• дене температурасының субфебрильдік сандарға дейін төмендеуі (<37,5 ºc-ге дейін) екі өлшемде аралықпен 8 сағ;
• ентігу айқындылығының азаюы;
• естік бұзылуының болмауы;
• сырқаттың басқа симптомдары мен белгілерінің тарапынан оң динамикасы болуы;
• АІЖ сіңірілуінің бұзушылықтарының болмауы;
• пациенттің пероральді емдеуге келісімі (мақсаттылық).
Іс жүзінде көшу мүмкіндігін пероральды енгізу тәсілі ББӘ пайда болады, орта есеппен емдеу басталған кезден бастап 2-4 күн арқылы.
Клиникалық және зертханалық жақсартулар кезінде стационардан көшіріп, әрі қарай амбулаториялық жағдайда емдеуді одан әрі жалғастыруы мүмкін.
Егер соңғы 24 сағат ішінде келесі белгілердің 2 немесе одан көп белгілері байқалғанда  пациентті шығару ұсынылмайды:
• температурасы 37,5 ° C жоғары;
• ТАЖ 24 және одан жоғары;
• ЖСЖ 100 рет минутына (болмаған жағдайда басқа себептерді ұлғайту ЧСС);
• САД 90 мм.сын. бағ.ст. және одан кем;
• SpO2 90% кезінде атмосфералық ауамен тыныс алу;
• адекватты емес психикалық мәртебесі (отсутсвии басқа да себептер осы жай-күйі);
• бөгде адамның көмегінсіз тамақ ішуге қабілетсіздігіне байланысты (болмаған жағдайда басқа себептерді, осы жай-күйі).
 
АТП-ның амбулаторлық кезеңде емдеуін жалғастыру кезінде пациенттің дәрігерге қайта жүгінуі жүргізіледі:
• стационардан кейін 3-ші күннен соң;
• бактерияға қарсы терапия курсын аяқтағаннан кейін.
Қайта рентгенологиялық зерттеу емдеудің 7-10 тәулігінде жүргізіледі.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
Тиімділігін бағалау емдеу басталғаннан кейін 48-72 сағаттан соң жүргізіледі.
Осы мерзімдегі тиімділіктің негізгі өлшемшарттары:
• дене температурасының төмендеуі;
• интоксикацияның азаюы;
• тыныс алу жеткіліксіздігінің азаюы.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: АТП өткір жұқпалы ауру болып табылатынын ескере отырып - емдеуге жатқызу әрқашан шұғыл.
 
NB! Тәуекелді бағалау үшін қолайсыз нәтиженің және тиісінше емдеуге жатқызу қажеттілігі кезінде АТП шкаласы CURB-65 немесе CRB-65пайдаланылады. Бар болуы, әрбір белгіні 1 балл болып бағаланады, жалпы сомасы 0-ден 5 балға дейін ауытқып тұруы мүмкін. Тәуекел тіркелкен артады ұлғайту кезінде балл сомасы. CRB-65 болмауымен ерекшеленеді бағалау өлшемдерінде зертханалық параметрі - азот несепнәр, бұл жеңілдетеді пайдалану осы шкаланың у амбулаториялық ауруларды/қабылдау бөлімшесінде ЕПМ.
 
CURB-65 шкаласы бойынша АТП кезінде емдеудің орнын таңдау және жағымсыз болжам тәуекелін бағалау алгоритмі 


CRB-65 шкаласы бойынша АТП кезінде емдеудің орнын таңдау және жағымсыз болжам тәуекелін бағалау алгоритмі 

* - АТП стационарлық емдеу тиімділігін CURB-65 және CRB-65 тәуекел шкалалар бойынша 1-топ пациенттері мынадай жағдайларда қаралуы мүмкін:
• Жасы 60 жастан асқан.
• Жүктілік.
• Ілеспе ауруларының бар болуы (СОӨА, бронхоэктаздар, қатерлі ісіктер, қант диабеті, созылмалы бүйрек жетіспеушілігі, тоқыраулы жүрек жетіспеушілігі, созылмалы маскүнемдік, нашақорлық, айқын дене салмағының жетіспеушілігі, созылмалы цереброваскулярлы аурулар).
• бастапқы бактерияға қарсы терапияның тиімсіздігі.
• Мүмкін барабар күтім жасау және орындау дәрігерлік ұйғарымдарды үй жағдайында.
целесообразность стационарного лечения ВП у пациентов из 1 группы риска по шкалам CURB-65 и CRB-65 может быть рассмотрена в следующих случаях:

CURB-65 және CRB-65 шкалаларының шектеулері:
·          ДН сипаттайтын маңызды көрсеткіштерді ескермейді (мысалы, оксигенация деңгейі);
·          ОРИТ емдеуге жатқызу қажеттілігін бағалауға мүмкіндік бермейді
·          АТП салдарынан сүйемелдеуші патология декомпенсациясын ескермейді ;
·          әлеуметтік факторлар мен ілеспе ауруларды ескермейді;
·          егде жастағы пациенттердің болжауды анықтау кезіндегі төмен ақпараттылығы.
CURB-65 және CRB-65 шкалаларының шектеулеріне байланысты, қосымша емдеуге жатқызу үшін айғақтар кезінде АТП-ның кем дегенде бір мынадай белгілері болуы мүмкін болуы:
·          ЧСС ≥ 125/мин;
·          Дене температурасы < 35,0°С немесе ≥ 39,0°С;
·          Перифериялық қан лейкоциттері - < 4,0х109/л немесе > 20,0х109/л;
·          SaO2 <92% (пульсоксиметрия деректері бойынша);
·          PaO2 < 60 мм рт.ст. және/немесе PaCO2 > 50 мм рт.ст. бөлмелік ауамен тыныс алу кезінде;
·          Қан креатинині  > 176,0 мкмоль/л;
·          Бірден артық бөлікте пневмоникалық инфильтрация
·          плевральді жасқақ;
• өкпенің ошақтық-инфильтративных өзгерістерінің тез үдеуі (ұлғайту мөлшерін инфильтрация > 50% - да 2-ші тәулік);
• гематокрит < 30% немесе Hb< 90 г/л;
• өкпеден тыс ошақтары инфекциялар (менингит, септикалық артрит және т. б.);
• сепсис немесе полиағзалық жеткіліксіздігі білінетін метаболиялық ацидоз (pH<7,35), коагулопатия;
• мүмкін барабар күтім жасау және орындау дәрігерлік ұйғарымдарды үй жағдайында.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) NICE Pneumonia in adults: diagnosis and management. Clinical guideline // Published: 3. Dec. 2014. nice.org.uk/guidance/cg191 2) Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. // Thorax. 2009;64(Suppl 3):1-55. 3) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е.. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, Москва, 2010 г.106 с. 4) Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27 5) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике у взрослых. М.: Атмосфера, 2006. 6) Пульмонология. Национальное руководство Российской федерации, 2010. 7) Watkins R.R., Lemonovich T.L. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Am Fam Physician. 2011, 1;83(11):1299-1306. 8) Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Summary // ClinMicrobiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24. 9) Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Nottingham Antimicrobial Guidelines Committee Revised, May 2010 Review May 2012. 10) Antibiotic Guidelines 2015-2016. Treatment Recommendations for Adult Inpatients // Copyright 2015 by The Johns Hopkins Hospital AntimicrobialStewardship Program. 11) Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации (МОО «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» Российское общество акушеров-гинекологов МОО «Альянс оториноларингологов») / под ред. С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.: Издательство «Пре100 Принт», 2016 – 144 с. 12) Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи Российские клинические рекомендации. Москва – 2017. 132 с. 13) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук.для практикующих врачей. Под общ.ред. А.Г.Чучалина. – М.: Литера, 2004. – 874 с. 14) Респираторная медицина. Рук-во в 2-х томах. Под общ.ред. А.Г.Чучалина. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2007. – 1616 с. 15) Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL The effectiveness of oxygen for adult patients with pneumonia Published Online: March 14, 2012 http://summaries.cochrane.org/CD006607/the-effectiveness-of-oxygen-for-adult-patients-with-pneumonia 16) Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR Chest physiotherapy for pneumonia in adults. Published Online: February 28, 2013.http://summaries.cochrane.org/CD006338/chest-physiotherapy-for-pneumonia-in-adults 17) Antibiotic essential. Twelfth Edition/ Leading World Experts/ B.A.Cunha. 2013. (www.jblearning.com) 18) Справочник по антимикробной терапии. Вып 3. Под ред. Козлова Р.С., Дехнича А.В., Смоленск. МАКМАХ, 2013. – 480 с. 19) Manuel Plomer, Justus de Zeeuw More than Expectorant: New Scientific Data on Ambroxol in the Context of the Treatment of Bronchopulmonary Diseases // Journal of Intensive and Critical Care. 2017. Vol. 3 No. 3: 37. MiniReviewwww.imedpub.com 20) SmitaPakhale, SunitaMulpuru, Theo JM Verheij, Michael M Kochen, Gernot GU Rohde, Lise M Bjerre «Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients», Cochrane Database of Systematic Reviews, 9 October 2014(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002109.pub4/full ); 21) NICE Clinical guideline «Pneumonia in adults: diagnosis and management»[CG191], December 2014 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-Recommendations ) 22) Jasovich A, Soutric J, Morera G, Mastruzzo M, Vesco E, Izaguirre M, Mobilia L, Prieto S, Franco D, Curcio D, Absi R, Larrateguy L, Bustos JL, Oliva ME, Arenoso H, Bantar C. «Efficacy of amoxicillin-sulbactam, given twice-a-day, for the treatment of community-acquired pneumonia: a clinical trial based on a pharmacodynamic model, J Chemother. 2002 Dec;14(6):591-6. 23) Rocha RT, Awad CE, Ali A, Matyas R, Vital AC, Silva CO, Dainesi SM, Salazar MS, Nakatani J. «Comparison of spiramycin and clarithromycin for community-acquired lower respiratory tract infections», Int J ClinPract. 1999 Sep;53(6):433-6. 24) Rahmel T, Asmussen S, Karlik J, Steinmann J, Adamzik M, Peters J. «Moxifloxacinmonotherapy versus combination therapy in patients with severe community-acquired pneumonia evoked ARDS», BMC Anesthesiol. 2017 Jun 14;17(1):78. 25) Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. «Comparison of roxithromycin with cefixime in the treatment of adults with community-acquired pneumonia» J AntimicrobChemother. 1998 Mar;41 Suppl B:75-80. 26) Mokabberi R1, Haftbaradaran A, Ravakhah K. «Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia», J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):195-200. 27) Alvarez-Lerma F1, Insausti-Ordeñana J, Jordá-Marcos R, Maraví-Poma E, Torres-Martí A, Nava J, Martínez-Pellús A, Palomar M, Barcenilla F «Efficacy and tolerability of piperacillin/tazobactam versus ceftazidime in association with amikacin for treating nosocomial pneumonia in intensive care patients: a prospective randomized multicenter trial» Intensive Care Med. 2001 Mar;27(3):493-502. 28) Joshi M, Metzler M, McCarthy M, Olvey S, Kassira W, Cooper A. «Comparison of piperacillin/tazobactam and imipenem/cilastatin, both in combination with tobramycin, administered every 6 h for treatment of nosocomial pneumonia», Respir Med. 2006 Sep;100(9):1554-65. Epub 2006 Feb 17. 29) Segarra-Newnham M, Church TJ. «Pharmacotherapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia», Ann Pharmacother. 2012 Dec;46(12):1678-87. 30) Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. «Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia», J Clin Pharm Ther. 2010 Apr;35(2):195-200. 31) Wilke M, Grube R. «Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia: review of actual guidelines and economic aspects of therapy», Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7. Review.

Ақпарат


Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
А, В, С, D Деңгейлер– дәлелділік деңгейлері

АБП антибактериялық препараттар
АБТ антибактериялық терапия
АҚ Артериялық қысым
АТП Ауруханадан тыс пневмония
ГКС глюкокортикостероидтар
ДТІҚ диссеминирленген тамыр ішілік  қоюлану
ТЖ Тыныс жеткіліксіздігі
ИӨА Интерстициальді өкпе аурулары
ИӨЖ инвазивті өкпе желдетілуі
КЗ Клиникалық зерттеу
КТ компьютерлік томография
ҚСЖК қышқылдық-сілтілік жай-күйі
ДДФ Дәрі-дәрмектік форма
ТМБ Туберкулез микробактериялары
АХЖ Аурулардың халықаралық жіктемесі
ИЕӨЖ инвазивті өкпе желдетілуі
ҚРДС қатаң респираторлық дистресс синдромы
РИТБ Реанимация және интенсивті терапия бөлімшесі
ПКТ прокальцитонинды тест
ПРП пенициллинрезистентті пневмококк
ПТР полимеразды тізбектік реакция
ААТП Ауыр ауруханадан тыс пневмония
ӨАТЭ Өкпе артериясының тромбоэмболиясы
ДД Дәлелділік деңгейі
ТЖ Тыныс жиілігі
ЖЖЖ Жүрек жиырылу жиілігі
ӨСОА Өкпелердің созылмалы обструктивті ауруы
ОВҚ Орталық веноздық қысым
ЦМВ цитомегаловирус
РаО2 Оттегінің парциальді кернеулігі (қандағы)
РаСО2 Көмірқышқыл газының парциальді кернеулігі (қандағы)
SаO2 Қанның оттегімен сатурациясы (пайыздық қанықтыру)


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)    Мукатова Ирина Юрьевна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Астана медицина университеті» АҚ-ның пульмонология және фтизиатрия кафедрасының меңгерушісі.
2)    Пак Алексей Михайлович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлтық ғылыми медициналық орталық» АҚ-ның кеңесші-пульмонологы;
3)    Латыпова Наталья Александровна – медицина ғылымдарының докторы,  «Астана медицина университеті» АҚ-ның ішкі аурулар кафедрасының профессоры.
4)    Табаров Адлет Берикболович – «Қазақстан Республикасы Президент істерінің басқармасының медициналық орталығының ауруханасы» ШЖҚ РКМ-ның инновациялық менеджмент бөлімінің басшысы.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
Ковзель Елена Федоровна – медицина ғылымдарының докторы, «Республикалық диагностикалық орталық» «UMC» КФ-ның клиникалық иммунология, аллергология және пульмонология бөлімінің меңгерушісі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх