Ересектердегі тиреотоксикоз
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Тиреотоксикоз [гипертиреоз] (E05), Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9), Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2)
Эндокринология
Анықтамасы
Анықтамасы
Денсаулақ сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» тамызындағы
№26 хаттамасымен мақұлданған
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – бұл қандағы тиреоидты гормондардың (ТГ) шамадан тыс болуымен және олардың әр түрлі ағзалар мен тіндерге уытты әсерімен негізделген клиникалық синдром.
«Тиреотокисокз диффузиялық зобпен (диффузиялық уытты зоб, Грейвс, Базедов ауруы)» экстратиреоидты патологиямен бірге тиреотоксикоз синдромының дамуымен ҚБ зақымдануымен клиникалық көрінетін, рТТГ-ге АД бөлінуінің салдарынан дамитын аутоиммунды ауру болып табылады (эндокринді офтальмопатия (ЭОП), претибиалды микседема, акропатия). Жүйелі аутоиммунды процесстің барлық компоненттерінің бірге үйлесімі салыстырмалы түрде сирек кездеседі және диагноз қою үшін міндетті болып табылмайды (А деңгей). Көп жағдайда диффузиялы зобпен тиреотоксикоз кезінде ҚБ зақымдануының клиникалық маңызы жоғары болады.
Түйінді/көп түйінді зобты пациенттерде тиреотоксикоз ҚБ түйінінің функционалды автономиясының дамуы садарынан туындайды. Автономияны негізгі физиологиялық ширатқыш – ТТГ гипофиз болмаған кезде фолликулярлы ҚБ жасушаларының жұмыс істеуі ретінде анықтауға болады. Функционалды автономия кезінде ҚБ жасушалары гипофиздің бақылауынан шығады және артық көлемде ТГ синтездейді. Егер ТГ өнімі автономды туындылармен физиологиялық қажеттіліктен асатын болса, онда науқаста тиреотоксикоз дамиды. Мұндай оқиға түйінді зобтың табиғи ағымы нәтижесінде немесе ағзаға йод қоспаларымен немесе йодқұрамдас фармакологиялық құралдардың құрамында йодтың қосымша көлемі келіп түскеннен кейін орын алуы мүмкін. Функционалды автономияның даму үдерісі жылдар бойына созылады және, негізінен, үлкен жастық топ тұлғаларында (45 жастан кейін) функционалдық автономияның клиникалық көріністеріне алып келеді (В деңгей).
КІРІСПЕ БӨЛІМ:
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ-10 | |
| Код | Атауы |
| E05 | Тиреотоксикоз [гипертиреоз] |
| Е 05.0 | Тиреотоксикоз диффузді зобпен |
| Е 05.1 | Тиреотоксикоз токсинды бір түйінді зобпен |
| Е 05.2 | Тиреотоксикоз токсинды көп түйінді зобпен |
| Е 05.3 | Тиреотоксикоз эктопиейтиреоидты тіннің |
| Е 05.4 | Тиретоксикоз жасанды |
| Е 05.5 | Тиреоидныйкриз немесе кома |
| Е 05.8 | Тиреотоксикозтың басқа формалары |
| Е 05.9 | Тиреотоксикоз нақтыланбаған |
| Е 06.2 | Созылмалы тиреоидит келмелі тиреотоксикозомбен |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж. қайта қаралған).
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
АИТ - аутоиммуннды тиреоидит
ГА - Грейвса ауруы
ТГ - тиреоидті гормондар
ТТГ - тиреотропты гормон
КТТЗ - көп түйінді токсинді зоб
ТА - тиреотоксинді аденома
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ҚБ - қалқанша безі
ТАБ - ҚЮ жұқа бұрышты аспирациялық биосиясы
ПТГ - паратгоргомон
СГЧ - созылмалы гонадотропин
ТПО-ға АД - тиропероксидазға антиденелер
ТГ-ге АД - тироглобулинге антиденелер
Рттг-ге АД ТТГ - рецепторына антиденелер
I131 - радиоактивті йод
ЭОП - эндокринді офтальмопатия
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел медициналық жәрдем дәрігерлері, жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, эндокринологтар.
Пациенттердің санаты:ересектер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+)тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. Ұсынылатын сәйкес клиникалық практика КХ әзірлеу бойынша жұмыс тобы мүшелерінің клиникалық тәжірибесіне негізделеді. |
Жіктемесі
Жіктеме [2-4]:
1) ҚБ гормондарының жоғары өнімділігімен негізделген тиреотоксикоз:
· Грейвс ауруы (ГА);
· уытты аденома (ТА);
· йод-индукцияланған гипертиреоз;
· аутоиммунноготиреоидит гипертиреоидті фазасы (АИТ);
· ТТГ – негізделген гипертиреоз;
- ТТГ – продуциялаушы гипофаза аденомасы;
- ТТГ адекватты емес секреция синдромы (тиреотрофтардың тиреоидті гормандарға төзімділігі);
· трофобластты гипертиреоз.
2) ҚБ тыс тиреоидті гормонлардың өнімділігіне негізделген гипертиреоз:
· тиреоидті гормондарды продуциялаушы ҚБ ісігінің метастазы;
· хоринонэпителиома.
3) ҚБ гормондарының гиперөнімділігімен байланысты емес тиреотоксикоз:
· дәрі-дәрмекпен тиреотоксикоз (ҚБ гормондары препараттарының артық дозасы);
· де Кервен жасөспірімдік тиреодиттің сатысы ретінде тиреотоксикоз, босанудан кейінгі тиреоидит.
2-кесте. Зоб өлшемдерінің жіктемесі [3,4]:
| Зоб дәрежесі | Сипаттамасы |
| 0 | Зоб жоқ. Пальпаторлы әрбір бөлшектің өлшемі үлкен саусақтың дисталды бунағының өлшемінен аспайды |
| I | Зобтың өлшемі зерттелетін үлкен саусақтың дисталды бунағынан үлкен, зоб қолмен байқалады, бірақ көрінбейді |
| II | Зоб қолмен байқалады және көзге көрінеді |
3-кесте. Тиреотоксикоздың жіктемесі және патогенезі [3,4]:
| Тиреотоксикоздың нысаны | Тиреотоксикоздың патогенезі |
| Грейвс ауруы | Тиреостимулициялаушы АТ |
| ҚБ тиреотоксинді аденомасы | Тиреоидті гормондардың автономды секрециясы |
| ТТГ-секреттеуші гипофиз аденомасы | ТТГ автономды секрециясы |
| Йод-индуциялаушы тиреотоксикоз | Йода шамадан артықтығы |
| АИТ (хаситоксикоз) | Тиреостимуляциялаушы АТ |
| де Кервен ауыр тиреоидиті |
Фолликулдардың диструкциясы және тироидті гормондардвң қанған пассивті келіп түсуі (каллоидоррагия) |
| Дәрі-дәрмекті тиреотоксикоз |
Тиреоидті препараттардың артық дозировкасы |
| Т4 және Т3-секреттеуші аналық без тератомасы | Ісік жасушалары бар тиреоидті гормондардың автономды секрециясы |
| Қатерлі ісіктер, ХГЧ секреттеуші | ХГЧ-ның ТТГ-тектес әсері |
| ТТГ-рецептордың мутациясы | Тиреоидті гормондардың тиреоциттармен автономды секрециясы |
| Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцев синдромы | Тиреоидті гормондардың тиреоциттармен автономды секрециясы |
| ҚБ гормондарына төзімділік синдромы | ТТГ-нің тиреоциттерге «кері» байланыстың болмауына байланысты ширатушы әсері |
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [4,5]
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар және анамнез:
Шағымдар:
· күйгелектік;
· тершеңдік;
· жүрек соғысы;
· жоғары шаршаңқылық;
· көтеріңкі тәбет және соған қарамастан арықтау;
· жалпы әлсіздік;
· эмоционалды құбылмалылық;
· демікпе;
· ұйқының бұзылуы, кейде ұйқысыздық;
· қоршаған ортаның жоғары температурасын төзе алмаушылық;
· диарея;
· көз тарапынан дискомфорт – көз алмасы, қабақ тұсындағы жағымсыз әсерлер;
· еттеккір циклінің бұзылуы.
Анамнезде:
· қалқанша безінің ауруларымен ауыратын туысқандардың болуы;
· жиі ауыр респираторлық аурулар;
· жергілікті инфекциялық процесстер (созылмалы тонзиллит).
Физикалды зерттеп-қарау [5]:
· ҚБ көлемінің үлкеуі;
· жүрек қызметінің бұзылуы (тахикардия, қатты жүрек үні, кейде жоғары жағында систолалық шуыл, систолалық артериялық қысымның көтерілуі және диасистолалықтың төмендеуі, жыбырлақ ырғақсыздық ұстамалары);
· орталық және симпатикалық жүйке жүйесінің бұзылуы (қол саусақтарының, тілдің, тұтас дененің треморы, тершеңдік, күйгелектік, уайым және қорқыныш сезімі, гиперрефлексия);
· зат алмасуының бұзылуы (ыстыққа төзбеушілік, салмақты жоғалту, көтеріңкі тәбет, шөлдеу, өсудің жеделдеуі);
· асқазан-ішек жолы тарапынан бұзылушылық (сұйық нәжіс, іш аурулары, күшейтілген толқи жиырылу);
· көз симптомдары (көз саңылауларының кеңінен ашылуы, экзофтальм, қорқынышты немесе күмәнді қарау, көрудің бұлдырлығы, екі еселену, төментөменге қарау кезінде жоғарғы қабақтың қалып қоюы және жоғарғы қарағанжа төменгінің қалып қоюы).
ГА бар пациенттердің шамамен 40-50% -да орбитаның жұмсақ тіндерінің зақымдануымен сипатталатын ЭОП дамиды: ретробульбарлы өзек, көз қозғалтқыш бұлшықеттер; көру жүйкесі мен көздің қосымша аппаратының тартылуымен (қабақ, көздің мүйізгек қабағы, конъюктив, көзжас безі). Науқастарда күтілмеген ретробульбарлы ауруы, көзді қозғалту кезінде аурулар, қабақ эритемасы, қабақтың ісінуі немесе домбыққандығы, конъюктива гиперемиясы, хемоз, проптоз, көз қозғалтқыш бұлшықеттерінің шектеулі қозғалғыштығы дамиды. ЭОП-ның ең ауыр асқынулары болып табылатындар: көру жүйкесінің нейропатиясы, көз сүйелінің пайда болуымен кератопатия, көздің мүйізгек қабағының перфорациясы, офтальмоплегия, бұлшықет жүйесі тарапынан диплопия (бұлшықет әлсіздігі, атрофия, миастения, кезеңдік паралич)) [5].
Зертханалық зерттеулер:
4-кесте. Тиреотоксикоз кезіндегі зертханалық көрсеткіштер:
| Тест* | Көрсетілім |
| ТТГ | Төмендеген 0,1мМЕд/л кем |
| Еркін Т4 | Көтерілген |
| Еркін Т3 | Көтерілген |
| ТПО-ға АД, ТГ-ге АД | Көтерілген |
| ТТГ рецепторына АТ | Көтерілген |
| СОЭ | де Кервен ауыр тиреоидитінде көтерілген |
| Созылмалы гонадотропин | Хориокарцинома кезінде көтерілген |
Кейбір науқастарда қандағы тиреоидті гормондардың концентрациясының бір уақытта көтерілуінсіз ТТГ деңгейінің төмендеуі байқалады (деңгей А). Мұндай жағдай субклиникалық тиреотоксикоз деп бағаланады, егер ол басқа себептерге байланысты болмаса (дәрілік заттарды қабылдау, ауыр тиреоидті емес аурулар). свТ4 жоғары көрсеткіштері кезінде ТТГ қалыпты немесе жоғары деңгейі гипофиздің ТТГ-продуциялаушы аденомасына, немесе гипофиздің тиреоидті гормондарға таңдамалы төзімділігіне нұсқауы мүмкін. рТТГ-ге антиденелер аутоиммунды тиреотоксикозды науқастардың 99-100% анықталады (деңгей В). Ауруды емдеу немесе күтілмеген ремиссиясы барысында антиденелер төмендеуі, мүлдем жоғалуы (деңгей А) немесе бұғаттаушы қасиеттерге ие болып, өздерінің функционалдық белсенділігін өзгертуі мүмкін (деңгей Д).
ТГ және ТПО антиденелері аутоиммунды уытты зобпен ауыратындардың 40-60% анықталады (деңгей В). Аутоиммунды текті емес ҚБ-гі қабынушы және деструктивті процесстерде антиденелер болуы мүмкін, бірақ кішкентай көлемде (деңгей С).
ДТЗ диагностикалау үшін ТПО және ТГ –ге антиденелердің деңгейін күнделікті анықтау ұсынылмайды (деңгей В). ПТО және ТГ-ге антиденелерді анықтау тек аутоиммунды және аутоиммунды емес тиреотоксикозды дифференциялды диагностикалау үшін ғана жүргізіледі [5].
Аспаптық зерттеулер:
5-кесте. Тиреотоксикоз кезінде аспаптық зерттеу:
| Зерттеу әдісі | Ескертпе | ДД |
| УДЗ |
ҚБ көлемі және эхоқұрылымы анықталады. ГА кезінде: ҚБ көлемінің диффузиялы үлкеюі, ҚБ эхогенділігі біркелкі төмендеген, эхоқұрылым біркелкі, қанмен қамтамасыз ету күшейтілген. АИТ кезінде: эхогенділіктің әркелкілігі. КТТЗ кезінде: ҚБ-гі туындылар. ҚБ қатерлі ісігі кезінде: түйіннің қисық контурларымен гипоэхогенді туындылар, капсулада түйіннің өсуі және кальцификация. |
В |
|
Сцинтиграфия ҚБ. Изото технеция 99mTc қолданылады, I123, кейде I 131 |
ГА кезінде изотоптың көтерілуі және біркелкі бөлінуі байқалады. Функционалды автономия кезінде изотоп белсенді жұмыс асайтын түйінді жинайды, осы кезде қоршаған тиреоидті тін супрессия күйінде болады. Деструктивті тиреоидитте (асқыну алды, босанудан кейінг) препараттың радиофармаларын қамту төмендеген. ТА және КТТЗ үшін «ыстық түйіндер» тән, ісік кезінде – «салқын түйіндер». |
А |
| ҚБ сцинтиграфиясы КТТЗ кезінде көрсетілген, егер ТТГ нормадан төмен болса немесе ҚБ немесе төс арты зобының эктопиринді тіндерін топиялық диагностикалау мақсатында | В | |
| Йод жетіспейтін аудандарда КТТЗ кезінде ҚБ сцинтиграфиясы көрсетілген, тіпті егер ТТГ норманың төменгі шегінде болса да | С | |
| Компьютерлік томография |
Аталмыш тәсілдер төс арты зобын диагностикалауға, зобтың қоршаған тінге қатысты орналасуын нақтылауға, трахеяның және өңештің жиырылуы немесе жаншылуын анықтауға көмектеседі |
В |
| Магнитно-резонансная томография | ||
| Өңеш барийін қарама-қарсы етумен рентгенологиялық зерттеу | ||
| ТАБи цитологиялық зерттеу |
ҚБ-дегі түйіндер болған жағдайда жүргізіледі. Теспелі биопсия қолмен байқалатын барлық түйінді туындыларда көрсетілген; ісіктің болу тәуекелі солитарлы түйінді туынды және көп түйінді зоб кезінде бірдей. ҚБ жаңа туындылары кезінде ісік жасушалары анықталады. АИТ кезінде – лимфоцитті инфильтрация. |
В |
6-кесте. Тиреотоксикоз кезінде қосымша диагностика әдістері:
| Зерттеу түрі | Ескертпе | Тағайындау ықтималдығы |
| ЭКГ | Ритмнің бұзылуын диагностикалау | 100% |
| Холтер бойынша ЭКГ тәуліктік бақылау | Жүректің бұзылуын диагностикалау | 70% |
| Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы / флюроорография | ХСН дамуы кезінде спецификалық процессті болдырмау | 100% |
| Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ | ХСН, бауырдың уытты зақымдануы кезінде | 50% |
| ЭХО-кардиография | Тахикардия болған жағдайда | 90% |
| ЭГДС | Үйлеспе патология болған жағдайда | 50% |
| Денситометрия | Остеопорозды диагностикалау | 50% |
7-кесте. Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
· невропатологтың/эпилептологтың консультациясы – эпилепсиямен дифференциалды диагноз;
· кардиологтың консультациясы – «тиреотоксинді жүректің», ХСН, аритмияның дамуы кезінде;
· офтальмологтың консультациясы – көру жүйкесінің функциясын, экзофтальм деңгейін бағалау, экстраокулярлы бұлшықеттер жұмысындағы бұзылушылықты анықтау үшін ЭОП бірге;
· хирургтың консультациясы – хирургиялық емдеу мәселесін шешу үшін;
· онкологтың консультациясы – қатері процесстер болған жағдайда;
· аллергологтың консультациясы – тиреостатиктерді қабылдау кезінде тері көріністері түріндегі жанама әсерлер дамыған жағдайда;
· гастроэнтерологтың консультациясы – тиреостатиктерді қабылдау кезінде жанама құбылыстар дамыған жағдайда, претибиалды микседема болған жағдайда;
· акушер-гинекологтың консультациясы – жүктілік кезінде;
· гематологтың консультациясы – агранулоцитоз дамыған жағдайда.
Диагностикалық алгоритм [1]:
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз
8-кесте. Тиреотоксикозды дифференциалды диагностикалау:
| Диагноз | Диагноз пайдасына |
| Грейвс ауруы | Сцинтиграммдағы диффузиялық өзгерістер, ТПО-ға АД жоғары деңгейі, ЭОП және претибиалды микседеманың болуы |
| Кқп түйінді токсинді зоб |
Сцинтиграфиктік суреттің гетерогенділігі |
| Автономды «ысқтық» түйіндер |
Сканограммада «ыстық» ошақ |
| де Кервена ауыр алды тиреоидиті | ҚБ сканограммада байқалмайды, СОЭ және тиреоглобулиннің жоғары деңгейі, ауыру синдромы |
| Ятрогенді тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцияланған тиреотоксикоз | Интерферон, литий препараттарын немесе анамнезде йод (амиодарон) құрамы жоғары дәрілік заттарды қабылдау |
| ТТГ-продуциялаушы гипофиз аденомасы | ТТГ деңгейінің көтерілуі, тиролиберинмен ширатуға ТТГ реакциясының болмауы |
| Хориокарцинома | Созылмалы адам гонадотропині деңгейінің көтерілуі |
| ҚБ ісігінің метастазасы | Көп жағдайда алдыңғы тиреоидэктомия болған |
| Субклиникалық тиреотоксикоз | ҚБ йодпен қамтылуы қалыпты болуы мүмкін |
| Тиреотоксикоз рецидиві | ГА емдеуден кейін |
|
· Struma ovarii – қалқанша безінің тіні бар, гипертиреозбен сүйемелденетін · аналық без тератомасы |
толық денені сканерлеу кезінде кіші жамбас ауданында радиофармпрепаратты жоғары қамту |
Одан бөлек, клиникалық көрінісі бойынша тиреотоксикозбен ұқсас күйлермен және тиреотоксикозсыз ТТГ деңгейінің супрессиясы жағдайларымен дифференциалды диагностика жүргізіледі:
· үрейлі жағдай;
· феохромоцитома;
· эутиреоидті патология синдромы (ауыр соматикалық тиреоидті емес патология кезіндегі ТТГ деңгейінің супрессиясы) тиреотоксикоздың дамуына алып келмейді.
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3-6]: аурудың декомпенсациясынсыз, радиойодтерапия, хирургиялық емдеу жүргізуді қажет етпейтін, тиреотоксинді кризсіз ерте диагностикаланған Грейвс ауруы бар пациенттер амбулаториялық емдеуге жатқызылады.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режим: жағдайдың ауырлығына және асқынулардың болуына байланысты. Физикалық жүктемелерден бас тарту, себебі тиреотоксикоз кезінде бұлшықет әлсіздігі және шаршаңқылық артады, терморегуляция бұзылады, жүрекке қысым артады.
· Диета: эутиреоз орнатылғанға дейін қарама-қарсы заттармен ағзаға йодтың түсуін шектеу қажет, себебі йод көп жағдайда тиреотоксикоздың дамуына ықпал етеді. Кофеиннен бас тарту қажет, себебі кофеин тиреотоксикоз симптомдарын күшейту мүмкін.
Дәрі-дәрмекпен емдеу [3-6]:
Консервативті тиреостатикалық терапия[3-6]:
ҚБ тиреоидті гормондарының бөлінуін тоқтату үшін тиамазол пайдалану қажет [3-6]. Тиамазолды 20-40 мг тәуліктік дозасында қолданады. Ауыр клиникалық және биохимиялық гипертиреоз жағдайында доза 50-100% арттырылуы мүмкін. Қабылдау режимі – әдетте тәулігін 2-3 рет қабылдау, препаратты тәулігін 1 рет қабылдауға болады.
Тиреостатикалық терапияның жанама әсерлері де мүмкін: аллергиялық реакциялар, бауыр патологиясы (1,3%), агранулоцитоз (0,2-0,4%). Безгек, артралгия, тіл жаралары, фарингит немесе айқын әлсіздену дамыған жағдайда тиреостатиктерді қабылдау жылдам тоқтатылуы және кеңейтілген лейкограмма анықталуы қажет [4,5]. Тиреостатиктермен консервативті емдеудің ұзақтығы 12-18 айды құрайды.
*Тиреотоксикозды емдеу кезінде ТТГ (6 айға дейін) жаншылған күйде қалады. Сондықтан тиреостатиктің дозасын түзету үшін ТТГ деңгейін анықтау пайдаланылмайды. ТТГ деңгейін алғаш бақылау эутирезге жеткеннен кейін 3 айдан ерте емес кезеңде жүргізіледі.
Тиреостатиктің дозасы еркін Т4 деңгейіне қарай түзетілуі тиіс. Еркін Т4 бірінші бақылау емдеу басталғаннан кейін 3-4 аптадан соң тағайындалады. Тиреостатик дозасы еркін Т4 қалыпты деңгейіне жеткеннен кейін сақтап тұрушы деңгейге дейін (7-10 мг) төмендетеді. Сосын еркін Т4 бақылау «Бұғатта» сызбасын пайдаланғанда 4-6 аптада 1 рет және «Бұғатта және орнын бас» (левотироксин 25-50 мкг) сызбасы кезінде 2-3 айда 1 рет адекватты дозаларда жүргізіледі.
Тиреостатикалық терапияны тоқтату алдында ТТГ рецепторына антиденелердің деңгейін анықтаған дұрыс, себебі бұл емдеу нәтижесін болжауда көмектеседі: тұрақты ремиссияға АТ-рТТГ деңгейі төмен пациенттердің мүмкіндіктері жоғары болады [3-6].
Тыныштық күйінде жүрек жиырылуының жиілігі минутына 100 соққыдан асатын немесе жүрек-тамыр жүйесінің ілеспе аурулары бар пациенттердің басым бөлігіне 3-4 апта ішінде β-адреноблокаторларды тағайындау қажет (анаприлин 40-120 мг/тәул, атенолол 100 мг/тәул, бисопролол 2,5-10 мг/тәул).
ЭОП үйлесімі және бүйрек үсті жетіспеушілігінің синдромдары болған жағдайда кортикостероидті терапия қолданылады: преднизолон 10-15 мг немесе гидрокортизон 50-75 мг бұлшықет ішілік.
Жүктілік кезінде тиреотоксикозды емдеу:
Бірінші триместрде ТТГ жаншылған деңгейін (,1 мЕд/л кем) анықтаған жағдайда барлық пациенттерде Т4 және свТ3 деңгейлерін анықтау қажет болады. ГА және жүктілік тиреотоксикозынығ дифференциалды диагнозы зобты, рТТГ антиденелерін, ЭОП анықтауға негізделеді; ТПО антиденелерін анықтау мұны жасауға мүмкіндік бермейді (деңгей В). ҚБ сцинтиграфиясын жүргізуге абсолютті тыйым салынған. Жүктілік кезінде тиреотоксикозды емдеуді таңдау әдісі антитиреоидті препараттар болып табылады.
ПТУ және тиамазол бала жолдасының тосқауылы арқылы еркін өтеді, нәрестенің қанына барып түседі және гипотиреоз бен зобтың дамуын тудыруы және ақыл-есі кем баланың туылуына алып келуі мүмкін. Сондықтан тироестатиктерді минималды мүмкін, жүкті емес әйелдердің деңгейінен 1,5 есес асатын деңгейге тиреоидті гормондарды ұстап тұруға жеткілікті дозада тағайындайды, ал ТТГ – жүктілерге тән деңгейден төмен. Тиамазол дозасы тәулігіне 15 мг аспауы қажет, пропилтиоурацил* дозасы – тәулігіне 200 мг [6].
свТ4 бақылау 2-4 аптадан кейін жүргізіледі. свТ4 мақсатты деңгейіне жеткеннен кейін тиреостатик дозасы ұстап тұрышуға дейін қысқартылады (тиамазол 5,-7,5 мг дейін, проципил 50-75 мг дейін). свТ4 деңгейін ай сайын бақылау қажет. Екінші триместрдің соңына қарай және үшінші триместрде иммуносупрессияның күшеюіне байланысты ГА иммунологиялық ремиссиясы басталады және жүктілердің басым бөлігінде тиреостатик тоқтатылады.
Бірінші триместрде таңдау препараты ПТУ болып табылады, екінші және үшіншіде – тиамазол (деңгей С). Бұл тиамазолды қабылдау жеке жағдайларда бірінші триместрде органогенез кезеңінде дамитын туа біткен аномалиялармен ассоциациялануы мүмкіндігіне байланысты. ПТК тыйым салынған және төзбеушілік жағдайында тиамазол тағайындалуы мүмкін. Тиамазол қабылдаған пациенттерде жүктілік ықтималдығы болған жағдайда барынша жуық арада жүктілікке тест жасау қажет және жүктілік болған жағдайда оларды ПТУ қабылдауға көшіру керек, ал екінші триместрдің басында қайтадан тиамазол қабылдауға оралу.
Егер пациент бастапқыда ПТУ қабылдаса, оны ұқсас жолмен екінші триместрдің басында тиамазол қабылдауға көшіру ұсынылады.
«Бұғатта және орнын бас» сызбасын жүктілік кезінде пайдалануға тыйым салынған (деңгей А). «Бұғатта және орнын бас» сызбасы тиреостатиктердің нәрестеде гипотиреоз бен зобтың дамуына алып келуі мүмкін жоғары дозаларын пайдалануды білдіреді.
Тиреотоксикоздың ауыр ағымы және антитиреоидті препараттардың жоғары дозаларын қабылдау қажеттілігі кезінде, сонымен қатар тиреостатиктерге төзбеушілік болған жағдайда (аллергиялық реакциялар немесе айқын лейкопения) немесе жүкті әйел тиреостатиктерді қабылдаудан бас тартса, екінші триместрде жүргізілуі мүмкін отамен емдеу көрсетілген (деңгей С).
9-кесте. Жүкті әйелдерде Грейвс ауруын емдеу [6]:
| Диагностика уақыты | Ахуалдың ерекшеліктері | Ұсынымдар |
| ГА, жүктілік кезінде диагностикаланған | ГА, бірінші триместрде диагностикаланған |
Пропилтиоурацил қабылдауды бастау* рТТГ-ге АД титрін өлшеу, егер жоғары болса – 18-22 және 30-34 апта мерзімінде қайталау Егер Тироидэктомия қажет болса – оңтайлы мерзім екінші триместр |
| ГА, бірінші триместрден кейін диагностикаланған |
Тиамазол қабылдауды бастау. рТТГ-ге АД титрін өлшеу, егер жоғары болса – 18-22 және 30-34 апта мерзімінде қайталау Егер Тироидэктомия қажет болса – оңтайлы мерзім екінші триместр |
|
| ГА, жүктілікке дейін диагностикаланған | Тиамазол қабылдайды |
Пропилтиоурацилға көшіру* немесе тиреостатиктерді тоқтату, жүктілікке тест расталған жағдайда. рТТГ-ге АД титрін өлшеу, егер жоғары болса – 18-22 және 30-34 апта мерзімінде қайталау |
| Тиреостатиктер тоқталығаннан кейін ремиссияда |
Эутиреозды дәлелдеу үшін ҚБ функциясын анықтау. рТТГ-ге АД өлшемеу. |
|
| Радиойодтерапия алған немесе тироидэктомия жүргізілген | Бірінші триместрде рТТГ-ге АД титрін өлшеу, егер жоғары болса – 18-22 мерзімінде қайталау |
ҚБ тиреодэктомиясынан немесе шекті субтоталды резекциясынан кейін левотироксинмен дене массасының 2,3 мкг/кг қатынасында орын басушы терапия тағайындалады.
Жүкті әйелдерге радиойодтық терапияны жүргізу қарсы көрсетілген [6]. Егер 131 кездейсоқ жүкті әйелге тағайындалған болса, оны радиациялық қауіп туралы, сондай –ақ егер І131 жүктіліктің 12 аптасынан кейін қабылданған болса нәрестеде ҚБ бұзылу қауіпі туралы ақпараттандыру қажет. І131 қабылдаған жағдайда жүктілікті тоқту «үшін» немесе тоқтатуға «қарсы» ұсыныстар жоқ.
Жүктіліктің ерте кезеңдерінде ТТГ деңгейінің транзиттік СЧГ-индуцияланған төмендеуі кезінде тиреостатиктер тағайындалмайды.
Әйелде жүктіліктен кейінгі кезеңде тиреотоксикоз анықталған жағдайда ГА және жүктіліктен кейінгі тиреоидит арасында дифференциалды диагностика жүргізу қажет. Жүктіліктен кейінгі тиреоидиттің тиреотоксинді фазасының айқын симптомдары бар әйелдерге β-адреноблокаторлар ұсынылуы мүмкін [5,6].
Дәрі-дәрмектік индукцияланған тиреотоксикозды емдеу:
Манифестік йод-индуцияланған тиреотоксикозды емдеу үшін β-адреноблокаторлары монотерапия түрінде немесе тиамазолмен комбинацияда пайдаланылады.
Тиреотоксикоз интерферон-а немесе интерлейкин-2 терапиясы кезінде дамыған пациенттерге ГА және цитокин-индуцияланған тиреоидит арасында дифференциалды диагностика жүргізу қажет.
Амиодаронмен терапия кезінде ҚБ функциясын бағалау емдеу басталғанға дейін, емдеуден кейін 1 және 3 айдан кейін ұсынылады, сосын 3-6 айлық интервалмен. Дамыған тиреотоксикоз кезінде амиодаронды қабылдауды тоқтату туралы шешім кардиологтың консультациясы негізінде және баламалы тиімді антиаритмиялық терапия болған немесе болмаған жағдайда жеке қабылдануы қажет. Тиамазол амиодарон-индуцияланған тиреотоксикоздың 1 түрін емдеу үшін пайдаланылуы қажет және глюкокортикостероидтар - амиодарон-индуцияланған тиреотоксикоздың 2 түрін емдеу үшін. Монотерапияға жауап бермитін айқын амиодарон-индуцияланған тиреотоксикоз кезінде, сонымен қатар аурудың түрі нақты анықталмаған жағдайларда тиреостатиктер мен глюкокортикоидтардың комбинациясын тағайындау көрсетілген. Амиодарон-индуцияланған тиреотоксикозды пациенттерде тамазол және преднизолдың агрессивті аралас терапиясынан әсер болмаған жағдайда тиреоидэктомия орындалуы қажет [5,6].
Эндокринді офтальмопатия бар пациенттерде ГА емдеу тәсілдері:
ГА және ЭОП пациенттерде тиреостатикалық терапияны «бұғатта және орнын бас» сызбасы бойынша жүргізген дұрыс (деңгей С). ГА және ЭОП үйлесімін отамен емдеу отадан кейінгі кезеңде ЭП прогрессиялауын болдырмау мақсатында тоталды тиреоидэктомия көлемінде орындау ұсынылады (деңгей В).
ГА және ЭОП бар барлық пациенттерге отадан кейін 1 күннен бастап отадан кейінгі гипотиреозды дәрі-дәрмекті түзету және әрі қарай кем дегенде жылына бір рет ТТГ деңгейін тұрақты анықтау қажет.
ЭОП бар пациенттерде оның ағымының асқынуына алып келмитін ГА жағдайында, левотироксинмен орын алмастырушы терапия тұрғысында пострадиациялық кезеңде тұрақты эутироеидті күйге жету шартында тиреотоксикозды емдеудің қауіпсіз әдісі ретінде радиойодтерапиясын ұсынуға болады.
Жедел емдеуді немесе РЙТ ГА жоспарлаған жағдайда ЭОП белсенділік дәрежесін ескеру қажет. ЭОП белсенді емес фазалы пациенттерге (CAS<3) алдын ала дайындық қажеті жоқ, тек симптоматикалық емдеу тағайындалады (деңгей А). Белсенді фазаға (CAS≥5) хирургиялық емдеу немесе РЙТ жүргізгенге дейін глюкокортикоидтармен емдеу қажет (деңгей В). Процесстің төмен белсенділігі жағдайында (CAS=3-4) глюкокортикоидтар, негізінен, радикалды емдеуден кейін тағайындалады. ЭОП қауіпті деңгейіндегі және көз көруін жоғалту қауіпі бар пациенттерге РЙТ жүргізу қарсы көрсетілген. ГА және ЭОП пациенттерге темекі тартудан бас тарту, сонымен қатар дене массасын төмендету қажет (деңгей В) [5].
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100%):
9-кесте. ГА емдеу үшін қолданылатын препараттар:
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Антитиреоидноесредство |
Тиамазол H03BB02 |
Таблеткала 5 және 10 мг, ішке, тәуліктік доза 10-40 мг (3 қабылдау) | В |
| Пропилтиурацил* H03BA02 | Таблеткалар 50 мг ішке, ішке, тәуліктік доза 300-400 мг (1-3 қабылдау) | ||
| β–адреноблокаторлар | |||
| Селективті емес (β1, β2) | Пропранолол C07AA05 | Ауыз арқылы 10-40 мг 3-4 рет күніне | В |
| Кардиоселективті (β1) |
Атенолол C07AB03 |
Таблеткаларды ішке қабылдау, 25-100 мг 1-2 рет күніне | В |
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (пайдалану ықтималдығы 100% төмен)
10-кесте. Бүйрекүсті жетіспеушілігі кезінде қолданылатын препараттар:
| Дәрі-дәрмек тобы | ДҚ халықаралық патенттелмеген атауы | Пайдалану жолы | Дәлелділік деңгейі |
| Глюкокортикостероидтар | преднизолон | Таблеткалар ішке 10-20 мг/тәул, тамырішілік, пульстерапия 500 мг/тәул | В |
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу [4-6]:
- Тиреостатикалық терапия алған науқастарды бақылау бөртпе, бауыр патологиясы, агранулоцитоз сияқты жанама әсерлерді ерте анықтау үшін жүргізіледі. Гипотирезді ерте анықтау және алмастырушы терапия тағайындау үшін әрбір 4 апта сайын свТ4 және ТТГ деңгейлерін зерттеу қажет. Эутиреозға жеткеннен кейін бір жылдың ішінде ҚБ функциясын зертханалық бағалау 3-6 айда 1 рет жүргізіледі, әрі қарай – әрбір 6-12 ай.
- ГА бар жүкті әйелдерде тиреостатиктердің ТТГ жаншылған жағдайда, референсті диапазоннан кішкене жоғары тиреоинді гормондардың деңгейіне жетуді қамтамасыз ететін төмен дозаларын қолдану қажет. Жүктілік кезінде ҚБ функциясын ай сайын бағалау және қажеттілікке қарай тиреостатик дозасын өзгерту қажет [5,6].
I131 радиоактивті йодпен терапиядан кейін ҚБ функциясы прогрессивті төмендейді. ТТГ деңгейін бақылау – әрбір 3-6 ай. Гипотиреоз әдетте емдеуден кейін 2-3 айдан кейін дамиды, оны анықтаған жағдайда жылдам левотироксин тағайындау қажет.
ГА салдарынан тиреоидэктомиядан кейін ұсынылады:
· антитиреоидті препараттар мен ẞ-адреноблокаторлар қабылдауды тоқтату;
· пациенттің дене массасына сәйкес келетін тәуліктік дозада левотироксинді қабылдау (1,6-1,8 мкг/кг), левотироксин қабылдау басталған сәттен кейін 6-8 аптадан соң ТТГ деңгейін анықтау және қажеттілік болса дозаны түзету (левотироксинді қабылдау өмірлік алмастырушы терапия болып табылады, ТТГ дегейін анықтау кем дегенде жылына 2-3 рет жүргізілуі қажет);
· отадан кейін бірінші күндері кальций (дұрысы – еркін кальций) және ПТГ деңгейлерін анықтау және, қажет болса, кальций және D дәруменін тағайындау қажет;
· Гипопаратиреоз кезінде емдеудің негізгі әдісі D дәруменінің гидроксилирленген препараттары болып табылады (альфакальцидол, кальцитриол). Дозаны таңдау қатаң түрде 3 тәулікте 1 рет анықталатын қан сарысуындағы кальций деңгейінің негізінде жүргізіледі. Препараттың бастапқы дозасы еркін кальцийдің деңгейіне байланысты болады (0,8 ммоль/л төмен: 1-1,5 мкг/тәул; 0,8-1,0 ммоль/л: 0,5-1 мкг/тәул).
D дәруменін минималды немесе мксималды дозасы бойынша шектеу жоқ. Адекватты доза өлшемшарты – иондалған кальцийдің деңгейі 10 тәулік ішінде 1,2 ммоль/л артық емес; адекватты доза таңдалғаннан кейін кальций деңгейін бақылау тұрақты үрде 2-4 аптада 1 рет жүргізіледі, қажет болған жағдайда препарат дозасын түзету жүргізіледі. Қосымша 500-3000 мг/тәул дозасында кальций препараттары кальцийдің ағзаға жеткілікті түсуін қамтамасыз ету үшін тағайындалады.
Әрі қарай тиреоидэктомияны бастан кешірген және левотироксинмен алмастырушы терапияны алған пациенттерді бақылау гипотирезді (гипопаратиреозды) пациенттердегі сияқты қарапайым жолмен өтеді.
I131 терапия немесе хирургиялық емдеуден кейін науқасты гипотиреоздың даму қауіпіне байланысты өмір бойы бақылау қажет.
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
· науқасты амбулаториялық емдеуге ауыстыруға мүмкіндік беретін тиреотоксикоз симптомдарының азаюы немесе жойылуы;
· зоб көлемінің қысқаруы;
· эутиреозды сақтап тұру үшін қажетті тиреостатиктер дозасының төмендеуі;
· ТТГ рецепторларына АД құрамының жоғалуы немесе қысқаруы.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [4-6]: алғаш анықталған тиреотоксикозды пациенттер радиойодтерапия және хирургиялық емдеу жүргізу үшін, сонымен декомпенсация және тиреотоксинді криз жағдайындағы пациенттер стационарлық емдеуге жатқызылады.
Пациентті бақылау картасы, пациетті бағдарлау
Дәрі-дәрмексіз емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Радиоактивті йодпен терапия:
Радиоактивті йодпен терапияға көрсетілімдер мыналар:
· тиреотоксикоздың отадан кейінгі қайталануы;
· тиреостатиктермен емдеу кезінде тиреотоксикоздың қайталама ағымы;
· тиреостатиктерге төзбеушілік.
ГА бар, тиамазолмен терапиядан кейін 1-2 жылдан соң аурудың ремиссиясы дамымаған пациенттерді радиоактивті йодпен емдеу немесе тироидэктомия өткізу туралы мәселені қарастыру қажет.
Жалпы Т4 деңгейі > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) немесе свТ4 деңгейі >5 нг/дл (60 пмоль/л) болатын айқын тиреотоксикозды тұлғаларда I131 терапиясын жүргізу алдында осы көрсеткіштерді тұрақтандыру мақсатында тиамазол және β-адреноблокаторларын тағайындау қажет [3-5]. Тиреостатиктермен дәрі-дәрмекті емдеу әдетте I131 тағайындағанға дейін 10 тәулік бұрын тоқтатылады (ауыр тиреотоксикоз кезінде емдеуді 3-5 тәулікке тоқтату мүмкін). Ауыр тиретоксикозды пациенттерде радиоактивті йод терапиясы алдында және/немесе үлкен өлшемді зоб кезінде тиреотоксинді кризді болдырмау үшін тиреостатиктер тоқтатылмайды.
Дәрі-дәрмекпен емдеу [5]: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Тиреотокситтік криз (ТК) – мультижүйелік зақымданумен және 8%-25% жағдайларда өлімге апарумен сипатталатын сирек кездесетін ауру. ТК диагностикалық өлшемшарттары – диагностикалаудың біріздендірілген өлшемшарттары (BWPS бағамы) [5].
ТК бар барлық пациенттер реанимациялық бөлімше деңгейінде бақылауды талап етеді, барлық өмірлік маңызды функцияларға мониторинг жүргізілуі қажет. Қанның гормонды анализі нәтижелерін күтпей, шұғыл емдеуді бастау қажет.
| Терморегуляцияның бұзылуы | Жүрек-тамыр көріністері | ||
| Дене температурасы, 0С | Ұпайлар | Тахикардия, соққы/мин | Ұпайлар |
|
37,2-37,7 37,8-38,2 38,3-38,8 38,9-39,4 39,5-39,9 >40,0 |
5 10 15 20 25 30 |
99-109 110-119 120-129 130-139 >140 Жүрекалды фибрилляциясы |
5 10 15 20 25 10 |
| Жүрек жетіспеушілігі | Неврологиялық көріністер | ||
|
Жеңіл - аяқтың ісінуі Шекті - өкпенің төменгі бөліктерінде қыжыл Ауыр - өкпенің ісінуі |
5 10 15 |
Жеңіл - қозу Шекті - делирия, психоз, ступор Ауыр - құрысқақ, кома |
10 20 30 |
| Гастроинтестиналды, бауыр көріністері | Қоздырушы фактор | ||
| Ауырлық деңгейі | Ұпайлар | Ұпайлар | |
|
Шекті - диарея, жүрек айнуы, құсу, іш ауруы Ауыр - сары ауру |
10 20 |
«+» «-» |
10 0 |
| Ескерту: <25 ұпай – ТК ықтималдығы төмен, 25-44 ұпай – ТК жоғары даму ықтималдығы, >44 ұпай - ТК | |||
11-кесте. Тиреотокситті кризді емдеу [6]:
| ДЗ | Доза | Түсініктеме |
| Пропилтиоурацил* | 500-1000 мг бір сәтте, далее 250 мг әрбір 4 сағатта | Тиреоидті гормондардың синтезін бұғаттайды |
| Тиамазол | 60-80 мг, әрі қарай 20 мг әрбір 4 сағатта | Т4 және Т3 конверсиясын және тиреоидті гормондардың синтезін бұғаттайды |
| Пропранолол | 60-80 мг әрбір 4 сағатта | Көп жағдайда Т4-тің Т3 конверсиясын бұғаттайды |
|
Люголь ерітіндісі |
8 амшы (0,25 мл немесе 250 мг) ішкі әрбір 6 сағатта |
1. Тиреостатиктер қабылдағаннан кейін кем дегенде 1 сағ соң тағайындау 2. Тиреоидті гормондардың синтезін бұғаттайды 3. Тиреоидті гормондардың бөлінуін бұғаттайды |
|
Концентрированный раствор йодида калия |
5 капель каждые 6 часов |
|
| Гидрокортизон | 300 мг тамырішілік бір сәтте, әрі қарай 100 мг әрбір 8 сағатта | Бүйрекалды жетіспеушілігінің профилактикасы |
1) Айналмалы тиреоидті гормондар деңгейінің төмендеуі (парентералдық енгізуге арналған тиреостатиктер жоқ, сондықтан препараттар ішек жолы арқылы енгізіледі).
ПТУ 600-1000 г бастапқы дозада бір рет тағайындалады, әрі қарай 200-250 мг әрбір 4 сағ, тиамазол – 60-80 мг.
Терапияның міндетті компоненті органикалық емес йодты тағайындау болып табылады: Люголь ерітіндісі (8 мг/тамшы) әрбір 6 сағ сайын 8 тамшы, не қаныққан KI ерітіндісі (35-50 мг/тамшы) әрбір 6 сағ сайын 5 тамшы [5, 6].
2) Тиреоидті гормондардың шеткі әрекеттерінің әлсіреуі.
β-адреноблокаторпропранолол 60-80 мг дозасында әрбір 4 сағ. Т/і енгізуді (бастапқы доза 0,5-1 мг) баяу, жүрек қызметін мониторингілеу арқылы жүргізу. Бірнеше сағаттан кейін пропранолдың келесі дозалары 2-3 мг 10-15 минуттың ішінде енгізілуі мүмкін. Қандағы айналмалы гормондардың концентрациясы төмендету мақсатында ішастар диализі мен плазмаферез қолданылады);
3) Өмірлік маңызды функцияларды сақтау.
Гипертермия ыстық түсіруші заттармен тоқтатылады, таңдау препараты – парацетомол. Салициттерді енгізуге (салициламид, аспирин) қарсы көрсетілімдер бар, себебі соңғысы ақуыз байланыстарынан тиреоидті гормондардың босауына алып келіп, олардың еркін фракциясын үлкейтеді. Сонымен қатар сыртқы салқындату қолданлады: спиртпен сүрту, салқындатушы жапқыштар.
Жоғалтылған (гипертермия, тер бөліну, құсу, диарея салдарынан) сұйықтықтың 3-5 л тәулігіне көлемінде міндетті орнын толтыру. Жүрек жетіспеушілігі бар пациенттерде абайлау қажет.
Дәрумендердің жетіспеушілігін міндетті толтыру: тиамин, жоғары клиренс тиретоксикоз кезінде бақыланады.
Жүрек ритмінің бұзылушылығы мен жүрек жетіспеушілігін емдеу антиаритмдік препараттарды, вазодилятаторларды және диуретиктерді тағайындауды қамтиды. β-блокаторлар – терапияның негізгі компоненті. Пропранолол және басқа да селективті емес β-адреноблокаторлар бронхылы астма, өкпенің обструктивті аурулары бойынша созылмалы анамнезде қарсы көрсетілген. Бұл жағдайларда таңдау препараттары кальций каналдарының блокаторлары, селективті β-блокаторлар, резерпин болып табылады. Дигоксинге келетін болсақ, көп жағдайларда оның ТК кезіндегі дозировкасы тиректоксикозсыз пациенттерде тағайындалатыннан артық болады.
Жүйелі декомпенсацияның алдын алуға бағытталған шаралар салыстырмалы бүйрекүсті жетіспеушілігін жоюды қамтиды. Таңдау препараты 300 мг дозада парентералды тағайындалатын гидрокортизон болып табылады, әрі қарай әрбір 8 сағ сайын пациенттің динамикасының жағдайына қарай бірнеше күннің ішінде 100 мг енгізу.
4) Қоздырушы факторға бағытталған терапия.
Фебрилді безгек бар барлық пациенттерге бактериологиялық қан, қақырық және несеп сынамасын алу көрсетілген. Гипогликемия, диабеттік кетоацидоз, инсуль, өкпе артериясының тромбоэмболиясы жағдайында аталған жағдайлардың стандартты сызбалары пайдаланылады.
Хирургиялық араласу[3-5]:
1) Тиреоидэктомия:
Көрсетілімдер:
· 12-18 ай ішінде тиімсіз консервативті терапиядан кейін ГА рецидиві;
· үлкне зоб (40 мл астам);
· түйінді туындылардың болуы (ҚБ функционалдық автономиясы, ТА);
· төс арты зобы;
· тиреостатиктерді көтере алмау;
· пациенттің кешенділігінің жоқтығы;
· ауыр эндокринді офтальмопатия;
· 12-18 айлық консервативті емдеуден кейін рТТГ-ге АД болуы.
Тиреоидэктомия жүргізу алдында пациентте 1-2 айдан кем емес тиамазолмен терапия кезінде эутиреоидті жай-күйге жету қажет. Калий йодиді тікелей ота алды кезеңінде тағайындалуы мүмкін [3].. Шекті-субтоталды немесе тоталды тиреоидэктомия ГА хирургиялық емдеудің таңдау әдістері болып табылады (деңгей В).
Егер ота ГА емдеу ретінде таңдалған болса, пациент тиреоидэктомия техникасын меңгерген мамандандырылған хирургқа жіберілуі тиіс. Егер ГА бар пациентте ҚБ-да түйінді туындылар анықталған болса, ТАБ және цитологиялық зерттеу жүргізіледі. Түйінді зобтың коллоидті сипаты расталған жағдайда емдеу тактикасы жоғарыда мазмұндалғаннан еш ерекшеленбейді. Тиреоидэктомия жүргізу алдында тиреостатиктермен терапия кезінде эутиреоидті жай-күйге (свТ3, свТ4 қалыпты деңгейлері) жету қажет.
Эутиреоидті жай-күйге жету мүмкін емес (антитиреоидті препараттарға аллергия, агранулоцитоз) және тиреоидэктомия жүргізуге шұғыл қажеттілік болатын ерекше жағдайларда плазмаферез немесе пламмерунг тағайындау қажет (пациентке калий йодидін тікелей ота алды кезеңінде β-блокаторлармен бірге тағайындау) (деңгей С).
Әрі қарай емдеу:
I13 1 радиоактивті йодпен терапиядан кейін ҚБ функциясы үдемелі төмендейді. ТТГ деңгейін бақылау – әрбір 3-6 ай. Гипотиреоз әдетте емдеуден кейін 2-3 айдан соң дамиды, оны анықтаған жағдайда шұғыл левотироксин тағайындау қажет.
ГА салдарынан тиреоидэктомиядан кейін ұсынылады:
· антитиреоидті препараттар мен ẞ-адреноблокаторлар қабылдауды тоқтату;
· пациенттің дене массасына сәйкес келетін тәуліктік дозада левотироксинді қабылдау (1,6-1,8 мкг/кг), левотироксин қабылдау басталған сәттен кейін 6-8 аптадан соң ТТГ деңгейін анықтау және қажеттілік болса дозаны түзету (левотироксинді қабылдау өмірлік алмастырушы терапия болып табылады, ТТГ дегейін анықтау кем дегенде жылына 2-3 рет жүргізілуі қажет);
· отадан кейін бірінші күндері кальций (дұрысы – еркін кальций) және ПТГ деңгейлерін анықтау және, қажет болса, кальций және D дәруменін тағайындау қажет;
· Гипопаратиреоз кезінде емдеудің негізгі әдісі D дәруменінің гидроксилирленген препараттары болып табылады (альфакальцидол, кальцитриол). Дозаны таңдау қатаң түрде 3 тәулікте 1 рет анықталатын қан сарысуындағы кальций деңгейінің негізінде жүргізіледі. Препараттың бастапқы дозасы еркін кальцийдің деңгейіне байланысты болады (0,8 ммоль/л төмен: 1-1,5 мкг/тәул; 0,8-1,0 ммоль/л: 0,5-1 мкг/тәул).
I131 терапия немесе хирургиялық емдеуден кейін науқасты гипотиреоздың даму қауіпіне байланысты өмір бойы бақылау қажет.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [4,5]
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· алғаш анықталған тиреотоксикоз;
· тиреотоксикоздың декомпенсациясы;
· радиойодтерапиясын жүргізу;
· хирургиялық емдеу (тироидэктомия)
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· тиреотоксинді криз.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) 1. Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, M. Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia, Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan,and Martin A. Walter. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, 2016. THYROID, Volume 26, Number 10, 2016, P. 1369-1421. 2) A 2011 Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of Graves’ Disease. Henry B. Burch, Kennet D. Burman, David Cooper. J. Clin. Endocrinol. Metab., December 2012, 97(12):4549–4558. 3) Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51. 4) Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, Москва, 2014 г. 5) Эндокринология, Национальное руководство под редакцией И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. «ГЭОТАР», Москва, 2013, с. 345-375. 6) Газизова Д.О.,Васичкин С.В., Харкенен П.О., Фомин Д.К., Чупина Л.П. Тиреотоксический криз. Редкие проявления и трудности своевременной диагностики. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2015, том 11, №1 стр 59-67.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Нұрбекова Ақмарал Асылқызы – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д.Асфендияров ат. Қазақ медицина университеті» ШЖҚ РМК №2 терапия кафедрасының профессоры.
2) Раисова Айгүл Мұратқызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК терапия бөлімшесінің меңгерушісі.
3) Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК терапия бөлімшесінің меңгерушісі;
4) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М. Оспанов ат. Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы және клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
Базарбекова Римма Базарбековна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ эндокринология кафедрасының меңгерушісі, «Қазақстан дәрігер-эндокринологтарының ассоциациясы» РҚБ төрағасы.
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күннен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.