Другие формы тиреотоксикоза (E05.8) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - повышение функции щитовидной железы (ЩЖ) на фоне приема амиодарона.

Амиодарон (кордарон) - жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на ЩЖ, в том числе и на гормональный обмен. Принимая во внимание довольно высокое содержание йода в препарате (в 200 мг таблетке содержится 75 мкг йода), амиодарон может усугубить дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стать причиной развития деструктивного тиреоидита у пациентов с нормальной ЩЖ.

Общий показатель заболеваемости гипертиреозом и гипотиреозом у пациентов, получающих амиодарон, составляет 14-18%, а с учетом его особенно длительного периода полураспада данные проблемы могут возникнуть и спустя несколько месяцев после отмены терапии амиодароном.

Классификация

Амиодарон-индуцированные тиреопатии:

1. Амиодарон-индуцированный гипотирез.

2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:
- тип I;
- тип II.

Этиология и патогенез

Этиология

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Патогенез

Патогенез амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза (ТА) сложен и полностью не изучен. Заболевание встречается у лиц как с исходной патологией щитовидной железы (ЩЖ), так и без таковой.
В исследованиях, проведенных в районах с умеренным дефицитом йода, среди пациентов с ТА диффузный зоб определялся в 29% случаев, узловой зоб в 38%, а в оставшихся 33% ЩЖ была без патологических изменений.
Необходимо отметить, что гуморальный аутоиммунитет играет небольшую роль в развитии ТА.

Считается, что в основе патогенеза тиреотоксикоза на фоне приема амиодарона лежат два основных механизма, согласно которым выделяют два типа амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза:

1. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 1 типа (ТА 1 типа) развивается в основном у лиц с исходной патологией в ЩЖ, включая узловой зоб, автономию или субклинический вариант диффузного токсического зоба.
ТА 1 типа аналогичен феномену йодиндуцированного тиреотоксикоза, который встречается у лиц с эндемическим зобом при длительном приеме йода. Частота встречаемости ТА 1 типа в зонах йодного дефицита значительно выше, чем других форм ТА. Йод, высвобождаемый из препарата, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в существующих зонах автономии в железе.

2. Амиодарон-ассоциированный тиреотоксикоз 2 типа (ТА 2 типа) описан у пациентов без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ и связан с развитием деструктивных процессов в железе, причиной которых является действие самого амиодарона, а не только йода (то есть форма лекарственного тиреоидита), и выходом ранее синтезированных гормонов в кровоток.
У пациентов, перенесших деструктивный тиреотоксикоз, позже может развиться гипотиреоз, особенно в ответ на прием фармакологических доз йода.

ТА смешанного типа - форма тиреотоксикоза, сочетающая черты ТА I и ТА 2 типов. Как правило, такой диагноз ставится ретроспективно, в ходе исследования послеоперационного материала ткани ЩЖ или, исходя из клиники заболевания (тяжесть тиреотоксикоза, отсутствие эффекта от приема тиреостатиков).

Эпидемиология

Степень риска нарушения функции щитовидной железы зависит не от ежедневной или накопившейся дозы амиодарона, а от йодного обеспечения в регионе проживания. У больных, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода чаще отмечают тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона преимущественно развивается у мужчин (соотношение полов составляет 3:1).

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз может развиться как в первые месяцы, так и через несколько лет лечения. Благодаря накоплению препарата и его метаболита в тканях, а также их медленному выведению из организма амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз может развиться даже через несколько месяцев после отмены препарата.

На сегодняшний день нет четких критериев, позволяющих предсказать развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у пациентов. Наличие сопутствующей патологии щитовидной железы (узлового зоба с накоплением радиоактивного препарата в зоне узла) может являться фактором риска развития амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Факторы и группы риска

Группа риска: пациенты, принимающие амиодарон, с наличием различной патологии щитовидной железы (узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит).

Факторы риска:
- регионы йододефицита;
- прием амиодарона.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Вследствие антиадренергической активности амиодарона и его блокирующего влияния на конверсию Т4 в Т3, классические симптомы тиреотоксикоза - зоб, потливость, тремор рук, потеря веса - могут быть выражены незначительно или отсутствовать.

В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства.
Больные предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке, утомляемость.
При осмотре у больных фиксируется тахикардия, увеличение разницы пульсового давления, систолический шум.

Токсическое действие тиреоидных гормонов на центральную нервную систему приводит к развитию тиреотоксической энцефалопатии, которая проявляется нервной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна.
У больных пожилого возраста, как правило, доминируют противоположные признаки: психическая заторможенность, апатия, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, депрессия, что может затруднять диагностику заболевания.

Серьезную опасность представляет действие избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему:
- ухудшение течения аритмий;
- стенокардии у больных ИБС.
Повышенная чувствительность кардиомиоцитов к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличивать частоту желудочковых аритмий, особенно у больных с предшествующей сердечной патологией.
Тиреоидные гормоны непосредственно влияют на электрофизиологические свойства предсердных миоцитов - укорачивая их рефрактерный период, они способствуют формированию условий для повторного входа волны возбуждения и возникновению фибрилляции предсердий.

При нераспознанном и длительно существующем тиреотоксикозе может развиться синдром дилатационной кардиомиопатии, проявляющийся снижением насосной функции сердца и появлением сердечной недостаточности.

Ухудшение течения существующих аритмий у пациентов, принимающих амиодарон, является показанием для обследования функционального состояния щитовидной железы.

Диагностика

Диагностика тиреотоксикоза основывается на данных:

1. Анамнеза:
- наличие заболеваний ЩЖ;
- развитие симптомов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) характерно в любое время от начала терапии амиодароном и даже через 18 месяцев после ее отмены;
- появление рефрактерности к антиаритмической терапии может быть ранним признаком манифестации АмИТ.

2. Физикального обследования:
- при АмИТ 1 типа возможно наличие зоба и экзофтальма; при пальпации - наличие узлового зоба;
- при АмИТ 2 типа ЩЖ мягко-эластичная, не увеличена.

3. Лабораторных исследований.

4. Инструментального исследования:

4.1 УЗИ ЩЖ с цветным допплеровским картированием:
- при АмИТ 1 типа наблюдают увеличение объема ЩЖ, наличие одного или нескольких образований, нормальную или повышенную скорость кровотока в ЩЖ;
- при АмИТ 2 типа узловые образования не визуализируются, скорость кровотока низкая.

4.2 Сцинтиграфия ЩЖ.
Для дифференциально-диагностического теста двух типов амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза используют 24-часовой захват йода ЩЖ. Низкий захват фармпрепарата ЩЖ в большинстве случаев подтверждает наличие АмИТ 2 типа. Неравномерное распределение фармпрепарата в ЩЖ с очагами высокого захвата в местах узловых образований подтверждает наличие АмИТ 1 типа.

Лабораторная диагностика

Гормональные исследования: определение содержания ТТГ- характрено значительное снижение уровня.
По показаниям: повышение св.Т4 и св.Т3.

Дифференциальный диагноз

Для клинициста важно дифференцировать две формы амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АмИТ) для выбора правильной тактики ведения пациентов.

АмИТ I типа
Развивается на фоне существующих или предшествующих заболеваний щитовидной железы. Характеризуется:
- изменением уровня тиреоидных гормонов, ТТГ;
- определением повышенного титра тиреоидных антител (в случаях манифестации диффузного токсического зоба);
- нормальным или повышенным захватом радиоактивного йода;
- при УЗИ с допплерографией выявляются признаки сопутствующей патологии: узлового зоба или диффузного токсического зоба с нормальным или повышенным кровотоком.

АмИТ 2 типа
Развивается на фоне интактной железы. Главная клиническая особенность этой формы - тяжесть тиреотоксикоза, в том числе развитие болевых форм, клинически похожих на подострый тиреоидит.
При исследовании с радиоактивным йодом отмечается снижение накопления препарата в железе.
В биоптате щитовидной железы, полученном при тонкоигольной биопсии или после хирургического вмешательства, выявляется большое количество коллоида, инфильтрация макрофагами, деструкция тиреоцитов.
При УЗИ с доплерографией часто наблюдается отсутствие или снижение кровотока в щитовидной железе.
Уровень антител к ТПО, ТГ, рецептору ТТГ не превышают нормальных значений.

Кроме этих двух форм в практике клинициста могут встречаться смешанные варианты течения этого осложнения с чертами АмИТ 1 и 2 типов.

Особенности амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов

	АмИТ 1 типа	АмИТ 2 типа
Исходная патология ЩЖ	Есть	Нет
Пальпация ЩЖ	Узловой или диффузный зоб	Норма или небольшой зоб, чувствительный при пальпации
Цветовое допплеровское картирование при УЗИ ЩЖ	Кровоток выражен умеренно	Кровоток отсутствует
Патогенетический механизм	Избыточный синтез и секреция тиреоидных гормонов	Избыточное высвобождение тиреоидных гормонов
Терапия	Тиреостатики	ГКС как монотерапия или в комбинации с тиреостатиками
Влияние избытка йода после тиреотоксической фазы	Вероятен йодиндуцированный гипотиреоз	Вероятен йодиндуцированный гипотиреоз

Осложнения

Развитие тиреотоксикоза может сопровождаться утратой антиаритмической активности амиодарона и приводить к рецидивированию нарушений ритма сердца.

Лечение

Компенсация тиреотоксикоза, развившегося на фоне приема амиодарона, сопряжена со многими трудностями и требует индивидуального подхода в каждом случае.
Для лечения тиреотоксикоза применяют тионамиды, глюкокортикоиды, плазмаферез, радиойодтерапию, оперативное лечение, за рубежом - блокатор поступления йода в щитовидную железу - перхлорат калия.

Так как интратиреоидное содержание йода у пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом (АмИТ) высокое, для подавления синтеза тиреоидных гормонов рекомендуется применение больших доз антитиреоидных препаратов:
- тирозол, мерказолил, метизол - 40-80 мг или
- пропицил - 400-800 мг.

Сроки медикаментозной компенсации удлиняются. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6-12 недель. Доза тиреостатика должна снижаться после лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация уровня св. Т4).

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза

Длительная терапия высокими дозами тионамидов обычно необходима пациентам, которые продолжают получать амиодарон по жизненным показаниям. Ряд авторов предпочитают продолжать терапию поддерживающими дозами тиреостатиков в течение всего периода лечения антиаритмиком (то есть пожизненно) для того, чтобы поддержать полный или частичный блок синтеза тиреоидных гормонов.

Одним из главных фактов патогенеза АмИТ 2 типа, особенно возникшего у лиц без предшествующих изменений щитовидной железы, предполагается развитие деструктивного тиреоидита и выход ранее синтезированных гормонов в кровоток. В такой ситуации предлагается использовать глюкокортикоиды. Преднизолон назначается в дозе 30-40 мг/сутки. Курс лечения может продолжаться до 3 месяцев, так как описаны случаи возобновления симптомов тиреотоксикоза при попытке снизить дозу препарата.

В случае развития гипотиреоза у пациентов, перенесших АмИТ 2 типа, к лечению добавляется L-тироксин.

При тяжелом течении АмИТ (обычно при сочетании 2 форм) используют комбинацию тионамида и глюкокортикоида. У некоторых пациентов комбинированная лекарственная терапия может быть неэффективна, что требует хирургического вмешательства.

Оперативное лечение обычно проводится в случае невозможности достижения компенсации заболевания после длительного (около 6 месяцев) курса медикаментозной терапии или при сочетании АмИТ с узловым зобом.
Несмотря на риск тиреотоксического криза во время анестезии и хирургического вмешательства в мире накоплен опыт лечения таких больных, показавший, что субтотальная резекция щитовидной железы позволяет быстро добиться ремиссии тиреотоксикоза и продолжить антиаритмическую терапию.
При крайне тяжелом состоянии используют плазмаферез.

Лечение радиоактивным йодом показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии больным с диффузным или узловым зобом, проживающим в районах с пограничным йодным дефицитом и имеющим нормальное или повышенное поглощение радиоизотопа.

Амиодарон назначается при тяжелых, жизнеугрожающих аритмиях, часто рефрактерных к другой терапии. Отмена препарата в такой ситуации может быть недопустима по жизненным показаниям. Поэтому в лечебной практике в случае невозможности прекращения приема антиаритмика компенсацию тиреотоксикоза проводят на фоне продолжающейся терапии амиодароном.
Более того, поскольку препарат и его метаболит диэтиламиодарон вызывают развитие "местного гипотиреоза", это защищает сердце от действия избытка тиреоидных гормонов, поэтому отмена препарата может усилить токсическое действие тиреоидных гормонов на сердце.
В литературе описаны случаи успешного ведения пациентов с тиреотоксикозом без отмены амиодарона, поэтому в каждом конкретном случае решение о смене антиаритмического препарата должно приниматься индивидуально кардиологом и эндокринологом.
Ряд авторов предполагают, что даже в тех случаях, когда планируется отмена препарата, пациенты должны принимать амиодарон, пока тиреотоксикоз не будет полностью компенсирован.

Продолжительность терапии тиреостатиками должна составлять не менее 2-х лет.

В случае отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии следует рассмотреть вопрос об оперативном лечении.

Прогноз

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АмИТ) - жизненно опасное осложнение лечения амиодароном. АмИТ 2 типа может разрешиться спонтанно. Лечение АмИТ 1 типа требует отмены препарата и назначения препаратов тионамидов.

Госпитализация

Госпитализация показана при обоих типах амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

Профилактика

Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо провести исследование функционального состояния щитовидной железы и ее структуры. Это позволяет не только выявить наличие тиреоидной патологии, но и прогнозировать возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии.

План обследования щитовидной железы до назначения препарата включает:

- определение ТТГ;
- определение св. Т₄ при измененном уровне ТТГ;
- УЗИ щитовидной железы;
- определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО);

- сцинтиграфию щитовидной железы - при подозрении на автономию (снижение уровня ТТГ, наличие узлового/многоузлового зоба);
- пункционную биопсию щитовидной железы (при наличии узлов, подозрении на новообразование).

Повторное определение сывороточного уровня св. Т₄, ТТГ можно проводить через 3 месяца от начала терапии, а затем - каждые 6 месяцев. При нормальных показателях мониторинг осуществляется по уровню ТТГ 1-2 раза в год, особенно у пациентов с измененной щитовидной железой.

Мониторинг тиреоидной функции

Мониторинг тиреоидной функции

Информация

Источники и литература

Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003
Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002
Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
Стокигт Джан Р. Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы /русский перевод к.м.н. Фадеева В.В., Дармштадт: Thyroid international, Мерк КGaA, 2000
"Thyroid disease and the heart" AD Toft, NA Boon, "Heart" journal, №84, 2000
"Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению" Петунина Н.А., Consilium-medicum, т.08, №9, 2006
"Особенности гипотиреоза, развивающегося на фоне приема кордарона" Свириденко Н.Ю., Бакалов С.А., Сердюк С.Е., Платонова Н.М., Солдатова Т.В., Молашенко Н.В., журнал "Проблемы эндокринологии", №4, 2005
"Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза" Фадеев В.В., "Русский медицинский журнал", №9, 2004
"Состояния, вызванные приемом амиодарона, в практике кардиолога и эндокринолога" Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Голицин С.П., Бокалов С.А., Сердюк С.Е., журнал "Лечащий врач", №2, 2004
"Функциональные нарушения щитовидной железы на фоне приема кордарона. Методы их коррекции" Молашенко Н.В., автореферат, М, 2004
"Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике (Алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств щитовидной железы)" Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В. и соавт., "Российский кардиологический журнал", №2, 2012
Голицын C.П., Бакалов С.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Сердюк С.Е. "Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца"
1. http://medi.ru

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.