Другие уточненные болезни пищевода (K22.8) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

В данную подрубрику отнесены кровотечения из пищевода без дополнительных указаний на источник, этиологию и прочее.

Этиология и патогенез

Пищеводные кровотечения могут возникать при следующих заболеваниях пищевода:
- эзофагиты;
- пептические язвы;
- дивертикулит;
- распадающиеся опухоли;
- травмы (в т.ч ятрогенные);
- инородное тело пищевода.

Пищеводные кровотечения также нередко наблюдаются при пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, варикозном расширении вен пищевода, при прорыве в пищевод аневризмы аорты.
Обильные пищеводные кровотечения могут возникать при продольных надрывах слизистой оболочки терминального отдела пищевода, при сильной неукротимой рвоте, часто встречаются у алкоголиков (синдром Меллори-Вейса).
В некоторых случаях заболевание пищевода, являющееся причиной кровотечения, длительное время не диагностируется из-за отсутствия ярких клинических симптомов или ошибочного отнесения этих симптомов за счет сопутствующих заболеваний (холецистит, гастрит и пр.).

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: в основном мужчины зрелого и пожилого возраста

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.5

Оценки распространенности неварикозного кровотечения из пищевода различны.
Согласно некоторым исследованиям, предположительная частота всех пищеводных кровотечений (включая кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода) оценивается как 0,6 - 0,7 случаев на 10 000 населения старше 25 лет.
Кровотечения из пищевода составляют 2/3 всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Факторы и группы риска

См. раздел "Этиология и патогенез".

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота алой кровью, рвота кофейной гущей, тахикардия, бледность кожи и слизистых, мелена.

Cимптомы, течение

1. Рвота алой кровью - основной симптом.
Рвота кофейной гущей не исключает пищеводного кровотечения, поскольку возможно проглатывание и/или пассивное затекание крови из пищевода в желудок с последующим изменением ее цвета вследствие быстрой реакции с содержимым желудка (соляная кислота) и образованием солянокислого гематина. При последующей рвоте большая часть крови может иметь вид кофейной гущи.

2. Наличие мелены также не исключает кровотечения из пищевода, хотя делает его маловероятным. Мелена при кровотечении из пищевода может возникнуть при попадании в желудок и, затем, в нижние отделы пищеварительного тракта значительного количества крови при ее проглатывании или пассивном затекании.
Следует иметь в виду, что мелена определяется не ранее чем через 6 часов после эпизода кровотечения.

3. Симптомы кровопотери: тахикардия, умеренная гипотензия, бледность кожи и слизистых. В случае развития шока - снижение диуреза.

Диагностика

1. ФГДС (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) - применяется для выявления источника и интенсивности кровотечения, установки его этиологической причины; зачастую - для проведения экстренной остановки кровотечения.
ФГДC позволяет проводить объективный контроль качества и эффективности проводимого лечения, а также выявлять сопутствующую патологию. Данный метод используется даже на высоте кровотечения.

Описательные определения для эндоскопических признаков источника кровотечения

Определения	Признаки
Артериальное кровотечение: струя крови	Артериальное кровотечение
Капиллярное кровотечение: кровь сочится из дна язвы или иного дефекта	Видимый сосуд с капиллярным кровотечением
Видимый сосуд: выступающее обесцвеченное образование, исходящее из дна язвы или иного дефекта, но не мягкий сгусток	Прикрепившийся сгусток с капиллярным кровотечением или некровоточащий видимый сосуд
Прикрепившийся сгусток: мягкий сгусток на основании язвы или иного дефекта, который нельзя смыть	Прикрепившийся сгусток без кровотечения

При обнаружении варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода как источника кровотечения, используются различные эндоскопические классификации:

4 степени ВРВ пищевода по K.-J.Paquet (1983)

- 1 степень: единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
- 2 степень: единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
- 3 степень: просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инcуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиэктазии.
- 4 степень: в просвете пищевода - множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инcуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиэктaзии.

Трехстепенная классификация ВРВ (раздельно для пищевода и желудка) по N.Soehendra, K.Binmoeller (1997)

ВРВ пищевода:
- 1 степень: диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;
- 2 степень: диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода;
- 3 степень: диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен "красные маркеры".

Правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка Японского научного общества по изучению портальной гипертензии (1991):

1. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

2. Форма (внешний вид и размер).

3. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

4. "Красные маркеры" - телеангиэктазии, пятна "красной вишни", гематоцистные пятна.

5. Признаки кровотечения - при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

6. Изменение слизистой оболочки пищевода.

2. Радиоизотопные методы исследования и селективная контрастная ангиография - имеют крайне ограниченное применение вследствие трудоемкости, дороговизны и невысоких институциональных возможностей большинства клиник. Возможности методов проявляются при кровотечении из сосуда с темпом кровопотери более 0,5 мл/мин. Применяются только в случае невозможности обнаружить источник при проведении ФГДC.

3. Рентгенконтрастное исследование пищевода может быть выполнено при отсутствии ФГДC только после окончания кровотечения.

Лабораторная диагностика

Рекомендуемые анализы включают в себя также:
1. Определение группы крови и резус-фактора (возможно понадобится экстренная трансфузия).
2. Биохимическое исследование крови (с целью выявления вероятной причины кровотечения).
3. Исследование кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

Общий анализ крови: анемия.

Коагулограмма: коагулопатия потребления.

Биохимия: возможна гипоальбуминемия. Изменения прочих показателей указывают на возможную этиологию процесса или развитие полиорганной недостаточности на фоне шока и/или основного заболевания.

Если положительная динамика показателей эритропоэза отсутствует в течение 3-5 суток после кровопотери, это свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении.
При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины. Возникновение азотемии обычно связано резорбцией белка крови. Резорбционная азoтемия имеет как диагностическое, так и прогностическое значение. В некоторых случаях у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика кровотечений пищевода проводится в первую очередь с кровотечениями другой локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, носо- и ротоглотка, легкие).

1. Желудок. В одной трети случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено осложненной пептической язвой желудка. При быстром начале и массивной кровопотере кровь в желудке не успевает полностью изменить свой цвет и консистенцию до состояния кофейной гущи. В результате при быстрой и массивной рвоте в рвотных массах преобладает алая кровь.

2. Двенадцатиперстная кишка. Острые массивные кровотечения, сопровождающиеся рвотой кофейной гущей, возможны при язвах ДПК.

3. Легкие. Массивные легочные кровотечения крайне редки.

4. Носо- и ротоглотка. Массивные носовые кровотечения не редки и имеют самую различную природу.

Дифференциальная диагностика проводится с помощью осмотра полости носо- и ротоглотки и проведения ФГДС (см. также раздел "Диагностика").

Осложнения

К общим осложнениям относятся:
- шок;
- ДВС-синдром - может быть как причиной в сочетании с другими факторами (например, ятрогенной травмой пищевода), так и следствием кровотечения;
- анемия.

Специфические осложнения различаются в зависимости от причины пищеводного кровотечения.

Лечение

Цели лечения:
- остановка кровотечения;
- выявление причины кровотечения;
- предотвращение рецидивов кровотечения.

Основные этапы

1. Установить факт кровотечения и приблизительно оценить его объем и темп кровопотери (используя данные анамнеза и клинического обследования).

2. Выяснить наличие шока или факторы риска его развития (артериальное давление, центральное венозное давление, диурез, частота сердечных сокращений, содержание гемоглобина в венозной крови, наличие сопутствующих заболеваний и прочие). Определить группу крови и резус-фактор. Исследовать коагулограмму.

3. При диагностике шока следует обеспечить венозный доступ (в том числе центральный) и начать инфузионную терапию шока. Соотношение коллоидов/кристаллоидов - 1/3-4. В качестве кристаллоидов рекомендуется использование солевых растворов (Рингера, Рингер-лактат, изотонический раствор натрия хлорида). В качестве коллоидов рекомендуется использовать препараты ГЭК (гидроксиэтилкрахмала).
Гемотрансфузии показаны при снижении гемоглобина ниже 80 г/л. Необходимое количество доз рассчитывается по формуле: (80 - Hb пациента)/10. Переливания плазмы или других компонентов крови показаны при доказанном дефиците факторов свертывания.

4. Применение системных гемостатиков оправдано только при некоторых причинах пищеводного кровотечения (например, см. Портальная гипертензия - K76.6).

5. Большинство пищеводных кровотечений останавливается самостоятельно. Тем не менее эндоскопия должна быть выполнена в как можно более ранние сроки (даже на высоте кровотечения).
Методы остановки кровотечения при выявлении его источника и причины:
- лазерная фотокоагуляция;
- биполярная диатермия;
- тепловой электрод;
- инъекции эпинефрина;
- инъекционная склеротерапия;
- инъекция фибринового клея;
- наложение микроскобок (эндоскобок, гемоскобок);
- баллонный гемостаз;
- прочие эндоскопические методики.
Преимущества тех или иных методик, в зависимости от этиологии пищеводного кровотечения, исследуются.

6. После стойкой остановки кровотечения энтеральное питание показано в как можно более ранние сроки, в том числе с помощью назогастрального, назодуоденального, назоеюнального зонда, проведенного либо при ФГДС, либо вслепую, либо под контролем флюороскопа.
При невозможности проведения полноценного питания (остаточный объем при аспирации каждые 4 часа более 3 мл/кг, при темпе 30 мл/час), высоком риске аспирации и прочем, рекомендуется назначение прокинетиков и/или дополнительного парентерального питания.

7. Уточнение этиологии, определение риска повторного кровотечения, оценка состояния органов и систем, коррекция биохимических и гематологических показателей, консультация специалистов.

Прогноз

Прогноз кровотечений из пищевода различается в зависимости от этиологических факторов. Летальность при первом эпизоде недифференцированного пищеводного кровотечения составляет около 10%; при повторении эпизодов - увеличивается вдвое в течение года.

Факторы высокого риска повторного кровотечения и смерти:

- сочетание рвоты и мелены;
- свежая кровь в кале;
- продолжающееся кровотечение или его рецидив;
- возраст старше 60 лет или кардиореспираторные заболевания, ухудшающие гемодинамику и функцию дыхания;
- болезни, в терапии которых использовались НПС;
- развитие тяжелой постгеморрагической анемии;
- наличие тяжелых, некупируемых консервативно заболеваний в качестве причины кровотечения (цирроз печени, портальная гипертензия иного генеза, опухоли, пороки развития и т.д.);
- развитие шока;
- обширные травмы пищевода (химические ожоги и пр.).

Госпитализация

В экстренном порядке, в отделение хирургии.

Профилактика

Своевременное выявление и лечение причин кровотечения.

Информация

Источники и литература

http://gastroweb.ru/Krovotechenija/index.html
http://www.critical.ru/nutrit/enteral/rew21_1.html
http://www.sisibol.ru/gastro/111.shtml

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.