Войти

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)

атипичная пневмония, интерстициальная пневмония, межуточная пневмония

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая пневмония, возбудитель не уточнен (J18.8)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Пневмония (воспаление легких) - наименование группы различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов (альвеолыбронхиолы) и внутриальвеолярной экссудацией.

Из группы пневмоний исключены воспалительные поражения легких неинфекционной природы (пневмониты, альвеолиты), которые также могут характеризоваться образованием легочного инфильтрата и иx следует иметь в виду при дифференциальной диагностике.


Примечание
В данную подрубрику включены описания пневмонии, по различным признакам утерявшие свое классификационное значение по МКБ-10 или не имевшие его, или спорные, но традиционно применяющиеся в некоторых врачебных сообществах при описании диагноза "пневмония". Если в описании диагноза "пневмония" присутствует хотя бы один из описательных признаков, упомянутых в названии подрубрики (см. J12-J18.2), кодировка производится по одной из этих рубрик/подрубрик. 

Традиционно некоторыми врачебными сообществами при формулировке диагноза до сих пор используются следующие термины:
- мигрирующая;

- паравертебральная;
- прикорневая; 
- массивная; 
- двусторонняя; 
- деструктивная;
- гнойная;
- септическая.

Особенно часто  встречается весьма дискутабельный термин "интерстициальная " (межуточная) пневмония. Несмотря на то, что интерстициальная пневмония выделена в отдельный блок рубрик ("Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань" - J80-J84), термин продолжает встречаться как клинико-рентгенологическое описание острой инфекции нижних дыхательных путей.

Многими авторами интерстициальная пневмония расценивается как промежуточная форма развития бронхопневмонии или как отек межуточной ткани (при гиперергической реакции на вирусную инфекцию), перибронхит (при обострении хронического панбронхита), остатки не до конца рассосавшегося альвеолярного экссудата после воспаления или хронические склеротические изменения.

Этиология и патогенез


Этиология: вирусы, грибы, гноеродная флора. Часто описаны межуточные пневмонии при микоплазменной, пневмоцистной, легионеллезной, орнитозной инфекциях.

Патологическая анатомия
Острая межуточная пневмония (острый пневмонит) характеризуется первичным развитием острого воспаления в интерстиции респираторных отделов легких и в альвеолярной стенке с возможным вторичным образованием экссудата в просвете альвеол и бронхиол.

Морфологические проявления острой межуточной пневмонии в значительной степени стереотипны:
- повреждение и регенерация альвеолярного эпителия;
- полнокровие альвеолярных капилляров;
- воспалительная инфильтрация альвеолярной стенки;
- скопление белковой жидкости в просветах альвеол нередко с формированием гиалиновых мембран, часто с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов и макрофагов, иногда с характерными включениями.
В исходе нередко развивается интерстициальный фиброз.

В зависимости от особенностей локализации воспалительного процесса в межуточной ткани легкого различают 3 формы межуточной пневмонии:

1. Перибронхиальная пневмония - как правило, развивается как проявление респираторных вирусных инфекций или как осложнение кори. Воспалительный процесс начинается в стенке бронха (панбронхит), затем переходит на перибронхиальную ткань и распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки. Вследствие воспалительной инфильтрации межальвеолярные перегородки утолщаются. В альвеолах накапливается экссудат с большим числом альвеолярных макрофагов, единичными нейтрофилами.­­­­­­

2. Межлобулярная пневмония развивается при распространении воспаления (обычно вызвано стафилококком или стрептококком) на межлобулярные перегородки - со стороны легочной ткани, висцеральной плевры (при гнойном плеврите) или медиастинальной плевры (при гнойном медиастините).
В некоторых случаях воспаление принимает характер флегмонозного, сопровождающегося расплавлением межлобулярных перегородок. Возникает "расслоение" легкого на дольки - расслаивающая (секвестрирующая) межуточная пневмония.
Межлобулярная пневмония, развивающаяся при гнойном плeврите или гнойном мeдиастините, называется плеврогенной и характеризуется длительным течением. Воспаление переходит на межальвеолярные перегородки, перибронхиальную и периваскулярную соединительную ткань, охватывает интерлобарную плевру, переходит на клетчатку средостения. Развивается хронический интерлобит и медиастинит, который приводит к фиброзу и утолщению пораженных тканей. 
Нередко межлобулярная межуточная пневмония возникает в окружности острых и хронических абсцессов легких. В этих случаях она развивается по ходу лимфатических сосудов межлобулярных перегородок, отводящих от абсцессов инфицированную лимфу. Лимфангит и лимфостаз завершаются межлобулярным фиброзом.­


3. Межальвеолярная (интерстициальная) пневмония по своей этиологии, патогенезу и морфологическим проявлениям занимает особое место среди межуточных пневмоний. Данная форма может присоединяться к любой из острых пневмоний, в этих случаях она имеет острое течение и преходящий характер. Интерстициальная пневмония при хроническом течении может быть морфологической основой интерстициальных болезней легких.­­­

Эпидемиология


"Чистые" межуточные пневмонии встречаются крайне редко. При присоединении бактериальной флоры чаще развивается смешанная форма с очагами инфильтрации и, иногда, плевральным выпотом.

Факторы и группы риска


- иммунокомпрометированные пациенты (например, ВИЧ-инфекция);
- пожилые пациенты;
- младенцы.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острое начало, кашель, лихорадка > 4 дней, одышка, тахипноэ, тахикардия, отсутствие достоверных физикальных признаков пневмонии, двустороннее поражение

Cимптомы, течение


Начальные симптомы интерстициальной пневмонии:
- фебрильная лихорадка;
- выраженная одышка;
- кашель со скудной мокротой и иногда с прожилками крови.

Перкуторно (не всегда) определяется небольшое укорочение звука над зоной поражения; при выслушивании - жесткое дыхание, без хрипов.

Во многих случаях выявляются характерный ринит, конъюнктивит, бронхиолит, а также миалгии, артралгии, резкая головная боль; возможно поражение печени, почек.


При вирусно-бактериальной пневмонии тяжесть состояния больного выражена более резко, поскольку поражаются как альвеолы, так и межуточная ткань. Отмечаются сильная одышка, цианоз, аритмии и глухость тонов сердца (иногда ритм галопа), снижение артериального давления, возможен отек легких, неврологические нарушения. Как правило, присоединяется миокардит.


Классическим считается тезис, что межуточная пневмония никогда не бывает односторонней.

Диагностика


Диагноз, как и при других пневмониях, является клинико-рентгенологическим.

На рентгенограмме выявляется резкое усиление легочного рисунка за счет инфильтрации легочной стромы или интерстиции. Рисунок становится линейно-тяжистым или сетчато-петлистым.
В случае инфильтрации поддерживающей ткани по ходу крупных сосудов и бронхов, тени уплотнений распространяются из корня легкого и напоминают "веер", отмечается линейно-тяжистый тип усиления легочного рисунка.
При инфильтрации межуточной ткани вокруг долек, легочный рисунок напоминает сетку или "пчелиные соты"  - сетчато-петлистый тип усиления легочного рисунка.
Корни легких при пневмонии расширены, инфильтрированы, однородные, не структурные.

Интерстициальные пневмонии имеют торпидное течение и плохо поддаются терапии.

Смешанные формы пневмоний, как правило, возникают в результате снижения иммунобиологических механизмов, приводящего к застою мокроты и активации микробной флоры. При присоединении бактериального компонента смешанная форма пневмонии развивается  как осложнение.

В 1% случаев пневмоний регистрируются рентгенотрицательные пневмонии, при которых на рентгенограммах не выявляется ничего кроме общего вздутия легких. Наблюдаются усиление легочного рисунка, диффузные билатеральные затемнения, которые имеют неоднородный пятнистый характер. Плевральный выпот обычно отсутствует.

При КТВР видны двухсторонние, симметричные, преимущественно субплеврально расположенные негомогенные области "матового стекла", участки уплотнения воздушных пространств, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких. 
 У пациентов, перенесших острейшую фазу заболевания, отмечается постепенное уменьшение участков уплотнения и "матового стекла", при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.

Рентгенограмма больного с атипичной пневмонией


Лабораторная диагностика


Общий анализ крови. Характерны лейкоцитоз или лейкопения. Разнообразные варианты изменений связаны с различными вероятными этиологическими агентами и вариабельностью иммунного ответа конкретных пациентов.

Микробиологическое исследование. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с "защищенной" бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Преимуществ какого-либо из методов не выявлено. 
При микробиологическом исследовании жидкости, полученной при БАЛ, диагностически значимым является титр микробных тел >10КОЕ/мл; при исследовании материала, полученного с помощью "защищенной" бранш-биопсии - >103 КОЕ/мл.

Бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования осуществляется окраска мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости.
Результаты исследования мокроты имеют высокую диагностическую ценность при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥106 КОЕ/мл (для бактериальных агентов).
Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных пациентов) следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30-40 минут; на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови).

Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp.,  должна рассматриваться в ряду обязательных методов исследования.

Исследование плевральной жидкости проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1 см). Осуществляются подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка, окраска мазков по Граму, выделение культуры, ПЦР

Дифференциальный диагноз


- бронхиты и бронхиолиты;
- застойная сердечная недостаточность;
- радиационные поражения;
- геморраргии в легочную ткань при контузии легких;
- синдром Гудпасчера;
- идиoпaтичecкий лeгoчнoй гeмocидepoз;
- cиcтeмныe зaбoлeвaния coeдинитeльнoй ткaни (включaя пopaжeния лeгкиx пpи peвмaтoиднoм apтpитe, cклepoдepмии, cиcтeмнoй кpacнoй вoлчaнкe, гpaнyлeмaтoз Beгeнepa, гиcтиoцитoз X, capкoидoз);
- ингaляция тoкcичecкиx вeщecтв, в чacтнocти пapoв бeнзинa;
- ингaляция минepaльнoгo мacлa и дpyгиx жиpoвыx вeщecтв;
- интepcтициaльные пнeвмoниты, aльвeoлиты пpи aнтигeнныx вoздeйcтвияx (лeгкoe фepмepa, птицeвoдa и т.п.);
- пнeвмoкoниoз (асбестоз, силикоз и пр.);
- лeкapcтвeнные пнeвмoниты.

Осложнения


- хронизация процесса с развитием хронических интерстициальных поражений легких;
- тяжелая дыхательная недостаточность.

Лечение


Лечение интерстициальной пневмонии представляет большую сложность, вследствие серьезных затруднений при верификации возбудителя и иммунной недостаточности или, наоборот, гиперергии.

Заболевание характеризуется затяжным течением и резистентностью к проводимой антибактериальной терапии. При эмпирическом выборе антибиотика следует исходить из условий развития пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, у лиц с иммунодефицитом), а также из тщательного сбора анамнеза. Решающую роль играют браш-биопсия и исследование мокроты при бронхоскопии. 

Статистически, вероятно, наиболее эффективными этиотропными препаратами следует считать макролиды, комбинированные сульфаниламиды, фторхинолоны. Длительность терапии - до исчезновения дыхательной недостаточности, нормализации температуры. 

Прогноз


Отмечается высокий процент смертности и хронизации процесса. 

Госпитализация


В отделение общего профиля.

Информация

Источники и литература

  1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. Учебник, М.: Медицина, 1985
  2. http://vse-zabolevaniya.ru/patologicheskaja-anatomija/pnevmonii.html

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх