Войти

Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6)
Болезни органов пищеварения

Общая информация

Краткое описание


Описанная в данной подрубрике кишечная непроходимость вызывается приобретенным сужением просвета кишечника, носящим стойкий характер.


Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- энтеростеноз;
- окклюзия, стеноз, стриктура толстого или тонкого кишечника;
- обструктивная непроходимость кишечника без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены врожденные стриктуры у новорожденного:
- "Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного" - P76.8 
- "Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненная" - P76.9 
 

Классификация


Общепринятой классификации непроходимости, вызванной стриктурами кишечника, нет.
Клинически могут быть использованы отдельные пункты из общей классификации непроходимости кишечника. Кроме этого возможно использование общего разделения стриктур.
 
Типы стриктур:

1. Истинные стриктуры - сужение вызвано изменением в стенках органа:
- врожденные, обычно связанные с дефектами развития ("Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного" - P76.8);
- приобретенные, вызванные, например, опухолями внутри кишечной трубки, рубцеванием. 

2. Ложные (компрессионные) стриктуры - обусловлены сдавлением просвета органа опухолью или патологическим процессом извне ("Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью" - K56.5). 

По степени нарушения функции органа:
- полные (декомпенсированные) стриктуры;
- частичные (компенсированные, субкомпенсированные) стриктуры. 
 

Этиология и патогенез


К формированию сужения кишечника вследствие рубцевания и обструктивной кишечной непроходимости могут привести:
- хронические воспалительные процессы кишечника;
- острые язвенно-некротические энтероколиты инфекционной этиологии;
- язвы кишечника;
- инородные тела кишечника;
- травмы кишечника;
- эндометриоз;
- наложение анастомозов толстого кишечника;
- опухоли кишечника (экзофитные).

Наиболее частыми причинами, по общему мнению, являются неинфекционные энтероколиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический и радиационный колиты).


Ишемический колит - характерно формирование протяженных стриктур (10-20 см), более часто в области селезеночного угла и сигмовидной кишки. Поражение носит сегментарный характер.


Эндометриоз - наблюдается гетеротопия эндометрия (опухолевидный процесс), распространяется инплантационно, по брюшине. Вокруг эндометриомы быстро растет соединительная ткань, в результате чего возникает стеноз дистального отдела сигмовидной кишки. Эндометриомы могут прорастать в переднюю стенку прямой кишки. Опухолевидные образования подвержены циклическим гормональным изменениям, росту и образуют непротяжен­ные, кольцевидные сужения (одно или два) на небольшом участке.


Туберкулез кишечника - как правило, является вторичным процессом, развивающимся на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Патологический процесс чаще проходит в дистальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке. При поражении прямой кишки язвы обычно располагаются в области заднего прохода, но могут локализоваться и в прямой кишке.
Края язв - валикообразные и приподнятые; дно - плоское и бледное. Для язв характерно жидкое гнойное отделяемое и отсутствие тенденции к заживлению. При циркулярном охвате кишки и распространенном ту­беркулезном колите язвы могут приводить к сужению просвета органа. В данном случае необходима дифференциация со злокачественной опухолью или венерической лимфогранулемой. 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.1


Кишечная непроходимость вследствие приобретенного сужения просвета кишечника возникает у лиц с ранним началом и агрессивным течением неинфекционных колитов (болезнь Крона) в молодом возрасте (до 30 лет).
Для пациентов с радиационным и ишемическим колитом пик формирования стриктур приходится на возраст старше 55 лет.
Описаны случаи формирования стриктур кишечника у младенцев и взрослых после острых язвенно-некротических колитов инфекционной этиологии (например, амебиаз).
Пиком обращения за медицинской помощью по поводу острой непроходимости кишечника, обусловленной его неврожденным стенозом, является возраст старше 40 лет.

Факторы и группы риска


Пациенты с длительно и/или тяжело протекающими колитами, принимающие пищу богатую клетчаткой.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; боль в животе; тошнота; вздутие живота; задержка стула и газов; умеренная гипертермия; кахексия

Cимптомы, течение


Заболевание развивается подостро.
При внешнем осмотре пациенты имеют сниженный индекс массы тела, что связано с постепенным развитием белково-энергетической недостаточности. За счет расширения проксимальных отделов кишечника живот может быть увеличен хронически (до возникновения клиники острой непроходимости).

В анамнезе отмечается постепенное развитие заболевания (эпизоды болей в животе, увеличение вздутия живота, при стенозах сигмы - стул в виде "карандаша") Манифестацию провоцирует нарушение диеты (прием некоторого количества грубой пищи). Сопутствующей патологией могут быть кишечные свищи или обострение энтероколитов

Классическая триада симптомов: боль в животе, задержка стула и газов со вздутием живота, рвота. Могут также отмечаться кахексия, препятствие при глубоком ректальном обследовании, энтероколит, а также может присутствовать хирургическое вмешательство с наложением анастомоза в анамнезе. 
Лихорадка и примесь крови в стуле указывают скорее на обострение дистального колита или опухолевый характер стеноза, чем на признаки гангрены и ишемии кишечника. 
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При пальпации выявляются раздутые петли кишечника с признаками гиперперистальтики выше места стеноза. 

Диагностика


Диагноз ставится на основании факта кишечной непроходимости, выявления в анамнезе наиболее вероятных этиологических причин, определения визуальных признаков стриктур.

1. Обзорная рентгенография - выявляются участки неравномерной пневматизации кишечника.

2. Рентгеноконтрастные исследования

2.1 Двойное тугое контрастирование барием - наиболее информативный метод диагностики с чувствительностью 86-88%  для неопухолевых стриктур и 63-66% для опухолевых. Общая прогностическая ценность метода оценивается в среднем в 95%.
Равномерное циркулярное сужение кишки (может иметь различную длину) свидетельствует о наличии рубцовой воспалительной стриктуры. Сужение, как правило, фиксировано в результате распространения воспалительного процесса на околокишечную клетчатку и соседние органы.
Суженный фрагмент в основном имеет совершенно ровные или волнистые (но не мелкозубчатые) края. Если пораженный сегмент удается туго заполнить бариевой взвесью, то очертания его почти всегда бывают четкие.
Более часто наблюдается постепенный переход в неизмененные стенки кишки, но в отдельных случаях он может быть и резким. Такая картина обусловлена нависанием над измененным фрагментом супрастенотически расширенного отдела кишки и формированием своеобразного циркулярного синуса.

2.2 Ирригоскопия (без двойного наполнения) является достаточно чувствительным методом.
Основные признаки:
- прерывистость и асимметричность пораженной стенки кишки;
- чередование суженных сегментов кишки с нормальными, при резкой границе между ними;
- затруднение продвижения бариевой взвеси через суженный сегмент толстой кишки;
- стенотичный сегмент имеет четкие контуры, как правило, неровные, мелко- или крупнозубчатые (в редких случаях контуры могут быть ровными);
- поперечные и глубокие щелевидные изъязвления слизистой оболочки на контуре пораженного сегмента кишки образуют остроконечные, спикулообразные ниши;
- измененный сегмент кишки обычно туго не заполняется бариевой взвесью из-за раздражения, на супервольтных снимках он приобретает ячеистость;
- в суженных сегментах кишки гаустры сглажены, деформированы или полностью исчезают;
- укорачиваются отдельные сегменты кишки;
- характерен симптом ригидности кишки - неполное сокращение кишки после ее опорожнения.

3. УЗИ. Имеются исследования, доказывающие возможность диагностики стриктур кишечника при болезни Крона.

4. Колоноскопия - показана при дистальных единичных нераспространенных стенозах. 

Лабораторная диагностика


Не существует специфических лабораторных тестов для диагностики стенотической непроходимости кишечника (как и любой другой острой непроходимости кишечника).

При стенотической форме кишечной непроходимости наиболее часто встречается гипопротеинемия. Могут быть положительными лабораторные отклонения, характерные для основных заболеваний, осложнением которых является стенотическая кишечная непроходимость (болезни Крона, лимфомы, неспецифического язвенного колита и других).
В целом важно выяснить степень дегидратации и дефицита электролитов и белка, а также степень анемии (она может маскироваться гемоконцентрацией).
Лейкоцитоз, СОЭ, кровь в стуле могут свидетельствовать не только о гангрене кишечника, но и об обострении колита.  

Дифференциальный диагноз


- сегментарная форма болезни Гиршпрунга;
- острая непроходимость кишечника другой этиологии;
- опухоли;
- инородные тела прямой и сигмовидной кишки;
- запор;
- нейрогенная дисфункция кишечника.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с обострением болезни Крона, когда транзиторная непроходимость обратима, так как возникает за счет острого отека слизистой и нарушения моторики кишечника, а не за счет стойкого рубцового сужения.

Решающую роль в дифференциальной диагностике играют  методы визуализации.
 

Осложнения


- прободение с развитием перитонита;
- дегидратация;
- сепсис.

Лечение


Общий подход:
1. Декомпрессия.
2. Инфузионная терапия с коррекцией дефицита электролитов и белка.
3. Мониторинг диуреза и сердечной деятельности.
4. Контроль сопутствующей патологии.

Баллонная эндоскопическая дилатация стриктуры. Применяется при ограниченной (короткой) единичной стриктуре без признаков прободения и перитонита. Вследствие малой травматичности может быть рекомендована как временная мера у тяжелых пациентов.

Хирургические методы лечения

1. При отсутствии перитонита и единичных непротяженных стриктурах применяются операции пластики (по Гейнеке-Микуличу, по Финни, по Жабуле). Осложнениями таких операций являются:
- кровотечения (наиболее частое осложнение);
- рецидивы стриктуры;
- свищи, абсцессы;
- послеоперационная непроходимость кишечника.

Средняя частота осложнений после вмешательства - 13%, гнойно-септических осложнений - от 4%.

2. При множественных стриктурах производят резекцию пораженного участка кишечника с наложением анастомозов. При сопутствующем перитоните или тяжелом состоянии пациента - с наложением стом.

3. Почти всем пациентам в послеоперационном периоде требуется парентеральное питание. 

4. Возможно начало антибактериальной терапии в предоперационном периоде за 1-2 часа до предполагаемой резекции участков кишечника с продолжением по мере необходимости в послеоперационном периоде.
 
Информация о препаратах
АЗОТА ЗАКИСЬ (NITROUS OXIDE)
АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 20% (ALBUMIN HUMAN 20%)
АМИНОВЕН (AMINOVEN)
АРДУАН (ARDUAN)
АТРОПИНА СУЛЬФАТ (ATROPINE SULFATE)
ГЕНТАМИЦИН (GENTAMICIN)
ДИАЗЕПАМ (DIAZEPAM)
ДИМЕДРОЛА раствор для инъекций 1% (DIMEDROL solution for injection 1%)
ДИТИЛИНА раствор для инъекций 2% (DITHYLIN solution for injections 2%)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (LIDOCAINE HYDROCHLORIDE)
ЛИПОФУНДИН МСТ/ЛСТ 10% (LIPOFUNDIN MCT/LCT 10%)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
МОРФИН (MORPHINE)
ПРОМЕДОЛ (PROMEDOL)
ПРОПОФОЛ ФРЕЗЕНИУС (PROPOFOL FRESENIUS)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РАСТВОР ХАРТМАНА (HARTMAN'S SOLUTION)
РИНГЕР ЛАКТАТ (RINGER LACTICI)
РИНГЕРА-АЦЕТАТ (RINGER-ACETATE)
ФЕНТАНИЛ (FENTANYL)
ЦЕФОПЕРАЗОН И СУЛЬБАКТАМ ДЖОДАС (CEFOPERAZONE & SULBACTAME JODAS)
ЦЕФТРИАКСОН (CEFTRIAXONE)

Прогноз


Зависит от уровня поражения, причины образования стриктур, возраста пациента и многих других факторов. Летальность при отсутствии перитонита не высока. Летальность при стенозирующей кишечной непроходимости кишечника с прободением остается высокой до 40-50 %.  

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Своевременное выявление и лечение этиологически значимых заболеваний. 

Информация

Источники и литература

  1. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  2. "Рентгенологическая визуализация стенозов толстой кишки" Малевич Э.Е., журнал "Новости лучевой диагностики", №2, 1998
  3. http://surgeryzone.net

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх