Доконтактная профилактика ВИЧ-инфекции

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ [6-8] 

ВИЧ, по-прежнему, остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в мире: в 2020 году примерно 37,7 [30,2–45,1] миллионов человек жили с ВИЧ, и было зарегистрировано 1,5 [1,0–2,0] миллиона новых случаев инфицирования. Несмотря на глобальные обязательства в период с 2010 по 2020 год по снижению числа новых случаев на 75% - до менее чем 500 000 случаев, количество новых инфекций снизилось всего на 31% за это десятилетие. Ключевые группы населения и их партнеры составили 65% новых случаев инфицирования по всему миру и 93% новых инфекций за пределами Африки к югу от Сахары. В 2020 году на долю подростков и молодых женщин приходилось 25% новых случаев инфицирования в субсахарской Африке, хотя они составляли всего 10% населения. 
 

В 2021 году государства-члены ООН приняли новую Политическую декларацию по ВИЧ и СПИДу, обязавшись сократить число ежегодных случаев инфицирования ВИЧ до менее чем 370 000 к 2025 году и обеспечить доступ к профилактическим мерам для 95% людей, подверженных риску инфицирования ВИЧ.
 

Чтобы положить конец ВИЧ как эпидемии и устранить СПИД как угрозу общественному здоровью, необходимо сосредоточиться на предоставлении комплексных профилактических мер в масштабах, включая тестирование на ВИЧ, продвижение использования презервативов, добровольное медицинское обрезание мужчин, услуги по снижению вреда для людей, употребляющих инъекционные наркотики, постконтактную профилактику (ПКП) и доконтактную профилактику (ДКП). Также требуется одновременно решать культурные, социальные и структурные факторы, которые подвергают людей риску инфицирования ВИЧ и подрывают доступность профилактических услуг, такие как стигма, дискриминация и правовые барьеры. 
 

В КР не снижается выявление новых случаев ВИЧ. Так, за последние 5 лет число зарегистрированных случаев ВИЧ выглядит следующим образом: 2019 – 781, 2020 – 635, 2021 – 796, 2022 – 1003, 2023 – 985. ВИЧ продолжает распространяться среди мужчин, женщин и детей и поражает в основном людей трудоспособного возраста (20-49 лет). При этом, в структуре путей передачи ВИЧ за последние годы отмечается значительный рост полового пути передачи, который составил 90% от случаев, зарегистрированных в 2023 г. 
 

Это актуализирует дискуссии об акценте мер, направленных на усиление профилактических мероприятий, способствующих предотвращению развития генерализованной стадии эпидемии ВИЧ. 
 

Сведения о существенном риске инфицирования ВИЧ 

Риск инфицирования ВИЧ значительно различается в зависимости от группы населения и географического региона. Уровень заболеваемости ВИЧ на уровне населения является важным фактором, определяющим индивидуальный риск инфицирования ВИЧ. 
 

Однако при рассмотрении вопроса о том, кому может быть полезна ДКП, важно учитывать характеристики и поведение отдельных лиц и их партнеров, которые могут привести к инфицированию ВИЧ. Даже в местах с низким общим уровнем заболеваемости ВИЧ могут быть лица, подвергающиеся существенному риску, которым может быть полезна услуга ДКП. Люди, обращающиеся за услугами ДКП, должны быть в приоритете, поскольку запрос ДКП связан со существенным риском инфицирования ВИЧ.  
 

Экономическая эффективность будет различаться в зависимости от страны, группы населения и вариантов ДКП. Вопрос экономической эффективности не должен быть единственным доводом при реализации программ ДКП, поскольку сохранение ВИЧ-негативного статуса и контроль над риском инфицирования ВИЧ имеют нематериальную ценность для людей и сообществ.  

ДОКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ [3]
 

Показания для ДКП

Целевые группы населения:

* химсекс определяется как занятие сексом одновременно с приемом преимущественно стимулирующих психоактивных веществ, как правило, с участием нескольких участников и в течение длительного периода.  
 

Противопоказания к проведению ДКП

Препараты и режимы для ДКП 
ВОЗ рекомендует три варианта ДКП: пероральную ДКП на основе TDF, вагинальное кольцо с дапивирином (DVR) и пролонгированные инъекции каботегравира (CAB-LA). Выбор препарата зависит от ряда факторов, включая доступность препарата, предпочтения клиента и принадлежность к целевой группе населения.13

• TDF – это нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ), используемый для пероральной ДКП, а также для лечения ВИЧ (в сочетании с другими препаратами) и вирусного гепатита B (ВГВ).

Рис.1.  Схема приема ДКП для большинства групп людей (ежедневная ДКП).

• цисгендерные мужчины, имеющие риск инфицирования ВИЧ половым путем, включая мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и мужчин, имеющих половые контакты с женщинами;
• трансгендерные и гендерно-разнородные лица, которым при рождении был присвоен мужской пол, включая трансгендерных женщин, имеющие риск инфицирования ВИЧ половым путем и которые не принимают экзогенные гормоны на основе эстрадиола (гендерно-подтверждающие).

Рис. 2а. Схема однократной ДКП при риске инфицирования ВИЧ половым путем. На рис. 2в схема длительной ДКП при риске инфицирования ВИЧ половым путем.
 

Если риск инфицирования ВИЧ продолжается более одного дня, или если человек предпочитает продолжать принимать пероральную ДКП ежедневно, а не прекращать и возобновлять прием – он должен принимать одну дозу пероральной ДКП каждый день (ежедневная ДКП) столько, сколько захочется И как минимум в течение двух дней после последнего потенциального воздействия. Это означает, что СДКП может стать ежедневной ДКП, и нет никакой разницы в том, как начинать или прекращать пероральную ДКП. 
 

• желудочно-кишечные симптомы (диарея и тошнота, снижение аппетита, спазмы в животе и метеоризм);
• головокружение;
• головные боли.

• Пероральную ДКП можно принимать с пищей или без нее.
• TDF, FTC и 3TC не взаимодействуют с контрацептивными гормонами и не влияют на уровни экзогенных (определяющих пол) гормонов на основе эстрадиола, используемых трансгендерными лицами.

• TDF, FTC и 3TC не взаимодействуют с наиболее часто используемыми лекарственными средствами и могут безопасно приниматься одновременно с:
  • антидепрессантами;
  • противотуберкулезными (ТБ) и/или противомалярийными препаратами;
  • нет никаких доказательств того, что одновременный прием алкоголя или рекреационных наркотиков, таких как героин и другие опиоиды, кокаин или метамфетамин с пероральной ДКП снижает ее эффективность; для некоторых людей чрезмерное употребление алкоголя или рекреационных наркотиков может помешать им принимать пероральную ДКП в соответствии с рекомендациями, и медицинские работники должны консультировать и поддерживать людей по эффективному использованию ДКП.

• Противопоказанием для пероральной ДКП на основе TDF является нарушение функции почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 60 мл/мин на 1,73 м2 или клиренс креатинина менее 60 мл/мин). 
• Снижение функции почек встречается редко среди лиц в возрасте до 30 лет. Вероятность снижения функции почек увеличивается с возрастом.
• На фоне приема пероральной ДКП на основе TDF возможен более высокий риск побочных эффектов, связанных с функцией почек, но они, как правило, легкие, не прогрессирующие и обратимые после прекращения приема пероральной ДКП. Тяжелые побочные эффекты, связанные с поражением почек, редки.
• Измерение функции почек необязательно для лиц в возрасте до 30 лет без сопутствующих заболеваний почек; и может считаться необязательным для лиц в возрасте 30–49 лет без сопутствующих заболеваний, особенно в возрасте 30–39 лет, учитывая низкий риск нарушения функции почек.
• Более частый скрининг (каждые 6–12 месяцев) рекомендуется для лиц с сопутствующими заболеваниями, в возрасте 50 лет и старше, а также для тех, у кого предыдущий результат теста на функцию почек указывает по небольшое снижение функции (рСКФ <90 мл/мин на 1,73 м2).
• При необходимости тесты на функцию почек можно провести в течение трех месяцев после начала приема, не следует откладывать начало приема пероральной ДКП в ожидании результатов теста.

• сами запрашивают проведение ДКП ИЛИ показания определены медработником;
• ВИЧ-отрицательные;
• нет показаний для ПКП;
• не подозревается ОВИ с вероятным недавним инфицированием ВИЧ в течение предыдущих 14 дней;
• не имеют противопоказаний к препаратам ДКП или не имеют аллергии или гиперчувствительности к какому-либо составу препаратов ДКП;
• хотят и могут использовать ДКП в соответствии с указаниями врача.

• Большинство людей могут начать ДКП в тот же день, когда они приходят в клинику.
• Предложение ДКП в тот же день может повысить уровень охвата людей, которым ДКП может принести пользу. 
• Люди, запрашивающие ДКП, даже если они не раскрывают подробности о своем потенциальном риске, скорее всего, соответствуют критериям существенного риска и сделали выбор в пользу ДКП на основе своих личных обстоятельств, текущего риска ВИЧ и предпочтений по профилактике.
• В некоторых случаях отсрочка ДКП может быть предпочтительной или необходимой.
  • Это включает случаи, когда человеку показана ПКП или подозревается ОВИ. 
  • В качестве альтернативы, люди, ранее не знающие о ДКП, могут захотеть дополнительное время, чтобы решить, хотят ли они использовать ДКП или другой вариант профилактики ВИЧ и/или какой вид ДКП.
  • Медицинские работники должны обеспечить механизм для последующего наблюдения и поддержки таких клиентов (например, с помощью телемедицины).
  • Службы ДКП, предлагающие начало в тот же день, должны иметь возможность провести тест на ВИЧ до начала ДКП, а также иметь возможность назначать препараты ДКП.  

• У клиентов, запрашивающих ДКП или услуги по ВИЧ, ИППП и другим услугам в области сексуального здоровья или связанным с ними следует собирать анамнез сексуальной жизни и употребления наркотиков, который должен быть непредвзятым.
• Анамнез сексуальной жизни и употребления наркотиков также может помочь выявить людей, которым может быть показана ДКП, которые не обращались в службу для ДКП.
• Необходим сбор соответствующей информации о сексуальных партнерах, сексуальных практиках, использовании и предпочтениях в отношении профилактики, употреблении наркотиков (включая химсекс), ИППП и проблемах сексуального здоровья.
• Предоставление сведений о прошлом или текущем сексуальном поведении или употреблении наркотиков не является обязательным для доступа к ДКП.
• Риск инфицирования ВИЧ существенно различается у разных людей, всех клиентов следует оценивать на индивидуальной основе.
• Следует уделять больше внимания возможным будущим контактам с ВИЧ, чем истории клиента при рассмотрении ДКП.
• Местная эпидемиология, включая заболеваемость и распространенность ВИЧ в географическом районе и среди населения, также может определять решения о том, когда и кому предлагать ДКП.
• Сведения, которые увеличивает риск инфицирования ВИЧ, могут быть показанием к ДКП для клиентов с:
  • непостоянным использованием презервативов, включая намерение использовать презервативы во время секса, но с некоторыми случайными упущениями или случайностями;
  • недавним ИППП по результатам лабораторного тестирования, данных анамнеза или синдромного скрининга на ИППП;
  • недавним использованием ПКП для сексуального контакта, особенно у лиц, использующих ПКП более одного раза;
  • сексуальным партнером(ами), живущим с ВИЧ, у которого не подавлена вирусная нагрузка на АРТ.

• Инструменты оценки риска могут быть эффективными в беседе с клиентом о возможном воздействии ВИЧ, профилактике ВИЧ и ИППП и о том, следует ли рассматривать ДКП.
• Инструменты самооценки также могут использоваться, чтобы помочь людям решить в выборе ДКП как эффективном методе профилактики ВИЧ.
• Инструменты оценки риска не должны использоваться для исключения людей из услуг ДКП или для того, чтобы препятствовать использованию ДКП.
• ДКП следует предлагать в качестве дополнительного вида профилактики ВИЧ любому, кто об этом просит и для кого он подходит, независимо от результатов любого инструмента оценки, т.к. некоторые люди могут чувствовать себя некомфортно, обсуждая поведение или опыт, которые повышают их риск инфицирования ВИЧ, особенно там, где есть риск стигмы, дискриминации и/или криминализации. 

• Запрос ДКП был связан со существенными риском инфицирования ВИЧ и других ИППП.
• При запросе ДКП клиент может не захотеть раскрывать причину запроса (т.е. риск ВИЧ), особенно в условиях, где существует криминализация, стигматизация и/или дискриминация.
• Любой запрос ДКП следует серьезно рассматривать, особенно для людей в условиях, где местная эпидемиология указывает на вероятный существенный риск ВИЧ в их группе населения.

• Только ВИЧ-отрицательные лица должны использовать ДКП.
• Чтобы исключить существующую ВИЧ-инфекцию, требуется отрицательный тест на ВИЧ перед началом или возобновлением приема любого вида ДКП.
• В идеале тестирование на ВИЧ с предоставлением результата, должно проводиться в тот же день, когда предлагается ДКП, чтобы облегчить начало приема ДКП в тот же день.
• Тестирование на ВИЧ перед началом ДКП должно проводиться с использованием национального алгоритма тестирования (ЭТ по капиллярной крови, ИФА), отрицательного результата первого теста достаточно для начала всех видов ДКП.

 

Консультирование во время визитов

• Следует оценивать эффективное использование при каждом визите, обсуждая возможные случаи инфицирования ВИЧ и использование ДКП (включая любые пропущенные дозы или удаление кольца DVR).
• Если было неэффективное использование ДКП (в частности, пропущенные дозы или удаление кольца во время возможного инфицирования ВИЧ), необходимо оценить случай на предмет ПКП и ОВИ.
• Если клиент сообщает о проблемах с эффективным использованием ДКП, то следует помочь своим клиентам определить ряд стратегий, чтобы облегчить эффективное использование.
• Для перорального ДКП это может включать установку напоминания на телефоне, привязку приема перорального ДКП к ежедневной деятельности, такой как чистка зубов, или ношение по крайней мере двух доз (например, коробочки для таблеток на брелке для ключей).
• Можно рассмотреть возможность привязки замены DVR к менструации для людей с регулярным циклом.
• Социальные сети и группы поддержки могут предоставить клиенту ряд различных вариантов поддержки, независимо от используемого варианта ДКП.
• Успешные пользователи ДКП часто находят собственные решения для поддержки эффективного использования.
• Для CAB-LA клиентам может потребоваться поддержка в разработке стратегий, чтобы гарантировать, что запланированные инъекции не будут пропущены.
• Поскольку CAB-LA становится все более широкодоступным, будет важно понимать и учитывать факторы, которые поддерживают эффективное использование CAB-LA, и любые ключевые препятствия.
   

• Людям, использующим ДКП в соответствии с указаниями, редко требуется ПКП.
• Если ПКП не используется в соответствии с указаниями или прекращается, может возникнуть риск инфицирования ВИЧ.
• Люди могут прекратить прием ДКП по многим причинам, включая убеждение, что он им больше не нужен, использование других методов профилактики ВИЧ или просто желание больше не принимать его.
• К сожалению, некоторые люди инфицируются ВИЧ вскоре после прекращения приема ДКП, поэтому следует обсуждать использование ПКП со всеми клиентами, включая то, где можно получить ПКП, где можно пройти тест на ВИЧ (включая СТВИЧ).
• Следует информировать клиентов о необходимости начать ПКП как можно скорее после потенциального контакта (в идеале в течение 24 часов).
• Следует обсуждать с клиентами любые возможные контакты с ВИЧ и их предыдущее или текущее использование ДКП, включая количество доз, принятых для перорального ДКП или для DVR, любое удаление или воздействие, отличное от вагинального секса.
• ПКП не требуется, пока клиент получает инъекции CAB-LA по расписанию.
• ПКП следует рассмотреть, если клиент прекратил CAB-LA и имеет потенциальный риск инфицирования ВИЧ более чем через месяц после первой инъекции или через два месяца после последующей инъекции.
• ПКП может быть полезным вариантом профилактики для людей, которые не хотят переходить на пероральный ДКП, когда они прекращают прием CAB-LA в течение «периода хвоста».

• Клиенты могут решить прекратить прием ДКП по разным причинам. Например, они могли выбрать альтернативный метод профилактики ВИЧ или больше не считать себя подверженными риску инфицирования ВИЧ.
• Клиенты должны быть проинформированы о том, как безопасно прекратить прием ДКП, подчеркивая необходимость продолжать прием ДКП в течение рекомендуемого времени после последнего потенциального контакта с ВИЧ. Если у клиента произошел контакт после прекращения приема ДКП следует обсудить, где клиенты могут получить ПКП и тестирование на ВИЧ.
• Подход к прекращению приема ДКП различается:
  • цисгендерные мужчины, трансгендерные и гендерно-разнородные лица, которым при рождении был присвоен мужской пол, включая трансгендерных женщин, имеющие риск инфицирования ВИЧ половым путем и которые не принимают экзогенные гормоны на основе эстрадиола, принимают ДКП в течение 2-х дней после последнего полового контакта (рис. 2а, 2в);
  • остальные клиенты ДКП, имеющие риск инфицирования ВИЧ половым или инъекционным путем, в том числе получающие экзогенные гормоны на основе эстрадиола, принимают ДКП в течение 7 дней после последнего полового или инъекционного контакта (рис. 1).
     

• Лица, прекратившие прием пероральной ДКП, могут возобновить прием ДКП, используя предпочитаемый ими препарат и/или режим дозирования.
• При возобновлении приема того же самого препарата ДКП следует использовать тот же подход, который использовался при первом назначении продукта.
• Людям следует всегда проходить тестирование на ВИЧ до начала (возобновления) ДКП в соответствии с национальным алгоритмом, даже если последний тест был проведен менее трех месяцев назад, и оцениваться на наличие противопоказаний. 

ДКП для подростков и молодых людей
В некоторых условиях подростки и молодые люди в возрасте до 25 лет, включая молодых представителей КГН, подвергаются повышенному риску инфицирования ВИЧ и могут извлечь пользу из ДКП
 

ДРУГИЕ ВАРИАНТЫ ДКП В ПЕРСПЕКТИВЕ
 

• DVR – это безопасный и эффективный вариант для цисгендерных женщин для предотвращения инфицирования ВИЧ во время вагинального секса. Нет доказательств эффективности DVR для любого другого пути передачи.
• Дапивирин (DPV) – это ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ). DPV пропитано гибкое силиконовое кольцо с внешним диаметром 56 мм и диаметром поперечного сечения 7,7 мм.
• DVR доставляет дапивирин локально во влагалище, и системное воздействие встречается редко.
• При правильном и последовательном использовании DVR наблюдается снижение риска инфицирования ВИЧ более чем на 50%.
• DVR не защищает от инфицирования ВИЧ во время анального секса или инъекций. 

• Вагинальное кольцо с дапивирином (DVR), содержащиее 25 мг дапивирина, может быть введено и удалено клиентом самостоятельно или с помощью медицинского работника, который должен предложить помощь всем клиентам при первой установке.
• DVR следует носить в течение 24 часов до контакта с ВИЧ.
• DVR предназначен для постоянного ношения во влагалище в течение одного месяца до тех пор, пока его не заменят новым кольцом.
• Для поддержания эффективности новое кольцо DVR следует вводить сразу после удаления предыдущего кольца.
• DVR не следует снимать до, во время или сразу после вагинального секса. В случае случайного выталкивания или удаления DVR, его можно промыть в чистой воде и немедленно вставить заново, если кольцо не подвергалось воздействию негигиеничной среды, или клиент может заменить его новым DVR.
• Уровень дапивирина во влагалище быстро падает, и следует использовать другие варианты профилактики, если другое кольцо с DVR не было вставлено немедленно.
• Некоторые клиенты, особенно молодые женщины, на ранних этапах использования могут нуждаться в помощи с дополнительными введениями и/или могут получить навыки для уверенности в том, что DVR было введено правильно.

• Учитывая, что системное воздействие дапивирина при использовании DVR низкое, риск системного взаимодействия с лекарственными средствами считается низким.
• Нет известных взаимодействий между дапивирином и контрацептивными гормонами.
• Нет данных об одновременном использовании DVR и других вагинальных колец (таких как контрацептивные кольца или диафрагмы), и эти вагинальные продукты не следует использовать вместе.
• Недостаточно доказательств испытаний относительно взаимодействия между DVR и использованием гормонов, подтверждающих пол; однако взаимодействие маловероятно.
• DVR можно безопасно использовать как с внешними (также называемыми мужскими), так и с внутренними (также называемыми женскими) презервативами.
• Клиентам с известными ИППП на момент начала лечения следует лечить любые ИППП в соответствии с местными рекомендациями. Если присутствуют только легкие симптомы, предложите DVR. Если есть серьезные язвы, боль или выделения, отложите предоставление DVR до исчезновения симптомов и порекомендуйте использовать альтернативные методы профилактики ВИЧ.
• После установки DVR ИППП обычно можно диагностировать и лечить без его удаления.
• Из-за отсутствия данных следует избегать одновременного использования DVR и вагинально вводимых противомикробных препаратов, включая вагинальный метронидазол или клиндамицин. Сообщалось, что одновременное использование вагинально вводимого клотримазола и DVR безопасно и хорошо переносится, но данные остаются ограниченными, и одновременное использование следует проводить с осторожностью. Совместное введение вагинально вводимого миконазола с DVR изучалось в одном исследовании, и данные ограничены. Во время совместного введения следует предлагать дополнительные варианты профилактики ВИЧ, такие как презервативы. Рассмотрите, есть ли альтернативы для лечения кандидоза.
• Нет никаких доказательств того, что прием алкоголя или рекреационных наркотиков одновременно с DVR снижает эффективность DVR. Для некоторых людей чрезмерное употребление алкоголя и рекреационных наркотиков может помешать им использовать DVR в соответствии с рекомендациями, и медработники должны консультировать и поддерживать клиентов по эффективному использованию.

Режим дозирования [ВОЗ 2024]

В идеале клиент с продолжающимся воздействием ВИЧ, который выбирает CAB-LA, должен иметь следующий график инъекций:
1. Первая инъекция: месяц 0.
2. Вторая инъекция: один месяц (+/– 7 дней) после первой инъекции.
3. Третья и последующие инъекции: два месяца (+/– 7 дней) после предыдущей инъекции.

Медработники должны объяснить клиентам важность строгого соблюдения графика инъекций для поддержания эффективных уровней CAB-LA. В настоящее время неизвестно время между первой инъекцией и достижением максимальной защиты от инфицирования ВИЧ, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у большинства людей высокий уровень защиты достигается в течение 7 дней. Поэтому лица, переходящие с пероральной ДКП или DVR, должны продолжать использовать этот метод в течение первых 7 дней после начала приема CAB-LA. Все остальные лица должны использовать альтернативные методы профилактики ВИЧ в течение первых 7 дней.

Когда человек прекращает прием CAB-LA, каботегравир остается в организме в течение длительного периода (до одного года), при этом его концентрации медленно снижаются. Это называется «фармакокинетический хвост» или «период хвоста». В течение «периода хвоста» концентрации каботегравира постепенно становятся менее защитными от инфицирования ВИЧ, особенно спустя более 2 месяцев, и может произойти инфицирование ВИЧ. Альтернативные варианты профилактики ВИЧ следует рассмотреть после прекращения приема CAB-LA. Рекомендуемые процедуры при пропуске клиентом запланированного визита для инъекции представлены в таблице 1. 

• На основании ограниченных имеющихся данных, каботегравир может взаимодействовать с некоторыми лекарствами средствами, которые могут приводить к субтерапевтическим концентрациям CAB-LA, такие как:
  • противотуберкулезные (рифампицин и рифапентин),
  • некоторыми противосудорожные средства (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал и фенитоин);
  • их не следует назначать одновременно с CAB-LA, если эти лекарства начали принимать, то пациента следует проинформировать о лекарственном взаимодействии и о других дополнительных методах профилактики ВИЧ.
• Неизвестно о взаимодействии CAB-LA с контрацептивными гормонами, и, на основании ограниченных имеющихся данных, не ожидается никаких взаимодействий с гормонами, определяющими пол.
• Неизвестно о взаимодействии CAB-LA с алкоголем или рекреационными наркотиками; хотя употребление алкоголя и наркотиков может повлиять на способность посещать необходимые медицинские приемы, что может привести к пропуску инъекций.