Дисфункция яичников > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» июля 2023 года

Протокол №185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ДИСФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ

Дисфункция яичников – нарушение гормональной функции яичников.

Избыток андрогенов – нарушения функции яичников с усиленным их воздействием на организм или избыточной секрецией андрогенов.

Синдром поликистоза яичников – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное патологией структур и функции яичников, с нарушением овуляторных факторов. Согласно Роттердамскому Консенсуса по Синдрому Поликистозных Яичников от 2018 года [2], диагноз устанавливают при наличии у пациентки одновременно любых двух из трех следующих признаков:

гиперандрогения;
нарушение овуляции;
морфологические признаки поликистоза яичника.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (коды) по МКБ-10:

Е28 Дисфункция яичников

E28.1 Избыток андрогенов

E28.2 Синдром поликистозных яичников

E28.8 Другая дисфункция яичников (гиперфункция яичников)

E28.9 Дисфункция яичников неуточненная

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ- артериальное гипертензия;

АКТГ- адренокортикотропный гормон;

АМГ - антимюллеровый гормон;

ВРТ - вспомогательное репродуктивное технология;

ДГЭА- дегидроэпиандростерон;

ДЭАС – дегидроэпиандростерона сульфат;

Д.М.Ц-день менструального цикла;

ИМТ – индекс массы тела;

ИР- инсулинрезистентность;

КОК – комбинированные оральные контрацептивы;

КЦ – кломифена цитрат;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

МС – метаболический синдром;

НМЦ – нарушение менструального цикла;

17 ОПК - 17-гидроксипрогестерон;

СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников;

СД – сахарный диабет;

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;

ТМОЖ – терапевтическая модификация образа жизни;

ТТГ – тиреотропный гормон;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

УЗИ ОМТ - ультразвуковое исследование органов малого таза;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХГЧ – хорионический гонадотропин человека;

Шкала Ф-Г – Шкала Ферримана-Галлвея.

Пользователи протоколов: акушер-гинекологи, эндокринологи, репродуктологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификации - нет [1].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1, 2]:

Жалобы и анамнез:

Жалобы: нарушение или отсутствие менструального цикла, бесплодие, акне, повышение ИМТ, оволосение по мужскому типу.

Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе, прибавка в весе за короткий промежуток времени, нарушение менструального цикла у матери.

Физикальные обследования [1, 2]:

 гирсутизм по шкале Ферримана – Галлвея;

 облысение по мужскому типу/истончение волос;

 затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью, негроидный акантоз;

 акне и жирную кожу;

 повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота;

 ИМТ более 30 кг/м 2 (Норма – 18,5-24,9);

 верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на животе, отношение ОТ/ОБ >0,85 – у пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией;

NB!

Для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (центральное ожирение) и живота:

ИМТ вычисляется по формуле: ИМТ (кг/м² ) = масса тела (кг)/рост2 (м² ).

 при биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением.

Лабораторные исследования [1, 2]

Основные исследование анализы крови:

 определение общей и свободной фракций тестостерона: увеличение уровней общего тестостерона и свободного тестостерона;

 определение ФСГ, ЛГ: увеличение уровня ЛГ – признаки СПКЯ, чаще у подростков, увеличение уровня ЛГ и ФСГ – при гипофункции яичников;

 определение АМГ: увеличение уровня АМГ больше 4нг/мл;  определение ДГЭА-С: избыточная секреция ДГЭА-С: при андроген-секретирующих опухолях ДГЭА-С (определение проводится на 2 – 5 д.м.ц.); повышение секс-стероид-связывающего глобулина (CCCГ);

 определение 17 ОПК: повышение 17-ОПК: обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Врожденная дисфункция коры надпочечников» [3].;

 определение уровня инсулина: повышение уровня инсулина (при результате более 10 ммоль/л определяется как повышенный): обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Ожирение у взрослых» [4].

NB!

Правила определения женских гормонов ФСГ, ЛГ, пролактин

 у женщин с нормальным циклом менструации на 2 – 5 дни менструации;

 у женщин с нарушенным циклом менструации на любой день менструации;

 у женщин с отсутствием менструации в течении более 1 месяца – после введение гестагенов для индукции менструации на 2-5 д.м.ц.;

Рутинное определения уровня АМГ не рекомендуется. В наличие бесплодия в анамнезе определить уровень АМГ на 2-5 день цикла.

 определение уровня пролактина: увеличение уровня пролактина (обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Пролактинома» [5]);

 определение ТТГ: увеличение уровня ТТГ обследование и лечение проводится согласно клиническому протоколу «Гипотиреоз у взрослых» [6].

Инструментальные исследования:

 УЗИ малого таза с трансвагинальным доступом: в яичнике определяются 12 и более фолликулов диаметром до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника> 9 – 10 см3. При СПКЯ отмечается утолщение белочной оболочки и в течении менструального цикла не наблюдается созревание доминантного фолликула.

NB!

Для диагностики СПКЯ достаточно, если данным критериям отвечает хотя бы один яичник.

NB!

Данные критерии не применяются для диагностики СПКЯ у подростков.

Показания для консультации узких специалистов:

 консультация эндокринолога – при выявлении эндокринной патологии, метаболическом синдроме;

 консультация терапевта – при липидемии, артериальной гипертензии;

 консультация онколога – при подозрении на опухолевые образования яичников, надпочечников;

 консультация диетолога – при повышенном ИМТ, при диагностирование ИР или СД;

 консультация репродуктолога – при необходимости ВРТ.

Диагностический алгоритм

Диагностика дисфункции яичников проводится согласно следующему алгоритму:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз дисфункции яичников проводится Роттердамскому Консенсусу по Синдрому Поликистозных Яичников от 2018 года [2]:

Также рекомендуется исключить ряд других заболеваний, имеющих сходные симптомы, поскольку клинические проявление дисфункция яичника достаточно неспецифичны.

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения на амбулаторном уровне

Немедикаментозное лечение [1, 2, 3]:

 Рекомендуется использовать терапевтическую модификацию образа жизни (ТМОЖ), включающую физические упражнения и диету (ограничение приема углеводов), для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с дисфункции яичников.

Медикаментозное лечение [1, 2]:

NB!

Перед началом лечения нужно определить заинтересованность пациентки в наступлении беременности.

Схема лечения для женщин незаинтересованных в наступлении беременности:

 Первая линия терапий это гормональные контрацепции. Рекомендуется использовать для лечения низкодозированные КОК, с содержанием гестагена с антиандрогенным действием.

NB!

Старт с гормональных контрацептивов рекомендуется у подростков с менархе больше 2- лет при клинической или биохимической гиперандрогенией с наличием признаков полового развития не менее IV стадии по Таннеру

Вторая линия терапии: бигуаниды (метформин). Лечение назначается эндокринологами проводится согласна клиническому протоколу «Ожирение у взрослых» [5].

NB!

Не рекомендуется использовать метформин для лечении гирсутизма, ожирения!

Схема лечения для женщин, заинтересованных в наступлении беременности [7]

 При лечении ановуляторного цикла рекомендуется использовать кломифена цитрат в качестве терапии первой линии.

Нежелательно проводить стимуляцию овуляций если у пациентки есть факторы риска, приводящие к гиперстимуляцие яичников:
 СГЯ в анамнезе;
 возраст <30 лет;
 астеническое телосложение (ИМТ < 18,5 );
 наличие >20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ;
 уровень в крови АМГ> 3,4 нг/мл;
 многоплодная беременность в анамнезе.

NB!

При отборе пациенток для применения КЦ рекомендуется принимать во внимание наличие прочих факторов бесплодия (трубно-перитонеальный, маточный и мужской факторы!

 Кломифен цитрат назначается в среднем 50 – 100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2 – 5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла.

Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл. Лечение КЦ проводится, как правило, в течение не более 6 овуляторных циклов. Кумулятивная частота рождения живых детей в расчете на 6 циклов индукции овуляции составляет 50-60%. Повышенный индекс свободного тестостерона и ИМТ, наличие аменореи, увеличенный объем яичников являются предикторами неэффективного применения КЦ.

Возможные осложнения стимуляции кломифен цитратом: гиперстимуляция яичника

 Согласно международным клиническим рекомендациям [2] для лечения ановуляторного бесплодия рекомендуется препарат нестероидный ингибитор ароматазы – летрозол. Применяется с стартовой дозы 2,5мг в сутки, с 3 по 7 или 5 по 9 день цикла. В случае отсутствие овуляции увеличивается доза до 5 мг в стуки, максимальная доза 7,5мг. Согласно мета анализам, летрозол эффективнее кломифена цитрата на 1,5 раза[8]. Стимуляцию проводят не более 6 циклов.

 Возможные осложнения стимуляции летрозолом: сердечно-сосудистая система: часто - повышение АД;

нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия, ИБС (включая впервые выявленную или ухудшение течения имеющейся стенокардии, стенокардию, требующую хирургического вмешательства, инфаркт миокарда, ишемия миокарда), тромбофлебит (включая тромбофлебит поверхностных и глубоких вен); редко - эмболия легочной артерии, тромбоз артерий, инсульт, ишемическая атака.

NB!

При отсутствия эффекта от проводимой индукции с кломифен цитратом, летрозолом необходимо направить на консультацию к репродуктологу!

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательства на уровне амбулатории: нет.

Дальнейшее ведение:

 ежегодное посещение гинеколога;

 активный образ жизни, правильное питание (ограничение углеводов), контроль веса;

 контроль менструального цикла с оценкой овуляции, вести календарь: можно вести электронный женский календарь.

Индикаторы эффективности лечения:

 восстановление менструального цикла;

 восстановление овуляции;

 наступление беременности;

 снижение явлений гирсутизма;

 снижение веса.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: первый день после операции – полупостельный, далее – общий.

Диета: ограничение хлебобулочных, кисломолочных продуктов, исключение продуктов, вызывающих склонность к запорам (яблоки, груши, фрукты и т.д.).

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная профилактика гнойно-септических осложнений за 30 минут до начала операции:

 антибиотики цефалоспориного ряда, 2-3 поколения;

 аминогликозиды: гентамицин, амикацин;

 фторхинолоны: левофлаксацин, офлоксацин.

Обезболивающее терапия:

 ибупрофен;

 кетопрофен;

 кеторолак.

Хирургическое вмешательство

Экстренные оперативные вмешательства:

Диагностическая лапароскопия:

Показания: признаки гиперстимуляции яичников (боли внизу живота с признаками острого живота, тошнота, рвота, наличие свободной жидкости в брюшной полости в большом количестве).

Противопоказания: гипертермия неясного генеза.

Плановые оперативные вмешательства:

Лапароскопия, пункция яичников (однократно не более 4 пункций на одном яичнике), ХСС, гистероскопия.

Показания: отсутствие эффекта от стимуляции овуляции или при резистентности к стимуляции кломифен цитратом, наличие у пациентки эндометриоза, трубно-перитонеальный фактора бесплодия, внутриматочной патологии.

Противопоказания: некорректированный АГ, декомпенсированный тип СД.

NB!

У 50% пациентов после пункции яичников требуется повторная индукция овуляции!

После операции при эффективном хирургическом лечении наступление беременности возможно в течение 3-х месяцев.

Перечень основных лекарственных средств:

Дальнейшее ведение [1. 2]:

 В период послеоперационной реабилитации необходимо ограничить тяжелые физические нагрузки, проводить профилактику запоров, рекомендовать сбалансированное питание.

 При наступлении беременности рекомендуется обязательное наблюдение беременной (у участкового акушер-гинеколога), поскольку у них повышен риск развития гестационного диабета, гипертонии беременных, преэклампсии и связанных с этим осложнений, увеличен риск заболеваемости новорожденных.

Индикаторы эффективности лечения:

 наступление беременности.

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная)

Показания для плановой госпитализации: оперативное лечение в объеме лапароскопия, ХСС, гистероскопия.

Показания для экстренной госпитализации: признаки гиперстимуляции яичников (с признаками клиники острого живота) для проведения диагностической лапароскопии.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. 1) American association of clinical endocrinologists, american college of endocrinology, and androgen excess and PCOS society disease state clinical review: guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome 2015 yе www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26509855/ 2) Роттердамский Консенсус по Синдрому Поликистозных Яичников от 2018г www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8409808/ 3) Клинический протокол «Врожденная дисфункция коры надпочечников», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26 https://diseases.medelement.com/ 4) Клинический протокол «Ожирение у взрослых», одобренный объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26 https://diseases.medelement.com/disease 5) Клинический протокол «Пролактинома», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26 https://diseases.medelement.com/disease 6) Клинический протокол «Гипотиреоз у взрослых», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» августа 2017 года Протокол № 26 https://diseases.medelement.com/disease 7) Клинический протокол «Женское бесплодие», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «30» июля 2020 года Протокол №109. 8) Efficacy of letrozole in ovulation induction compared to that of clomiphene citrate in patients with polycystic ovarian syndrome – 2010. – Т. 55. – №. 1-2. – С. 36-40. Zeinalzadeh M., Basirat Z., Esmailpour M. 9) World Health Organization. 2015 Quick Reference Chart for the WHO Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Adapted from Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th Edition 2015; Available from: https://www.fhi360.org/sites/default/files/media/documents/chart-medical-eligibilitycontraceptives-english.pdf 10) Прогестин-праймированная стимуляция яичников дидрогестероном в сравнении с медроксипрогестерона ацетатом у женщин с синдромом поликистозных яичников для экстракорпорального оплодотворения: ретроспективное когортное исследование. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6997218/ 11) Лечение первичной недостаточности яичников (преждевременная недостаточность яичников) Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/management-of-primary-ovarian-insufficiency-premature-ovarian-failure 12) Цефуроксим: Информация о препарате. Руководство UptoDate/ https://www.uptodate.com/contents/cefuroxime-drug-information?search=Cefuroxime&source=panel_search_result&selectedTitle=1~74&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1 13) Цефтазидим: Информация о препарате. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/ceftazidime-drug-information?search=Цефтазидим&source=panel_search_result&selectedTitle=1~135&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1 14) Кетопрофен: Информация о препарате. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/ketoprofen-drug-information?search=Кетопрофен&source=panel_search_result&selectedTitle=1~32&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1 15) Кеторолак (системный): Информация о препарате. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/ketorolac-systemic-drug-information?search=Кеторолак&source=panel_search_result&selectedTitle=1~143&usage_type=panel&showDrugLabel=true&display_rank=1 16) Ибупрофен: Информация о препарате. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/ibuprofen-drug-information?search=Ибупрофен&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1 17) Цефтриаксон: Информация о препарате. Руководство UptoDate https://www.uptodate.com/contents/ceftriaxone-drug-information?search=цефтриаксон&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» директор клинико-академического департамента женского здоровья.

2) Хамидуллина Зайтуна Гадиловна – кандидат медицинских наук, доктор PhD НАО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедры акушерство и гинекологии №1.

3) Примбетов Берик Узакпаевич – кандидат медицинских наук, руководитель отдела гинекологии Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center».

4) Токтарбеков Галымжан Кабдулманапович – гинеколог отдела гинекологии Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center».

5) Батпанова Айгуль Жумашевна - гинеколог отдела гинекологии Департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center». 6) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

Отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский Университет Астана», профессор, акушер-гинеколог высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Дисфункция_яичников.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.