Дистоция плечиков (затруднение при рождении плечевого пояса)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика (O66.0)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от «30» января 2023 года
Протокол №178

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
(ЗАТРУДНЕНИЕ ПРИ РОЖДЕНИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА)

Дистоция плечиков – осложнение родов после рождения головки плода/ в головном предлежании, вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса, а легкие низводящие тракции не эффективны в течение более 60 секунд. При этом переднее плечико упирается в лонное сочленение или заднее плечико - в мыс крестца, что предполагает дополнительных акушерских вмешательств (маневров).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:
ДП – Дистоция плечиков
ИМТ – Индекс массы тела
СД – сахарный диабет

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, акушерки.

Категория пациентов: роженицы.

Шкала уровня доказательности:

Классификация


Классификация: нет.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2, 3, 4]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет.

Физикальное обследование:
 головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой «симптом черепахи»;
 подбородок втягивается и опускает промежность;
 если плечики не рождаются в течение минуты после рождения головки;
 осторожное потягивание за головку не сопровождается рождением плечика.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов: нет.

Диагностический алгоритм:

Антенатальные факторы риска:
 макросомия плода;
 сахарный диабет у матери;
 ожирение у матери;
 перенашивание беременности;
 плод мужского пола;
 аномалии таза у матери;
 дистоция плечиков в предыдущих родах (12-70%);
 высокий паритет.

Интранатальные факторы риска:
 затянувшийся I период родов;
 затянувшийся II период родов;
 индукция родов;
 родоусиление окситоцином;
 стремительные роды;
 давление на матку извне (прием Кристеллера);
 вагинальное оперативное родоразрешение;
 ятрогенные (форсированные тракции головки).

Наивысшая комбинация рисков
 макросомия плода;
 перенашивание;
 сахарный диабет у матери;
 ожирение матери;
 дистоция плечиков в анамнезе;
 индукция родовой деятельности, родоусиление;
 оперативное влагалищное родоразрешение.

NB! Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

NB! Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть!

Скрининг на 36 неделе беременности: Расспросить беременную, была ли дистоция плечиков при предыдущих родах, весил ли ребенок более 4000 грамм (макросомия плода) при предыдущих родах, есть ли набор веса более 20 кг, индекс массы тела более 35, сахарный диабет.
Если ответ положительный на один из этих вопросов, следует более внимательно подойти к ведению беременной вплоть до родов. Необходимо присутствие акушера-гинеколога на родах.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований: нет.

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
 
Цели лечения: выведение плечевого пояса с минимальным риском травматизации новорожденного и матери.
Тем не менее, поддающиеся лечению травматические повреждения (например, перелом ключицы или длинных костей плода, разрыв половых
путей у матери) допустимы, если это оправдано для предотвращения необратимых травм у ребенка.

Профилактические мероприятия: учитывая, что прогнозировать дистоцию плечиков невозможно медицинский персонал должен уметь оказывать пособия при дистоции плечиков. Кроме того, при подозрении на возможную дистоцию плечиков (гестационный диабет у беременной, крупный плод) к приему родов должна быть готова бригада самых опытных врачей-акушеров и неонатологов.

NB! Необходимо провести максимально достоверную оценку массы плода (клиническую или ультразвуковую), которая должна быть отмечена при медицинском осмотре при поступлении в родах.

Немедикаментозное лечение:

Алгоритм
(приложение 1)

NB! Следует фиксировать время постановки диагноза дистоции плеча, способ постановки диагноза и положение головки плода. Следует отметить время вызова педиатра и анестезиолога на роды.

NB! Каждый из шагов, предпринятых для разрешения дистоции, порядок их выполнения и результаты должны быть описаны. Прошедшее время должно быть записано как можно точнее (приложение 2).



NB! Не использовать давления на дно матки. *Прием Кристеллера может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.






Сложно установить временные границы, в течение которых должны быть проведены процедуры при дистоции плечиков, поскольку точные данные в этом отношении отсутствуют, но можно исходить из того, что ишемическая энцефалопатия, вызванная гипоксией, встречается редко, если время проведения всех процедур не превышает пяти минут.

NB! Газы пуповины (артериальные и венозные) должны быть получены при рождении во всех случаях дистоции плеча, даже если у новорожденного нет признаков асфиксии.

Следует руководствоваться простым правилом для расчета усиливающегося ацидоза: 0,01 – 0,04 единицы на минуту времени.
pH 7,26 -> pH 7,22 – 1 минута
pH 7,26 -> pH 7,18 – 2 минуты
pH 7,26 -> pH 7,10 – 4 минут
pH 7,26 -> pH 7,02 – 6 минут

Медикаментозное лечение: нет.

NB! прекращение индукции родов.

Хирургическое вмешательство:
 Провести эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.
 В ситуации дистоции плечиков экстренное кесарево должно быть желательно проведено в течение 5 минут.
 Плановое кесарево сечение проводится при следующих ситуациях: предполагаемый вес ребенка выше 4500 грамм, дистоция в анамнезе с актуально ребенком такого же веса, либо, с более высоким весом.

Дальнейшее ведение:
При показаниях со стороны ребенка – своевременная консультация/консилиумы с профильными специалистами, назначение и проведение соответствующего лечения – ортопедического, нейрохирургического, реконструктивно-хирургического и др.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
 рождение здорового новорожденного;
 отсутствие осложнений у родильницы.

При дистоции плечиков возможны следующие осложнения:
Со стороны матери:
 разрывы влагалища, промежности, шейки матки;
 разрыв матки, инволюция матки;
 гиповолемический шок;
 эмболия околоплодными водами.

Со стороны ребенка:
 повреждения плечевого сплетения, с такими возможными последствиями, как парез руки, либо паралич дыхания;
 переломы плечевой кости и/или ключицы;
 гипоксия, церебральный парез;
 смерть.

При таком тяжелом осложнении, как дистоция плечиков, перечисленные осложнения могут наступить и являются ошибкой лишь в случае неправильного проведения отдельных маневров/манипуляций.

Индикаторами качества могут служить такие показатели, как низкая степень повреждений матери и ребенка, выписка ребенка с матерью в здоровом состоянии.
При наличии повреждений у ребенка – своевременное проведение дальнейшего лечения профильными специалистами: нейрохирург, ортопед, пластический хирург.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
    1. 1) John F. Rodis: Shoulder dystocia: Intrapartum diagnosis,Risk factors and planning delivery of high-risk pregnancies, uptoDate (2017, reaffirmed 2019) 2) John F. Rodis: Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of high-risk pregnancies, uptoDate 2020 3) Chisholm Andrea: Shoulder dystocia DynaMed 2020 4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice bulletin on shoulder dystocia (2017, reaffirmed 2019) 4) Клинические рекомендации: Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика. Профессиональные ассоциации ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ). 2020

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог, руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
2) Каримова Бахыт Жарылгаповна – кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
3) Гайдай Андрей Николаевич - PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – врач клинический фармаколог, профессор, руководитель кафедры фармакологии НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты: Амирбекова Жанна Туймебаевна – PhD, акушер-гинеколог, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1









Приложение 1а




Приложение 2. Контрольный лист при дистоции плечиков


Прикреплённые файлы

1. ( Дистоция_плечиков_(затруднение_при_рождении_плечевого_пояса).pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх