Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ДВС КРОВИ. СИТУАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС
 

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИЛИ МОЛНИЕНОСНЫМ ДВС КРОВИ
 

этиотропная терапия - устранение действия причинного фактора, ассоциированного с развитием ДВС крови;
посиндромная интенсивная терапия — поддержание основных гомеостатических констант и замещение утраченных функций органов и систем организма в соответствии с правилами проведения посиндромного лечения пациентов, нуждающихся в проведении интенсивной терапии и реанимации. Независимо от ситуации необходимо помнить о том, что пациент должен быть согрет, достигнут необходимый уровень ионизированного кальция в крови и pH капиллярной крови не менее 7,2; коррекция нарушений гемостаза с учетом стадии ДВС.

12. Патогенетическая профилактика и коррекция нарушений гемостаза.
12.1. Основные принципы лечебных мероприятий: приоритетность коррекции гемостаза; максимально раннее начало;
соответствие объема мероприятий по коррекции гемостаза степени выраженности нарушений свертывания крови;
максимальная интенсивность воздействия на гемостаз; своевременная коррекция в соответствии с динамикой ДВС крови; учет клинических проявлений ДВС и предшествовавшей гемостатической терапии.
12.2. Лечение пациентов в гиперкоагуляционной стадии ДВС (молниеносное, острое, подострое течение), профилактика ДВС.
12.2.1. Пациенты в возрасте старше 18 лет.
Антиагрегантная терапия:
пентоксифиллин 1200-2000 мг в сутки внутривенно капельно на 3-4 введения; лекарственное средство помимо прямого антиагрегантного действия обеспечивает мобилизацию естественных антиагрегантов и активаторов плазмина из эндотелия, а также обладает антиапоптотическим действием;
для восстановления микроциркуляции и коррекции дефицита объема циркулирующей крови (далее-ОЦК) на фоне гиперкоагуляционной стадии ДВС применяют коллоидные объемзамещающие растворы (далее-КОР) на основе низкомолекулярных коллоидов (реологического действия) в дозе 15-20 мл/кг однократно (в сутки). КОР обладают антиагрегантным, реологическим и антикоагулянтным действием, модифицируют структуру образующегося фибрина, что облегчает его последующее растворение плазмином.
Восстановление и поддержание антикоагулянтного потенциала крови (антикоагулянтная терапия):
свежезамороженная плазма (предпочтительно криообедненная) до 15-20 мл/кг в сутки внутривенно струйно на 4 введения (каждые 6 часов); следует помнить о возможности развития связанного с трансфузией острого повреждения легких;
гепарин нефракционированный в дозах от 1 ЕД на каждый миллилитр переливаемой плазмы (добавляют непосредственно в плазму перед трансфузией) до 60-90 тыс. ЕД в сутки при непрерывном введении реципиенту (взрослый пациент) в зависимости от наличия или отсутствия локального кровотечения и тромботических проявлений ДВС. Нефракционированный гепарин обладает максимально выраженной способностью стимулировать связывание антитромбином III активного тромбина (блокировать тромбинемию);
концентрат АтШ в дозе 50-75 МЕ/кг внутривенно со скоростью 50 МЕ/мин 1 раз в сутки (интервал между введениями 24 часа, поддерживающая доза составляет 60% начальной) для обеспечения эффективного восполнения дефицита лабильного АтШ и купирования «септического» ДВС; при сепсисе, в том числе осложненном ДВС, применение концентрата АтШ без гепарина по результатам контролируемых клинических исследований достоверно снижает смертность пациентов.
Активация фибринолиза:
пентоксифиллин 1200-2000 мг в сутки внутривенно капельно на 3-4 введения (смотри выше).
На фоне массивной кровопотери трансфузии эритроцитарных компонентов при объеме кровопотери более 30% ОЦК.
12.2.2. Пациенты в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
Антиагрегантная терапия:
пентоксифиллин 1,5-3 мг/кг внутривенно капельно в сутки, желательно титровать отдельным инъектоматом; допустимо суточную дозу ввести в 4 приема путем титрования разовой дозы в течение 1 часа;
Восстановление и поддержание антикоагулянтного потенциала крови (антикоагулянтная терапия).
Доказанное лабораторно или подтвержденное клинически потребление факторов свертывания определяет показания для назначения свежезамороженной плазмы (предпочтительно криообедненной) до 15-20 мл/кг в сутки внутривенно, равномерно распределяя суточную дозу на 4 введения (каждые 6 часов); следует помнить о возможности развития связанного с трансфузией плазмы острого повреждения легких;
Антикоагулянтная терапия.
Допустимо, в целях повышения антикоагулянтного потенциала донорской криоплазмы перед ее ведением реципиенту, добавлять в криоплазму нефракционированный гепарин в соотношении 1 ЕД нефракционированного гепарина на 1 мл вводимой реципиенту криоплазмы. Антикоагулянты прямого действия в дозах, вызывающих гипокоагуляционный эффект, в гиперкоагуляционной стадии ДВС показаны детям в следующих ситуациях: тромбоз магистрального сосуда; грамотрицательный септический шок у пациентов с менингококкцемией; некроз участков кожи вследствие микротромбоза сосудов; необходимость проведения экстракорпоральной оксигенации или детоксикации организма пациента. Лекарственное средство выбора - нефракционированный гепарин; доза подбирается индивидуально, адекватность дозы отражает увеличение АПТВ пациента в 2 раза по сравнению с контролем; суточная доза может составлять от 150 ЕД/кг до 700 ЕД/кг, вводят методом непрерывной инфузии, предпочтительно через отдельный венозный доступ. Учитывая скоротечность гиперкоагуляционной стадии ДВС, необходим ситуационный контроль за адекватностью дозы гепарина и уровнем гипокоагуляции, в противном случае в процессе трансформации гиперкоагуляционной стадии ДВС в стадию гипокоагуляции произойдет относительная передозировка гепарина.
Следует помнить, что у новорожденных использование нефракционированного гепарина в дозах, обеспечивающих гипокоагуляционный эффект (увеличение АПТВ пациента в 2 раза по сравнению с контролем), является одним из факторов, способствующим развитию геморрагических осложнений. У детей в возрасте до 1 года на фоне гипокоагуляционного эффекта гепарина геморрагические осложнения встречаются чаще, чем у детей более старшего возраста.
Альтернативу нефракционированному гепарину составляет натриевая соль низкомолекулярного гепарина (далее-НМГ), разрешенная для подкожного и внутривенного введения методом непрерывной внутривенной инфузии. Суточная доза НМГ в гиперкоагуляционной стадии ДВС может достигать до 200 анти-Ха МЕ/кг в сутки, но не более 15 000 анти-Ха ME суммарно в сутки. Показания для введения НМГ: тромбоз магистрального сосуда, некроз участков кожи вследствие микротромбоза сосудов, гепарин-индуцированная тромбоцитопения у пациента с доказанным тромбозом кровеносного сосуда, необходимость проведения экстракорпоральной оксигенации или детоксикации организма пациента. Для продленной экстракорпоральной детоксикации вводят болюс 30-40 МЕ/кг с последующей инфузией 10-15 МЕ/кг в час. Учитывая скоротечность изменений гемостаза при септическом шоке, применение НМГ требует ситуационного лабораторного контроля за состоянием гемостаза путем регистрации АПТВ.
Любое кровотечение, возникшее на фоне введения гепаринов требует немедленного прекращения антикоагулянтной терапии и выяснения причины кровотечения, после чего в зависимости от ситуации принимают решение о продолжении антикоагулянтной терапии.
12.3. Лечение в гипокоагуляционной стадии ДВС (молниеносное, острое, подострое течение)
12.3.1. Пациенты в возрасте старше 18 лет.
Коррекция тромбоцитопении потребления и тромбоцитопатии:
трансфузии донорской тромбоцитной массы в дозе 2,0-2,5х10^и тромбоцитов/м² поверхности тела при наличии петехиально-пятнистой кровоточивости, либо при необходимости оперативного вмешательства на уровне тромбоцитов менее 50^10⁹/л;
необоснованное профилактическое применение донорской тромбоцитной массы, в особенности пулированной (от нескольких доноров), недопустимо в связи с высоким риском развития связанного с трансфузией острого повреждения легких;
при ДВС предпочтительно применение терапевтических доз тромбоцитной массы от индивидуальных доноров.
Восстановление антикоагулянтного потенциала крови и коррекция коагулопатии потребления:
свежезамороженная плазма (цельная) до 15-20 мл/кг в сутки внутривенно струйно на 4-6 введений. Следует помнить о возможности развития связанного с трансфузией острого повреждения легких;
гепарин нефракционированный 1 ЕД на каждый миллилитр переливаемой плазмы (добавляют непосредственно в плазму перед трансфузией) при отсутствии кровоточивости или при наличии тромботических проявлений у реципиента;
концентрат АтШ (не содержащий гепарин) в дозе 30-45 МЕ/кг внутривенно со скоростью 50 МЕ/мин. для обеспечения эффективного восполнения дефицита лабильного АтШ, что имеет важное значение на фоне применения гемостатиков (лекарственных средств фактора Vila и апротинина), для купирования «септического» ДВС;
криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела внутривенно струйно при уровне фибриногена в крови пациента менее 1 г/л; при уровне фибриногена более 1 г/л введение лекарственного средства противопоказано.
Остановка продолжающегося кровотечения.
При отсутствии полноценного гемостатического эффекта гемокомпонентной заместительной терапией (продолжение кровотечения), либо при наличии лабораторных признаков сохраняющейся коагулопатии потребления (гипокоагуляция, дефицит факторов свертывания, гиперфибринолиз) и, соответственно, угрозы кровотечения, а также в связи с опасностью развития связанного с массивным переливанием плазмы острого повреждения легких, возникает необходимость в применении интенсивной гемостатической и корригирующей гемостаз терапии:
апротинин - до 700 000 АТЕ внутривенно болюсом, затем внутривенно капельно непрерывно со скоростью до 140 000 ATE/час или до 1 000 000 КИЕ болюсом, затем внутривенно капельно непрерывно со скоростью до 200 000 КИЕ/час при продолжающемся кровотечении на фоне гиперфибринолиза до остановки кровотечения; широкий спектр антипротеазной активности апротинина обуславливает необходимость применения при ДВС крови их максимальных доз;
комплексный концентрат витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X) и антикоагулянтов PC и PS в дозе 20-30 МЕ/кг (не более 3000 ME на введение) внутривенно (раствор 25 МЕ/мл) со скоростью 1-3 мл/мин при продолжающемся кровотечении на фоне дефицита витамин-К-зависимых факторов свертывания и наличии тромботических проявлений и/или дефицита естественных антикоагулянтов; при «септическом» ДВС; применение лекарственного средства необходимо для уменьшения объема трансфузий плазмы и минимизации риска развития связанного с трансфузией острого повреждения легких, восполнения дефицита фактора II, IX, X, PC, PS и создания условий для достижения максимального гемостатического эффекта и безопасности применения лекарственное средствоа фактора VII активированного;
лекарственное средство фактора Vila - эптаког-альфа активированный 90 мкг/кг внутривенно струйно в течение -5 минут каждые 2 часа до остановки продолжающегося кровотечения. Лекарственное средство вводят при условии достижения хотя бы минимального эффекта заместительной терапии, определяемого уровнем фибриногена более 0,5 г/л и количеством тромбоцитов более 50x10⁹/л, на фоне pH крови более 7,2; эптаког-альфа активированный можно вводить не менее чем за 4 часа до или не менее чем через 48 часов после введения комплексных концентратов витамин-К-зависимых факторов свертывания.
Трансфузии эритроцитарных компонентов при объеме кровопотери более 30% ОЦК; необоснованные и избыточные трансфузии эритроцитов повышают риск развития связанного с трансфузией острого повреждения легких.
12.3.2. Пациенты в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
Коррекция тромбоцитопении потребления и тромбоцитопатии трансфузиями донорского тромбоконцентрата по следующим показаниям: глубокая тромбоцитопения (число тромбоцитов в периферической крови менее 20x10⁹/л) требует введения донорского тромбоконцентрата с профилактической целью при отсутствии геморрагических проявлений;
кровоточивость петехиально-пятнистого типа или кровотечение с поверхности слизистых оболочек у пациентов в гипокоагуляционной стадии ДВС при числе тромбоцитов периферической крови менее 50-10⁹/л;
выполнение инвазивной процедуры или хирургического вмешательства детям без признаков ДВС допустимо при числе тромбоцитов 50*10⁹/л и более; в случае ДВС для выполнения оперативного вмешательства уровень тромбоцитов периферической крови пациента должен превышать 70-75x10⁹/л.
Тромбоконцентрат вводят в дозе 2,0-2,5 х Ю¹¹ тромбоцитов/м² поверхности тела или 10-15 мл/кг массы тела в сутки (в случае, если подсчет тромбоцитов, содержащихся в контейнере с тромбоконцентратом затруднен).
Необоснованное профилактическое применение донорской тромбоцитной массы, в особенности пулированной (от нескольких доноров), недопустимо в связи с высоким риском развития связанного с трансфузией острого повреждения легких. У детей с ДВС предпочтительно применение терапевтических доз тромбоцитной массы от индивидуальных доноров.
Восстановление антикоагулянтного потенциала крови и коррекция коагулопатии потребления.
Свежезамороженная плазма - лекарственное средство для стартовой терапии, проводимой с целью восполнения дефицита плазменных факторов свертывания и естественных антикоагулянтов. Инфузия размороженной донорской криоплазмы детям в суммарной дозе 10 мл/кг, вводимой со скоростью 1-2 мл/кг в час, позволяет повысить на 10-20% уровень факторов VIII или IX. Инфузия донорской плазмы со скоростью 1-2 мл/кг в час не влияет на активность факторов протромбинового комплекса реципиента. Болюсная инфузия криоплазмы со скоростью 10 мл/кг в течение часа сопровождается повышением активности факторов протромбинового комплекса реципиента на 8-10%. Лимитирует прирост активности факторов протромбинового комплекса короткий период полураспада в системном кровотоке неактивированного фактора VII, равный 4-6 часам. Если состояние центральной гемодинамики не позволяет объемно-скоростную нагрузку коллоидом в количестве 10 мл/кг в течение часа и более, то необходимо перейти на введение лекарственных средств, содержащих концентрат факторов протромбинового комплекса.
Концентрат АтШ (не содержащий гепарин). Лекарственные средства, содержащие антитромбин III показаны для восполнения доказанного лабораторно дефицита антитромбина III. При уровне антитромбина III в пределах 50-70% возрастной нормы его дефицит может быть восполнен за счет трансфузии донорской криоплазмы в объеме 10-15 мл/кг в сутки. В случае лабораторно доказанного снижения уровня активности антитромбина III менее 50% от возрастной нормы показано лекарственное средство, содержашее концентрат антитромбина III (не содержащий гепарин).
Расчет однократной терапевтической дозы (далее-Дт) выполняют по формуле: Дт = (Ат - Аи) х М, где Ат - терапевтический уровень активности антитромбина III, Аи - исходный уровень активности антитромбина III, М - масса тела в килограммах. Минимальный терапевтический уровень активности антитромбина III у детей составляет не менее 70%. Повторное введение лекарственного средства через 12 часов. Скорость внутривенного введения лекарственного средства до 50 МЕ/мин.
Криопреципитат - лекарственное средство для восполнения уровня фибриногена крови. Болюсное введение 25 мл замороженного криопреципитата в течение часа повышает общее содержание фибриногена в крови пациента на 325 мг. Исходя из долженствующего объема циркулирующей плазмы в организме ребенка и реальной концентрации фибриногена в единице объема, рассчитывают количество флаконов криопреципитата, необходимое для повышения уровня фибриногена в крови ребенка до безопасной концентрации 1-1,2 г/л, способных обеспечить остановку спонтанного кровотечения. Для выполнения полостного хирургического вмешательства или катетеризации центральной вены уровень фибриногена у детей должен быть не менее 1,5 г/л. Минимальный гемостатический уровень фибриногена, позволяющий избежать спонтанных кровотечений у детей без проявлений системного воспалительного ответа 0,8 г/л.
Остановка продолжающегося кровотечения.
При отсутствии полноценного гемостатического эффекта гемокомпонентной заместительной терапии (продолжение кровотечения), либо при наличии лабораторных признаков сохраняющейся коагулопатии потребления (гипокоагуляция, дефицит факторов свертывания, гиперфибринолиз) и, соответственно, угрозы кровотечения, возникает необходимость в применении интенсивной гемостатической и корригирующей гемостаз терапии:
Концентрат факторов протромбинового комплекса - концентрат К витамин-зависимых факторов свертывания (И, VII, IX, X) и естественных антикоагулянтов (протеин С и протеин S) - представляет лекарственное средство выбора для восполнения дефицита факторов протромбинового комплекса с целью профилактики и остановки кровотечения, возникшего вследствие потребления факторов протромбинового комплекса у детей с ДВС. Расчет разовой терапевтической дозы (Дт) выполняют по формуле: Дт = (Ат - Аи) х М, где Ат - терапевтический уровень активности факторов протромбинового комплекса, Аи - исходный уровень активности факторов протромбинового комплекса в процентах, М - масса тела в килограммах. Повторно очередную дозу лекарственного средства при необходимости вводят через 12 часов. Лекарственное средство показано с целью профилактики кровотечения у детей с ДВС в случае снижения активности факторов протромбинового комплекса до уровня менее 30%. Для остановки кровотечения, угрожающего жизни ребенка,

лекарственное средство вводят в случае снижения активности факторов протромбинового комплекса менее 50%.
Эптаког альфа активированный в дозе 90 мкг/кг в/в струйно в течение 2-5 минут каждые 2 часа вводят до остановки продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни. Показания для введения rVIIa у детей в случае ДВС: возникшее во время полостной операции кровотечение, проявляющееся диффузной кровоточивостью со всей раневой поверхности, кровоизлияние в центральную нервную систему на фоне тромбоцитопении, а так же легочное кровотечение у пациента в состоянии тромбоцитопении во время искусственной вентиляции легких. Низкий уровень фактора V (менее 20% возрастной нормы) и гипофибриногенемия (менее 1 г/л не позволяют реализовать гемостатический эффект фактора rVIIa. Дефицит фактора V восполняют введением криоплазмы.
Ингибитор фибринолиза - апротинин вводят в суточной дозе 14000 АТрЕ/кг массы тела внутривенно методом титрования с постоянной скоростью. Перед началом суточного титрования вводят 25% суточной дозы в виде болюсной инъекции в течение 30-60 минут. Показание для введения лекарственного средства - продолжающееся кровотечение, вызванное доказанным вторичным фибринолизом или первичным фибриногенолизом. Лекарственное средство вводят до остановки кровотечения; широкий спектр антипротеазной активности лекарственное средствоов апротинина обуславливает необходимость применения при фибриногенолизе их максимальных доз. В зависимости от производителя лекарственное средствоы могут иметь различные единицы измерения активности: 1 антитрипсиновая единица (АТрЕ) лекарственного средства равна 1,33 калликреин инактивирующей единице (КИЕ).
Антикоагулянты.
Гепарин в гипокоагуляционных дозах у детей с гипокоагуляционной стадией ДВС противопоказан в связи с высокой вероятностью усиления кровоточивости. Допустимо в целях повышения антикоагулянтного потенциала донорской криоплазмы перед ее ведением реципиенту добавлять в криоплазму нефракционированный гепарин в соотношении 1 ЕД нефракционированного гепарина на 1 мл вводимой реципиенту криоплазмы.
В случае тромбоза магистрального сосуда у ребенка в гипокоагуляционной стадии ДВС показано введение натриевой соли НМГ, предназначенного для внутривенного введения путем титрования в течение суток. В случае тромбоцитопении (менее 100-10⁹/л) рассчитываемая на единицу массы тела (килограмм) терапевтическая суточная доза НМГ в анти-Ха МЕ/кг, количественно равна содержанию тромбоцитов в единице объема крови. Например, если число тромбоцитов периферической крови равно 75-10⁹/л, то суточная доза НМГ составит 75 анти-Ха МЕ/кг. Профилактику венозных тромбозов вследствие вынужденной гиподинамии проводят пациентам, имеющим центральный венозный катетер и находящимся на искусственной вентиляции легких более 3 недель. Профилактическая доза составляет 50% от терапевтической. В случае необходимости проведения экстракорпоральной детоксикации организма (гемодиализ, плазмафильтрация) при острой почечной недостаточности внутривенно болюсно вводят 5-10 анти-Ха МЕ/кг, с последующим введением 4-5 МЕ/кг в час.
Низкомолеклярный гепарин, обладающий свойством антикоагулянта и тормозящий адгезию и агрегацию тромбоцитов, у детей в гипокоагуляционной стадии ДВС запрещен.
Антидот для всех гепаринов - протамина сульфат: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 анти-Ха ME НМГ или 100 ЕД нефракционированного гепарина.
Ангиопротекторы - этамзилат вводят для снижения проницаемости сосудистой стенки в дозе 10-15 мг/кг внутривенно 4 раза в сутки.
Трансфузии эритроцитарных компонентов для поддержания уровня гемоглобина крови не менее 90-100 г/л.



Приложение