Войти

Дисплазия тазобедренных суставов и болезнь Пертеса

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Врожденный вывих бедра двусторонний (Q65.1), Врожденный вывих бедра неуточненный (Q65.2), Врожденный вывих бедра односторонний (Q65.0), Врожденный подвывих бедра двусторонний (Q65.4), Врожденный подвывих бедра односторонний (Q65.3), Коксартроз в результате дисплазии двусторонний (M16.2)
Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Приложение 15 к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь
13.06.2006 №484

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диагностики и хирургического лечения больных
с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса

 

1. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с дисплазией тазобедренного сустава.
1.1. Обоснование выбора методики лечения дисплазии тазобедрен­ного сустава.
Проблема лечения диспластического тазобедренного сустава являет­ся одной из наиболее важных в современной ортопедии. Значительная частота данной патологии и ее ранние последствия в виде коксартроза и инвалидизации больных придают ей не только медицинскую, но и соци­альную значимость.
В большинстве случаев только своевременно проведенное реконст­руктивно-восстановительное вмешательство на костях таза и бедра позво­ляет предотвратить или замедлить развитие дегенеративно­ дистрофического процесса в тазобедренном суставе.
Выбор реконструктивно-восстановительного вмешательства у под­ростков и взрослых базируется на использовании классификации диспла­зии тазобедренного сустава.
I тип - дисплазия с преобладанием тазового компонента патологии. Данный тип дисплазии характеризуется преимущественным недоразвити­ем вертлужной впадины. Ненормальности со стороны проксимального от­дела бедренной кости весьма незначительны или полностью отсутствуют, шеечно-диафизарный угол и угол антеторсии остаются нормальными или близкими к норме.
II тип - дисплазия с преобладанием бедренного компонента патоло­гии. Для второго типа дисплазии характерным является наличие отклоне­ний со стороны проксимального отдела бедренной кости, выражающееся в избыточной антеторсии или увеличении шеечно-диафизарного угла (coxa valga). Вертлужная впадина поражена незначительно или развитие ее соответствует норме.
III тип - смешанная форма дисплазии с наличием отклонений одина­ковой степени тяжести как со стороны вертлужной впадины, так и про­ксимального отдела бедра. При этом каждый из компонентов сустава мо­жет характеризоваться крайним недоразвитием, что в целом усугубляет тяжесть поражения сустава и ведет к быстрому развитию или прогресси­рованию коксартроза.
IY тип - это дисплазия, характеризующаяся многоплоскостной де­формацией проксимального отдела бедренной кости и высоким стоянием большого вертела (вертельным компонентом). При этом артикуло- трохантерическая дистанция составляет 0,5 см и менее. Вертельный ком­понент может сочетаться как с тазовым, так и с бедренным компонентом дисплазии или одновременно с обоими.
I тип дисплазии имеет место в 50,4% наблюдений, II тип - в 17,1% наблюдений, III тип - в 12,2% наблюдений и IY тип - в 20,3 % наблюде­ний.
Для облегчения выбора тактики лечения следует использовать алго­ритм лечебных мероприятий, в основе которого лежит данная классифи­кация.

1.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
1.2.1. Показанием к операции служит инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в тазобедренном суставе, неста­бильность сустава, что проявляется уменьшением угла Виберга до 20° и менее, разрывом линии Шентона и латерализацией головки бедра. Вмеша­тельство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или его на­чальных стадиях (не позднее I-II стадии процесса).
Показания к операции по международной статистической классифи­кации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):
Врожденный вывих бедра односторонний (Q65.0);
Врожденный вывих бедра двусторонний (Q65.1);
Врожденный вывих бедра неуточненный (Q65.2);
Врожденный подвывих бедра односторонний (Q65.3);
Врожденный подвывих бедра двусторонний (Q65.4);
Коксартоз в результате дисплазии двусторонний (M16.2).
1.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на аб­солютные и относительные.
Абсолютными являются:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенса­ции.
Относительные противопоказания:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся по­верхностей тазобедренного сустава.
 

2. Клинический протокол диагностики и хирургического лечения пациентов с болезнью Пертеса.
2.1. Обоснование выбора методики.
Болезнь Пертеса относится к группе остеохондропатий и характери­зуется развитием аваскулярного некроза головки бедра. Заболевание про­ходит ряд стадий и часто заканчивается формированием грубой деформа­ции головки бедренной кости с увеличением ее размеров с последующей вторичной деформацией вертлужной впадины, развитием подвывиха и от­носительной гипертрофией большого вертела. Возникшая ин конгруэнт­ность суставных поверхностей и нарушение соотношений в сочленении являются причиной развития раннего коксартроза и инвалидизации боль­ного, что придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.
До последнего времени основным методов лечения являлся консер­вативный, однако его низкая эффективность, высокий процент неудовле­творительных результатов и невозможность восстановления нормальных соотношений в тазобедренном суставе привели к пересмотру в выборе тактики лечения. Практиковавшиеся ранее хирургические способы лече­ния (туннелезация шейки и головки бедренной кости, введение в шейку алло- и аутотрансплантатов, вмешательства на мягких тканях области та­зобедренного сустава) так же оказались не способными изменить ситуа­цию в лучшую сторону кардинальным образом.
На сегодняшний день хирургическая тактика лечения на ранних ста­диях процесса (II-III стадии) направлена на профилактику формирования деформации головки бедра и его подвывиха и базируется на принципе «перманентного матричного моделирования» головки бедренной кости вертлужной впадиной после выполнения тройной остеотомии таза.
В стадии исхода, когда соотношения в суставе уже нарушены и име­ется деформация головки бедра задачей вмешательства является восста­новления правильных соотношений в суставе и профилактика коксартро­за. Наиболее перспективными вмешательствами при этом являются трой­ная остеотомия таза и комплекс многоцелевых остеотомий бедренной кос­ти, включающий ротационные и двойные остеотомии.

2.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
2.2.1. Показанием к операции по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пере­смотр):
Болезнь Пертеса (M91.1).
Показанием к операции на ранних стадиях болезни Пертеса (II-III стадии) служит увеличение поперечного размера фрагментированной го­ловки бедренной кости до размеров, превышающих протяженность впа­дины, что сопровождается формированием подвывиха.
Показанием к операции в стадии исхода болезни Пертеса являются инконгруэнтность суставных поверхностей, нарушение соотношений в та­зобедренном суставе, снижение стабильности сустава (уменьшением угла Виберга менее 20°). Реконструктивно-восстановительное вмешательство должно быть выполнено при отсутствии коксартроза или на его началь­ных стадиях (не позднее I-II стадии коксартроза).
2.2.2. Противопоказания к хирургическому лечению делятся на аб­солютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
психические заболевания в стадии обострения;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенса­ции.
Относительные противопоказания:
хронические соматические заболевания в стадии ремиссии;
грубые анатомические изменения со стороны сочленяющихся по­верхностей тазобедренного сустава.

Диагностика

1.3. Дооперационное обследование.
1.3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 см - прямая, с отведением и внутрен­ней ротацией, по Лауэнштейну, 24/30 см - боковые (пораженного сустава, по показаниям или ревизии 40/30 см) с расстояния 1-1,2 м рентгентрубки от кассеты. Рентгенография поясничного отдела позвоночника (2 проек­ции).

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспаспартатаминотранс- фераза (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
исследование крови на реакцию Вассермана (далее-RW); исследование функции внешнего дыхания (спирография); электрокардиография (далее-ЭКГ).

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
компьтерная томография (далее-КТ) - в случаях многоплоскостной
деформации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;
магнитно-резонансная томография (далее-МРТ) - при подозрении на заинтересованность мягкотканных структур тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностической возможности стацио­нара);
электромиография (далее-ЭМГ) конечностей; ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) внутренних органов.

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
педиатра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гема­толога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.
 

2.3. Дооперационное обследование.
2.3.1. Рентгенологическое обследование.
Рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 см - прямая, с отведением и внутрен­ней ротацией, по Лауэнштейну, 24/30 см - боковые (пораженного сустава, по показаниям или ревизии 40/30 см) с расстояния 1-1,2 м рентгентрубки от кассеты. Рентгенография поясничного отдела позвоночника (2 проек­ции).

2.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
анализ крови на группу и резус-фактор;
коагулограмма: ПТИ, уровень фибриногена и АЧТВ;
биохимическое исследование крови: общий белок с его фракциями, АлАТ, АсАТ, билирубин с его фракциями, глюкоза, мочевина, электроли­ты (K, Na, Cl, Ca);
исследование крови на RW;
исследование функции внешнего дыхания (спирография);
ЭКГ.

2.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
КТ - в случаях многоплоскостной деформации проксимального от­дела бедра и вертлужной впадины;
МРТ - при подозрении на заинтересованность мягкотканых структур тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностиче­ской возможности стационара);
ЭМГ конечностей;
УЗИ внутренних органов.

2.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
педи­атра (терапевта), невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и дру­гих специалистов по показаниям.

2.3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

 

Лечение

1.4. Примерный протокол операции.
1.4.1. Предоперационное планирование.
Осуществляется по рентгенограммам с использованием предвари­тельно изготовленных на бумаге скиаграмм. Оценивается состояние и степень деформации вертлужной впадины и проксимального отдела бед­ра. Определяется характер вмешательства и фиксаторов для остеосинтеза.
1.4.2. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается за 2-3 дня до операции врачом- анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяется лаборатор­ное и функциональное обследование. У лиц женского пола следует плани­ровать проведение операции с учетом менструального графика, целесооб­разно использовать период после завершения месячного цикла.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: подкожно (далее-п/к) надропарин один раз в су­тки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и со­стояния пациента.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до опе­рации, детям в пределах возрастной дозы.
1.4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.
1.4.4. Схема выполнения операции.
Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью на стороне вмешательства. Обработка операционного поля стандартными ан­тисептиками (0,5% хлоргексидин). Оперативное вмешательство осущест­вляется из одного или двух отработанных в клинике доступов (к костям таза - доступ типа Смит-Петерсона, к проксимальному отделу бедра - на­ружный доступ в его верхней трети), обеспечивающих достаточную сво­боду действий хирурга на самом тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости или костях таза. Оперативное вмешательство с учетом характера интраоперационной кровопотери и технологии ее сбе­режения и компенсации состоит из следующих последовательных этапов:
1.4.4.1. выделение проксимального отдела бедренной кости, костей таза, либо одномоментно как тех, так и других образований. При этом скальпелем разрезается только кожа, остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от ха­рактера вмешательства, а также возникающих интраоперационных осо­бенностей длительность этапа составляет от 15 минут до 1 часа, кровопо­теря этапа - от 50 до 300 мл;
1.4.4.2. остеотомия костей таза и бедра. Длительность этапа состав­ляет от 10 мин до 30 мин в зависимости от количества и характера выпол­няемых остеотомий (от одной до четырех). Кровопотеря этапа составляет 50-500 мл;
1.4.4.3. остеосинтез фрагментов бедренной и / или тазовой кости осуществляется стандартными пластинами ассоциации остеосинтеза (да- лее-АО) или спицами Илизарова. Длительность этапа составляет от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа - от 50 до 200 мл;
1.4.4.4. закрытие операционной раны после проведения рентгеноло­гического контроля осуществляется в следующем порядке:
рассеченные или тупо разделенные мышцы соединяются узловыми швами с интервалом 2-3 см (используется рассасывающийся шовный ма­териал размером 1.0,-0.0 с иглой или без);
фасция с мышцами соединяются узловыми швами с интервалом до 2 см (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0,-0.0 с иглой или без);
подкожная жировая клетчатка соединяется по показаниям узловыми швами (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0,­0.0 с иглой или без);
косметический кожный шов;
асептическая повязка (сухие марлевые салфетки) и дренажные труб­ки фиксируются пластырем;
создание и поддержание постоянного вакуумирования в работе дре­нажной системы.
Операция завершена.
Длительность этапа закрытия операционной раны составляет от 10 до 30 минут.
Таким образом, продолжительность выполнения операции хирурги­ческой бригадой от разреза и полного закрытия раны составляет от 45 ми­нут до 4 часов и зависит от объема оперативного вмешательства. Интрао­перационная кровопотеря составляет от 150 до 1000 мл.
Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде у подрост­ков и взрослых не используется, либо используется съемный деротацион­ный «сапожек» в течение 2-5 суток. У детей младшего возраста применя­ется кокситная гипсовая повязка.
1.5. Послеоперационный период.
1.5.1. Реанимационный послеоперационный период.
После завершения операции больной в зависимости от анестезиоло­гической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции лёгких (далее-ИВЛ) в течение 2-8 часов, находясь под соответствующим наркозом.
При благоприятном течении и отсутствии каких-либо осложнений нахождение в реанимационном отделении составляет от нескольких часов до 1-2 суток. За данный период проводятся необходимые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыха­тельной и обменной систем.
Для компенсации послеоперационной кровопотери может осуществ­ляться реинфузия аутокрови, выделяющейся из раны по дренажам в пер­вые 6 часов. По показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок и удаление дренажной системы, проводится через 48-72 часа по­сле операции. Раны от удаленных дренажей стягиваются пластырем, за­крываются стерильными салфетками и пластырем.
Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
1.5.2. После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под
постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 2-3 суток. После купирования болевого синдрома больному разрешается активное изменение положения в кровати, повороты на живот и на бок. Дренажные трубки удаляются на 2-3 сутки после вмешательства, затем пациенту раз­решается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на опериро­ванную конечность.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, осуществляют по мере необходимости 3-5 раз до момента снятия швов на 14 сутки после операции.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния па­циента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней.
Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%
1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.
Инфузионное медикаментозное лечение (солевые растворы, декст- ран, 0,9% раствор хлорида натрия) (по показаниям):
периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250­500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;
ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.
Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;
кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7
дней.
С целью профилактики застойных явлений в кишечнике на 3 сутки может назначаться очистительная клизма.
Курс лечебной физкультуры (дыхательная гимнастика со 2-3-го дня после операции, активные движения в суставах конечностей с изометри­ческими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей - со 2-3-го дня после операции).
В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:
оформление (если не была предварительно оформлена) или пере­оформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболева­ния, выраженностью и необратимостью изменений в тазобедренном сус­таве, значительным нарушением и ограничением его функции;
для учащихся школ (гимназий, лицеев) - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее 3 месяцев;
для учащихся средних специальных и высших учебных заведений - оформление академического отпуска на период до года.
Таким образом, общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 дней.
1.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.
Больному рекомендуется прибыть на контроль через 3-4 месяца по­сле операции. Во время осмотра оценивается клинический и рентгеноло­гический статус, решается вопрос о возможности нагрузки на опериро­ванную конечность.
Следующий осмотр проводится через 1 год после вмешательства, при этом решается вопрос о целесообразности удаления металлоконст­рукций.
Последующая периодичность осмотров составляет раз в 1-2 года с выполнением рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.
Кроме того, в послеоперационном периоде по показаниям проводит­ся сравнительное МРТ (при диагностической возможности стационара) и КТ-обследование тазобедренного сустава, а так же миография мышц ниж­них конечностей.

2.4. Хирургическое лечение.
2.4.1. Предоперационное планирование.
Осуществляется по рентгенограммам, выполненным согласно пунк­ту 2.3.1. с использованием предварительно изготовленных бумаге скиа­грамм. Оценивается состояние и степень деформации вертлужной впади­ны и проксимального отдела бедра. Определяется характер вмешательства и фиксаторов для остеосинтеза.
2.4.2. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается за 2-3 дня до операции врачом- анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяется лаборатор­ное и функциональное обследование. У лиц женского пола следует плани­ровать проведение операции с учетом менструального графика, целесооб­разно использовать период после завершения месячного цикла.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней, детям в пределах возрастной дозы.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния па­циента.
2.4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.
2.4.4. Схема выполнения операции.
Положение больного на спине с валиком под ягодичной областью на стороне вмешательства. Операционное поле обрабатывается стандартны­ми антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Оперативное вмеша­тельство осуществляется из одного или двух отработанных в клинике дос­тупов (к костям таза - доступ типа Смит-Петерсона, к проксимальному отделу бедра - наружный доступ в его верхней трети), обеспечивающих достаточную свободу действий врача-хирурга на самом тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости или костях таза. Опера­тивное вмешательство с учетом характера интраоперационной кровопоте­ри и технологии ее сбережения и компенсации состоит из следующих по­следовательных этапов:
2.4.4.1. выделение проксимального отдела бедренной кости, костей таза, либо одномоментно как тех, так и других образований. При этом скальпелем разрезается только кожа, остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции. В зависимости от ха­рактера вмешательства, а также возникающих интраоперационных осо­бенностей длительность этапа составляет от 15 минут до 1 часа, кровопо­теря этапа - от 50 до 300 мл;
2.4.4.2. остеотомия костей таза и бедра. Длительность этапа состав­ляет от 10 мин до 30 мин в зависимости от количества и характера выпол­няемых остеотомий (от одной до четырех). Кровопотеря этапа составляет 50-500 мл;
2.4.4.3. остеосинтез фрагментов бедренной и / или тазовой кости осуществляется стандартными пластинами АО или спицами Илизарова.
Длительность этапа составляет от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа - от 50 до 200 мл;
2.4.4.4. закрытие операционной раны после проведения рентгеноло­гического контроля осуществляется в следующем порядке:
рассеченные или тупо разделенные мышцы соединяются узловыми швами с интервалом 2-3 см (используется рассасывающийся шовный ма­териал размером 1.0,-0.0 с иглой или без);
фасция с мышцами соединяются узловыми швами с интервалом до 2 см (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0,-0.0 с иглой или без);
подкожная жировая клетчатка соединяется по показаниям узловыми швами (используется рассасывающийся шовный материал размером 1.0,­0.0 с иглой или без);
косметический кожный шов;
2.4.4.5. асептическая повязка (сухие марлевые салфетки) и дренаж­ные трубки фиксируются пластырем;
2.4.4.6. создание и поддержание постоянного вакуумирования в ра­боте дренажной системы. Операция завершена.
Длительность этапа закрытия операционной раны составляет от 10 до 30 минут.
Таким образом, продолжительность выполнения операции хирурги­ческой бригадой от разреза и полного закрытия раны составляет от 45 ми­нут до 4 часов и зависит от объема оперативного вмешательства. Интрао­перационная кровопотеря составляет от 150 до 1000 мл.
Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде не исполь­зуется либо используется съемный деротационный «сапожек» в течение 2­5 суток.
2.5. Послеоперационный период.
2.5.1. Реанимационный послеоперационный период.
После завершения операции больной в зависимости от анестезиоло­гической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции легких (далее-ИВЛ) в течение 2-8 часов, находясь под соответствующим наркозом.
При благоприятном течении и отсутствии каких-либо осложнений нахождение в реанимационном отделении составляет от нескольких часов до 1-2 суток. За данный период проводятся необходимые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыха­тельной и обменной систем.
Для компенсации послеоперационной кровопотери может осуществ­ляться реинфузия аутокрови, выделяющейся из раны по дренажам в пер­вые 6 часов. По показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок и удаление дренажной системы, проводится через 48-72 часа по­сле операции. Раны от удаленных дренажей стягиваются пластырем, за­крываются стерильными салфетками и пластырем.
2.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
После перевода в ортопедическое отделение пациент находится под постоянным наблюдением дежурного персонала на протяжении 2-3 суток. После купирование синдрома больному разрешается активное изменение положение в кровати. Повороты на живот и на бок. Дренажные трубки удаляются на 2-3 сутки после вмешательства и затем пациенту разрешает­ся передвигаться при помощи костылей без нагрузки на оперированную конечность.
Контроль за состоянием операционной раны, включающий смену повязок, осуществляют по мере необходимости 3-5 раз до момента снятия швов на 14 сутки после операции.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фрак­ции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния па­циента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней.
Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5%
1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.
Инфузионное в/в медикаментозное лечение (либо гемотрансфузия по показаниям):
периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250­500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;
ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.
Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):
цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней; кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы элек­тролитов).
С целью профилактики застойных явлений в кишечнике на 3 сутки может назначаться очистительная клизма.
Лечебная физкультура (дыхательная гимнастика со 2-3-го дня после операции; активные движения в суставах конечностей с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей - со 2-3 дня после операции).
В зависимости от социального статуса больного при выписке даются следующие дополнительные рекомендации:
оформление (если не была предварительно оформлена) или пере­оформление (если имеется необходимость по срокам) инвалидности по медицинским показаниям в связи с тяжестью ортопедического заболева­ния, выраженностью и необратимостью изменений в тазобедренном сус­таве, значительным нарушением и ограничением его функции;
для учащихся школ (гимназий, лицеев) - оформление занятий по учебной программе на дому на период не менее 3 месяцев;
для учащихся средних специальных и высших учебных заведений - оформление академического отпуска на период до года.
Таким образом, общий срок пребывания больного в стационаре от дня поступления до дня выписки составляет от 14 до 20 дней.
2.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.
Больному рекомендуется прибыть на контроль через 3-4 месяца по­сле операции. Во время осмотра оценивается клинический и рентгеноло­гический статус, решается вопрос о возможности нагрузки на опериро­ванную конечность.
Следующий осмотр проводится через 1 год после вмешательства, при этом решается вопрос о целесообразности удаления металлоконст­рукций.
Последующая периодичность осмотров составляет раз в 1-2 года с выполнением рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.
Кроме того, в послеоперационном периоде по показаниям проводит­ся сравнительное МРТ (при диагностической возможности стационара) и КТ-обследование тазобедренного сустава, а так же миография мышц ниж­них конечностей.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх