Войти

Дивертикул желудка (K31.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Дивертикул желудка (K31.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Дивертикулом называется мешковидное выпячивание слизистой и подслизистой оболочек полого органа.

Дивертикулы желудка в 75% случаев возникают на его задней стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного соединения).  

Псевдодивертикулы представляют собой последствия рубцевания язвенного дефекта и чаще локализованы в антральной части желудка .

Дивертикул желудка

Примечание. Из данной подрубрики исключено:  
- Другие уточненные пороки развития желудка - Q40.2.

Классификация


1. Истинные (врожденные) дивертикулы - выпячивания, состоящие из всех оболочек органа (серозной, мышечной, подслизистой и слизистой).

2. Ложные (приобретенные) дивертикулы - выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки.
Приобретенные дивертикулы могут быть:
- пульсионными (в основе - повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием слизистой оболочки);
- тракционными (воспалительный процесс окружающих тканей втягивает стенку органа).

В большинстве случаев проведение дифференциального диагноза между истинным и ложным дивертикулом не представляется возможным.

Этиология и патогенез


Формирование приобретенного дивертикула желудка (ДЖ)  связано с очаговым понижением резистентности мышечной оболочки желудка и повышением давления в нем (при пилоростенозе, тяжелой продолжительной рвоте и прочем). Такое происхождение имеют пульсионные дивертикулы.
Причиной появления ДЖ также могут быть инородные тела, травмы желудка и живота.
Тракционные ДЖ возникают вследствие внешних сращений участка стенки желудка и постоянного подтягивания желудка в месте сращений (например, при язвенной болезни желудка).
 
Наиболее часто дивертикулы локализуются в кардиальном и субкардиальном отделах желудка (почти в 80 % случаев), особенно на задней стенке. Значительно реже дивертикулы располагаются по большой кривизне (около 8%) и в антральном отделе (около 10%), очень редко (около 2%) - на передней стенке тела и по малой кривизне (в области средней и нижней третей желудка).

Дивертикулы имеют грушевидную, более редко - овальную или круглую форму. Размер ДЖ - в основном небольшой (2-3 см в диаметре), однако встречаются и ДЖ более крупных размеров (6-7 см и больше). В дивертикулах малых размеров обычно определяется мышечная оболочка, в средних ДЖ зачастую выявляются только отдельные мышечные пучки, в крупных - мышечная оболочка, как правило, отсутствует.

Формирование ДЖ в значительной степени объясняется эмбриональными и анатомическими предпосылками. Например, частая локализация дивертикулов вблизи кардиальной части на задней стенке желудка может обуславливаться особенностями направления продольных мышечных пучков в этом участке: они расходятся в стороны к большой и малой кривизне. Вследствие этого мышечная оболочка стенки в данном месте слабее, чем в других его отделах.  Однако, по мнению специалистов, методики гастрокимографии и интерпретации результатов этих исследований еще не настолько совершенны, чтобы на них ориентироваться.
Существует мнение, что в пульсионном механизме (по крайней мере в начальной стадии формирования дивертикула) главную роль играет возникновение спастических сокращений желудка, при которых на каком-то отрезке или во всем органе на относительно длительный период одномоментно повышается внутриполостное давление, при этом стенка более слабого участка пролабирует, образуя дивертикул.
Хотя перистальтические сокращения пищеварительного канала имеют пропульсивный характер, они не могут сопровождаться настолько большим боковым давлением содержимого на стенку, чтобы привести к формированию дивертикула.
Следует иметь в виду, что при проведении рентгенологического или кимографического исследования пищеварительного тракта спастические сокращения могут не возникать и, соответственно, не регистрироваться.

ДЖ могут быть единичными и множественными, в последнем случае применяют термин "дивертикулез". Дивертикулез верхних отделов желудочно-кишечного тракта (в т.ч. и желудка) иногда сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью (триада Сейнта). Подобное состояние предположительно возникает у людей с врожденным повышением количества эластических волокон в соединительной ткани внутренних органов. Существует большое количество сообщений о семейных случаях дивертикулеза желудочно-кишечного тракта.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко


Согласно некоторым данным, при рентгенологических исследованиях желудочно-кишечного тракта дивертикулы желудка выявляются в 0,2-0,6% случаев, при гастроскопии - в 3 %, при операциях на желудке - в 0,9 %, на секции - в 0,2-1 %.

Это заболевание чаще находят у женщин. Возраст пациентов - взрослый и пожилой. 

Факторы и группы риска


- генетическая предрасположенность;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- пилоростеноз и пилороспазм;
- упорная длительная рвота;
- переедание;
- перивисцерит.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диспепсия, боли в эпигастрии, отрыжка, недостаточность питания

Cимптомы, течение

 
По течению заболевания различают следующие формы дивертикулов желудка: 

1. Латентная форма - протекает без каких-либо клинических симптомов.

2. Диспепсическая или гастритическая форма.

3. Псевдоязвенная форма - по течению напоминает язвенную болезнь с периодическими болями, гиперсекрецией, кровотечениями и прочим. Характерные проявления:
- диспепсия;
- отрыжка;
- аэрофагия;
- тошнота;
- тупые и/или давящие боли, связанные с приемом пищи. 
У больных с дивертикулами кардиаль­ного отдела боль локализуется в эпигастральной области, в левом подреберье, за грудиной и иррадиирует в лопатку и в область эпигастрия.

4. Псевдоканцероматозная форма. Характерные проявления:
- диспепсические явления;
- боли неопределенного характера;
- истощение;
- адинамия;
- астенизация;
- анемизация;
- иногда субфебрильная температура.
 
5. Комбинированная форма - сочетание дивертикулов с язвой, раком желудка, хроническим холециститом и другими заболеваниями.

Неосложненные дивертикулы желудка протекают в основном бессимптомно, с обострениями и ремиссиями. 

Диагностика


1. ФГДС - является "золотым стандартом" диагностики дивертикула желудка (ДЖ). Позволяет осуществить забор биопсийного материала и в случае необходимости провести различные лечебные мероприятия (эндоскопическая остановка кровотечения, визуализация перфорации ДЖ концом эндоскопа при лапапротомном доступе и другие).
 
2. Рентгеноконтрастное исследование - дивертикул заполняется контрастным веществом и выявляется в виде расположенного рядом с желудком чашеподобного образования с верхним горизонтальным уровнем. 

Истинные ДЖ, в образовании которых участвуют все слои стенки желудка, локализуются преимущественно в его кардиальном отделе на задней стенке, ближе к малой кривизне. Такие дивертикулы имеют правильную форму, меняются в зависимости от наполнения и обладают собственной перистальтикой. Складки слизистой оболочки желудка в области дивертикула, как правило, не изменены, переходят в шейку дивертикула и иногда прослеживаются в самом мешке.

При кардиальных ДЖ в некоторых случаях уже при обзорном просвечивании визуализируется горизонтальный уровень жидкости у левого контура позвоночника вблизи диафрагмы. После приема первых глотков бариевой взвеси в кардиальном отделе желудка выявляется небольшой карман. 

Для обнаружения юкстакардиальных ДЖ необходимо полипозиционное обследование больного. Распространенные дивертикулы субкардиального отдела и дна желудка лучше заполняются контрастным веществом в горизонтальном положении по Тренделенбургу.  

Ложные ДЖ представляют собой выпячивание слизистой оболочки желудка через дефект в мышечном его слое. В основном они располагаются в привратниковой части, имеют шаровидную форму, широкое основание, неподвижны и не обладают перистальтикой. Складки слизистой оболочки обрываются у входа в дивертикул. 

 

3. УЗИ: ДЖ имеет вид местного анэхогенного мешкообразного углубления стенки вне просвета органа. УЗИ позволяет оценить размеры и форму дивертикула, величину его шейки, наличие или отсутствие воспалительных изменений.
С помощью данного метода выявляются как морфологические изменения желудка, так и моторно-эвакуаторные нарушения.

УЗИ может применяться для различных целей:
- определение опорожнения желудка (осуществляется путем измерения площади поперечного сечения антрального отдела желудка или при помощи оценки общего объема желудка до и после приема тест-пищи через определенные интервалы времени с последующей математической обработкой результатов исследования);
- изучение взаимосвязей моторной активности антрального отдела желудка с начальным отделом двенадцатиперстной кишки и продвижения содержимого желудка через привратник;
- оценка изменений моторики при патологических состояниях желудка и в результате воздействия на нее лекарственных препаратов.

4. Компьютерная томография: ДЖ могут визуализироваться как заполненные воздухом или контрастом супраренальные массы, не расположенные в непосредственной близости от надпочечников. Для диагностики ДЖ данный метод применяется крайне редко ввиду неоправданно высокой лучевой нагрузки. 

Лабораторная диагностика


При отсутствии осложнений, лабораторные критерии диагностики дивертикула желудка отсутствуют.
Если дивертикул желудка ассоциирован с язвенной болезнью желудка, могут определяться лабораторные признаки, характерные для хеликобактерной инфекции, гипергастринемия.
При развитии осложнений определяются характерные для них лабораторные признаки. 

Дифференциальный диагноз


Необходима дифференциация небольших дивертикулов желудка (особенно малой кривизны, пилоро-антрального отдела) от язвенной "ниши", очень крупные дивертикулы следует отличать от аномалии развития желудка (удвоение желудка). 
При верификации дивертикулов желудка следует также различать врожденный и приобретенный характер заболевания. 
 

Осложнения


Возможные осложнения при дивертикулах желудка:
- дивертикулиты;
- кровотечения, иногда со смертельным исходом;
- перфорация;
- перекручивание ножки дивертикула и ущемление его брыжейкой поперечной кишки;
- атрофия слизистой оболочки дивертикула с последущим его разрывом;
- изъязвление;
- новообразование в дивертикуле - полипы, рак, саркома;
- вторичный гастрит;
- перидивертикулит (перивисцерит).

До возникновения кровотечения из дивертикула желудка кардиальной локализации часто наблюдается клиническая картина его воспаления. Характерны боли, локализующиеся за грудиной, в эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в лопатки и надплечья. Боли чаще появляются после еды и могут длиться в течение нескольких часов. В половине случаев боли усиливаются в горизонтальном положении и проходят в положении больного сидя или стоя. Такие пациенты лучше переносят жидкую пищу, а твердая пища вызывает у них чувство переполнения, боли и рвоту. Изъязвление слизистой оболочки дивертикула вызывает кровотечение. При массивной кровопотере наблюдаются кровавая рвота и мелена. При длительном небольшом кровотечении у больных отмечаются дегтеобразный стул и постепенно нарастающая общая слабость.

Клиника перфорации при дивертикуле желудка не отличается от таковой при язве желудка (см. Язва желудка острая с прободением - К25.1).
 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Единая тактика ведения дивертикулов желудка отсутствует.

Вне осложнений и сопутствующей патологии применяют наблюдение с ФГДС (или рентгенокотрастное исследование) каждые 4-6 месяцев и консервативной терапией. В частности проводят эрадикацию H. pylori (если его присутствие доказано) и назначают щадящую диету. Прочие препараты (спазмолитики, прокинетики) назначают исключительно индивидуально, после исследования моторики желудка, в основном в период обострения.
Консервативная терапия показана также пожилым больным, когда риск оперативного вмешательства очень велик. 

Хирургическое лечение
Вне развития осложнений плановое хирургическое лечение применяют при выраженном болевом синдроме.
Экстренные хирургические вмешательства применяют при развитии осложнений - кровотечения, перфорации, малигнизации.

Несмотря на то, что с развитием эндоскопической техники лапаротомия при кровотечениях стала не всегда обязательной, спектр хирургических вмешательств достаточно велик и, как правило, все-таки подразумевает открытый доступ. 
Выбор метода хирургического вмешательства на дивертикуле, осложненном кровотечением, а также при сочетании дивертикула с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки бывает осуществляется индивидуально, в зависимости от конкретного случая.


Возможные методы хирургического вмешательства:

1. Наиболее часто проводится резекция дивертикула с одномоментным двухрядным ушиванием дефекта в стенке желудка. Предварительно выполняется скелетирование малой кривизны желудка от его угла до пищевода, как это делается при выполнении селективной проксимальной ваготомии, но не скелетируется абдоминальная часть пищевода.


2. Инвагинация в просвет желудка с ушиванием в два слоя устья дивертикула. Данное вмешательство связано с риском рецидива заболевания. Слизистая погруженного дивертикула травмируется, изъязвляется и становится источником желудочного кровотечения. Более безопасно иссечение дивертикула и ушивание дефекта в стенке желудка.

3. Резекция желудка показана при локализации дивертикула в области привратника, в особенности если дивертикул осложнен стенозом привратника или сочетается язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. При возможности операция может быть дополнена селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой. 
При массивном кровотечении из дивертикула и тяжелом состоянии пациента, допустимо ограничиться иссечением дивертикула и язвы (гистологическое исследование) с ушиванием дефектов в стенке желудка. Если иссечение гигантской язвы желудка невозможно, следует провести операцию в два этапа и выполнить вмешательство по поводу язвы в плановом порядке после стабилизации состояния больного. 

Эндоскопические методы остановки кровотечения разнообразны и соответствуют таковым при кровотечениях из неперфорированных язв желудка (см. Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением - К25.4). 

Прогноз


Прогноз в большинстве случаев благоприятный. 
В среднем у 20-30% пациентов с дивертикулитами, осложненными кровотечениями, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет.

Госпитализация


В случае выраженного обострения (без развития осложнений) - госпитализация в отделение терапии или гастроэнтерологии.
При развитии осложнений - госпитализация в экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Своевременное выявление и адекватная терапия язвенной болезни желудка.

Информация

Источники и литература

  1. http://lor.inventech.ru/gastro/diagnostics-0058.shtml
  2. http://medactiv.ru/ygastro/gastro-010004.shtml
    1. "Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением" Kypыгинa А., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo С.
  3. http://www.eurolab.ua/diseases/1697/
  4. http://www.medkurs.ru/gastroenterology/section116/section2489/13605.html
  5. http://www.sisibol.ru/gastro/55.shtml
  6. consilium-medicum.com
    1. "Дивертикулы верхних отделов желудочно-кишечного тракта" Маев И.В., Дичева Д.Т.,Пенкина Т.В., Кушнир К.В.,Зайцева Е.В. - "Гастроэнтерология", №1, 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх