Войти

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)

ГПОД, Hiatal Hernia, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, парэзофагеальная грыжа.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (K44.9)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Диафрагмальная грыжа - врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение) абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника (Масевич Ц.Г., 1995).

Ретростернальные грыжи - это грыжи зоны грудинно­-реберного треугольника. Грудная клетка в этих областях отделена от брюшной полости тонкой соединительнотканной пластинкой между плеврой и брюшиной.

Посттравматические грыжи - грыжи, возникающие обычно в месте соединения диафрагмы и ребер после травмы живота, таза или операций на диафрагме, или случайных ятрогенных повреждений диафрагмы. Такие грыжи развиваются длительное время, проявляются внезапно, иногда до начала ущемления не диагностируются.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Описание.
Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Примечание

В данную подрубрику включены:
- грыжа (пищеводного) отверстия диафрагмы (скользящая);
- околопищеводная грыжа.

Из данной подрубрики исключены: 
- Врожденная диафрагмальная грыжа - Q79.0;
- Врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - Q40.1. 

Классификация


Предложено очень большое количество  классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых  разнообразных, порой второстепенных принципах.
Самыми  употребительными  являются классификации  Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

Классификация по локализации (Долецкий С.Я.):
1. Грыжи собственно диафрагмы.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи  переднего отдела диафрагмы.


Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.) 
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи: 
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы: 
- пищеводного отверстия;
- редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм - истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная - дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.


Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:
1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
- ложные;
- истинные (грыжи Богдалека).
1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
-  ложные (френоперикардиальные);
- истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
- ложные;
- истинные.
1.1.4 Аплазия диафрагмы:
- односторонняя;
- тотальная. 
1.2. Травматические диафрагмальные грыжи. 
1.3. Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы). 

2. Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
2.1. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 
2.2. Короткий пищевод:
- врожденный;
- приобретенный. 
2.3. Параэзофагеальные грыжи. 
 
 
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по анатомическим особенностям

1. Скользящая или осевая (аксиальная) грыжа: в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие могут проникать абдоминальная часть пищевода, кардия, фундальный отдел желудка. По величине пролабирования указанных отделов в грудную полость выделяются три степени тяжести аксиальной грыжи. 
Название "скользящая грыжа" связано с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при паховой грыже.

2. Параэзофагеальная грыжа: дистальный отдел пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но в грудную полость проникает часть фундального отдела желудка.

3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

Этиология и патогенез


Приобретенные грыжи частично связаны с дисплазией соединительной ткани, а точнее с аномалиями развития мышечносухожильного аппарата фиксации кардии.
Развитию заболевания способствует повышение внутрибрюшного и внутригрудного давления при метеоризме, запорах, асците, ожирении,  сильной физической нагрузке.
К укорочению пищевода, подтягиванию его в грудную полость также могут приводить патологические состояния пищевода и соседних органов (такие, как эзофагит, дискинезия пищевода, дивертикул пищевода, пороки сердца и другие).

Абдоминальный отрезок пищевода и желудок проходят в грудную полость через расширенное отверстие диафрагмы без сопровождения брюшины (без образования грыжевого мешка). Кардия располагается над диафрагмой, значительно расслаблен блуждающий нерв  (Филин В.А., Степанов Э.А., 1984). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нивелирует запирающее действие кардии, приводит к исчезновению угла Гиса, нарушению клапанного механизма кардии и нарушению кровообращения в кардиоэзофагеальной зоне. Все это провоцирует развитие рефлюкс-эзофагита (Филимонов Р.М., 1990). Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ), в свою очередь, создает условия для  дальнейшего развития грыжи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.6


Пол. Чаще встречается у женщин, что по видимому связано с беременностью и родами.
География. Чаще встречается в развитых странах Запада и Северной Америке, что по-видимому связано с питанием бедным клетчаткой и приводящим к запорам, что в свою очередь приводит к чрезмерному напряжению при дефекации.   
Возраст. Заболеваемость увеличивается с возрастом, что связано по-видимому с общим уменьшением эластичности тканей и более частым нарушением моторики кишечника у пожилых пациентов. В группе пациентов до 40 лет частота выявления составляет около 10%, в группе пациентов старше 70 лет - до 70%.
Группы. Распространенность грыжи пищеводного отверстия диафрагмы среди гастроэнтерологических больных  составляет 2-3% (в 5-6 раз больше, чем в популяции). Диафрагмальные грыжи (ДГ) составляют 2 % от всех видов выявленных грыж у пациентов. Редки (крайне) грыжи щели симпатического нер­ва, полой вены, аорты. По частоте на первом месте — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), они составляют 98 % всех диафрагмальных грыж нетравматического происхождения.
Скрининг. Грыжа выявляется у 19% обследованных больных при эзофагогастроскопии,  у 15%  при рентгеновском исследовании пищевода (Масевич Ц.Г., 1995).

Факторы и группы риска


- ожирение;
- ХОБЛ;
- беременность и роды;
- склонность к запорам;
- пожилой возраст;
- синдром дисплазии соединительной ткани;
- метеоризм;
- частая рвота;
- асцит.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота, гематемезис, изжога, тошнота, приступы апноэ, приступообразные боли за грудиной, кашель, отрыжка кислым, регургитация, дисфагия, икота

Cимптомы, течение


Малые формы аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут протекать бессимптомно, они выявляются при инструментальном обследовании. Не существует четкой корреляции между размерами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжестью выявляемых симптомов, если таковые имеются. Например, очень большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может протекать без каких-либо симптомов. 
 
Грыжа может предрасполагать к  возникновению ГЭРБ или ухудшить существующую клинику ГЭРБ только у небольшого количества пациентов. 
 
Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию. 

Наряду с болями могут присутствовать:
- упорная рвота (в том числе кровавая);
- приступы диспноэ во сне, приступы цианоза;
- деформация грудной клетки;
- изжога;
- отрыжка кислым;
- кашель (редко для больших грыж);
- сердцебиение (редко, характерно для больших грыж);
- дисфагия (при параэзофагеальных грыжах);
- регургитация;
- икота.

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Диагностика


Обязательные исследования: эзофагофиброскопия, рентгенологическое исследование.

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Эндоскопический метод исследования пищевода помогает для выявления и определения степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Часто удается заметить  регургитацию желудочного содержимого в пищевод, не обнаруженную при рентгенологическом исследовании. Также отмечаются обратные случаи: иногда ГЭР, отмечаемый при рентгеноскопии, не выявляется при эзофагоскопии. Это связано с тем, что с одной стороны большая вязкость бариевой взвеси по сравнению с желудочным содержимым может препятствовать появлению регургитации, с другой стороны - прием бариевой взвеси увеличивает наполнение желудка, что в свою очередь улучшает условия для возникновения регургитации.

Относительно достоверные признаки при эндоскопической диагностике скользящей грыжи:
- циркулярное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод (более 3 см);
- частичная фиксация пролабирующего комплекса не менее 5 с.
Однако, по мнению современных исследователей, эзофагоскопия мало значима для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Главная область ее применения - выявление эзофагита и лечение стриктур пищевода, связанных с ГЭР. Рвотные движения во время эндоскопического исследования иногда могут приводить к смещению кардиального отдела желудка в пищевод (пролапс). Это повышает риск гипердиагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.


Рентгенологическое исследование

Рентгенологический метод диагностики аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Каган Е.М., 1968) помогает определить:
- смещение пищевода в диафрагмальное отверстие, которое в норме не должно быть более 3 см;
- наличие гастроэзофагеального пролапса;
- расположение абдоминального отдела пищевода и части желудка в грудной полости.

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На первом этапе осуществляется обзорная рентгеноскопия грудной клетки, выявляется тень пищевода, изучается торакальная поверхность диафрагмы, ее участие в акте дыхания, обращается внимание на положение газового пузыря желудка.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На третьем этапе проводят исследование больного в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. У здоровых людей в горизонтальном положении тела замыкательный механизм кардии препятствует обратному забросу бариевой взвеси из желудка в пищевод. Аксиальная грыжа определяется по появлению рентгеноконтрастного вещества в пищеводе.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.


Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика


Патогномоничные лабораторные признаки отсутствуют.

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно "лежачих" или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных  тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями. 
Рекомендуемые тесты:
- ОАК и СОЭ;
- мочевина крови;
- электролиты крови;
- функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка. 
 

Дифференциальный диагноз


 Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие  заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи: 
- врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);
- врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).
 
4. Релаксация диафрагмы - одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной "выбухает" только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается "пустая" плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем "пустой" плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы: 
- расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
- дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
- нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).
Диагностика затруднена. Больные чаще трактуются как страдающие желчнокаменной болезнью или хроническим колитом. Триада Сента выявляется чаще во время операции по поводу острого калькулезного холецистита или острой кишечной непроходимости при ущемлении толстой кишки в грыже (см. "Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены" - K44.0).
 

Осложнения

 
Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

1. Возможные осложнения со стороны пищевода:
- рефлюкс-эзофагит;
- язва пищевода; 
- рубцово-воспалительные изменения с укорочением пищевода.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. 

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
- потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах); 
- железодефицитная анемия (6-7% больных).

5. Возможные осложнения со стороны дыхательной системы:
- приступы апноэ во сне;
- аспирационные пневмонии вследствие регургитации.
 

Лечение


Немедикаментозное лечение

:

- снизить вес;
- ослабить ремень;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- избегать выполнения частых наклонов туловища, подъема тяжестей;
- избегать эпизодов переедания;
- контроль массы тела.
 
Медикаментозное лечение
Заключается в лечении осложнений, в основном рефлюкс-эзофагита. Осуществляется антисекреторная терапия, назначаемая по принципу постепенно снижающегося (step-down) воздействия (наиболее эффективны ИПП - лансопразол, омепразол), курсами от 2 до 8 недель (в зависимости от выраженности клинико-эндоскопических признаков заболевания) с постепенным снижением суточной дозы препаратов и переходом на лечение невсасывающимися антацидами (Маалокс, Фосфалюгель, Магалфил 800 и т.п.) в течение 2-3 недель. Применяются прокинетики (домперидон) курсом длительностью 2-3 недели.

Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства возможны:
- при развитии среднетяжелых и тяжелых форм ГЭРБ с внепищеводными проявлениями;
- при рецидивирующем и торпидном течении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита на фоне консервативной терапии;
- при пищеводе Барретта и других тяжелых осложнениях.

Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- предложено несколько методик оперативного вмешательства , но чаще всего выполняются операции по Nissen, Toupe, Belsey (Mark IV);
- операции могут быть выполнены открытым и лапароскопическим доступом.

Для параэзофагальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
- лечение только хирургическое;
- фундопликация по Nissen с ушиванием диафрагмального дефекта (крурорафия).
 

Прогноз


Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является заболеванием при котором не наблюдается самоизлечение, однако возможно предупреждение развития тяжелых осложнений.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Госпитализация необходима при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, развитии осложнений заболевания в отделение хирургии или гастроэнтерологии.

Профилактика


Профилактика включает динамический контроль самочувствия и объективного состояния больных, плановое, регулярное  эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта ( 1 раз в год). Проводится противорецидивная терапия заболеваний органов пищеварения.

Информация

Источники и литература

  1. Детская гастроэнтерология: руководство для врачей /под ред. проф. Шабалова Н.П., 2011
    1. стр.269-273
  2. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
    1. стр 237-241
  3. "Диафрагмальные грыжи", журнал "Медицина неотложных состояний", № 5(24), 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх