Ожоги кожных покровов

ГЛАВА 2

ОЖОГИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
 

10.1. по этиологическому фактору ожоги делятся на:

10.2. по глубине поражения, в соответствии с клинической классификацией А.А.Вишневского и М.И.Шрайбера (1960), ожоги делятся на:

Классификация электротравмы по степени тяжести:

I степень – судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания, но без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

III степень – судорожные сокращения мышц с потерей сознания и нарушением дыхания и (или) сердечной деятельности;

IV степень – клиническая смерть (или постреанимационная болезнь).

14. ОБ развивается при общей площади поверхностных ожогов более 15–20 % поверхности тела или глубоких ожогах более 10 % поверхности тела (у детей и пациентов старше 50 лет – при площади ожогов более 5–10 % поверхности тела):

Классификация ОБ по периодам:

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
 

Первичная диагностика у пациентов с ожогами кожи (шифр по МКБ-10 – Т20-T25 Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации, T29-T32 Термические и химические ожоги множественной и неуточненной локализации, L55 Солнечный ожог) в амбулаторных и стационарных условиях районных организаций здравоохранения осуществляется врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом), в условиях областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра – врачом-комбустиологом-хирургом и включает:

Критерием установления диагноза является выявление ожога кожных покровов у пациента на основе анализа его жалоб, анамнеза травмы, физикального обследования пациента и исключения другой патологии со схожей клинической картиной.

ГЛАВА 2

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГАМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
 

15. Определение прогноза у пациентов с ОБ, отягощенной сопутствующими патологическими состояниями и комбинированными повреждениями, является неотъемлемой частью клинического диагноза:

15.1. определение прогноза по ИТП применяется у пациентов в возрасте до 50 лет.
 

Согласно данному методу определения прогноза у пациентов, 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице тяжести поражения, 1 % глубокого ожога – 3 единицам тяжести поражения. При наличии ингаляционной травмы следует учитывать, что ее легкая степень тяжести соответствует 15 единицам тяжести поражения, средняя степень – 30 единицам, тяжелая степень – 45 единицам. Отягчающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбинированные повреждения) ухудшают прогноз на 15 единиц за каждое.

Варианты прогноза по ИТП:
до 30 единиц – благоприятный;
31–60 единиц – относительно благоприятный;
61–90 единиц – сомнительный;
91–135 единиц – неблагоприятный;
свыше 135 единиц – абсолютно неблагоприятный;
 

15.2. определение прогноза по «правилу сотни» (индекс Бо (Baux)) применяется у пациентов в возрасте старше 50 лет.

Согласно индексу Бо у пациентов с ожоговой травмой к возрасту пациента в годах прибавляют площадь ожоговых ран в процентах, за исключением ожогов I степени. Легкая степень тяжести ингаляционной травмы соответствует 15 единицам тяжести поражения, средняя степень – 30 единицам, тяжелая степень – 45 единицам. Отягчающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбинированные повреждения) ухудшают прогноз на 15 единиц за каждое.

Варианты прогноза по индексу Бо:

16. Для оценки динамики течения заболевания у пациента выполняются следующие обязательные клинико-лабораторные исследования:

16.1. в амбулаторных условиях:

В случае необходимости экстренной госпитализации пациента диагностические исследования в амбулаторных условиях выполняются в минимальном объеме;

16.2. в стационарных условиях (хирургические, травматологические, ожоговые отделения):

16.3. в стационарных условиях (ОРИТ):

17. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования в амбулаторных и стационарных условиях осуществляются по медицинским показаниям.

18. Дополнительные консультации врачей-специалистов по профилю сопутствующей патологии, оказывающей влияние на общее состояние пациента, осуществляется по медицинским показаниям.

19. При лечении пациентов с ожогами кожных покровов, применяются ЛП согласно приложению 4.

20. Интенсивная терапия пациентов с ожогами кожных покровов:

20.1. обеспечение жизнедеятельности организма пациента согласно алгоритму ABCDE:

Airway management – обеспечение проходимости дыхательный путей: освобождение ротоглотки, аспирация при помощи отсоса содержимого глотки, по медицинским показаниям – содержимого из трахеи; выдвижение нижней челюсти, поднятие подбородка, установка воздуховода, ларингеальной маски, эндотрахеальная интубация и хирургические методы (при необходимости – коникотомия);

Breathing  and  ventilation – оценка функции дыхания (аускультация  легких с выслушиванием дыхательных шумов с обеих сторон, определение частоты и глубины дыхания, налаживание измерения пульсоксиметрии с целью определения SpO2 для оценки адекватности дыхания и оксигенации), обеспечение респираторной поддержки в виде подачи увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, проведения ИВЛ при наличии медицинских показаний;

Circulation and cardiac status – оценка состояния кровообращения и функции сердца: после подключения кардиомонитора и измерения неинвазивного АД необходимо оценить частоту сердечных сокращений, уровень АД, цвет кожных покровов вне ожоговой поверхности. Для дальнейшей стабилизации состояния пациента и проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить сосудистый доступ, с целью которого могут быть использованы периферические и центральные вены, с проведением катетера, при необходимости, через обожженные ткани. Также возможна установка внутрикостного доступа;

Disability, neurologic deficit and gross deformity – выявление нарушений психического статуса, неврологического дефицита, грубой деформации. У пациентов с термической травмой нарушения психического статуса развиваются при наличии сочетанных повреждений, злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами, их аналогами, токсическими или другими одурманивающими веществами, алкоголем, гипоксии, ингаляционном поражении или каких-либо патологических состояний, имевшихся до получения ожоговой травмы;

Exposure – тщательный осмотр: следует полностью снять одежду с пациента, осмотреть на предмет сочетанных  повреждений, наличия  циркулярных  ожогов на туловище и шее, провести оценку перфузии всех конечностей с особым вниманием к тем конечностям, на которых имеются циркулярные ожоги, удалить украшения, аксессуары для предотвращения эффекта турникета. В случае контакта с кислотами или щелочами одежда на пораженном участке тела должна быть удалена, а кожа тщательно промыта водой и растворами антисептиков, накладываются асептические повязки. Для предотвращения развития гипотермии или уменьшения ее выраженности необходимо согревание пациента (конвекционное тепло, согревание растворов для внутривенного вливания);

20.2. проведение обезболивания, седации.

Оценка выраженности боли проводится с помощью оценочных шкал для различных возрастных групп.

Применение ЛП с целью обезболивания у пациентов в условиях ОРИТ проводится парентерально, в первые часы после травмы – внутривенно (возможно инфузионное введение). Показано системное обезболивание с использованием введения наркотических анальгетиков:

- фентанил, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 0,05 мг/мл 2 мл, методом  титрования  взрослым  и детям  от 12 лет  по 0,05–0,08 мкг/кг/мин;  детям от 2 до 11 лет по 1–1,25 мкг/кг/час

или

- морфин, раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл, внутривенно болюсно или методом титрования. Детям с 1 года подкожно 0,05–0,2 мг/кг каждые 4–6 часов; внутривенно 0,05– 0,1 мг/кг каждые 4–6 часов. Взрослым 10 мг подкожно (не подходит для пациентов с отеками) или внутримышечно менее чем каждые 4 часа. Внутривенно по 5 мг, не менее чем каждые 4 часа. Для приготовления внутривенного раствора 0,5 мл раствора морфина 10 мг/мл развести до 10 мл раствором натрия хлорида 0,9 %

или

- тримеперидин, раствор для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения 20 мг/мл 1 мл. Внутривенно вводят 10–40 мг. Максимальная суточная доза – 160 мг. Детям старше 2 лет – 0,1–0,5 мг/кг разово. Внутривенно возможно в сочетании с парацетамолом, или кеторолаком (детям с 16 лет), или диклофенаком (с 18 лет), или кетопрофеном (с 18 лет), или декскетопрофеном (с 18 лет), или ибупрофеном (детям с 3 месяцев или при массе > 5 кг).

При поражении > 15 % ОППТ и у гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительно использование кетамина, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 50 мг/мл 10 мл, в дозах  0,5–1 мг/кг в комбинации  (в том  числе  и детям) с бензодиазепинами (мидазолам,  раствор для внутривенного, внутримышечного и ректального введения 5 мг/мл 1 мл; внутривенно взрослым и детям с 12 лет 2–2,5 мг, от 6 до 12 лет – 0,025–0,05 мг/кг, от 6 месяцев до 5 лет – 0,05–0,1 мг/кг) для аналгоседации. Рекомендуемый уровень седации по шкале возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS) от 0 до –1 –2. Следует избегать глубокой седации. Режим дозирования устанавливается в соответствии с главой  8  клинического  протокола  «Оказание  медицинской  помощи  пациентам в критических для жизни состояниях», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 августа 2021 г. № 99.
 

При нарушении засыпания: зопиклон, таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой, 7,5 мг, внутрь, непосредственно перед сном по 7,5 мг.

Противоэпилептические ЛП с целью седации при наличии судорожного эпизода в анамнезе: карбамазепин, таблетки ретард, покрытые пленочной оболочкой (пролонгированного действия), 200 мг, 400 мг или таблетки 200 мг, внутрь по 200–400 мг каждые 8–12 часов при психомоторном возбуждении и наличии судорог в анамнезе. Детям могут потребоваться большие дозировки, чем взрослым. Максимальные рекомендуемые суточные дозы: до 6 лет – 35/мг/кг/сутки, 6–15 лет – 1000 мг/сутки, старше 15 лет – 1200 мг/сутки;

20.3. обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторной поддержки.

Пациентам в сознании проводится оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода 3-5-10 л/мин.

При  высоком  риске  развития  жизнеугрожающих  состояний,  связанных с нарушениями газообмена, показано проведение превентивной интубации трахеи и ИВЛ в экстренном порядке у пострадавших при:

В случае прогнозирования продленной ИВЛ показано наложение трахеостомы в плановом порядке.

В основе выбора режима и параметров вентиляции лежит концепция безопасной ИВЛ, в соответствии с которой параметры вентиляции устанавливаются таким образом, чтобы уровень давления плато не превышал 35 мм рт. ст., FiO2 0,5–0,6, Driving Pressure < 15 мм рт. ст. для поддержания насыщения кислородом артериальной крови SaO2 > 90 %, артериального рН > 7,2. В связи с риском перерастяжения легочной ткани рекомендуемая величина дыхательного объема соответствует 6–8 мл/кг. У пострадавших с обструкцией дыхательных путей при нарастании РaCO2 и снижении PaO2 может потребоваться увеличение дыхательного объема до 8–10 мл/кг.

С целью медицинской профилактики развития вентилятор-ассоциированной пневмонии необходимо тщательно соблюдать гигиену области головы и шеи, включая ротоглотку, с регулярной санацией дыхательных путей в стерильных условиях.

С  целью  снижения  потребности  в вентиляции,  пациенту  придают  положение «полусидя»  и выполняют  некротомию  в зонах  глубоких  ожогов  на туловище для увеличения общей податливости и экскурсии легких.

При длительных сроках нахождения на ИВЛ проводится оценка состояния слизистой оболочки трахеи на уровне манжетки эндотрахеальной или трахеостомической трубки, а также санация дыхательных путей выше трахеостомы. При наличии медицинских показаний проводится санационная ФБС.

Для оценки возможных посттравматических и постинтубационных осложнений обязательно выполнение контрольной бронхоскопии после экстубации или удаления трахеостомической трубки.

В случае, когда пациент не может быть адекватно оксигенирован при инвазивной вентиляции, при отсутствии медицинских противопоказаний, проводится кинетическая терапия с полным (180°) положением на животе или неполным (135°) боковым позиционированием.

Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации у пациентов с острым респираторным  дистресс-синдром  и ожоговой  травмой  может  рассматриваться  как спасательная терапия после исчерпания всех предыдущих мер в ситуации, когда лечение ожоговой травмы, в случае стабилизации оксигенации и вентиляции, имеет хороший прогноз;

20.4. инфузионно-трансфузионная терапия. Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем и (или) с помощью внутривенной инфузии:

В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе, в сочетании с инфузионной терапией;
- инфузионная терапия проводится у пациентов при площади ожогов кожи более 15 %, у детей, пациентов старше 50 лет – более 10 % ОППТ и по медицинским показаниям.

Расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам:

При  расчете  объема  инфузионной  терапии  площадь  ожогов  I  степени не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50 % ОППТ. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50 % ОППТ. У пациентов старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5–2 раза по сравнению с расчетным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и (или) электроожогов суточный объем может быть увеличен на 15 % и более от расчетного соответственно.

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета:

Проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке проводится путем непрерывной внутривенной инфузии.

В первые сутки за первые 8 часов от момента травмы показано введение половины рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов – второй половины.

Для восполнения жидкости в период ожогового шока предпочтительней использовать сбалансированные электролитные растворы для инфузий (натрия хлорида раствор сложный, натрия лактата раствор сложный), так как по сравнению с раствором для инфузий натрия хлорида 9 мг/мл они имеют меньшую кислотность и по своему составу ближе к электролитному составу плазмы.

У детей менее 1 года в первые сутки показано использование глюкозо-солевых растворов (раствор глюкозы для инфузий 50 мг/мл в комбинации с раствором для инфузий натрия хлорида 9 мг/мл в соотношении 1:1).

Противопоказано применение любых инфузионных ЛП на основе гидроксиэтилкрахмала.

Спустя 8–12 часов от момента получения травмы пациентам с ожогами кожи более 30 % ОППТ и при снижении уровня альбумина ниже 20 г/л в плазме крови в состав инфузионной терапии показано включать коллоидные растворы (альбумин, раствор для инфузий (для инъекций) 50 мг/мл, 100 мг/мл, 200 мг/мл). Нативные коллоиды распределяют равномерно в течение суток для поддержания постоянного онкотического давления.
 

Признаки снижения кислородной емкости крови (тахикардия, тахипноэ, одышка, усталость и слабость) являются медицинским показанием для восполнения дефицита красных клеток, патогномоничным типичным клиническим признаком у пациентов с обширными ожогами с общей площадью поражения более 40 % ОППТ, и это делает их применение для определения медицинских показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред затруднительным.

Рекомендуемая целевая концентрация гемоглобина для пациентов с ожогами не ниже 90 г/л (оптимальный уровень – более 100 г/л). При планировании аутологичной трансплантации кожи у пациентов с ожогами необходимо обеспечить дооперационную коррекцию анемии (целевой уровень гемоглобина – 110 г/л) с восполнением операционной кровопотери интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов младше 5 лет медицинское показание для гемотрансфузии – уровень гемоглобина менее 100 г/л. Коррекция кровопотери при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5 % поверхности тела и более должна проводиться трансфузией компонентов крови – эритроцитов и СЗП в соотношении 1:1 или 1:1,5 в объеме кровопотери.

Переливание СЗП в качестве заменителя объема не показано. Переливание СЗП у пациентов с ожоговой травмой в дозе 10–15 мл/кг* возможно со 2 суток перед плановой ранней некрэктомией с целью предупреждения ранних нарушений свертывания крови.

После выхода из периода ожогового шока рекомендуется продолжать введение растворов человеческого альбумина при уровне альбумина крови менее 30 г/л. Концентрацию раствора, дозу, скорость инфузии необходимо подбирать индивидуально в каждом конкретном случае. В педиатрической практике дозировка раствора альбумина должна определяться из расчета не более 0,2–0,4 г/кг массы тела ребенка (не более 3 мл/кг с учетом концентрации раствора). У детей предпочтительно применять раствор альбумина 50 мг/мл, 100 мг/мл.

Медицинские показания к переливаниям концентрата тромбоцитов устанавливаются на основании  динамики  клинической  картины,  анализа  причин  тромбоцитопении и степени ее выраженности. При подготовке пациента к некрэктомии на 5–10 % ОППТ и уровне тромбоцитов < 100 х109/л показано введение тромбоконцентрата 1 доза на 10 кг.

При наличии первичного иммунодефицита или при развитии гипогаммаглобулинемии  на фоне  иммуносупрессии  пациентам  с ожогами  кожи (у взрослых и детей) показано введение иммуноглобулинов человека нормальных для внутривенного введения с заместительной целью;

20.5. медицинская профилактика тромбообразования.

Пациенты с ожогами кожи относятся к группе умеренного (ожоги площадью до 20 % поверхности тела, ингаляционная травма II степени) и высокого (ожоги площадью более 20 % поверхности тела, ингаляционная травма III степени, осложнения ОБ) риска венозных тромбоэмболических осложнений.

У пациентов с ожогами кожи показано проведение медицинской профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с использованием НФГ либо НМГ (далтепарин, эноксапарин, надропарин, бемипарин), при гепарин-индуцированной тромбоцитопении ингибитора активированного фактора X (фондапаринукс натрия) в профилактических дозах при отсутствии медицинских противопоказаний с момента поступления в стационар, а при планируемой операции – накануне хирургического вмешательства с продолжением терапии в послеоперационном периоде в соответствии с приложением 4.

Показано применение методов неспецифической профилактики венозных тромбоэмболических осложнений: ранней активизации пациента, лечебной физической культуры, методов ускорения венозного кровотока при отсутствии медицинских противопоказаний.

Проведение медицинской профилактики тромбообразования требует регулярного контроля  показателей  гемостазиограммы  с целью  диагностики  коагулопатий и ДВС-синдрома, в том числе, перед оперативным вмешательством с целью уменьшения риска кровотечения;

20.6. медицинская профилактика поражений желудочно-кишечного тракта проводится с момента госпитализации пострадавших и включает в себя целенаправленную инфузионную терапию, использование антисекреторных ЛП, раннюю энтеральную поддержку, раннее хирургическое лечение ожоговых ран.

Антисекреторная терапия проводится ингибиторами протонной помпы начиная с первых суток от момента получения ожога:
- омепразол, порошок  лиофилизированный  для приготовления  раствора для внутривенного введения (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения) 40 мг; капсулы 10 мг, 20 мг. Доза ЛП составляет 40 мг для введения в форме внутривенной инфузии. По возможности переходят на пероральный прием препарата в дозе 20 мг 1–2 раза в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 2 лет 10 мг/сутки (при наличии капсулы 20 мг можно высыпать в 50 мл воды и дать выпить половину)

или

- пантопразол, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 40 мг; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 мг. Внутривенно капельно или струйно 40 мг в сутки. По возможности переходят на пероральный прием. Детям старше 12 лет и взрослым – внутрь по 20–40 мг в сутки в один или два приема

или

- лансопразол, капсулы кишечнорастворимые 30 мг, внутрь по 15–30 мг каждые 12–24 часа за 30 минут до еды или через 2 часа после еды.

После стабилизации пациента и при наличии возможностей самостоятельного приема пищи возможна замена парентеральной формы введения на пероральную.

Антацидные ЛП (соединения, содержащие гидроокись алюминия и магния, алюминия фосфат), гистаминоблокаторы (фамотидин, ранитидин) применяют в комплексе лечения стрессовых язв в случае их возникновения:
- соединения, содержащие гидроокись алюминия и магния, суспензия для внутреннего применения, взрослым и детям от 15 лет внутрь по 5–10 мл 3–4 раза в сутки через 20–60 минут после еды и перед сном. Максимальная разовая доза 15 мл

или

- алюминия фосфат, суспензия, взрослым и детям старше 12 лет принимать внутрь 1–3 столовые ложки 2–3 раза в сутки через 30–40 минут после еды или вечером перед сном;

- ранитидин, раствор для инъекций 25 мг/мл 2 мл, таблетки, покрытые оболочкой, 150 мг. Детям, старше 12 лет и взрослым внутривенно медленно или внутримышечно по 50 мг каждые 6–8 часов. Внутрь по 150 мг каждые 12 часов. Детям старше 12 лет – внутрь из расчета 2–4 мг/кг каждые 12 часов, максимальная суточная доза 300 мг

или

- фамотидин, лиофилизированный порошок для инъекций (для приготовления раствора для внутривенного введения) 20 мг, таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг. Внутривенно капельно или струйно по 20 мг каждые 12 часов с последующим переходом на пероральную форму. Внутрь по 20 мг каждые 12 или 24 часа, или по 40 мг каждые 24 часа. Максимальная разовая дозировка 160 мг. Не показан детям.

У детей медицинская профилактика стрессовых язв заключается в раннем (конец первых суток) начале энтерального питания. Если начать раннее питание не удается или при наличии признаков кишечной недостаточности назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) или Н2-блокаторы (ранитидин) в возрастных дозировках;

20.7. искусственное питание.

Нутритивная поддержка у ожоговых пациентов включает в себя энтеральное (пероральное или зондовое), парентеральное питание или их комбинацию.

При невозможности проведения непрямой калориметрии суточную потребность в калориях рассчитывают по формуле Торонто у взрослых и формуле Шеффилда у детей (приложение 5). Минимальный объем субстратного обеспечения пострадавших с ожогами после стабилизации состояния должен соответствовать уровню основного обмена – 25–30 ккал/кг.

Суточная потребность в белке составляет 1,5–2 г/кг у взрослых и 1,5–3 г/кг у детей. Рекомендуется дополнительно вводить аланил глутамин в дозировках, установленных для реанимационных пациентов.

Показано ограничение подачи растворов глюкозы (10 мг/мл, 20 мг/мл, 40 мг/мл) (до < 55 % общего калоража со скоростью до 5 мг/кг/ч (7 г/кг/сут) путем продленной инфузии  под контролем  уровня  гликемии. Рекомендуется  удерживать  гликемию в пределах 4,5–8 ммоль/л с помощью основанного на потребностях и тщательно контролируемого введения инсулина.

Показано ограничение приема липидов до 0,7–1,5 г/кг/сутки, мониторирование их непищевого потребления.

Энтеральное питание следует начинать как можно раньше (в первые 12 часов), но не позднее, чем в течение первых 24 часов. Кормление осуществляется путем перорального потребления или введения через зонд (зондовое питание). Зондовое кормление проводится через желудочный зонд, при необходимости через постпилорический доступ или гастростому. В начале при энтеральном зондовом кормлении введение питательной смеси производится через инфузомат или дозатор с минимальных  стартовых  скоростей  с переходом  при  хорошей  усвояемости на гравитационный метод.

Объем и скорость введения питательной смеси увеличивают постепенно. При развитии ожогового истощения (нарушения питания) у пациентов с ожогами общей площадью более 20 % ОППТ или глубоких ожогов более 10 % ОППТ показано дополнительное применение смесей для энтерального питания.

Предпочтительно  использование  полимерных  высококалорийных  смесей с повышенным содержанием азота. Пищевые волокна рекомендуются к применению с самого начала лечения в связи высоким риском запоров из-за интенсивной инфузионной терапии, а также высоких доз седативных ЛП и опиоидов. При ингаляционной травме и ОРДС, а также для покрытия высокой потребности в белке необходимо использовать смеси с повышенным содержанием белков и жиров.

В случае развития синдрома энтеральной недостаточности на фоне ожоговой травмы или гастроинтестинальных осложнений энтерального питания показано использование прокинетиков:
- метоклопрамид,  раствор  для внутривенного  и внутримышечного  введения (для инъекций) 5 мг/мл 2 мл, таблетки 10 мг. Раствор вводят внутримышечно или внутривенно болюсно в течение не менее 3 минут, таблетки принимают внутрь за 30 мин до приема пищи. Взрослым по 10 мг до 3 раз в сутки, максимальная разовая доза 10 мг, максимальная суточная доза – 30 мг или 0,5 мг/кг. Детям старше 1 года из расчета 0,1–0,15 мг/кг массы тела до 3 раз в сутки, максимальная суточная доза – 0,5 мг/кг массы тела

или

- домперидон, таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг, таблетки 10 мг, за 15–30 минут до еды или натощак, по 1 таблетке до 3 раз в сутки. Максимальная продолжительность применения не более 5 дней.

При наличии признаков гастропареза с высоким остаточным объемом желудка с целью усиления моторики желудка, коррекция темпа введения и изменения качественного состава питательной смеси, заместительная ферментная терапия недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (назначение мультиэнзимов, содержащих липазу, амилазу, протеазу, капсулы кишечнорастворимые 10 000 ЕД или 25 000 ЕД, внутрь по 10 000 ЕД или 25 000 ЕД при каждом приеме пищи, с подбором дозы в зависимости от уровня нарушения экзокринной функции), лечение дисбактериоза (бактерийные препараты для лечения дисфункций кишечника, лиофилизированный порошок для приготовления суспензии для приема внутрь (порошок лиофилизированный для приготовления суспензии для приема внутрь) 5 доз. Внутрь, по 5 доз 1–2 раза в день за 30 минут до еды. Детям внутрь по 3–5 доз 2 раза в сутки).

Парентеральное питание следует применять только в случае безуспешности энтерального питания или при медицинских противопоказаниях к нему. При проведении малообъемного парентерального питания (не более 1,5 л/сутки) рекомендуется использовать аминокислотные растворы с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также жировые эмульсии, содержащие рыбий жир и растворы глюкозы средней концентрации (20 %) при соотношении белков: жиров: углеводов = 20 % : 40 % : 40 % от общей суточной потребности в энергии.

У пациентов с ожогами рекомендуется раннее назначение микроэлементов (цинк, железо, медь, селен) совместно с витаминами (В, С, D, Е) в виде жирорастворимых и нежирорастворимых комплексов.

С целью снижения объема инфузионной терапии, окислительного стресса, коррекции нарушений микроциркуляции, поддержания функции эндотелиального барьера возможно введение высоких доз витамина С* (аскорбиновая кислота) (66 мг/кг массы тела/ч в течение 24 часов) при ожогах > 25 % ОППТ и тяжелой ингаляционной травме.

Оценку нутритивного статуса пациентов с ожогами и эффективности проводимой нутритивной поддержки проводят на основе данных изменения дефицита массы тела, индекса массы тела, альбумина сыворотки и абсолютного количества лимфоцитов крови.

Для ослабления гиперметаболизма и гиперкатаболизма показано применение ненутриционных методов, направленных на поддержание температуры в помещении на уровне 28–30°С и проведение активной хирургической тактики по выполнению ранних некрэктомий и скорейшего закрытия глубоких ожоговых ран;

20.8. антимикробная терапия.

Медицинские показания к системному применению антибактериальных ЛП:

При отсутствии данных микробиологического мониторинга раны, при наличии медицинских показаний рекомендуется инициация стартовой антибактериальной терапии, препаратами  выбора  которой  являются  цефалоспорины  III–IV  поколений с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или пиперациллин/тазобактам (у пациентов, которые в предшествующие 3 месяца обращались за медицинской помощью по любому поводу или принимали любой антибиотик по любому  поводу  более 48  часов в предшествующие  три месяца,  находятся на программном гемодиализе, имеют множественную сопутствующую патологию) либо цефазолин + гентамицин или амикацин.

Для снижения риска инвазивной раневой инфекции рекомендуется местное использование антисептиков, антибактериальных ЛП для местного применения, антибиотиков в комбинации с противомикробными ЛП (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола).

Антибактериальные ЛП из группы резерва назначаются на основании врачебного консилиума;

20.9. терапия ОПП.

Причинами развития ОПП при тяжелой ожоговой травме является гипоперфузия почек при ожоговом шоке и (или) ренальное ОПП у пациентов с обширными глубокими или циркулярными ожогами.

ОПП констатируют при наличии как минимум одного из следующих критериев:

Тактика ведения пациентов с ОПП включает обеспечение объемного статуса и перфузионного давления, прекращение действия всех нефротоксических агентов, контроль креатинина плазмы крови и объема мочи, обеспечение функционального гемодинамического мониторинга, контроль гипергликемии, стабилизацию параметров гемодинамики и оксигенации, изменение дозы ЛП.

Применение петлевых диуретиков (фуросемид, раствор для инъекций 10 мг/мл 2 мл) показано исключительно в качестве тест дозы (20–60 мг для взрослых, 10–20 мг для детей) при развитии острой почечной недостаточности (I–II стадии по KDIGO). Не рекомендуется  использовать  диуретики  для предотвращения  и лечения  ОПП, за исключением случаев перегрузки объемом.

Для снижения риска развития ОПП при тяжелой термической травме показана своевременная адекватная инфузионная терапия ожогового шока, применение активной хирургической тактики при лечении глубоких ожогов (некротомия, хирургическая некрэктомия).

При неэффективности и при сохраняющихся олигоанурии, гиперазотемии (мочевина в плазме > 36 ммоль/л), нарастании уровня ЦВД, гипергидратации (Na сыворотки крови > 160–163 ммоль/л, К сыворотки > 6,5 ммоль/л, Mg сыворотки > 4 ммоль/л) и кислотно- основного состояния (pH < 7,15) показана ранняя инициация продленной заместительной почечной терапии в режиме постоянной вено-венозной гемодиафильтрации, постоянной вено-венозной гемофильтрации, продленного низкопоточного гемодиализа.

Во избежание развития отека мозга, допустимая скорость снижения Na сыворотки не должна превышать 0,5 ммоль/час, или 10–12 ммоль/сутки;

20.10. гормональная терапия.

Системная терапия глюкокортикоидами показана по медицинским показаниям с заместительной, супрессивной целью. Основным медицинским показанием для применения гормонов является ожоговое истощение при явлениях функциональной недостаточности коры надпочечников.

При развитии ОРДС, септическом шоке показано использование глюкокортикоидов в дозе до 2 мг/кг по преднизолону в сутки в виде инфузии.

При проведении длительной поддерживающей терапии рекомендуется пероральное применение глюкокортикоидов с суточной дозой, не превышающей 15–30 мг/сутки по преднизолону или эквивалентной дозы иного ЛП с постепенной отменой после заживления ран.
 

21. Местное консервативное лечение пациентов заключается в комплексном применении различных перевязочных средств, антимикробных и других ЛП, а также физических методов воздействия с целью создания условий для заживления ожоговых ран, восстановления целостности кожных покровов или подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию. При определении тактики местного консервативного лечения пациентов следует ориентироваться на тяжесть состояния пациента, площадь поверхностных и глубоких ожогов, их локализацию, стадию течения раневого процесса, количество раневого отделяемого, наличие инфекции, опыт работы медицинского персонала и наличие соответствующего оборудования, ЛП и перевязочного материала. Местное лечение ожоговых ран начинается с момента оказания первой медицинской помощи (наложение асептической повязки, предупреждающей дальнейшее инфицирование ран):

21.1. в амбулаторных условиях: в случае наличия медицинских показаний, основной задачей амбулаторного этапа оказания медицинской помощи является оказание первой медицинской помощи и направление пациента в краткие сроки на стационарное лечение (хирургические отделения районных организаций здравоохранения, ожоговые отделения).

На амбулаторном этапе при первичном обращении пациента с ожоговой травмой производится при необходимости обезболивание и туалет ожоговых ран с наложением стерильных повязок, смоченных водными растворами антисептиков для наружного применения, применяется только повязочный (закрытый) метод ведения ран (подпункт 22.1 пункта 22 настоящего клинического протокола).

Кратность осмотров пациента с выполнением перевязки в амбулаторных условиях при ограниченных ожогах кожи – не реже 1 раза в 3 дня. При отсутствии эффекта амбулаторного лечения пациент направляется на консультацию врачу-комбустиологу- хирургу (врачу-хирургу, врачу – детскому хирургу, врачу-травматологу-ортопеду) больничной организации для решения вопроса о необходимости госпитализации;
 

21.2. в стационарных условиях: при первичном обращении пациента с ожоговой травмой при необходимости производится обезболивание и ПХО ожоговых ран, которая заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, пузырей, обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств. Рану и окружающую кожу обрабатывают водой с детергентами, растворами антисептиков с последующим наложением стерильных повязок, смоченных растворами антисептиков для наружного применения или повязок с мазями/кремами. Кратность осмотров пациента с выполнением  перевязки  в стационарных  условиях –  не реже 1 раза в 2 дня и по медицинским показаниям. Перевязки пациентов с ожогами кожных покровов при выраженном болевом синдроме могут выполняться под общей анестезией в условиях операционной и оборудованной для этих целей перевязочной. Промокание повязок в первые 2–3 дня после ожога серозным отделяемым и небольшой отек являются естественными для течения ожоговой раны. Медицинским показанием для более частой смены повязок являются их промокание гнойным отделяемым, отек и гиперемия вокруг ожога, возобновление боли в ране, повышение температуры тела.

22. Методы ведения ран:

22.1. повязочный (закрытый) метод ведения ран. В зависимости от стадии раневого процесса применяются нанесенные на раны или на стерильные марлевые салфетки растворы антисептиков для наружного применения:

22.2. в специализированных ожоговых отделениях дополнительно для лечения ожоговых ран показано применение раневых покрытий (повязок):

22.3. полузакрытый метод ведения ожоговых ран показан при поверхностных ожогах II–IIIA степени. После ПХО ожоговых ран накладываются тонкие повязки (2–3-слойные) с раствором антисептика на основе повидон-йода. Повязки подсушиваются потоком сухого теплого воздуха, инфракрасными лампами или на кровати с флюидизирующей средой с ежедневным пропитыванием повязок раствором антисептика на основе повидон- йода до самопроизвольного отторжения повязок при заживлении ран на 10–14 сутки на фоне обработки повязок стерильным жидким парафином;

22.4. открытый метод ведения ожоговых ран применяется только в стационарных условиях при поверхностных ожогах лица, промежности и наружных половых органов, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления. При глубоких ожогах открытый метод лечения не применяется. Растворы антисептиков, водорастворимые мази и крема для наружного применения наносятся непосредственно на ожоговые раны и не фиксируются марлевыми повязками до полной эпителизации ран.
 

23. Пациентам с глубокими ожогами кожных покровов показано раннее хирургическое лечение.
 

24. Экстренными хирургическими вмешательствами, выполняемыми в периоде ожогового шока или сразу после поступления пациента в больничную организацию, являются трахеостомия и декомпрессионные операции, к которым относятся:

25. Медицинским показанием для выполнения декомпрессионных операций является наличие циркулярного ожога IIIA–IIIБ–IV степени туловища и конечностей, включая их отдельные сегменты, передней поверхности грудной клетки, туловища, передней и боковых поверхностях шеи, а также угроза развития местного ишемического синдрома при любом расположении глубоких ожогов.

Некротомия проводится в условиях перевязочной или операционной под общей анестезией. Важнейшим условием некротомии является рассечение только погибших тканей на всю длину ожоговой раны.

При расположении некротического струпа на конечностях проводятся продольные некротомные разрезы, число и длина которых зависят от локализации пораженных участков:

После некротомии выполняется тщательный гемостаз. На раны накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями или кремами.

Клиническими признаками эффективности некротомии является улучшение микроциркуляции  в дистальных  сегментах  конечности  (исчезновение  бледности и цианоза, повышение кожной температуры на 1–2 градуса, уменьшение отека, исчезновение неврологической симптоматики).
 

26. Глубокие ожоги кожных покровов IIIБ–IV степени требуют хирургического лечения – выполнения некрэктомии с одномоментным / отсроченным пластическим закрытием раневого дефекта.
 

27. Удаление некротических тканей (некрэктомия):

Перед проведением некрэктомии необходимо:

Некрэктомия может сопровождаться значительной кровопотерей. С целью уменьшения объема кровопотери рекомендовано:

При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления критериев готовности ран к пластическому закрытию.

В процессе подготовки гранулирующих ран к пластическому закрытию для местного лечения ран применяются:

Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:

28. Восстановление утраченного кожного покрова при глубоких ожогах является единственным и окончательным методом лечения. В зависимости от сроков после травмы, состояния ожоговой раны, обширности и глубины поражения, функциональной значимости анатомической области, общего состояния пострадавшего применяются методы кожной пластики:

При ограниченных по площади глубоких ожогах (до 10 % ОППТ) с четкими границами поражения предпочтительным является выполнение ранней некрэктомии (до 7 суток после травмы) с одномоментной кожной пластикой.

При глубоких ожогах свыше 10 % ОППТ выполняются этапные некрэктомии с одномоментной или отсроченной свободной трансплантацией кожи с интервалом в 3–4 дня с учетом общего состояния пациента.

Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведения оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.
 

29. Выделяют 3 основных вида трансплантации кожи и клеточных культур (кератиноцитов, фибробластов кожи и мезенхимальных стволовых клеток):

30. Медицинскими показаниями к аутологичной трансплантации кожи являются:

Медицинскими показаниями к аллогенной трансплантации кожи при лечении ожогов являются:

31. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного  отделяемого.  Это  достигается  проведением  радикальной  некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.
 

32. Рекомендуемая целевая концентрация гемоглобина для пациентов с ожогами – не ниже  90  г/л  (оптимальный  уровень –  более 100  г/л). При  планировании и осуществлении аутологичной трансплантации кожи у пациентов с ожогами необходимо обеспечить дооперационную коррекцию анемии (целевой уровень гемоглобина – 110 г/л) с восполнением операционной кровопотери интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов младше 5 лет показание для гемотрансфузии – уровень гемоглобина менее 100 г/л. Коррекция кровопотери при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5 % поверхности тела и более должна проводиться гемотрансфузией компонентов крови – эритроцитов и СЗП в соотношении 1:1 или 1:1,5 в объеме кровопотери.

34. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургическим правилам неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов дерматомами с толщиной трансплантата 0,2–0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта, подлежащего закрытию при данной операции, с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.
 

35. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед забором кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей смесью 0,5 мл эпинефрина, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл, на 1000 мл натрия хлорида, раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл.
 

36. При аутологичной трансплантации кожи на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным/полнослойным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.
 

37. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.

38. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре

+4  –  +8 °C  на 30  минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами  доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным раствором натрия хлорида комнатной температуры (+22 – +26 °C) на 30 минут. При этом, через 15–20 минут однократно производится замена раствора натрия хлорида на новый раствор. Размороженные аллотрансплантаты извлекаются из раствора натрия хлорида, распластываются на стерильном столике, при необходимости перфорируются.
 

39. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.
 

40. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5–1:2–1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов). Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.
 

41. Поверх трансплантатов в обязательном порядке укладываются атравматические раневые покрытия, затем стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками. При наличии медицинских показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.
 

42. Для медицинской профилактики отторжения аутодермотрансплантатов при пластическом закрытии гранулирующих ран могут использоваться глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора, нанесенного на раны или повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10 % поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и (или) энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим поэтапным снижением до полной отмены.

ГЛАВА 5

МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

77. К последствиям термической травмы (шифр по МКБ-10 – Т95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений) относятся:

78. Медицинское наблюдение пациентов с последствиями термической травмы в амбулаторных условиях:

78.1. пациенты с послеожоговыми патологическими рубцами и деформациями без нарушений функции подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом-ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в 3 месяца, во второй год после травмы – 1 раз в 6 месяцев, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 6 месяцев на протяжении первого года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и косметического эффекта. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия;

78.2. пациенты  с послеожоговыми  патологическими  рубцами  и деформациями с нарушением функции в суставах I–III степени, рубцовыми выворотами век и губ, сращениями, стриктурами или заращениями естественных отверстий, рубцовыми алопециями волосистой части головы и язвами рубцов подлежат медицинскому наблюдению врачом-хирургом (врачом – детским хирургом, врачом-травматологом- ортопедом) в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) с прохождением диспансерного медицинского осмотра в первый год после травмы – 1 раз в месяц, во второй год после травмы – 1 раз в 3 месяца, в последующие годы – по медицинским показаниям, с направлением на консультацию к врачу-комбустиологу-хирургу 1 раз в 3 месяца на протяжении первого года после травмы, 1 раз в 6 месяцев на протяжении второго года после травмы, далее – 1 раз в год до достижения максимального функционального и эстетического результата. Дети подлежат медицинскому наблюдению в амбулаторных условиях до достижения совершеннолетия.