Диагностика и лечение шока у новорожденных детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Гиповолемический шок (R57.1), Гипотензия неуточненная (I95.9), Гипотензия, вызванная лекарственными средствами (I95.2), Другие виды гипотензии (I95.8), Другие виды шока (R57.8), Идиопатическая гипотензия (I95.0), Кардиогенный шок (R57.0), Септицемия неуточненная (A41.9), Шок неуточненный (R57.9), Шок, не классифицированный в других рубриках (R57)
Неонатология

Общая информация

Краткое описание


Российское общество неонатологов

Клинические рекомендации
Диагностика и лечение шока у новорожденных детей

Год создания: 2019

Коды МКБ Х

 
ШОК
По мере своего развития шок сопровождается снижением артериального давления. Однако, изолированное снижение артериального давления ниже нормативных значений для данного возраста и срока гестации без нарушения перфузии органов и тканей, не является шоком и требует принципиально иных терапевтических подходов.

Классификация


ВИДЫ НЕОНАТАЛЬНОГО ШОКА
Выделяют несколько основных видов шока: дистрибутивный шок, кардиогенный шок и гиповолемический шок, который в практике неонатолога, как правило, связан с кровопотерей. В соответствии с этиологической классификацией существует также болевой шок, анафилактический шок, ожоговый шок и другие, однако эти виды шока редко встречаются в неонатальной практике. Особенностью новорожденных является возможность развития некоторых видов шока, нехарактерных для взрослых и детей более старшего возраста (шок на фоне закрытия ОАП при дуктус-зависимом ВПС, шок при фиброэластозе, шок фето-фетальном синдроме, шок при персистирующей легочной гипертензии и др). Кроме того, некоторые врожденные нарушения метаболизма, сопровождающиеся гипераммониемией или гипергликемией, могут также симулировать клинику септического шока.

Наиболее тяжёлым, молниеносно развивающимся, имеющим высокую летальность и наибольшую частоту осложнений является септический шок. В основе диагностического поиска и планирования тактики всегда нужно в первую очередь исключить развитие септического шока.


Особенности наиболее часто встречающихся видов неонатального шока.

 

СТАДИИ ШОКА
Классически выделяют три стадии шока – стадия компенсации, стадия декомпенсации и необратимая стадия. В неонатальной практике четкое выделение стадий шока не всегда возможно.
Лечение следует начинать вне зависимости от подозреваемой стадии шока.



 

Этиология и патогенез


ЭТИОЛОГИЯ ШОКА



ПАТОГЕНЕЗ ШОКА
В основе развития шока лежит снижение сердечного выброса и/или снижение периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс определяется:
• преднагрузкой (количеством крови, пришедшей к сердцу)
• постнагрузкой (сопротивлением, которое сердцу нужно преодолеть)
• сократительной способностью миокарда

Любой из факторов (низкая преднагрузка и сократительная способность или высокая постнагрузка) может привести к снижению сердечного выброса.

Патологические состояния, которые приводят к описанным изменениям, перечислены в таблице.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ШОКА
В отличие от артериальной гипотонии, которая может протекать бессимптомно, при шоке отмечаются следующие клинические симптомы:
  • Акроцианоз, бледность, мраморность, холодные конечности – первые признаки снижения сердечного выброса и централизации кровообращения. Симптом «белого пятна» более 4 сек, снижение периферической пульсации позволяют подозревать развитие шока.
 
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: Нарушения сердечного ритма. Наиболее частый признак развивающегося шока – нарастающая тахикардия. Учащая сердечный ритм, ребенок компенсирует падающий сердечный выброс, не имея возможности адекватно увеличить силу сокращения. У недоношенных детей признаком развивающегося шока, напротив, может быть брадикардия. Нарушения частоты сердечных сокращений – ранний признак развития шока у новорожденного.
 
  • Со стороны дыхательной системы: Тахипное характерно для септического и кардиогенного шока, в частности на фоне ацидоза и повышения уровня лактата. При наличии патологии легких возможно быстрое прогрессирование дыхательных нарушений. Периодическое дыхание и апноэ являются следствием сниженной перфузии головного мозга, что может отмечаться при всех видах шока.
 
  • Со стороны ЦНС: Неврологические нарушения могут быть различными – от резкого угнетения вплоть до отказа от кормления до двигательного возбуждения с быстрым истощением. Как правило, развивается мышечная гипотония в покое, сниженная спонтанная двигательная активность с постепенным нарастанием неврологических нарушений.
 
  • Артериальная гипотония. Следует помнить, что артериальная гипотония – это относительно поздний признак шока. В идеальном варианте диагностика и терапия шока должна быть начата раньше развития тяжелой гипотонии. Нижней допустимой границей среднего артериального давления в мм рт ст эмпирически принято считать ГВ в неделях. Однако нижняя граница артериального давления вне зависимости от ГВ не должна опускаться ниже 30 мм рт ст [1] Только для новорожденных с весом 600г и менее – нижняя допустимая граница среднего артериального давления может быть 28 мм рт ст
 
  • Со стороны мочевыделительной системы: Может отмечаться олигурия вплоть до анурии. Однако, при высокой осмолярности (например, в условиях гипергликемии), а также при массивной диуретической терапии нормальные показатели диуреза могут сохраняться достаточно долго.
 
  • Отказ от кормления, срыгивания.

Особенности шока у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ.
  • Низкая корреляция между АД и тканевой перфузией
 
  • Низкая специфичность симптома белого пятна. Для новорожденных ≤ 30 недель гестации выявлена незначительная специфичность только при длительности заполнения капилляров более 5 сек
 
  • На фоне шока часто отмечается брадикардия. Характерна клиническая ситуация, когда эпизоды выраженной брадикардии чередуются нормальным или учащенным сердечным ритмом. Нарушения сердечного ритма практически всегда предшествуют снижению АД.
 
  • У глубоконедоношенных детей следует различать артериальную гипотонию, (связанную с незрелостью регуляторных механизмов, относительной адреналовой недостаточностью) и собственно шок. Терапевтические подходы к этим двум состояниям кардинально отличаются.

Основные диагностические критерии шока, отличающие его от бессимптомной артериальной гипотонии.
На фоне снижения артериального давления отмечается:
• Резкое ухудшение состояния,
• Нарушение микроциркуляции
• Нарушение сердечного ритма: тахи- или брадикардия

Диагностика


ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

1. Оценка системного кровотока и сердечного выброса.
Сердечный выброс (СВ) – это количество крови, выброшенной сердцем за минуту – величина, характеризующая системный кровоток, синоним - минутный объем кровообращения.
Величина СВ зависит от ЧСС. При значительных нарушениях сердечного ритма – тахикардии или брадикардии – данные могут быть недостоверны.
В педиатрической практике, как правило, под СВ подразумевается СВ левого желудочка. В неонатологии и, в особенности у недоношеннных новорожденных, актуально измерение СВ левого и правого желудочков. Измеряется в мл/кг/мин.

СВ левого желудочка. Объем крови, выброшенной левым желудочком за минуту.
Величина кровотока оценивается на уровне восходящего отдела аорты. Нормальные показатели:
• Доношенные 236 ± 47 мл/кг/мин
• Недоношенные (без ГЗФАП) - 221 ± 56 мл/кг/мин. У недоношенных новорожденных со значимым шунтированием крови через ОАП СВ левого желудочка не характеризует системный кровоток, так как к его значение может достигать 300 мл/кг/мин и более, характеризуя при этом кровоток в малом круге кровообращения. В такой гемодинамической ситуации для оценки системного кровотока используется СВ правого желудочка.

СВ правого желудочка. Объем крови, выброшенной правым желудочком за минуту. Величина кровотока оценивается на уровне бифуркации легочной артерии. Нормальные показатели соответствуют показателям СВ левого желудочка. В связи с тем, что на сердечный выброс ПЖ не влияет ГЗФАП, этот показатель рекомендуется использовать в первые 24 часа после рождения, а также у недоношенных новорожденных с ГЗФАП. Однако, при значительном шунтировании крови через овальное окно СВ ПЖ также не будет характеризовать системный кровоток. В этой ситуации для косвенной оценки системного кровотока используют данные о возврате крови к сердцу – кровоток в верхней полой вене.

Кровоток в верхней полой вене (ВПВ). Объем крови, проходящий через верхнюю полую вену на уровне ее впадения в правое предсердие. Характеризует кровоток в верхней половине туловища, 70-80% которого составляет кровоток в головном мозге. Измеряется в мл/кг/мин. Составляет 30-50% выброса правого желудочка. Кровоток значительно возрастает в первые 48 часов жизни – от 70 мл/кг/мин в возрасте 5 часов жизни до 90 мл/кг/мин в возрасте 48 часов. Таким образом, с учетом данных о значительном приросте в первые 48 часов, нормальные значения: 40-120 мл/кг/мин.

Ударный объем (УО) - объем крови, который выбрасывается сердцем за одно сокращение. Таким образом, у новорожденного с нормальным сердечным ритмом без значимого шунтирования крови через фетальные коммуникации для оценки уровня системного кровотока используется СВ левого желудочка и кровоток в ВПВ. При наличии значимого шунтирования – используют данные о СВ правого желудочка и кровоток в ВПВ.

2. Оценка функции миокарда.
Для оценки функции миокарда используются данные о фракции выброса и фракции укорочения. Основной проблемой достоверности этих измерений у недоношенных новорожденных является традиционное использование для этого М-режима, при котором оценивается движение задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Особенностью недоношенных является малая подвижность межжелудочковой перегородки при сокращении. Для недоношенных новорожденных предпочтительно измерение ФУ методом Симпсона.

Фракция выброса (ФВ) - выбрасываемая в систолу доля объема крови, заполняющей левый желудочек в диастолу, величина, характеризующая способность миокарда справиться с нагрузкой. Нормальные значения: 60-80%.

Фракция укорочения (ФУ) - отношение конечного систолического размера ЛЖ к конечному диастолическому. Величина, характеризующая способность волокон миокарда сокращаться. Нормальные значения: 35% (26-40%).

3. Значимость шунтирования через ОАП.
Для оценки значимости шунтирования используются данные о диаметре ОАП и признаки переполнения легочного и обеднения системного кровотока.
• Диаметр ОАП>1,5 мм (Масса тела < 1500г) или диаметр ОАП > 1,4 мм/кг (Масса тела≥1500г)
• Отношение размеров левого предсердия к корню аорты. Левое предсердие/корень аорты (LA/Ao) ≥1,5
• Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) ≥ 300мл/кг/мин
• Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (ЛА) ≥ 0,4 м/с
• Диастолическое обкрадывание и/или антеградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях
• Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой артерии >0,8

4. Оценка давления в легочной артерии
Существует три основных метода оценки давления в Легочной артерии.
Оценка давления в ЛА по шунтированию через ОАП. Метод может быть использован при наличии шунтирования через ОАП и данных о системном АД. Для оценки используется модифицированная формула Bernoulli : 4 ∗ 𝑉𝑉ОАПP 2 , где 𝑉𝑉ОАП – скорость кровотока в ОАП.
Например, при шунтировании крови слева-направо и скорости кровотока в ОАП 2м/с (4*22) давление в ЛА будет ниже системного АД на 16 мм рт ст, а при право- левом шунтировании давление в ЛА будет на 16 мм выше системного АД.

Оценка давления в ЛА по степени недостаточности на трикуспидальном клапане. При отсутствии обструкции выходного тракта ПЖ давление в ПЖ рано давлению в ЛА. Давление в правом предсердии на 5-10 м м р т с т н иже д авления в Л А. М етод м ожет б ыть и спользован при наличии недостаточности трикуспидального клапана, так как отсутствие регургитации на клапане будет говорить о том, что давление в ПЖ равно давлению в ПП. Таким образом, если градиент на трикуспидальном клапане равен 36 мм рт ст, давление в ЛА будет равным 42 мм рт ст (36мм рт ст +5мм рт ст).

Оценка давления в ЛА по отношению времени ускорения кровотока в ЛА к времени изгнания. Метод основан на том, что по мере роста давления в ЛА сокращается время достижения пиковой скорости в момент изгнания крови из ПЖ. На основании отношения времени достижения максимальной скорости кровотока в ЛА к полному времени изгнания (TPV/RVET) можно судить о легочной гипертензии.
TPV/RVET более 0,3 – нормальное давление в ЛА
TPV/RVET 0,2-0,3 – умеренная легочная гипертензия
TPV/RVET менее 0,2 – высокая легочная гипертензия.

Метод может быть использован при недоступности первых двух методов.

Лечение


ПРОТОКОЛ ТЕРАПИИ ШОКА
1. В первую очередь следует обеспечить адекватную респираторную терапию. Как правило, требуется перевод на ИВЛ.

2. Обеспечение сосудистого доступа (если отсутствует). Желательно катетеризировать две вены (одну центральную и одну периферическую или две центральных вены) для исключения вероятности изменения скорости введения инотропных препаратов при одновременном назначении других инфузий. В исключительных случаях при наличии жизненных показаний в отсутствие возможности катетеризации центральной вены допустима непродолжительная инфузия вазоактивных препаратов (допамин, адреналин) в периферическую вену. Задержка с назначением инотропных препаратов связана с 20-кратным увеличением риска летальности.

3. Если ребенок получал энтеральное питание, оно должно быть отменено, содержимое желудка эвакуировано. Парентеральное питание должно быть продолжено с учетом клинической картины и особенностей новорожденного (см. протокол проведения парентерального питания).

3. Непосредственно после катетеризации вены, как можно скорее, вводится 10–20 мл/кг физиологического раствора медленно болюсно или капельно. На ранней стадии дистрибутивного шока (септического шока) предпочтительно в первую очередь использовать волюм-эспандерный раствор (физиологический раствор) для поддержания внутрисосудистого пространства. Инотропные препараты назначаются одновременно или немногим позднее. При отсутствии эффекта возможны повторные введения еще 10-15 мл/кг за 15-20 мин, с одновременным назначением инотропного препарата. Волюм-эспандерная терапия при септическом (дистрибутивном) шоке может достигать 40 и более мл/кг в течение первого часа терапии шока.

4. Инотропные препараты. Допамин – вазоактивный препарат первой линии в начальной дозе 5 мкг/кг/мин с повышением дозы по мере необходимости. Повышение дозы производят пошагово, шаг - 2,0-2,5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин каждые 10- 15 мин. Исключение составляет состояние персистирующей легочной гипертензии, когда препаратом первой линии может стать добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу с шагом 2,0 -5,0 мкг/кг/мин каждые 10-15 мин. Добутамин (как стартовый препарат) может назначаться при персистирующей легочной гипертензии как изолированно, так и одновременно с допамином

5. Предварительная оценка вида шока (гиповолемический, дистрибутивный (септический), кардиогенный). Начальные мероприятия направлены на поддержание сосудистого пространства и обеспечение поддержки тонуса миокарда и стенок сосудов, коррекцию гипоперфузии органов и тканей. Дальнейшие действия будут зависеть от полученных результатов обследования.

6. Анализ крови на КОС, электролиты, глюкозу, лактат, посев крови (другие исследования, предусмотренные при ухудшении состояния, в соответствии с внутренним протоколом отделения). Подсчет диуреза за предыдущие часы. В случае необходимости – коррекция анемии, ацидоза, дисэлектолитных нарушений, смена антибактериальной терапии.

7. Эхокардиография* для исключения ВПС с оценкой сократительной способности миокарда, системного кровотока (сердечный выброс ЛЖ, кровоток в ВПВ), гемодинамической значимости фетальных коммуникаций:
а. При нормальной сократительной способности миокарда и низком АД - продолжить увеличение дозы допамина до 15-20 мкг/кг/мин.
б. При сниженной сократительной способности миокарда и/или высокой легочной гипертензии – добутамин с 5 мкг/кг/мин до 20 мкг/кг/мин, увеличивая на 2 - 5 мкг/кг/мин каждые 15 мин.
Если у новорожденного сохраняется гиповолемия, высокие дозы инотропных препаратов могут вызвать тахикардию. В этом случае следует увеличить волемическую нагрузку.

8. При неэффективности предшествующей терапии:
а. Для детей с ЭНМТ – назначаются кортикостероиды - гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/кг каждые 4 часа). Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов). При отсутствии эффекта от введения кортикостероидов или кратковременном эффекте – в терапию включается адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин. Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/ кг/мин, максимальные дозы при шоке могут достигать 3-5 мкг/кг/мин.
У детей с ЭНМТ оправдано использование нескольких инотропных препаратов одновременно с целью снижения необходимой дозы адреналина, так как использование адреналина сопряжено с рядом побочных эффектов (повышение тонуса мезентериальных сосудов, гипергликемия, увеличение тонуса легочных сосудов, развитие гипертрофии миокарда, лактат-ацидоз)
б. Для детей с весом более 1000г – назначается адреналин (0,1-0,5 мкг/кг/мин). Каждые 15 мин увеличение дозы на 0,1 мкг/кг/мин. При отсутствии эффекта от увеличения дозы адреналина – назначаются кортикостероиды – гидрокортизон (в дозе 1-2 мг/кг каждые 6 ч, при необходимости доза увеличивается до 2-2,5 мг/ кг каждые 4 часа).
Возможно также использование дексаметазона (0,5 мг/кг, при необходимости повторное введение каждые 2-6 часов). После назначения адреналина возможен переход на монотерапию адреналином или сочетание нескольких инотропных препаратов.

9. При неэффективности описанной терапии и подтвержденной нормальной сократимости миокарда возможно использование норадреналина.
Норадреналин в большей степени увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к увеличению постнагрузки. При условии здорового миокарда это может привести к увеличению сократимости. При пораженном миокарде повышение постнагрузки сопровождается снижением сердечного выброса. Эффективное и безопасное применение норадреналина возможно после эхокардиографического исследования с оценкой сократительной способности миокарда. Применяется при артериальной гипотонии на фоне сохранной сократительной способности миокарда, только после волемической нагрузки, обычно в комбинации с другими инотропными препаратами. Рекомендована начальная доза и скорость введения от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Максимальная доза и скорость введения может достигать 3–5 мкг/кг/мин.

10. Решение о необходимости продолжения введения повышенного объема инфузии принимается на основании клинических данных и данных эхокардиографии:

Повторное введение Физиологического раствора возможно на любом из этапов терапии шока.
* Функциональная эхокардиография является основой эффективной терапии шока у новорожденных. В жизнеугрожающей ситуации (например, септический шок) эхокардиографическая оценка может проводиться обученным неонатологом. В случае отсутствия возможности ЭХО-исследования, после проведения начальных мероприятий по стабилизации больного с шоком, возможен выбор любой тактики в рамках предложенных алгоритмов.

Отмена инотропных препаратов.
При использовании высоких доз адреналина возможна как отмена других инотропных препаратов (допамин, добутамин), так и использование нескольких инотропных препаратов одновременно.
При стабилизации состояния в первую очередь снижают дозу и отменяют норадреналин, затем, по возможности, адреналин, затем добутамин, инфузия допамина в невысоких дозах может потребоваться в течение нескольких суток. Кортикостероиды отменяются сразу после стабилизации АД, в том числе на фоне использования инотропных препаратов.

ОСОБЕННОСТИ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ШОКА
Следствием шокового состояния может быть повреждение и дисфункция многих органов и систем. В связи с этим после стабилизации состояния необходимо:

1. Ежедневно:
a. контроль диуреза
b. своевременная коррекция объема вводимой жидкости, состава парентерального питания, дозировки нефротоксичных препаратов в зависимости от функции почек.

2. 1 раз в 3-4 дня в течение первой недели:
a. биохимия крови - креатинин, электролиты, белок, печеночные ферменты
b. общий анализ мочи
c. мониторинг сократительной способности миокарда и показателей центральной гемодинамики
d. УЗИ головного мозга

3. 1 раз в неделю
a. Гемостазиограмма
Шоковое поражение кишечника может привести к желудочно-кишечным кровотечениям, некротизирующему энтероколиту (особенно у недоношенных новорожденных). Энтеральное питание может быть возобновлено после стабилизации состояния с небольших объемов через 48-72 часа после эпизода шока. В группе высокого риска находятся дети, получавшие в период терапии шока гидрокортизон в сочетании с адреналином и, в особенности, норадреналином.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ШОКА



 

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества неонатологов
    1. 1. Крючко Д.С., Карпова А.Л., Пруткин М.Е., Ионов О.В., Сапун О.И., Мостовой А.В., Являнская О.С., Буров А.А., Дегтярев Д.Н.. Шок у новорожденных//Неонатология. 2013. №2. С.67-79 2. Дегтярев Д.Н., Ионов О,В,, Крючко Д.С., Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Сапун О.И. Открытый артериальный проток у недоношенных детей.//Неонатология. 2015. №1.С. 70-76 3.Kleinman C.S, Seri I. Hemodynamics and Cardiology. Neonatology questions and controversies. Elsivier saunders, 2012:551p. 4. Wynn JL, Hector R. Wong HR Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates //Clin Perinatol. 2010 Jun; 37(2): 439–479 5. Kissoon N., Orr R.A., Carcillo J. Updated American College of Critical Care Medicine Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician // Pediatr. Emerg. Care. - 2010. - Vol. 26. - P. 867-869. 6. Wynn J.L., Wong H.R. Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates // Clin. Perinatol. - 2010. - June. - Vol. 37(2). - P. 439-479. 7. Barrington K.J. Common Hemodynamic Problems in the Neonate // Neonatology. - 2013. - Vol. 103. - P. 335-340. 8. Ibrahim H Sinha IP, Subhedar NV. Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants. // Cochrane Database of Systematic Reviews . - 2011 .. - Issue 12. Art. No.: CD003662. 9. Fanaroff JM, Fanaroff AA Klaus and Fanaroff's Care of the High-Risk Neonate. Elsevier Health Sciences, 2011. p. 640. 10. Decembrino L., Ruffinazzi G., D’Angelo A. et al. Septic Shock in Neonates, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer / Ed. Dr Ricardo Fernandez. InTech, 2012. P.448 REFERENCE 1. KryuchkoDS, Karpova AL, Prutkin ME, Ionov OV, Sapun OI, Mostovoy AV, Yavlyanskaya OS, Burov AA, Degtyarev DN. Shock in the Newborn//Neonatology, 2013. Vol 2. p.67-79 2. Degtyarev DN, Ionov OV , KryuchkoDS, Mostovoy AV., Prutkin ME., Sapun OI. Patent Ductus Arteriosus in premature babies.// Neonatology. 2015. Vol 1.p. 70-76 3.Kleinman C.S, Seri I. Hemodynamics and Cardiology. Neonatology questions and controversies. Elsivier saunders, 2012:551p. 4. Wynn JL, Hector R. Wong HR Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates //Clin Perinatol. 2010 Jun; 37(2): 439–479 5. Kissoon N., Orr R.A., Carcillo J. Updated American College of Critical Care Medicine Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician // Pediatr. Emerg. Care. - 2010. - Vol. 26. - P. 867-869. 6. Wynn J.L., Wong H.R. Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates // Clin. Perinatol. - 2010. - June. - Vol. 37(2). - P. 439-479. 7. Barrington K.J. Common Hemodynamic Problems in the Neonate // Neonatology. - 2013. - Vol. 103. - P. 335-340. 8. Ibrahim H Sinha IP, Subhedar NV. Corticosteroids for treating hypotension in preterm infants. // Cochrane Database of Systematic Reviews . - 2011 .. - Issue 12. Art. No.: CD003662. 9. Fanaroff JM, Fanaroff AA Klaus and Fanaroff's Care of the High-Risk Neonate. Elsevier Health Sciences, 2011. p. 640. 10. Decembrino L., Ruffinazzi G., D’Angelo A. et al. Septic Shock in Neonates, Severe Sepsis and Septic Shock - Understanding a Serious Killer / Ed. Dr Ricardo Fernandez. InTech, 2012. P.448

Информация


Коллектив авторов:
Крючко Дарья Севргеевна (Москва), модератор
Карпова Анна Львовна (Калуга)
Пруткин Марк Евгеньевич (Екатеринбург)
Ионов Олег Вадимович (Москва)
Сапун Ольга Ильинична (Краснодар)
Мостовой Алексей Валерьевич (Калуга)
Являнская Ольга Сергеевна (Курск)
Буров Артем Александрович (Москва)
Дегтярев Дмитрий Николаевич (Москва)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - Артериальное давление
АОЛКА - Аномалия отхождения левой коронарной артерии
ВДГ - Врожденная диафрагмальная грыжа
ВПВ - Верхняя полая вена
ВПС - Врожденный порок сердца
ГВ - Гестационный возраст
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ЛА - Легочная артерия
МАС Синдром мекониальной аспирации
МКБ - Международная классификация болезней
ОАП - Открытый артериальный проток
ОНМТ - Очень низкая масса тела
ОЦК - Объем циркулирующей крови
ПДКВ - Положительное давление в конце выдоха
ПЛГН - Персистирующая легочная гипертензия новорождённых
РДС - Респираторный дистресс синдром
СВ - Сердечный выброс
СрАД - Среднее артериальное давление
УЗИ - Ультразвуковое исследование
ЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭНМТ - Экстремально низкая масса тела

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
ШОК – остро развившееся полиэтиологическое патологическое состояние, представляющее собой синдром циркуляторной дисфункции, проявляющийся нарушением перфузии тканей, характеризующийся вовлечением в процесс нескольких органов и систем
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ (АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ) - стойкое снижение показателей артериального давления ниже нормативных для данного гестационного возраста значений.
Эмпирически принято считать нижним порогом среднего АД (критерием артериальной гипотонии) гестационный возраст пациента в неделях. В первые 72 часа, даже если ГВ новорожденного меньше 30 недель, среднее АД не должно быть ниже 30 ммHg. У детей менее 600 г - нижний порог среднего АД - 28 мм Нg.
Единственный достоверный метод – измерение АД с помощью центрального или периферического артериального катетера. Однако рутинное использование этой методики нецелесообразно в связи инвазивностью. При осциллометрическом измерении АД, низкие его показатели оказываются завышенными в сравнении с инвазивной методикой. В связи с этим при принятии решения о начале терапии следует оценивать минимальное значение среднего АД.


Приложение 1

ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСТКОНЦЕПТУАЛЬНОГО ВОЗРАСТА НОВОРОЖДЕННОГО


По данным Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective ulticenter study. J Perinatol 1995;15: 470-9.


Приложение 2

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕСЯ ПРИ ТЕРАПИИ АРЕТРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ И ШОКА










Приложение 3

Пример расчета вазоактивных препаратов

1. Допамин 4%
Количество Допамина рассчитывается по формуле:
Масса тела( фактическая) × 5 × 1440 / 40000
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин
Клинический пример. Вес новорожденного 2 000г, доза Допамина 5 мкг/кг/мин.
Количество Допамина: (2×5×1440)/40000=0,36, следовательнонужно взять ≈ 0,4 мл Допамина 4%, развести до 12 мл физиологическим раствором и начать инфузию со скоростью 0,5 мл/ч, что будет соответствовать скорости поступления Допамина 5 мкг/кг/мин. При увеличении скорости введения до 0,6 мл/ч, скорость поступления увеличится до 6 мкг/кг/мин и т.д.

Допамин 0,5%
Количество Допамина рассчитывается по формуле:
Масса тела( фактическая) × 5 × 1440 / 5000
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин

2. Добутамин 1,25%
Количество Добутамина рассчитывается по формуле:
Масса тела(фактическая) × 5 × 1440 / 12500
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 1 мкг/кг/мин

3. Адреналин 0,1%
Количество Адреналина рассчитывается по формуле:
Масса тела(фактическая) × 0,5 × 1440 / 1000
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин

4. Норадреналин 0,2%
Количество Норадреналина рассчитывается по формуле:
Масса тела(фактическая) × 0,5 × 1440 / 2000
Количество физиологического раствора - добавить до 12 мл
Скорость введения 0,1 мл/час соответствует дозе 0,1 мкг/кг/мин

Прикреплённые файлы

1. ( Диагностика_и_лечение_шока_у_новорожденных_детей_2019.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх