Диагностика и лечение пациентов с тромбозом глубоких вен (взрослое население)

9. Классификация ТГВ:

9.1. по сроку от начала заболевания:

острый (менее 14 суток);

подострый (14–28 суток);

хронический (более 28 суток);

 

9.2. по характеру развития:

первичный;

рецидивирующий;

9.3. по наличию осложнений:

неосложненный;

осложненный (легочной эмболией, флегмазией);

9.4. по степени нарушения венозного оттока:

0 – признаки нарушения венозного оттока отсутствуют;

I – пастозность мягких тканей, цвет кожных покровов обычный, неинтенсивная мышечная боль;

II – ненапряженный отек, умеренная боль, возможно небольшое изменение окраски кожных покровов;

III – напряженный отек, боль, цианоз кожных покровов, нарушение активных движений;

IV – венозная гангрена;

9.5. по локализации:

проксимальный: илеофеморальный, феморопоплитеальный;

дистальный (субпоплитеальный);

9.6. по степени окклюзии просвета вены:

окклюзивный;

неокклюзивный:

флотирующий.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА ТГВ

16. Обязательными диагностическими мероприятиями ТГВ являются:

16.1. при поступлении пациента в организацию здравоохранения:

клинические методы исследования:

сбор жалоб и анамнеза;

осмотр;

общая термометрия;

антропометрия;

пальпация конечностей;

аускультация сердца и легких;

подсчет частоты сердечных сокращений;

подсчет частоты дыхания;

измерение артериального давления (далее – АД);

клиническая оценка вероятности наличия ТГВ при невозможности выполнения УЗДС вен с использованием шкалы P.Wells для оценки вероятности наличия ТГВ согласно приложению 3;

лабораторные методы исследования:

общий (клинический) анализ крови;

определение группы крови по системам АВ0 и резус-фактора;

биохимический анализ крови (определение уровней билирубина, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), электролитов (калий, кальций, натрий, хлор);

исследование уровня глюкозы в крови;

коагулограмма (определение уровней D-димера (в случае отсутствия УЗДС), фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ), протромбинового времени, международного нормализованного отношения (далее – МНО);

общий анализ мочи;

инструментальные методы исследования:

УЗДС в бассейнах НВП и (или) верхней полой вены с обязательным определением характера и структуры тромба (эмболоопасности);

электрокардиография (далее – ЭКГ);

обзорная рентгенография или рентгеноскопия органов грудной клетки (далее – ОГК) при клинических признаках ТЭЛА;

16.2. в динамике проводимого лечения:

динамическое УЗДС для контроля за эффективностью проводимого лечения (кратность определяется характером патологии и течением заболевания);

повторное исследование коагулограммы или МНО (кратность определяется приемом антикоагулянтов).

17. Дополнительными диагностическими мероприятиями, проводимыми при наличии медицинских показаний, являются:

консультации врачей-специалистов;

консультация врача-ангиохирурга – при наличии эмболоопасного ТГВ;

пальцевое исследование прямой кишки;

эзофагогастродуоденоскопия;

фиброколоноскопия;

ирригоскопия;

эхокардиография (далее – Эхо-КГ), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и забрюшинного пространства;

мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография;

магнитно-резонансная ангиография (далее – МРА);

компьютерная томографическая ангиография (далее – КТА);

илеокаваграфия;

рентгеноконтрастная ретроградная илеокаваграфия;

радиоизотопная сцинтиграфия легких;

исследование уровня онкомаркеров;

молекулярно-генетическая диагностика тромбофилий.
 

18. Клинико-диагностический алгоритм при подозрении на ТГВ:

уровень D-димера не определяется при отсутствии клинических симптомов и признаков ТГВ и низком риске развития ТГВ;

уровень D-димера не определяется при наличии клинических симптомов и признаков ТГВ или высоком риске развития ТГВ, выполняется УЗДС вен;

уровень D-димера определяется при наличии клинических симптомов и признаков ТГВ, низком или среднем риске развития ТГВ и при отсутствии возможности выполнить в течение 6 часов УЗДС.

D-димер является чувствительным, но не специфичным тестом. Ложноположительный результат возможен у пациентов, перенесших операции или травму (в срок до 10 суток), а также при инфаркте миокарда или инсульте, острой инфекции, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, беременности, заболеваниях соединительной ткани, метастазирующем раке. С целью определения уровня D-димера используются количественные методы.

19. Ультрасонографическими признаками ТГВ являются:

наличие в просвете вены гипоэхогенных однородных, изоэхогенных или гиперэхогенных неоднородных структур;

усиление кровотока и дилатация подкожных вен, осуществляющих коллатеральный отток из пораженного сегмента (коллатеральные пути кровотока);

полное заполнение просвета вены тромботическими массами, отсутствие движений стенок сосуда при компрессии датчиком, увеличение вены в диаметре, отсутствие кровотока в зоне тромбоза в режимах цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии, в том числе при пробе дистальной компрессии, наличие низкоамплитудного монофазного кровотока дистальнее зоны тромбоза, несинхронизированного с актом дыхания (окклюзивный тромбоз);

неполное смыкание стенок просвета сосуда при компрессии датчиком, сохранение просвета между тромботическими массами и венозной стенкой, дефект заполнения цветом в режиме цветового допплеровского картирования в зоне тромбоза, в том числе при пробе дистальной компрессии (неокклюзивный тромбоз);

наличие в просвете вены тромботических масс, фиксированных к сосудистой стенке в дистальном отделе вены и выявление спонтанных движений проксимальной части тромба, свободно располагающейся в просвете сосуда (флотирующий тромб).

20. Критериями эмболоопасности являются:

визуализация обтекания головки тромба кровью в поперечной плоскости сканирования в режиме цветового допплеровского картирования с четырех сторон;

длина флотирующей (омываемой с четырех сторон) части тромба более 5 см.

21. При определении медицинских показаний для оперативного вмешательства учитываются результаты обследований пациента и клиническая картина заболевания. Длина свободной проксимальной части тромба не является определяющей.

22. Пациентам с ТГВ, у которых на фоне лечения развилась ТЭЛА, при невозможности определения характера тромба и распространенности проксимальной части с помощью УЗДС показано выполнение КТА, МРА, илеокаваграфии и (или) рентгеноконтрастной ретроградной илеокаваграфии.

23. Флебографическими признаками ТГВ являются:

эффект «обрубленной вены» – отсутствие контрастного вещества в тромбированном сегменте вены;

резкое сужение просвета вены;

неровные контуры вен (свидетельство варикозной трансформации);

округлые образования, прикрепленные к стенке вены и не прокрашенные контрастным веществом (пристеночный тромбоз).

ГЛАВА 3

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТГВ

24. Лечение пациентов с острым ТГВ в амбулаторных условиях проводится при следующих условиях:

инструментально подтвержденный неэмбологенный ТГВ дистальной локализации без признаков флотации;

отсутствие осложнений ТГВ;

отсутствие беременности;

наличие возможности применения прямых антикоагулянтов – низкомолекулярного гепарина (далее – НМГ), ингибиторов Ха фактора, ингибитора тромбина или антагонистов витамина К (далее – АВК);

наличие возможности выполнения УЗДС в динамике в течение 7–14 суток.

При необходимости пациент с острым ТГВ экстренно госпитализируется в больничную организацию.

25. Лечение пациентов с ТГВ в стационарных условиях проводит врач-специалист отделения, в котором был выявлен пациент с ТГВ, после обязательной консультации врача-хирурга. В отдельных случаях требуется консультация врача-ангиохирурга (эмболоопасный ТГВ, рецидивирующая ТЭЛА при верифицированном ТГВ, флегмазия), врача-гематолога (при невозможности достичь терапевтического значения МНО в течение 14 суток, в случае назначения АВК).

 

26. Пациентам с инструментально подтвержденным окклюзивным и пристеночным тромбозом назначается активный двигательный режим.

27. Эластическая компрессия конечностей назначается всем пациентам с ТГВ, за исключением пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (при лодыжечно-плечевом индексе менее 0,8 – хроническая артериальная недостаточность IIа стадии и выше), тяжелыми формами диабетической полинейропатии и ангиопатии, трофическими язвами (невенозной этиологии), острыми инфекциями мягких тканей, дерматитом и экземой различного происхождения. При выраженном отеке нижней конечности возможно применение эластических бинтов средней степени растяжимости (70–140 %). По мере купирования выраженного отека используется медицинский компрессионный трикотаж 2 или 3 класса компрессии.

28. АКТ проводится всем пациентам с ТГВ (при отсутствии медицинских противопоказаний). При обоснованном подозрении на ТГВ АКТ назначается до инструментальной верификации диагноза.

29. После 5 суток введения НМГ, начиная с 6 суток, возможно применение АВК (доза подбирается индивидуально в соответствии с целевым уровнем МНО – 2–3) или орального прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилат) по схеме: 150 мг 2 раза в сутки не менее 3 месяцев. Препараты противопоказаны при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, беременности, кормлении грудью, выраженной печеночной недостаточности.

30. В качестве монотерапии ТГВ возможно применение оральных прямых ингибиторов Ха фактора: ривароксабана по схеме: с 1 суток 15 мг 2 раза в сутки

длительностью 21 сутки с последующим приемом по 20 мг 1 раз в сутки не менее 3 месяцев, или апиксабана по схеме с 1 по 7 сутки 10 мг 2 раза в сутки, с 8 суток – в дозе 5 мг 2 раза в сутки не менее 3 месяцев. Препараты противопоказаны при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, при беременности, кормлении грудью, выраженной печеночной недостаточности. АКТ в обязательном порядке проводится согласно инструкции по медицинскому применению (листку–вкладышу) лекарственного препарата.

31. Медицинскими противопоказаниями к АКТ являются:

продолжающееся кровотечение;

тяжелый геморрагический диатез;

тромбоцитопения (менее 50 000/мкл);

острый период нарушений мозгового кровообращения;

операция, тяжелая травма с оценкой риска послеоперационного кровотечения;

гепарининдуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

32. Целью хирургического вмешательства при ТГВ является предотвращение ТЭЛА и (или) восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного вмешательства основывается на локализации тромба, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния пациента, имеющегося в наличии технического и инструментального обеспечения. Показания для хирургического вмешательства и объем операции определяет врач-ангиохирург.

 

33. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из НПВ и подвздошных вен показана при эмболоопасном ТГВ и флотирующем тромбе интра- и супраренального отделов НПВ и определяется инструментальной оснащенностью организации здравоохранения.

34. Чрескожная фармакомеханическая тромбэктомия, реолитическая тромбэктомия, ультразвуковая тромбэктомия являются обоснованной альтернативой открытому хирургическому вмешательству и катетерному тромболизису. После выполнения любого из методов тромбэктомии может быть произведена коррекция остаточного гемодинамически значимого стеноза пораженной вены баллонной ангиопластикой и стентированием.

35. Медицинскими показаниями к имплантации временного кава-фильтра являются:

наличие эмболоопасного (флотирующего) ТГВ при невозможности устранить эмболоопасность другими методами;

рецидивирующая ТЭЛА на фоне АКТ;

тромбоз илеокавального сегмента при наличии медицинских противопоказаний к АКТ либо ее осложнениях;

осложненный ТГВ флотацией тромба или флегмазией (перед проведением регионарной тромболитической терапии (далее – ТЛТ).

36. Имплантация кава-фильтра не показана пациентам с острым проксимальным ТГВ в качестве дополнения к АКТ.

37. При устранимых факторах риска ТГВ предпочтение отдается имплантации съемных моделей кава-фильтра, которые удаляют в срок, установленный производителем (согласно инструкции по установке и снятию съемных моделей кава-фильтра) при устранении угрозы ТЭЛА. Временный кава-фильтр может не удаляться, если риск его удаления превышает риск его перманентного нахождения в НПВ.

38. АКТ показана пациентам с установленным кава-фильтром (при отсутствии медицинских противопоказаний к ней).

39. Регионарная ТЛТ (катетерный тромболизис) проводится пациентам в возрасте 18–75 лет при распространенном проксимальном ТГВ сроком не позднее 14 суток от начала заболевания и высоком риске ТЭЛА и (или) с явлениями флегмазии при ожидаемой продолжительности жизни пациента более 6 месяцев при отсутствии медицинских противопоказаний к ТЛТ.

 

40. Медицинскими противопоказаниями к ТЛТ являются:

тромбоцитопения;

геморрагический диатез;

риск кровотечения (острый период инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение, ранний послеоперационный период);

выраженная почечная или печеночная недостаточность;

злокачественные новообразования с метастазами в головной мозг;

период беременности и грудного вскармливания.

41. Протокол регионарной ТЛТ (катетерного тромболизиса):

отмена НМГ за 8 часов до ТЛТ;

отмена оральных антикоагулянтов до снижения МНО до показателя менее 1,5;

введение внутривенно болюсно 5000 ЕД нефракционированного гепарина (далее – НФГ) с последующей инфузией НФГ 15 ЕД/кг до увеличения уровня АЧТВ в 1,2–1,7 раза выше нормы;

пункция вены под местной анестезией, оптимальное позиционирование проводника (катетера) – под флебографическим и (или) ультразвуковым контролем;

введение тканевого активатора плазминогена (альтеплаза) внутривенно с помощью шприцевого дозатора (инфузомата) в дозе 25–50 мг в течение 3 часов, в первый час вводится 2/5 части от общего количества, во второй час – 2/5 части, в третий час – 1/5 часть. У пациентов с массой тела менее 65 кг максимальная суммарная доза составляет 1,5 мг/кг;

введение НФГ в течение 24 часов и более. Начинается с внутривенного струйного введения 5000 ЕД в час до начала ТЛТ. В последующем НФГ назначаются внутривенно (вводятся при помощи инфузомата) со скоростью 1000 ЕД в час. Доза НФГ корректируется в зависимости от результатов повторного определения АЧТВ (в норме значения превышают исходный уровень в 1,5–2 раза);

ручное прижатие места пункции и наложение давящей повязки на 2 часа после удаления катетера, введение НМГ через 1 час после удаления катетера.

Длительность лечения составляет не более 96 часов (один трехчасовой сеанс регионарной ТЛТ в сутки) с ежедневным контролем коагулограммы, флебографии и (или) УЗДС.

 

42. Системная ТЛТ проводится пациентам с флотирующим тромбом и массивной ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия). Системная ТЛТ используется у пациентов с нормальным АД и высокой легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии выше 50 мм рт.ст.) и признаками дисфункции правого желудочка (по данным Эхо-КГ или мультиспиральной компьютерной томографии), при флотирующем тромбе илеокавального сегмента и отсутствии технической возможности устранить флотацию другим путем и (или) при исходно тяжелом состоянии пациента.

 

Установка кава-фильтра перед проведением ТЛТ не проводится из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений.

43. Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ в зависимости от наличия и характера факторов риска определяется согласно приложению 4, зависит от наличия и характера факторов риска, рецидива и составляет не менее 3 месяцев.

44. Лекарственными средствами выбора длительной профилактики рецидива ТГВ являются: АВК (доза подбирается индивидуально в зависимости от целевого МНО), или оральные антикоагулянты: ривароксабан (доза составляет 10–20 мг 1 раз в сутки), или апиксабан (2,5 мг 2 раза в сутки), или дабигатрана этексилат (110 мг 2 раза в сутки). Продолжительность лечения определяется индивидуально после тщательной оценки факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, преимуществ лечения и риска кровотечений.

45. При назначении прямых оральных антикоагулянтов не реже 1 раза в год определяются уровень гемоглобина, клиренс креатинина, уровень АлАТ, АсАТ. При назначении дабигатрана этексилата у пациентов старше 75 лет с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин, а также при высоком риске кровотечения уровень гемоглобина, клиренс креатинина, уровень АлАТ, АсАТ контролируются не реже 1 раза в 6 месяцев.

46. При переходе с оральных антикоагулянтов на парентеральные антикоагулянты введение последних начинается в срок ожидаемого приема очередной дозы дабигатрана этексилата, апиксабана или ривароксабана.

47. При переходе с парентерального введения антикоагулянтов на прямые оральные антикоагулянты первая доз дабигатрана этексилата, апиксабана или ривароксабана назначается при прекращении инфузии НФГ или за 2 часа до планируемого подкожного введения очередной дозы НМГ.

48. При переходе с АВК на прямые оральные антикоагулянты прекращается прием АВК и определяется МНО. В случае если МНО менее 2,0, принимается первая доза дабигатрана этексилата, апиксабана или ривароксабана.

49. При переходе с прямых оральных антикоагулянтов на АВК одновременно применяются прямые оральные антикоагулянты и АВК до подбора дозы АВК (при целевом значении МНО 2–3). Определение МНО осуществляется минимум через 24 часа после приема последней дозы прямого орального антикоагулянта.

50. При невозможности применять у пациентов с ТГВ или ТЭЛА прямые оральные антикоагулянты предпочтение следует отдавать АВК.

51. В случае опухоль-ассоциированного ТГВ или ТЭЛА долгосрочную АКТ предпочтительно проводить НМГ неопределенно долго (пожизненно) или минимум до излечения.

52. По истечении 3 месяцев продленной АКТ при условии ее эффективности переходить на прием антикоагулянта из другой фармакологической группы нежелательно.

53. Решение о необходимости продления или прекращения АКТ основывается на определении уровня D-димера. После обоснованного прекращения АКТ, которая проводилась по поводу неспровоцированного проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА, возможно применение ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля (75 мг 1 раз в сутки) для профилактики рецидива ТГВ (при отсутствии медицинских противопоказаний).

54. При развитии рецидива ТГВ на фоне приема АВК (МНО находится в терапевтическом диапазоне – 2–3) требуется переход на НМГ. В случаях рецидива ТГВ, на фоне длительного лечения НМГ, допустимо увеличение дозы лекарственного средства на 25–30 % от исходного значения. При этом необходимо подтвердить наличие «истинного» рецидива ТГВ и исключить наличие злокачественной опухоли.

55. Лечение пациентов с ТГВ на фоне беременности осуществляется в условиях больничной организации, имеющей в своей структуре хирургическое и акушерско-гинекологическое отделения. До 36 недель беременности пациентам без акушерско-гинекологической патологии медицинская помощь оказывается в стационарных условиях в хирургическом отделении больничной организации, при наличии акушерско-гинекологической патологии – в акушерско-гинекологическом отделении больничной организации (независимо от сроков беременности).

56. Лечение ТГВ, возникшего на фоне беременности, проводится НМГ на протяжении всего периода беременности. В период грудного вскармливания назначаются АВК сроком не менее 1,5 месяцев (продолжительность лечения определяется индивидуально после тщательной оценки факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, преимуществ лечения и риска кровотечения).

 

57. Эластическая компрессия конечностей с использованием бандажей или компрессионного трикотажа 2–3 класса (давление на уровне лодыжек до 30–40 мм рт.ст.) показана всем пациентам после перенесенного ТГВ сроком до 2 лет, а в ряде случаев – неопределенно долго (пожизненно). Пациентам, перенесшим тромбоз НПВ, имплантацию кава-фильтра или пликацию НПВ, назначается эластическая компрессия обеих нижних конечностей.

ГЛАВА 4

МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТГВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

58. Медицинское наблюдение пациентов, перенесших ТГВ, осуществляют: организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан; иные организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь.

59. Медицинское наблюдение пациентов, перенесших ТГВ, в амбулаторно-поликлинической организации осуществляют врач-терапевт, врач общей практики и (или) врачи-специалисты по профилю заболевания.

60. Медицинское наблюдение пациентов, перенесших ТГВ, осуществляется ежегодно на протяжении 3 лет (при отсутствии рецидива).

61. В течение 1 года после перенесенного ТГВ пациент находится под медицинским наблюдением врача-хирурга:

первые 3 месяца – осмотр 1 раз в месяц с обязательным УЗДС и контролем коагулограммы;

последующие месяцы – осмотр 1 раз в 6 месяцев с обязательным УЗДС и контролем коагулограммы (на весь период приема антикоагулянтов).

62. Консультация врача-ангиохирурга показана при отсутствии положительной динамики заболевания и при возникновении осложнений.

63. Диагностические исследования и кратность наблюдения врачей-специалистов после первого года наблюдения:

осмотр врача-терапевта (врача общей практики) и (или) врача-специалиста по профилю заболевания – 1 раз в год;

общий (клинический) анализ крови развернутый – 1 раз в год;

общий анализ мочи – 1 раз в год;

ЭКГ – 1 раз в год;

УЗДС вен в системе НПВ или верхней полой вены – 1 раз в год;

рентгенография ОГК – 1 раз в год.