Диагностика и лечение пациентов с периодонтитом (взрослое население)

4. Периодонтит классифицируют по течению, форме, распространенности и степени тяжести:

4.1. по течению:
острый – острое воспаление тканей периодонта, сопровождающееся деструкцией периодонтальной связки и межальвеолярной кости, при этом, параметры объективных тестов находятся на высоких пределах;

хронический – хроническое воспаление тканей периодонта, сопровождающееся деструкцией периодонтальной связки и межальвеолярной кости, при котором параметры объективных тестов находятся на средних и низких пределах;

обострение хронического периодонтита, в том числе абсцесс – хронический процесс в тканях периодонта, который сопровождается воспалением, протекающим на высоких параметрах объективных тестов. Периодонтальный абсцесс десневого происхождения делится на: периодонтальный абсцесс без свища – воспаление в тканях периодонта, протекающее на высоких параметрах объективных тестов с образованием гнойной полости без наличия свища; периодонтальный абсцесс со свищом – воспаление в тканях периодонта, протекающее на высоких параметрах объективных тестов с образованием гнойной полости с наличием свища;

быстропрогрессирующий – нарастающий, проградиентный, постепенно усиливающийся процесс, развивающийся молниеносно на фоне различных форм периодонтита и приводящий к быстрой потере зубов;

периодонтит в периоде ремиссии – кратковременная стабилизация в тканях периодонта в пределах одного года без признаков активности процесса;

4.2. по форме:
простой – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта, сопровождающийся горизонтальной резорбцией альвеолярной кости;
сложный – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта, сопровождающийся вертикальной резорбцией и окклюзионной травмой;
симптоматический – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта в результате взаимодействия системных или других общих неблагоприятных факторов;

4.3. по распространенности:
локализованный – локальный воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта при видимой местной причине;
генерализованный – воспалительно-деструктивный процесс в тканях периодонта на всех участках верхней и нижней челюстей в результате взаимодействия общих и местных факторов; 

4.4. по степени тяжести:
легкой степени тяжести – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба до 1/3;
средней степени тяжести – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба от 1/3 до 1/2;
тяжелой степени – периодонтит с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба более 1/2.

выявление факторов, влияющих на возникновение и развитие периодонтита, а также определение медицинских показаний к лечению, выбор метода лечения и тактики врачаспециалиста;
дифференциальная диагностика периодонтита;
выявление взаимосвязи стоматологического и общего здоровья с состоянием периодонта.

7. Обязательными диагностическими мероприятиями являются:
сбор анамнеза;
внешний осмотр и пальпация челюстно-лицевой области;
осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов;
зондирование, перкуссия, оценка подвижности зубов, состояния твердых тканей зубов, зубных рядов, пломб (индекс интенсивности кариеса – КПУ), протезов (при их наличии); оценка состояния слизистой оболочки полости рта; гигиены полости рта (гигиенический индекс Green, Vermillion – OHI-S); оценка состояния тканей периодонта (зондирование патологического зубодесневого кармана; десневой индекс Loe, Silness – GI; периодонтальный индекс Russel – PI) врачом-стоматологом-терапевтом);
инструментальные диагностические исследования (лучевые методы исследования): прицельная внутриротовая контактная рентгенография или ортопантомография челюстей.

8. Дополнительными диагностическими мероприятиями для дифференцирования периодонтита по течению, форме, распространенности и степени тяжести (по медицинским показаниям) являются: 
клинические мероприятия: индекс зубного налета – PLI (Silness, Loe); индекс кровоточивости десны (ВОЗ); определение количества зубов с оголением их пришеечной области – IR (индекс рецессии десны Stahl, Morris); инструментальное диагностическое исследование (лучевой метод исследования): конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой области; вакуумная проба на стойкость капилляров десны (В.И.Кулаженко), индекс периферического кровообращения десны; качественный и (или) количественный состав микрофлоры периодонтального кармана (ПЦР-исследование); ультразвуковая или рентгеновская денситометрия костей скелета; биохимическое исследование крови;
консультация врача-специалиста (врача-стоматолога-ортодонта, врачаэндокринолога, врача-гематолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога, врачаревматолога, врача-невролога, врача-инфекциониста, врача-аллерголога-иммунолога, врача-рентгенолога, врача клинической лабораторной диагностики, врача-физиотерапевта, врача общей практики);
фотографирование для оценки изменения тканей периодонта: зубные ряды в окклюзии (фас, правая половина, левая половина, верхний зубной ряд, нижний зубной ряд).

9. Общими принципами медицинской профилактики и лечения периодонтита являются:
общепринятый эффективный метод медицинской профилактики периодонтита – регулярный индивидуальный уход пациентом за полостью рта с помощью гигиенических средств, а также профессиональное удаление зубных отложений с сохранением хорошего уровня гигиены полости рта; эффективность лечения периодонтита определяется длительностью стабилизации достигнутого хорошего состояния тканей периодонта.

10. Планирование комплексного лечения пациентов с периодонтитом включает следующие этапы: терапевтические мероприятия с повторной оценкой состояния тканей периодонта (для определения эффективности терапевтических мероприятий и выбора методов дальнейшего лечения) (проводятся врачом-стоматологом-терапевтом); ортодонтическое лечение (при зубочелюстных аномалиях у врача-стоматологаортодонта); ортопедическое лечение (при дефектах зубов и зубных рядов, подвижности зубов и окклюзионной травме у врача-стоматолога-ортопеда); хирургическое лечение (у врача-стоматолога-хирурга или врача – челюстно-лицевого хирурга); поддерживающее лечение (проводится врачом-стоматологом-терапевтом).

11. Основой поддерживающей терапии является избирательный подход к пациентам с периодонтитом с определением их в дифференцированную группу. В первый год медицинского наблюдения пациента с впервые установленным периодонтитом наблюдают каждые три месяца с целью прослеживания динамики развития болезни и перераспределения его в соответствующую группу с дальнейшим наблюдением в течение 2 лет;
результативность комплексного лечения пациентов с периодонтитом определяют по следующим критериям:
стабилизация процесса – состояние периодонта без признаков активности патологического процесса в течение 2 лет;
ремиссия – кратковременная стабилизация в пределах одного года без признаков активности процесса;
без изменений – состояние периодонта, при котором параметры объективных тестов не отличаются от первоначальных;
улучшение – улучшение показателей состояния тканей периодонта по сравнению с показателями после подготовительных мероприятий;
ухудшение – состояние периодонта, при котором параметры объективных тестов свидетельствуют об активности патологического процесса.

12. Обязательное терапевтическое лечение у пациентов с периодонтитом (проводится врачом-стоматологом-терапевтом) включает:
гигиенические мероприятия (мотивация и обучение гигиене полости рта, профессиональное удаление зубных отложений до показателей гигиенического индекса OHI-S < 0,3–0,6 балла) с контролем прироста зубного налета;
устранение местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию периодонтита;
при остром периодонтите – проведение мероприятий по устранению причинного фактора;
при периодонтальном абсцессе – расширение апертуры периодонтального кармана (по медицинским показаниям);
при быстропрогрессирующем периодонтите – консультация у врача-специалиста, указанного в пункте 8 настоящего клинического протокола;
при симптоматическом периодонтите – консультация у врача-специалиста, указанного в пункте 8 настоящего клинического протокола;
повторная оценка состояния тканей периодонта для оценки эффективности терапевтических мероприятий и выбора методов дальнейшего лечения;
применение лекарственных средств (по медицинским показаниям) при лечении пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложениям 1–9.

13. Дополнительные лечебные мероприятия (по медицинским показаниям):

13.1. терапевтическое лечение у пациентов с периодонтитом (проводится врачомстоматологом-терапевтом) включает:
для иммобилизации подвижных зубов – избирательное шинирование зубов с использованием волоконных или металлических конструкций включает: подготовку опорных зубов, фиксацию шинирующих конструкций композиционным материалом, рекомендации по гигиеническому уходу за шинами, срокам службы (замены) конструкций;

13.2. ортопедическое лечение периодонтита (проводится врачом-стоматологомортопедом) включает:

13.2.1. шинирующие съемные протезы, протезы-каппы, каппы для иммобилизации подвижных зубов:
предпротетическая коррекция окклюзионных плоскостей для устранения преждевременных окклюзионных контактов;
получение аналоговых или цифровых оттисков;
определение и фиксацию центрального соотношения челюстей при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;
параллелометрия;
выбор цвета, размера и формы искусственных зубов с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, размеры и форма лица) в случае осложнения периодонтита частичной адентией;
припасовка и наложение готового шинирующего съемного протеза, протеза-каппы, каппы;
рекомендация по гигиеническому уходу за зубными протезами, каппами, а также срокам службы (замены) конструкций;
коррекция шинирующего съемного протеза, протеза-каппы, каппы;

13.2.2. шинирующие несъемные конструкции зубных протезов для иммобилизации подвижных зубов:
предпротетическая коррекция окклюзионных плоскостей для устранения преждевременных окклюзионных контактов;
обезболивание с использованием лекарственных средств для лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложению 9;
препарирование опорных зубов под элементы шинирующих несъемных конструкций;
изготовление временных шинирующих конструкций зубных протезов в области препарированных зубов (исключение – препарированные зубы под штампованные коронки);
получение аналоговых или оптических (3D) оттисков;
определение и фиксацию центрального соотношения челюстей или центральной окклюзии при помощи восковых или пластмассовых базисов с окклюзионными валиками или окклюзионных силиконовых материалов;
выбор цвета, размера и формы искусственных коронок и зубов в соответствии с имеющимися зубами и индивидуальными особенностями пациента;
наложение и припасовку каркаса шинирующей конструкции зубного протеза;
наложение и припасовку готовой шинирующей конструкции зубного протеза;
фиксацию шинирующей конструкции зубного протеза на временный материал;
фиксацию шинирующей конструкции зубного протеза на постоянный материал;
рекомендации по гигиеническому уходу за зубными протезами, а также срокам службы (замены) конструкций;

13.3. хирургическое лечение периодонтита (проводится врачом-стоматологомхирургом или врачом-челюстно-лицевым хирургом) направлено на восстановление контура, ширины десны и мукогингивальных соотношений, устранение периодонтальных карманов, коррекцию контура десны и альвеолярной кости, удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, измененного эпителия и цемента, проведение направленной тканевой регенерации тканей периодонта и включает:
обезболивание по медицинским показаниям с использованием лекарственных средств для лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом согласно приложению 9;
проведение окаймляющих разрезов по шейкам зубов, вертикальных разрезов с формированием слизисто-надкостничного лоскута альвеолярного отростка; удаление поддесневых зубных отложений, грануляций, измененного эпителия и цемента, забор, по медицинским показаниям формирование и фиксация десневого и (или) костного трансплантата или применение аллогенных костных материалов, наложение швов; рекомендации по уходу за полостью рта;
антибактериальная профилактика и назначение лекарственных средств согласно приложениям 1, 2, 4; снятие швов (не ранее чем на 7 сутки);
для дренирования периодонтального абсцесса – гингивотомия;
медицинский осмотр и рентгенологический контроль в течение 1 недели и через 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства;
при средней и тяжелой степени тяжести периодонтита с деструкцией альвеолярной кости и снижением ее высоты по соотношению к длине корня зуба от 1/3 до 1/2 и более лечение проводят у врача-стоматолога-хирурга или врача – челюстно-лицевого хирурга с применением биомедицинского клеточного продукта на основе культивированных аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани, индуцированных к дифференцировке в остеогенном направлении;

13.4. ортодонтические лечебные мероприятия (проводится врачом-стоматологомортодонтом):
для улучшения положения зубов при их миграции – применение съемных и несъемных ортодонтических аппаратов у врача-стоматолога-ортодонта;

13.5. физиотерапевтические методы лечения пациентов (взрослое население) с периодонтитом на очаги поражения согласно приложению 10.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.