Диагностика и лечение пациентов с острым аппендицитом и генерализованным перитонитом (детское население)

4. Классификация перитонита:

4.1. по механизму возникновения:

первичный – возникающий при гематогенном или лимфогенном пути инфицирования брюшины, а также при не установленном причинном органе;

вторичный – следствие деструктивного, прогрессирующего воспалительного процесса в органе, стенке брюшной полости, забрюшинном пространстве и распространения на париетальную брюшину;

4.2. по виду экссудата:

серозный;

гнойный;

фибринозный;

смешанный;

 

4.3. по преобладающей фазе воспаления:

4.3.1. отграниченный – определяется наличием морфологически выраженного пластического процесса, отграничивающего причинный орган от свободной брюшной полости:

инфильтрат рыхлый (несформированный);

инфильтрат плотный (сформированный);

абсцесс (изолированный или дренирующийся – сообщающийся с брюшной полостью);

 

4.3.2. распространенный (генерализованный):

местный – устанавливается при воспалении брюшины в одной анатомической области, соответствующей расположению причинного органа;

разлитой – воспалительные изменения обнаруживаются в областях брюшной полости, смежных с расположением причинного органа;

общий – определяется воспалением брюшины (гиперемия, отек, экссудат) в областях, анатомически не смежных с расположением причинного органа, паралитическим илеусом.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (РАСПРОСТРАНЕННЫМ) ПЕРИТОНИТОМ

9. Обязательные диагностические мероприятия в приемном отделении:

9.1. клинические: сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, общая термометрия, подсчет частоты сердечных сокращений, аускультация легких, пальпация и перкуссия живота, осмотр и пальпация паховых областей, наружных половых органов, измерение массы тела;

9.2. клинико-лабораторные исследования:

анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка) у детей старше 3 лет, а также при сохраненном диурезе и отсутствии признаков дегидратации.

10. Дополнительные диагностические мероприятия в приемном отделении (по медицинским показаниям):

10.1. ректальное исследование;

10.2. клинико-лабораторные исследования:

определение параметров кислотно-основного состояния (далее – КОС);

биохимическое исследование содержания глюкозы в венозной крови;

10.3. инструментальные исследования:

ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

10.4. консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

11. Обязательные диагностические мероприятия в хирургическом отделении:

11.1. при динамическом наблюдении:

осмотр пациента в течение 30 минут после поступления в хирургическое отделение, а затем после проведения предоперационной подготовки или чаще (по медицинским показаниям) с оформлением дневников врачебного осмотра в медицинской карте стационарного пациента;

термометрия каждый час;

определение группы крови по системе АВ0 и резус-принадлежности;

определение параметров КОС;

биохимическое исследование крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор);

11.2. в послеоперационном периоде:

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего, биохимического исследования крови (определение содержания билирубина, глюкозы, мочевины, общего

белка, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрасферазы (АлАТ), альфа-амилазы, С-реактивного белка (СРБ), электролитов (натрий, калий, кальций общий, хлор), параметров КОС каждые 2 дня в течение первых 6 суток, затем – по назначению врача;

УЗИ органов брюшной полости каждые 1–2 дня в течение первых 5 суток, затем – по назначению врача;

контроль анализа крови общего, анализа мочи общего и УЗИ органов брюшной полости за день до выписки пациента из стационара;

гистологическое исследование препарата удаленного червеобразного отростка;

бактериологическое исследование биологического материала (экссудата из брюшной полости) на микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам (при хирургическом лечении).

12. Дополнительные диагностические мероприятия (по медицинским показаниям) в хирургическом отделении:

повторный анализ крови общий (определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы);

анализ мочи общий (физические, химические свойства, микроскопическое исследование осадка);

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полостей;

ректальное исследование;

измерение часового диуреза;

гемостазиограмма (определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), активности факторов протромбинового комплекса, международного нормализованного отношения (МНО), содержания фибриногена);

консультации врачей-специалистов (врача-акушера-гинеколога, врача-уролога).

ГЛАВА 3

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (РАСПРОСТРАНЕННЫМ) ПЕРИТОНИТОМ

13. При остром аппендиците с генерализованным (распространенным) перитонитом предоперационная подготовка проводится в хирургическом отделении или отделении анестезиологии и реанимации.

 

14. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений – инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) в объеме 30 мл/кг массы тела до получения диуреза и тенденции к стабилизации гемодинамики. При необходимости – коррекция электролитных нарушений, гемостаза, анемии, снижение температуры тела (нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен), прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия), физические методы охлаждения), купирование болевого синдрома. При симптомах пареза кишечника – постановка желудочного зонда для декомпрессии желудка.

15. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний проводится предоперационная подготовка, направленная на компенсацию функций жизненно важных органов и систем.

16. В предоперационном периоде пациентам выполняется антибиотикопрофилактика: за 30–60 минут до операции или во время вводного наркоза внутривенно или внутримышечно однократно вводится антибиотик цефалоспоринового ряда 1 поколения – цефазолин (дети в возрасте 1 месяца и старше с массой тела менее 40 кг – 50 мг/кг, для детей в возрасте старше 12 лет и массой тела более 40 кг – 1,0 г) или 2 поколения – цефуроксим (50 мг/кг, максимальная доза 1,5 г); с метронидазолом 7,5 мг/кг.

17. Перед хирургическим вмешательством пациент осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом.

ГЛАВА 4

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (РАСПРОСТРАНЕННЫМ) ПЕРИТОНИТОМ

18. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците с генерализованным (распространенным) перитонитом выполняется под эндотрахеальным наркозом.

19. Хирургическое вмешательство при остром аппендиците с генерализованным (распространенным) перитонитом может выполняться с применением как лапаротомного, так и лапароскопического доступа.

20. Выполняется эвакуация выпота из брюшной полости с забором материала для бактериологического исследования на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

21. При выполнении аппендэктомии с использованием лапаротомного доступа, культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 % и погружается кисетным и Z-швом или отдельными серозно-мышечными швами при инфильтрации купола слепой кишки. Показаниями к использованию лигатурного способа аппендэктомии являются выраженная воспалительная инфильтрация купола слепой кишки и невозможность укрыть культю червеобразного отростка серозно-мышечными швами.

22. При использовании лапароскопического доступа аппендэктомия выполняется лигатурным, кисетным способами или с применением механического шва. Культя червеобразного отростка обрабатывается раствором йода 5 %.

23. Выполняется ревизия кишечника с устранением гнойных скоплений, кишечной непроходимости с декомпрессией тонкой кишки.

24. Брюшная полость промывается теплым раствором натрия хлорида 0,9 % до чистых промывных вод.

25. Показания к переходу на срединную лапаротомию при выполнении операции из лапароскопического доступа или лапаротомного доступа в правой подвздошной области:

общий перитонит с межпетлевыми абсцессами;

спаечно-паретическая кишечная непроходимость;

в случае, если выполнение лапароскопической операции сопряжено с большими техническими трудностями или невозможно;

возникшие осложнения (кровотечение, перфорация кишки, другие) при выполнении лапароскопического вмешательства.

26. Показания к концевой илеостомии:

общий перитонит с множественными межпетлевыми абсцессами;

спаечно-паретическая кишечная непроходимость;

вторичные гнойно-некротические изменения стенки кишки;

обширные десерозации.
 

27. Показания к интубации кишечника:

спаечно-паретическая кишечная непроходимость;

обширные десерозации кишечника.
 

28. Показания к дренированию брюшной полости: общий перитонит, наличие абсцессов брюшной полости, неудаленных гнойно-некротических тканей. Выбор дренажа – перфорированный силиконовый дренаж.

29. Показания к постановке перидурального катетера после окончания операции:
общий перитонит, спаечно-паретическая кишечная непроходимость.

30. При выполнении аппендэктомии целесообразно использовать:

электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;

вакуумный отсасыватель медицинский для выполнения лаважа брюшной полости;

перфорированные силиконовые дренажи;

сшивающие аппараты для наложения линейного шва (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

ГЛАВА 5

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (РАСПРОСТРАНЕННЫМ) ПЕРИТОНИТОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

31. В послеоперационном периоде лечение пациентов с острым аппендицитом и генерализованным (распространенным) перитонитом проводится в отделении анестезиологии и реанимации до восстановления функции желудочно-кишечного тракта и начала энтерального питания, а затем продолжается в хирургическом отделении.

32. Для купирования болевого синдрома назначаются опиоиды, прочие анальгетики-антипиретики (парацетамол, метамизол натрия) в возрастных дозировках.

33. Инфузионная терапия детоксикационного и корригирующего характера с применением кристаллоидов (раствор Рингера, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %) и коллоидов (альбумин, свежезамороженная плазма, другие) по медицинским показаниям.

34. Антибактериальная терапия:

34.1. эртапенем: 15 мг/кг 2 раза в день, с 12 лет и массой тела более 40 кг – по 1,0 г 1 раз в день внутривенно в течение 7–10 дней;

34.2. цефалоспорины 3–4 поколения (цефотаксим: дети с массой до 50 кг – по 50–150 мг/кг/сут 2–4 раза в сутки, более 50 кг – по 1–2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; или цефепим: дети с массой до 40 кг – по 50 мг/кг 2 раза в сутки, более 40 кг – по 2 г 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 7–10 дней); с аминогликозидами 3 поколения (амикацин по 7,5 мг/кг 2 раза в сутки или 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 5–7 дней); с метронидазолом по 7,5 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно.

35. При продолжающемся послеоперационном перитоните и отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики в течение 36–48 часов выполняется ротация антибактериальной терапии. Схема антибактериальной терапии может определяться индивидуально на основании данных бактериологического анализа и антибиотикочувствительности возбудителя, аллергологического анамнеза пациента, синергизма антибактериальных средств и сопутствующих заболеваний:

35.1. карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем по 20 мг/кг 3 раза в сутки внутривенно) с гликопептидами (ванкомицин по 10 мг/кг 4 раза в сутки или по 20 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно, или тейкопланин: детям до 2 месяцев – начальная доза 16 мг/кг в 1-е сутки, далее – 8 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно; от 2 месяцев до 12 лет – начальная доза 10 мг/кг внутривенно каждые 12 часов 3 раза, далее – 6–10 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно; старше 12 лет – 800 мг каждые 12 часов 3–5 инъекций внутривенно, далее – 12 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки); или оксазолидинонами (линезолид: дети до 11 лет по 10 мг/кг 3 раза в сутки, старше 12 лет – по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно);

35.2. цефоперазон/сульбактам (40–80 мг/кг/сут 2 раза в сутки) с гликопептидами (ванкомицин по 10 мг/кг 4 раза в сутки или по 20 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно, или тейкопланин: детям до 2 месяцев – начальная доза 16 мг/кг в 1-е сутки, далее – 8 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно; от 2 месяцев до 12 лет – начальная доза 10 мг/кг внутривенно каждые 12 часов 3 раза, далее – 6–10 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно; старше 12 лет – 800 мг каждые 12 часов 3–5 инъекций внутривенно, далее – 12 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки); или оксазолидинонами (линезолид: дети до 11 лет по 10 мг/кг 3 раза в сутки, старше 12 лет – по 600 мг 2 раза в сутки внутривенно);

35.3. пиперациллина/тазобактам с 2 лет (100 мг/кг 3 раза в сутки).

36. При отсутствии положительной клинико-лабораторной динамики от ротации антибактериальной терапии в течение 36–48 часов, показан перевод пациента на 3 уровень оказания детской хирургической помощи или в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр детской хирургии» (далее – РНПЦ детской хирургии) для выполнения лапароскопической санации брюшной полости или релапаротомии, ревизии и лаважа брюшной полости (по показаниям – дренирование брюшной полости, интубация кишечника, концевая илеостомия). Перед выполнением хирургического вмешательства на 3 уровне оказания детской хирургической помощи обязательна консультация с главным внештатным детским хирургом Министерства здравоохранения или заведующим отделом детской хирургии РНПЦ детской хирургии с обсуждением плана и объема предстоящей операции.

37. Второе хирургическое вмешательство по поводу продолжающегося перитонита должно выполняться в РНПЦ детской хирургии.

38. Местное лечение послеоперационной раны: ежедневные перевязки с применением антисептических и дезинфицирующих средств (повидон йод, йодискин, хлоргексидин) первые 3 суток, затем – по назначению врача-детского хирурга. Снятие швов на 7–10 сутки после операции.

 

39. Удаление дренажа из брюшной полости на 3–5 сутки после операции при отсутствии патологического отделяемого и свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.

40. Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение назначается по медицинским показаниям.

41. При наличии кишечной стомы повторная госпитализация в детский хирургический стационар для ее закрытия и восстановления пассажа по кишечнику осуществляется через 3–6 месяцев после выписки пациента.