Войти

Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Болезни органов пищеварения (K00-K93), Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости (R10-R19)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2019

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 54


КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения»


1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию медицинской помощи, пациентам старше 18 лет (далее – пациенты) с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторных и стационарных условиях.

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460) а также следующие термины и их определения:
клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания органов пищеварения, но не является достаточно специфичной для установления диагноза;
диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается диагноз определенного заболевания органов пищеварения;
обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, который выполняется пациенту с заболеванием органов пищеварения на любом уровне оказания медицинской помощи;
дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость проведения которых определяется результатами обязательного обследования и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, степени тяжести, стадии патологического процесса.

4. Перечень обследований, необходимых для проведения диагностики заболеваний органов пищеварения на каждом из уровней оказания медицинской помощи, определен приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 4 февраля 2014 г. № 76 «О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам с болезнями органов пищеварения».

5. При наличии у пациента неспецифического симптома, признака или отклонения от нормы, относящегося к органам пищеварения и выявленного при клинических или лабораторных исследованиях (шифр R10-R19 согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра), оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложением 1 к настоящему клиническому протоколу.

6. При наличии у пациента клинических критериев определенного заболевания органов пищеварения оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с приложениями 2–6 настоящего клинического протокола.

Классификация

Таблица 14

Классификация гастродуоденальных кровотечений ПО FORREST

FI – активное кровотечение:
– I a – пульсирующая струя;
– I b – медленное подтекание.
FII – признаки недавнего кровотечения:
– II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
– II b – фиксированный тромб-сгусток;
– II с – плоское черное пятно (гематин) на дне язвы.
F III – язва с чистым (белым) дном

Факторы и группы риска

Таблица 2
 

Критерии высокого нутритивного риска (рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма)

Высокий нутритивный риск определяется при наличии одного или нескольких следующих критериев:
1 Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев
2 ИМТ<18,5 кг/м2
3 Балл по шкале скрининга нутритивного риска (Nutritional Risk Screening, далее – NSR)>3
4 Сывороточный альбумин <30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек)
 


Таблица 10

«Симптомы тревоги»

Определение: «симптомы тревоги» – это признаки, свидетельствующие о высокой вероятности наличия органической патологии
Признаки, относящиеся к «симптомам тревоги»: немотивированное похудание;
– лихорадка;
– повторная рвота;
– дисфагия;
– примесь крови в кале или положительный тест на скрытую кровь в кале;
– рвота «кофейной гущей»;
– черный дегтеобразный кал;
– пальпируемое образование в животе;
– лимфаденопатия;
– анемия;
– повышение СОЭ;
– гепатомегалия;
– начало симптомов в возрасте старше 50 лет;
– рак толстой кишки у родственников;
– рак желудка у родственников;
– появление симптомов в ночное время (ночная диарея, ночные боли);
– короткий анамнез (<6–12 мес.)
 


Таблица 15

Группы риска развития колоректального рака

Группа риска Признак:
Средний риск – возраст 50 лет и более, отсутствие нижеперечисленных признаков
Умеренный риск – одиночный небольшой (менее 1 см) аденоматозный полип – после удаления относится к группе среднего риска;
– одиночный большой (1 см и более) аденоматозный полип или множественные аденоматозные полипы;
– колоректальный рак (далее – КРР) в анамнезе;
– КРР у родственника первой степени родства в возрасте до 60 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом возрасте
Высокий риск – хроническое воспалительное заболеваний кишечника (язвенный колит или болезнь Крона);
– семейный аденоматозный полипоз;
– наследственный неполипозный КРР
 

Диагностика

Приложение 1
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов
с заболеваниями органов пищеварения» 


Диагностика симптомов, признаков и отклонений от нормы, относящихся к органам пищеварения

1. Абдоминальная боль:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) абдоминальная боль классифицируется как:
R10 боли в облaсти животa и тaзa;
R10.0 острый живот;
R10.1 боли, локaлизовaнные в верхней чaсти животa (эпигaстрaльные боли);
R10.2 боли в облaсти тaзa и промежности;
R10.3 боли, локaлизовaнные в других облaстях нижней чaсти животa;
R10.4 другие и неуточненные боли в облaсти животa;
1.2. используются следующие определения абдоминальной боли:
абдоминальная боль – неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или описанное в терминах этого повреждения, локализующееся в области живота;
острая абдоминальная боль – боль в животе, развивающаяся, как правило, быстро, реже – постепенно и имеющая небольшую временную продолжительность – до 7 дней;
хроническая абдоминальная боль – боль в животе, длящаяся более 7 дней;
острый живот – быстро развившаяся интенсивная абдоминальная боль, сопровождающаяся напряжением мышц живота;
1.3. оценка степени тяжести абдоминальной боли выполняется по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов;
1.4. диагностика при острой абдоминальной боли проводится согласно таблице 1;
 
Таблица 1
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка наличия перитонеальных симптомов Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС)
Термометрия тела пациента.
Общий анализ крови (далее – ОАК).
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): концентрации билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), активности щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), концентрации С-реактивного белка (далее – СРБ), амилазы (липазы), концентрации креатинина, мочевины, глюкозы.
Диастаза мочи.
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (далее – ОБП).
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) ОБП.
При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
При локализации боли в верхних отделах живота: рентгенография органов грудной полости; врачебная консультация врача-хирурга
Рентгенография желудка с пассажем бария по кишечнику.
Колоноилеоскопия.
Компьютерная томография (далее – КТ) ОБП


1.5. диагностика при хронической абдоминальной боли проводится согласно таблице 2;
 
Таблица 2
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, амилаза (липаза), креатинин, мочевина, глюкоза.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога
ЭГДС.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств: длительность анамнеза не менее 6 месяцев, отсутствие «симптомов тревоги», приведенных в таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу, наличие других критериев синдрома раздраженного кишечника (далее – СРК), функциональной диспепсии или функциональных расстройств желчного пузыря (далее – ЖП) и сфинктера Одди (далее – СО), приведенных в подпункте 31.5 пункта 31; подпункта 41.5 пункта 41; подпункта 42.5 пункта 42 приложения 1 к настоящему клиническому протоколу.
Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска колоректального рака (далее – КРР), приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу
Колоноилеоскопия.
Рентгенография желудка.
релаксационная дуоденография.
КТ (магнитно-резонансная томография (далее – МРТ)) ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищеварительного тракта.
Энтерография.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее – МР-ХПГ).
Эндосонография панкреатобилиарной системы.
Энтероскопия (капсульная, двухбаллонная).
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта (врача-психиатра)


2. Анемия:
2.1. анемии, связанные с питанием, согласно МКБ-10 классифицируются как:
D50 железодефицитная анемия;
D51 витамин-B12-дефицитная анемия;
D52 фолиеводефицитная анемия;
D53 другие анемии, связанные с питанием;
2.2. используется определение анемии:
анемия – снижение концентрации гемоглобина, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов;
2.3. при оценке степени тяжести анемии выделяют:
легкую: гемоглобин менее 120 г/л у женщин (110 г/л – у беременных женщин) или 130 г/л у мужчин, но более 90 г/л;
среднюю: гемоглобин 70–90 г/л;
тяжелую: гемоглобин <70 г/л;
2.4. диагностика при анемии проводится согласно таблице 3;
 
Таблица 3
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Анализ пищевого анамнеза (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза (прием пациентом аминосалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (далее – НПВС), антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение).
ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, железо, ферритин, общий белок.
ЭКГ.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК).
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП
ЭГДС с биопсией из желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон) и двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела – 3-й флакон).
Диагностика инфекции Helicobacter pylori (далее – Нр) (гистологический метод или 13С-дыхательный тест).
Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога
Определение серологических маркеров целиакии: определение в сыворотке крови антиглиадиновых антител класса иммуноглобулинов G AGA-IgG, антител к тканевой трансглютаминазе класса иммуноглобулинов А (далее – tTGA-IgA).
Колоноилеоскопия.
КТ ОБП с внутривенным контрастированием.
Врачебная консультация врача-гематолога


3. Асцит:
3.1. согласно МКБ-10 асцит классифицируется как:
R18 асцит;
3.2. используется определение асцита: асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости пациента;
3.3. при оценке степени тяжести асцита выделяют:
легкую (1 степень) – асцит выявляется у пациента при визуализирующих исследованиях;
умеренную (2 степень) – асцит определяется у пациента при физикальном исследовании;
выраженную (3 степень) – асцит сопровождается выраженным увеличением живота у пациента, определяется напряженный асцит;
3.4. диагностика при асците проводится согласно таблице 4;

Таблица 4
 

Обязательная Дополнительная[1]
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза.
Определение протромбинового индекса (далее – ПТИ) или международного нормализованного отношения (далее – МНО).
ЭКГ.
Рентгенография органов грудной полости.
УЗИ ОБП с доплерографией сосудов системы воротной вены.
ЭГДС.
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
Диагностический парацентез с исследованием асцитической жидкости: количество клеток в 1 мл с их дифференцировкой, бактериологическое исследование, культура микобактерий туберкулеза, цитологическое исследование, белок, амилаза, сывороточно-асцитический градиент альбумина
УЗИ сердца.
Врачебная консультация врача-кардиолога.
КТ ОБП и малого таза с внутривенным контрастированием.
Колоноилеоскопия.
Врачебная консультация врача-хирурга


4. Гематохезия:
4.1. согласно МКБ-10 гематохезия классифицируется как:
R19.5 другие изменения кaлa;
4.2. используется определение гематохезии: гематохезия – наличие неизмененной крови в кале;
4.3. диагностика при гематохезии проводится согласно таблице 5;
 
Таблица 5
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Анализ пищевого анамнеза пациента (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза пациента (прием аминосалициловой кислоты, НПВС, антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение, лекарственных средств, содержащих железо, активированного угля).
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, железо, ферритин.
ЭКГ.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Ректосигмоскопия
Врачебная консультация врача-проктолога.
Колоноилеоскопия.
УЗИ органов брюшной полости, включая кишечник.
ЭГДС.
Энтероскопия (капсульная или двухбаллонная)


5. Гепатомегалия:
5.1. согласно МКБ-10 гепатомегалия классифицируется как:
R16.0 гепaтомегaлия, не клaссифицировaннaя в других рубрикaх;
гепaтомегaлия БДУ;
5.2. используется определение гепатомегалии: гепатомегалия – увеличение размеров печени, определяемое любым методом исследования;
5.3. диагностика при гепатомегалии проводится согласно таблице 6;
 
Таблица 6
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ), оценка динамики массы тела за период, предшествовавший выявлению гепатомегалии.
Анализ фармакологического (лекарственные средства (далее – ЛС) с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими вирусный гепатит (далее – ВГ)), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя (проводится согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу).
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
Глюкоза крови.
ЭКГ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, липидный спектр.
УЗИ ОБП.
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV)
Оценка сердечной недостаточности как причины гепатомегалии (при наличии сердечной недостаточности).
БИК: церулоплазмин, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ), альфа1-антитрипсин, протеинограмма.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).
Медь в сыворотке крови.
Медь в суточной моче.
Доплерографическое исследование сосудов портальной системы.
Альфа-фетопротеин (далее – АФП).
КТ ОБП с внутривенным контрастированием.
Врачебная консультация врача-инфекциониста.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Биопсия печени


6. Гипербилирубинемия:
6.1. согласно МКБ-10 гипербилирубинемия классифицируется как:
R79 другие отклонения от нормы химического состaвa крови;
6.2. используются определения гипербилирубинемии:
гипербилирубинемия – изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сохранении обычной окраски кожных покровов пациента;
желтуха – повышение уровня билирубина в сыворотке крови в сочетании с желтушной окраской кожных покровов пациента;
6.3. диагностика при гипербилирубинемии проводится согласно таблице 7;
 
Таблица 7
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК, включая ретикулоциты.
ОАМ.
БИК: билирубин крови, фракции билирубина (повторное определение – через 7–14 дней).
БИК: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, липидный спектр, амилаза (липаза).
Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).
УЗИ ОБП
Тест на осмотическую резистентность эритроцитов.
Определение свободного гемоглобина в моче.
Проба Кумбса.
Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин.
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Молекулярно-генетическое исследование (синдром Жильбера).
Биопсия печени


7. Гипертрансаминаземия:
7.1. согласно МКБ-10 гипертрансаминаземия классифицируется как:
R74.0. неспецифическое повышение содержaния трaнсaминaзы или гидрогенaзы молочной кислоты;
7.2. используется определение: гипертрансаминаземия – повышение уровня аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ) и (или) аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ) в сыворотке крови пациента;
7.3. диагностика при гипертрансаминаземии проводится согласно таблице 8;
 
Таблица 8
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.
Анализ анамнеза жизни и болезни (наличие заболеваний с поражением мышечной ткани, интенсивная физическая нагрузка).
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
Повторное определение АсАТ и АлАТ в сыворотке крови через 2 недели после отказа от употребления алкоголя и (или) отмены ЛС (при подозрении на медикаментозное поражение).
БИК: билирубин, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, ТГ, общий белок, КФК.
Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).
ЭКГ.
УЗИ ОБП
Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин, протеинограмма.
IgA, M, G.
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP
Аnti-HBcor и другие вирусные маркеры.
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).
Суточная экскреция меди с мочой.
Биопсия печени

7.4. при оценке степени тяжести гипертрансаминаземии выделяют:
легкую степень – уровень трансаминаз менее 3 норм;
умеренную степень – уровень трансаминаз 3–10 норм;
тяжелую степень – уровень трансаминаз более 10 норм;

8. Дисфагия:
8.1. согласно МКБ-10 дисфагия классифицируется как:
R13 дисфaгия;
8.2. используются определения дисфагии:
дисфагия – затруднения или дискомфорт при глотании;
орофарингеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне ротовой полости, глотки или верхнего пищеводного сфинктера;
эзофагеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне тела пищевода, нижнего эзофагельного сфинктера;
8.3. диагностика при дисфагии проводится согласно таблице 9;
 
Таблица 9
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
Глюкоза крови.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ХС, глюкоза.
ЭКГ.
Врачебная консультация врача-невролога (при остро возникшей орофарингельной дисфагии).
Рентгенография органов грудной полости.
ЭГДС с множественной биопсией пищевода, в том числе при отсутствии признаков воспаления (для исключения эозинофильного эзофагита)
Врачебная консультация врача-оториноларинголога.
Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.
БИК: железо, ферритин, УЗИ щитовидной железы.
КТ органов грудной полости.
КТ (МРТ) – эзофагография.
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-ревматолога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта


9. Желтуха:
9.1. согласно МКБ-10 классифицируется как:
R17 неуточненнaя желтухa;
9.2. используется определение желтухи: желтуха – желтое окрашивание склер, слизистых оболочек, кожи;
9.3. диагностика при желтухе проводится согласно таблице 10;
 
Таблица 10
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Термометрия тела пациента.
ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты.
ОАМ.
Определение желчных пигментов в моче.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза (липаза).
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
УЗИ ОБП.
ЭКГ.
ПТИ или МНО
Anti-HAV-IgM.
Врачебная консультация врача-инфекциониста.
Рентгенография органов грудной полости
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
УЗ ОБП с доплерографией сосудов портальной системы.
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (определение колец Кайзера-Флейшера).
Протеинограмма.
IgG, IgM, IgA.
Церулоплазмин сыворотки крови.
Медь в суточной моче.
Сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ.
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP.
КТ ОБП с внутривенным контрастированием.
АФП, РЭА, СА 19-9.
ЭРХПГ или МР-ХПГ.
Эндосонография панкреатобилиарной системы.
Молекулярно-генетическое исследование (болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Жильбера).
Биопсия печени.
Биопсия поджелудочной железы


10. Запор:
10.1. согласно МКБ-10 запор классифицируется как:
R19.4 изменения в деятельности кишечникa;
10.2. используется определение запора: запор – опорожнение кишечника менее 3 раз в неделю, при котором акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями с выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворения пациенту;
10.3. при оценке степени тяжести запора выделяют:
легкую – частота стула 1–2 раза в неделю;
среднюю – частота стула 1 раз в 8–10 дней;
тяжелую – частота стула менее 1 раза в 10 дней.
Появление крови, сопровождающей выделение каловых масс, утяжеляет степень тяжести запора;
10.4. диагностика при запоре проводится согласно таблице 11:
 
Таблица 11
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Анализ пищевого (недостаточное содержание пищевых волокон в рационе, недостаточное употребление жидкости, нерегулярное питание) и фармакологического (связь с назначением ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов запор) анамнеза пациента.
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Ректосигмоскопия или колоноскопия (при впервые возникшем запоре пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу)
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Врачебная консультация врача-проктолога.
УЗИ ОБП.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств.
Ректосигмоскопия.
Ирригоскопия, в том числе в положении стоя.
Колоноскопия.
Определение времени кишечного транзита.
ЭГДС.
Гормоны щитовидной железы.
Врачебная консультация врача-эндокринолога.
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта


11. Изжога:
11.1. в соответствии с МКБ-10 изжога классифицируется как:
R12 изжогa;
11.2. используется определение изжоги: изжога – чувство жжения за грудиной, поднимающееся снизу вверх;
11.3. при оценке степени тяжести изжоги выделяют:
легкую – менее 2 раз в неделю;
среднюю – 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;
тяжелую – ежедневно;
11.4. диагностика при изжоге проводится согласно таблице 12;
 
Таблица 12
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза.
ЭКГ.
Оценка соответствия критериям ГЭРБ
ЭГДС.
Биопсия слизистой оболочки пищевода.
Тест с ИПП проводится согласно таблице 12 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.
Рентгенография органов грудной полости.
Внутрипищеводная рН-импедансометрия.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
Врачебная консультация врача-кардиолога.
Врачебная консультация врача-хирурга


12. Метеоризм:
12.1. согласно МКБ-10 метеоризм классифицируется как:
R14 метеоризм и родственные состояния;
12.2. используется определение: метеоризм – ощущение избыточного накопление газов в кишечнике, сопровождающееся вздутием живота, урчанием и переливанием и (или) повышенным выделением газов из кишечника;
12.3. диагностика при метеоризме проводится согласно таблице 13;
 
Таблица 13
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ рациона питания, поведения пациента во время приема пищи (факторы, предрасполагающие к аэрофагии).
Анализ анамнеза на наличие факторов риска синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
ОАК.
Глюкоза крови.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, СРБ
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК, функциональное абдоминальное вздутие).
Пробное соблюдение диеты с низким содержанием ферментируемых ди- и олигосахаридов.
Обзорная рентгенография ОБП.
ЭГДС с биопсией из ДПК (не менее 3 биоптатов).
Колоноилеоскопия.
Водородный дыхательный тест на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сорбита, сахарозы)
Водородный дыхательный тест на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Врачебная консультация врача-психотерапевта


13. Недержание кала:
13.1. согласно МКБ-10 недержание кала классифицируется как:
R15 недержание кала;
13.2. используется определение: недержание кала – повторяющееся неконтролируемое (непроизвольное) выделение каловых масс;
13.3. диагностика при недержании кала проводится согласно таблице 14;
 
Таблица 14
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ рациона питания, фармакологического анамнеза (прием слабительных средств).
ОАК.
Глюкоза крови.
Пальцевое исследование прямой кишки.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, электролиты.
Иммунохимический ТСК.
Сфинктерометрия
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.
Врачебная консультация врача-проктолога или врача-хирурга.
Ректоскопия или гибкая сигмоскопия.
Ирригоскопия.
Функциональное исследование замыкательного аппарата прямой кишки.
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
УЗИ ОБП.
Врачебная консультация врача-невролога.
ЭГДС.
Колоноскопия.
КТ малого таза.
Врачебная консультация врача-психотерапевта


14. Тошнота и рвота:
14.1. согласно МКБ-10 тошнота и рвота классифицируется как:
R11 тошнотa и рвотa;
14.2. используются определения:
тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и глотке с непроизвольным побуждением к рвоте, нередко предшествует рвоте;
рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка через рот;
14.3. диагностика при тошноте и рвоте проводится согласно таблице 15;
 
Таблица 15
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Оценка степени дегидратации пациента проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Анализ фармакологического и пищевого анамнеза пациента.
Термометрия тела пациента.
Профиль АД пациента.
ОАК.
ОАМ.
БИК: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза (липаза), мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ, (при тяжелой рвоте – электролиты).
ЭКГ.
Исключение беременности (экспресс-тест или УЗИ малого таза, осмотр врачом-акушером-гинекологом).
Обзорная рентгенография ОБП (при рвоте).
УЗИ ОБП
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
ЭГДС.
Биопсия желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон)).
Биопсия двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела).
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
Рентгенография органов грудной полости.
Рентгенография пищевода и желудка с барием.
Релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография.
Пассаж бария по кишечнику.
Внутрипищеводная рН-импедансометрия.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром циклической рвоты).
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта


15. Хроническая диарея:
15.1. согласно МКБ-10 хроническая диарея классифицируется как:
R19.4 изменения в деятельности кишечникa;
15.2. используется определение: хроническая диарея – неоформленный стул, как правило, более 3 раз в сутки, продолжительностью более 4 недель;
15.3. при оценке степени тяжести хронической диареи выделяют:
легкую: наличие неоформленного стула до 6 раз в сутки;
средней тяжести: наличие неоформленного стула 6–8 раз в сутки;
тяжелую: наличие неоформленного стула более 8 раз в сутки.
Наличие признаков дегидратации и (или) крови в кале и (или) внекишечных симптомов, совпадающих с диареей, усиливает степень тяжести диареи;
15.4. диагностика при хронической диарее проводится согласно таблице 16;
 
Таблица 16
 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Оценка степени обезвоживания проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Анализ пищевого (употребление и переносимость лактозы, количество жиров и пищевых волокон в рационе) и фармакологического (связь начала диареи с началом употребления ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов диарею) анамнеза пациента.
Термометрия тела пациента.
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, СРБ, амилаза, ХС.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Иммунохимический ТСК.
Пальцевое исследование прямой кишки
БИК: альбумин, железо, ферритин, кальций.
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
УЗИ органов брюшной полости, включая оценку кишечника.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК с диареей, функциональная диарея).
Анализ кала на кальпротектин.
Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.
Анализ кала на Campylobacter и E.coli O157:H7.
Анализ кала на токсин Cl. Difficile.
ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента).
Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку).
Водородный дыхательный тест на СИБР с глюкозой.
Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сахарозы, сорбита).
Рентгеновская энтерография.
Водородный дыхательный тест с лактулозой для оценки времени ороцекального транзита.
Гормоны щитовидной железы.
Врачебная консультация врача-эндокринолога.
Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с увеличением.
Энтероскопия капсульная.
Энтероскопия двухбаллонная с множественной биопсией тонкой кишки.
Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 25–50 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на один прием пищи.
МР-ХПГ.
КТ поджелудочной железы с внутривенным контрастированием

______________________________
Примечание: [1.] Инструментальные и лабораторные исследования, указанные в рубрике «Дополнительная диагностика» настоящего приложения, представлены в порядке нарастания их сложности (инвазивности), стоимости и (или) в порядке убывания их диагностической значимости.


Приложение 2
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов
с заболеваниями органов пищеварения» 


Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь классифицируется как:
К21.0 гастроэзофагеальный рефлюкс эзофагитом;
рефлюкс-эзофагит;
К21.9 гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита;
гастроэзофагеальный рефлюкс БДУ;
1.2. используются следующие определения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (далее – ГЭРБ) – состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения. К таким осложнениям относятся: рефлюкс-эзофагит, язвенные кровотечения, пенетрации, постъязвенные стриктуры, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода;
пищевод Баррета – наличие очагов метаплазии – замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типа. С повышенным риском развития аденокарциномы пищевода ассоциирована кишечная метаплазия;
1.3. клиническими критериями ГЭРБ являются:
типичные симптомы: изжога, кислая регургитация, боль в грудной клетке. Также могут присутствовать отрыжка, дисфагия, срыгивание;
атипичные проявления: икота, жжение и боли в языке, дисфония, зловонный запах изо рта, хронический кашель, спонтанное ночное апноэ, ночные приступы бронхоспазма, упорный хронический ларингит, боли в спине, повреждения зубов (эрозирование за счет срыгивания кислого желудочного содержимого);
1.4. диагностика при ГЭРБ проводится согласно таблице 1;
 
Таблица 1
 

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ).
Общий анализ крови (далее – ОАК).
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): глюкоза, определение концентрации холестерина (далее – ХС), билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ).
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС), при подозрении на пищевод Баррета – с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода
Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (далее – ПОД).
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ).
органов брюшной полости (далее – ОБП) (при симптомах диспепсии).
Суточная внутрипищеводная рН-метрия (при отсутствии эффекта от стандартной терапии, отсутствии типичных симптомов).
Эндоскопия пищевода с увеличением (при пищеводе Баррета или подозрении на него), хромоэндоскопия.
Терапевтический тест с ингибитором протонной помпы (далее – ИПП) проводится согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу (при загрудинной боли или других проявлениях, связь которых с рефлюксом требуется уточнить).
Врачебная консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ (при болях в грудной полости).
Врачебная консультация врача-оториноларинголога (при наличии соответствующих атипичных проявлений).
Врачебная консультация врача-пульмонолога (при хроническом кашле, признаках бронхоспазма).
Врачебная консультация врача-онколога (при пищеводе Баррета с дисплазией)

1.5. диагностическими критериями ГЭРБ являются:
наличие изжоги или кислой регургитации в течение 6 и более месяцев с частотой 2 раза в неделю и более и (или),
наличие признаков рефлюкс-эзофагита (диагностируется эндоскопически по наличию повреждений (эрозии, язвы) слизистой оболочки дистального отдела пищевода и (или),
наличие критериев пищевода Баррета и (или),
наличие загрудинной боли, или внепищеводных проявлений, если доказана их связь с рефлюксом (по данным теста с ИПП или суточной рН-метрии);
1.6. диагностическими критериями пищевода Баррета являются:
наличие при гистологическом исследовании цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода, взятых на 1 см и выше от пищеводно-желудочного соединения (то есть от проксимального края желудочных складок либо дистального края палисадных сосудов);
при наличии эндоскопической картины, подозрительной на метаплазию в пищеводе, выносится заключение «Подозрение на пищевод Баррета» и выполняется биопсия;
после гистологического исследования при подтверждении наличия цилиндрического эпителия на 1 см и выше от пищеводно-желудочного соединения (то есть от проксимального края желудочных складок либо дистального края палисадных сосудов), ставится диагноз:
пищевод Баррета с желудочной метаплазией (при выявлении эпителия желудочного типа) или
пищевод Баррета с кишечной метаплазией (при выявлении эпителия кишечного типа);
при выявлении дисплазии на фоне воспаления (эндоскопические или гистологические признаки эзофагита) ее наличие рассматривается как неопределенное до купирования признаков воспаления. Назначается прием ИПП в двойной дозе на 2 месяца, после чего биопсия с оценкой наличия и степени дисплазии выполняется повторно;
1.7. для оценки степени тяжести ГЭРБ используются следующие критерии:
1.7.1. клинические критерии:
легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
средняя – изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;
тяжелая – изжога ежедневно;
1.7.2. эндоскопические критерии:
1.7.2.1. степень тяжести эзофагита оценивается в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией;
1.7.2.2. степень тяжести пищевода Баррета оценивается по его распространенности в соответствии с Пражской градационной системой C&M, при этом в диагнозе указывается индекс СХМY, (например, С2М4) где:
C – длина участка с циркулярным поражением (Х – расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до Z-линии);
M – максимальная длина «языка» метаплазии (Y – расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до верхушки наиболее длинного участка метаплазии);
1.7.3. гистологические критерии:
в случае пищевода Баррета оценивается наличие дисплазии и ее степень;
1.8. выделяют следующие осложнения ГЭРБ:
язва;
стеноз;
кровотечение;
пенетрация;
аденокарцинома;
1.9. для классификации ГЭРБ используют следующие категории:
1.9.1. классификация клинических форм ГЭРБ:
неэрозивная ГЭРБ;
эрозивная ГЭРБ;
пищевод Баррета;
1.9.2. эндоскопическая классификация эзофагита (Лос-Анджелесская классификация эзофагита, 1994):
степень А – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не более 5 мм;
степень В – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не распространяющихся между ними;
степень С – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но занимающих менее 75 % окружности пищевода;
степень D – повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75 % и более по его окружности;
1.9.3. классификация пищевода Баррета:
1.9.3.1. по типу метаплазии:
пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
пищевод Баррета с кишечной метаплазией;
1.9.3.2. по протяженности:
короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более);
1.10. формулировка диагноза ГЭРБ включает*:
нозологию, клиническую форму заболевания;
степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
осложнения (при пищеводе Баррета – градация по C&M, вид метаплазии, степень дисплазии);
______________________________
* Примеры:
1. Неэрозивная ГЭРБ, средней степени тяжести, обострение.
2. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени А (12.03.2013). Аксиальная грыжа ПОД.
3. ГЭРБ: пищевод Баррета с желудочной метаплазией, С3М6, с клиническими проявлениями средней степени тяжести.
4. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени D, осложненным кровотечением.

2. Гастродуоденальные язвы:
2.1. согласно МКБ-10 гастродуоденальные язвы классифицируются как:
К25 язва желудка (включает: эрозия (острая) желудка));
К26 язва двенадцатиперстной кишки (включает: эрозия (острая) двенадцатиперстной кишки));
K27 пептическая язва неуточненной локализации;
K28 гастроеюнальная язва;
2.1.1. с рубриками K25-K28 используются следующие четырехзначные подрубрики:
.0 острая с кровотечением;
.1 острая с прободением;
.2 острая с кровотечением и с прободением;
.3 острая без кровотечения или прободения;
.4 хроническая или неуточненная с кровотечением;
.5 хроническая или неуточненная с прободением;
.6 хроническая или неуточненная с кровотечением и с прободением;
.7 хроническая без кровотечения или прободения;
.9 неуточненная как острая или хроническая, без кровотечения или прободения;
2.2. используются следующие определения:
язва гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой углубленный локализованный дефект, проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки;
эрозия гастродуоденальной слизистой оболочки представляет собой ее дефект, не проникающий глубже мышечной пластинки слизистой оболочки;
2.3. клиническими критериями гастродуоденальных язв являются:
боли в верхней части живота. Болевой синдром может иметь различную степень выраженности и связь с приемом пищи;
возможно наличие других проявлений: дискомфорт в эпигастрии, отрыжка, изжога, снижение аппетита или обостренное чувство голода, тошнота, рвота;
возможно малосимптомное, малоболевое или безболевое течение заболевания;
2.4. диагностика при гастродуоденальных язвах проводится согласно таблице 2;
 
Таблица 2
 

Обязательная Дополнительная[1] Примечание
Длина тела, масса тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин).
ЭКГ.
ЭГДС; при язве желудка – биопсия краев язвы (3–4 биоптата) для исключения малигнизации и биопсия вдали от края язвы – для гистологической диагностики гастрита и оценки Helicobacter pylori (далее – Нр).
Определение Нр (до начала лечения): быстрый уреазный тест с биоптатом желудка или гистологическое исследование биоптатов желудка, взятых не из края язвы, или 13С-дыхательный тест, или определение антигенов Hp в кале, или определение антител к Нр в сыворотке крови.
УЗИ органов брюшной полости
Определение групп крови по системам АВО и резус (при наличии признаков кровотечения).
Общий белок (при нарушении статуса питания).
Щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), амилаза (при повышении других «печеночных проб»).
Электролиты крови (при рвоте).
Железо (при кровотечении, анемии).
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Релаксационная дуоденография (при подозрении на пилородуоденальный стеноз, рак желудка, дуоденостаз).
Биопсия дуоденальной слизистой оболочки (при постбульбарных язвах, подозрительных на болезнь Крона).
Суточная рН-метрия (при язвах, резистентных к стандартной антисекреторной терапии).
Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии осложнений – кровотечение, пенетрация, перфорация, пилородуоденальный стеноз).
Врачебная консультация врача-онколога (при диагностике ракового изъязвления, при малигнизации язвы).
Эндосонография поджелудочной железы (при подозрении на гастриному)
Определение антител к Нр в сыворотке крови используется только в случае имевшего место за последние 2 недели приема любых антибактериальных лекарственных средств или ингибиторов протонной помпы либо при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка; серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе

2.5. диагностическими критериями гастродуоденальной язвы у пациента являются:
язва (эрозия) желудка или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;
при язве желудка – отсутствие гистологических признаков злокачественного роста в материале, взятом из краев язвы;
2.6. выделяют следующие критерии оценки степени тяжести гастродуоденальной язвы у пациента:
легкое течение – обострения язвы реже 1 раза в год;
среднетяжелое течение – обострения язвы 1–2 раза в год;
тяжелое течение – обострения язвы 3 раза в год и чаще или возникновение осложнений;
2.7. осложнениями гастродуоденальных язв являются:
кровотечение;
пенетрация;
перфорация;
перигастрит, перидуоденит;
пилородуоденальный стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
малигнизация;
2.8. для классификации гастродуоденальных язв используют следующие категории:
2.8.1. по локализации:
язва желудка (кардиальный, субкардиальный, антральный, пилорический отдел, тело, угол, большая и малая кривизна, передняя и задняя стенка);
язва двенадцатиперстной кишки (луковица, постбульбарный отдел, передняя и задняя стенка, верхняя и нижняя стенка);
2.8.2. по варианту развития и течения:
острая (стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое, лекарственные язвы, ассоциированные с приемом НПВС, ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов);
хроническая (Нр-ассоциированная язва; НПВС-ассоциированная язва; язва, ассоциированная с другими (редкими) причинами);
неуточненная как острая или хроническая;
2.8.3. по тяжести течения (в случаях хронической язвы):
легкое, с редкими обострениями (реже 1 раза в год);
среднетяжелое (обострения 1–2 раза в год);
тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще);
2.9. формулировка диагноза гастродуоденальной язвы включает*:
указание на острый или хронический характер язвы;
локализацию, размеры язвы у пациента;
наличие Нр (если проводилась эрадикация, указать ее дату), другие этиологические факторы (НПВС, стероиды, стрессовая язва при распространенных ожогах, черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях, инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях и другое);
фазу обострения или ремиссии;
тяжесть течения;
наличие постъязвенных деформаций (рубцово-язвенная деформация желудка, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки);
осложнения;
______________________________
* Примеры:
1. Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки (передняя стенка, 8 х 6 мм от 10.02.2013), Нр+, фаза обострения, среднетяжелое течение, рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, компенсированный пилородуоденальный стеноз.
2. Хроническая язва желудка (9 х 7 мм от 22.12.2012) с локализацией на задней стенке антрального отдела, впервые выявленная. Нр+. Язвенное кровотечение от 22.12.2012, Forrest 2b.
3. Острые язвы желудка множественные (три – 2 х 3 мм, 5 х 4 мм и 4 х 5 мм), ассоциированные с приемом НПВС (индометацин), Нр-.
4. Хроническая язва ЛДПК в фазе рубца, рубцовая деформация ЛДПК, Нр- (перфорация с ушиванием в 2008 г, эрадикационная терапия 1 линии в 2010 г).
5. Хронические язвы сочетанной локализации: язва желудка (передняя стенка, 3 мм), язва ЛДПК в фазе рубца, Нр+.

3. Хронический гастрит.
3.1. Согласно МКБ-10 хронический гастрит классифицируется как:
К29.3 хронический поверхностный гастрит;
К29.4 хронический атрофический гастрит;
K29.5 хронический гастрит неуточненный:
хронический гастрит антральный;
хронический гастрит фундальный;
К29.6 другие гастриты:
гастрит гипертрофический гигантский;
гранулематозный гастрит;
болезнь Менетрие;
К29.7 гастрит неуточненный;
К29.8 дуоденит;
К29.9 гастродуоденит неуточненный;
3.2. используется следующее определение хронического гастрита:
хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, характеризующийся нарушением ее физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток, при прогрессировании – атрофией железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии, а в последующем – дисплазии. Хронический гастрит обычно вызывается микроорганизмом Нр;
3.3. клиническими критериями хронического гастрита являются:
В12-дефицитная анемия (проявление аутоиммунного гастрита);
железодефицитная анемия, резистентная к стандартной пероральной терапии препаратами железа (может являться проявлением хронического хеликобактерного гастрита, хронического аутоиммунного гастрита);
3.4. диагностика при хронических гастритах проводится согласно таблице 3;
 
Таблица 3
 

Обязательная Дополнительная[1] Примечание
Длина тела, масса тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ.
ЭКГ.
ЭГДС с гастробиопсией:
из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) – для первичной диагностики Нр-ассоциированного гастрита пациентам в возрасте до 40 лет, которым ранее не проводилась эрадикация;
из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) и тела желудка (2 фрагмента – по малой и большой кривизне в 8 см от кардии) – для оценки результата эрадикационной терапии, а также пациентам, которым ранее проводилась эрадикационная терапия без контроля эффективности;
биопсия для стадирования по OLGA – всем пациентам старше 40 лет, которым ЭГДС проводится впервые; пациентам, у которых ранее выявлялась атрофия умеренной или тяжелой степени, метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка; при подозрении на аутоиммунный гастрит; при наследственном анамнезе, отягощенном по раку желудка
Определение Нр методами, отличными от патоморфологического (при необходимости быстрого ответа, сомнительных результатах гистологического исследования): быстрый уреазный тест или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр в кале
Развернутый ОАК., включая MCV, MCH, ретикулоциты (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией).
Железо сыворотки крови, ферритин (при активном Нр-гастрите, ассоциированном с анемией или подозрении на латентный дефицит железа).
Витамин В12 сыворотки крови, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла (при атрофии в теле желудка в сочетании с признаками макроцитарной анемии).
Врачебная консультация врача-гематолога, стернальная пункция (при подозрении на В12-дефицитную анемию).
УЗИ щитовидной железы (при аутоиммунном гастрите).
Врачебная консультация врача-онколога (при наличии дисплазии тяжелой степени).
Врачебная консультация врача-аллерголога-иммунолога (при эозинофильном гастрите).
Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе (при лимфоцитарном гастрите).
Илеоколоноскопия, энтероскопия (при гранулематозном гастрите).
Эндоскопия с увеличением, хромоскопия (при распространенной кишечной метаплазии, дисплазии, подозрении на ранний рак)
При проведении биопсии биоптаты из каждого отдела желудка помещаются в отдельные флаконы и соответствующим образом маркируются.
Биопсия для стадирования по OLGA проводится следующим образом: 2 фрагмента из антрального отдела в 2 см от пилоруса по малой и большой кривизне и 1 фрагмент из угла желудка в тот же флакон; 2 фрагмента из тела желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне; при наличии очаговых изменений – дополнительные биоптаты из них в отдельные флаконы

3.5. диагностическими критериями хронического гастрита являются:
наличие гистологических признаков хронического гастрита при оценке гастробиоптатов проводится согласно таблице 3 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
наличие гистологических признаков атрофии в теле желудка в сочетании с наличием антител к париетальным клеткам и (или) к внутреннему фактору Кастла (для аутоиммунного гастрита);
3.6. при хроническом гастрите используют следующие критерии оценки степени тяжести:
3.6.1. степень активности, воспаления, атрофии и метаплазии определяется по визуально-аналоговой шкале в соответствии с Сиднейской системой (проводится согласно таблице 13 приложения 6 настоящего клинического протокола), при этом биоптаты из каждого отдела желудка описываются отдельно;
3.6.2. степень тяжести хронического атрофического гастрита определяется в зависимости от стадии по градационной системе OLGA в соответствии с таблицей 4;
 

Таблица 4
 

Выраженность атрофии (метаплазии)* Тело желудка
нет легкая умеренная тяжелая
Антрум нет стадия 0 стадия I стадия II стадия II
легкая стадия I стадия I стадия II стадия III
умеренная стадия II стадия II стадия III стадия IV
тяжелая стадия III стадия III стадия IV стадия IV

______________________________
* Выраженность атрофии (метаплазии) определяется по проценту атрофированных и (или) метаплазированных желез с учетом всех биоптатов из данного отдела желудка: менее 30 % – легкая атрофия (метаплазия), 30–60 % – умеренная атрофия (метаплазия), более 60 % – тяжелая атрофия (метаплазия).
легкий атрофический гастрит – стадия I;
умеренный атрофический гастрит – стадия II;
тяжелый атрофический гастрит – стадии III, IV;
3.6.3. наличие и степень тяжести дисплазии определяется по следующим критериям:
дисплазия эпителия диагностируется по наличию клеток эпителия с увеличенными гиперхромными ядрами, снижению (исчезновению) бокаловидных клеток и муцина, наличию амфофильности (базофильности) цитоплазмы; эти признаки вовлекают поверхностный эпителий; отсутствуют признаки реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; имеется ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена шейками желез);
дисплазия градируется на дисплазию низкой и высокой степени;
дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) характеризуется следующими признаками: кубический эпителий с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженными амфофильными ядрышками; множественные, в том числе и атипичные, митозы; выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки и выступают в просвет); архитектурные аномалии; наличие выраженных структурных аномалий (крибриформность желез, железы «спинка-к-спинке», избыточное ветвление) в области дисплазии высокой степени следует классифицировать как рак вне зависимости от наличия или отсутствия десмопластических изменений;
дисплазия низкой спепени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени;
3.7. хронический гастрит классифицируется в соответствии с Хьюстонско-Сиднейской системой следующим образом:
неатрофический гастрит (Hp, другие факторы);
атрофический гастрит:
аутоиммунный;
мультифокальный (Нр, особенности питания, факторы среды);
особые формы гастрита:
химический (химические раздражители, желчь, НПВС);
радиационный (лучевые поражения);
лимфоцитарный (идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Hp);
неинфекционный гранулематозный (Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический);
эозинофильный (пищевая аллергия, другие аллергены);
другие инфекционные (бактерии (кроме Нр), вирусы, грибы, паразиты);
3.8. формулировка диагноза хронического гастрита включает*:
нозологию, тип (при особой форме – ее характеристику);
этиологический фактор (если возможно);
характеристику степени контаминации Нр, воспаления, активности, атрофии и метаплазии по результатам топической патогистологической характеристики (антрум, тело, при наличии – угла желудка или других отделов);
характеристику тяжести атрофического гастрита;
характеристику анемии (при ее наличии);
______________________________
* Примеры:
1. Хронический антральный хеликобактерный гастрит (антрум: Hp 3+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +, 21.03.2012).
2. Хронический атрофический хеликобактер-ассоциированный пангастрит (антрум: H.pylori 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия +; тело: H.pylori 2+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия +), тяжелый (стадия III по OLGA).
3. Хронический атрофический аутоиммунный гастрит (антрум: Hp –, активность 0, воспаление 1+, атрофия 0; тело: Hp 0, активность 2+, воспаление 2+, атрофия 3+, кишечная метаплазия 2+, дисплазия низкой степени), умеренной степени тяжести (стадия II по OLGA). В12-дефицитная анемия легкой степени.

4. Функциональная диспепсия:
4.1. согласно МКБ-10 функциональная диспепсия классифицируется как:
К30 диспепсия;
4.2. используются следующие определения диспепсии:
диспепсия – боль или дискомфорт (чувство тяжести, переполнения, неопределенное неприятное ощущение) в верхней части живота, преимущественно по срединной линии. Иногда может присутствовать также чувство тошноты;
органическая диспепсия – наличие проявлений диспепсии, обусловленных органическими заболеваниями (гастродуоденальная язва или эрозии, рак желудка, острый гастрит от воздействия инфекционного возбудителя или как следствие токсического поражения, панкреатит, гепатит, цирроз печени);
функциональная диспепсия – наличие диспепсического синдрома в отсутствие органических заболеваний и метаболических или системных нарушений, которые могут объяснять имеющиеся симптомы. Функциональная диспепсия рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, если проявления удовлетворяют критериям, приведенным ниже. Метаболические нарушения, приводящие к развитию диспепсии, – это, прежде всего, тяжелый сахарный диабет с диабетической полинейропатией и гастропарезом. Системные нарушения с проявлениями диспепсии возможны, например, при хронической почечной недостаточности, гипотиреозе или системном склерозе (системной склеродермии);
Нр-ассоциированная диспепсия – наличие проявлений диспепсии, которые ассоциированы с инфекцией Нр;
необследованная диспепсия – наличие проявлений диспепсии у необследованного пациента, когда не представляется возможным определить, имеет ли она органический, метаболический или функциональный характер;
4.3. клиническими критериями функциональной диспепсии являются:
один или несколько симптомов: боль, жжение или неприятные ощущения в эпигастрии, быстрая насыщаемость, чувство полноты после еды, вздутие в верхней части живота, тошнота, отрыжка;
объективно состояние удовлетворительное;
имеется соответствие Римским-3 критериям вариантов функциональной диспепсии – постпрандиального дистресс-синдрома или эпигастрального болевого синдрома;
4.4. диагностика функциональной диспепсии проводится согласно таблице 5;
 
Таблица 5
 

Обязательная Дополнительная[1] Примечание
Длина тела, масса тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
Определение Нр (до начала лечения): гистологически или быстрый уреазный тест, или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр в кале, или определение антител к Нр в сыворотке крови
ЭГДС с биопсией (при наличии симптомов тревоги; пациентам в возрасте старше 40 лет, если не проводилась в последние 5 лет; при отсутствии возможности диагностировать Нр-инфекцию другими методами; при отсутствии эффекта от лечения).
Рентгеноконтрастное исследование желудка, релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография (при подозрении на гастростаз, дуоденостаз).
Суточная рН-метрия желудка (при отсутствии эффекта от стандартной терапии).
Врачебная консультация врача-психотерапевта (при неэффективности стандартной терапии)
Определение антител к Нр в сыворотке крови используется только в случае имевшего место за последние 2 недели приема любых антибактериальных лекарственных средств или ингибиторов протонной помпы или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка; определение антител не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе).
Контроль эффективности эрадикационной терапии: через 4–6 недель после окончания лечения – дыхательный 13С-тест на Нр или определение антигенов Нр в кале или ЭГДС с биопсией из тела (2 биоптата) и антрального отдела (1–2 биоптата) желудка с гистологией на Нр

4.5. диагноз функциональной диспепсии основывается на соответствии следующим критериям:
4.5.1. наличие синдрома диспепсии в соответствии с перечисленными ниже проявлениями, которые наблюдаются у пациента не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой:
4.5.1.1. критерии постпрандиального дистресс-синдрома (один или оба критерия из нижеследующих):
беспокоящее чувство полноты после еды, возникающее после приема обычного объема пищи, по крайней мере, несколько раз в неделю;
быстрая насыщаемость (сытость), в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца, по меньшей мере, несколько раз в неделю;
дополнительные критерии: вздутие в верхней части живота или тошнота после еды или чрезмерная отрыжка; возможен сопутствующий эпигастральный болевой синдром;
4.5.1.2. критерии эпигастрального болевого синдрома (все признаки из нижеследующих):
боль или жжение, локализованные в эпигастрии, как минимум умеренной интенсивности, с частотой не менее одного раза в неделю;
боль периодическая;
нет генерализованной боли или боли, локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;
нет улучшения после дефекации или отхождения газов;
нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди;
дополнительные критерии: боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента; боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак; может наблюдаться сопутствующий постпрандиальный дистресс-синдром;
4.5.2. отсутствие симптомов тревоги;
4.5.3. отсутствие системных или метаболических заболеваний, которые могут вызвать диспепсические симптомы (сахарный диабет, ХПН, гипотиреоз и другое);
4.5.4. отсутствие эрозивно-язвенных, опухолевых и других органических изменений органов пищеварения, которые могут вызвать диспепсические симптомы;
4.5.5. сохранение или рецидивирование симптомов диспепсии, несмотря на успешную эрадикационную терапию;
4.6. при постановке диагноза функциональной диспепсии используется следующая классификация:
постпрандиальный дистресс-синдром;
эпигастральный болевой синдром;
смешанный вариант функциональной диспепсии;
4.7. формулировка диагноза функциональной диспепсии включает*:
4.7.1. до проведения обследования: термин «необследованная диспепсия»;
4.7.2. После проведения обследования:
вариант диспепсии;
степень тяжести проявлений оценивается врачом-гастроэнтерологом согласно таблице 5 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
______________________________
* Примеры:
1. Диспепсия необследованная.
2. Функциональная диспепсия, постпрандиальный дистресс-синдром, средней степени тяжести.
3. Нр-ассоциированная диспепсия, средней степени тяжести. (Данная формулировка используется, если диагностика Нр-инфекции проводилась не гистологически)
4. Диспепсия средней степени тяжести, Нр-ассоциированная. Хронический хеликобактерный антральный гастрит (Hp 3+, активность 2+, воспаление 2+, атрофия –, 21.03.2012). (Данная формулировка применяется, если гистологическое исследование слизистой оболочки желудка выполнялось)
5. Нр-инфекция. (Данная формулировка используется, если у пациента без жалоб установлено наличие Нр-инфекции методами, отличными от гистологического).
______________________________
Примечание: [1] Исследования, указанные в столбце «Дополнительная диагностика» выполняются в тех случаях, когда после выполнения обязательных исследований нозологический диагноз остается неясным. Объем и последовательность проведения дополнительных исследований для каждого пациента определяется лечащим врачом с учетом клинической значимости симптомов, тяжести состояния пациента, медицинских показаний и противопоказаний, диагностической значимости исследований и их доступности.


Приложение 3
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов
с заболеваниями органов пищеварения» 


Диагностика заболеваний кишечника

1. Язвенный колит:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) язвенный колит классифицируется как:
K51 язвенный колит;
1.2. используются следующие определения язвенного колита:
язвенный колит (далее – ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, обуславливающее непрерывное воспаление слизистой оболочки толстого кишечника без гранулем в биопсийном материале, с поражением прямой кишки и различным по протяженности поражением толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим и ремиттирующим течением;
термин «неклассифицированный колит» используется в тех случаях, когда, несмотря на тщательно проведенный анализ анамнеза, результатов эндоскопического исследования и гистологической оценки множественных биоптатов слизистой оболочки кишечника, а также адекватного радиологического исследования, невозможно однозначно высказаться в пользу ЯК, болезни Крона или другого варианта колита;
термин «неопределенный колит» используется после проведения гистологического исследования материала, полученного при колэктомии, в случае наличия перекрещивающихся черт ЯК и болезни Крона;
1.3. клиническими критериями ЯК являются:
диарея с кровью, тенезмы;
общие признаки воспаления;
внекишечные проявления: спондилоартропатии, узловая эритема, поражения глаз (ирит, иридоциклит, увеит), афтозный стоматит, гангренозная пиодермия;
1.4. диагностика при ЯК проводится согласно таблице 1;
 
Таблица 1

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Общий анализ крови (далее – ОАК).
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): билирубин, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), определение активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), общего белка, определение концентрации С-реактивного белка (далее – СРБ), мочевины, креатинина, глюкозы, определение концентрации холестерина (далее – ХС).
Мазок из прямой кишки (анализ кала на патогенную микрофлору).
Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива ЯК.
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости (далее – ОБП).
Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы).
При высокой активности колита и тяжелом состоянии пациента для первичного установления диагноза допускается проведение ректосигмоскопии с множественной биопсией. Колоноилеоскопия откладывается до стабилизации состояния пациента
БИК: альбумин (при тяжелой диарее).
БИК: железо, ферритин (при анемии или подозрении на латентный дефицит железа).
Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).
Анализ кала на токсин Cl. difficile (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).
Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) с биопсией из желудка и двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК) (при симптомах со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
Ирригоскопия (при стриктурах, деформациях толстой кишки и (или) недостаточной информативности эндоскопического исследования).
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности колита и необходимости исключения осложнений).
Трансабдоминальное УЗИ кишечника (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии).
Капсульная колоноскопия (при тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению стандартной колоноскопии; при высоком риске осложнений стандартной колоноскопии).
Определение в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (далее – ANCA) (при трудностях в дифференциальной диагностике с болезнью Крона).
Консультация врача-хирурга (при язвенном колите, осложненном токсической дилатацией толстой кишки; при тяжелой атаке, не отвечающей на консервативную терапию, при кровотечении, не поддающемся консервативной терапии, при непрерывном течении заболевания).
Проба Манту или диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости (при решении вопроса о назначении биологической терапии).
Врачебная консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
Анализ кала на кальпротектин (в процессе наблюдения для ориентировочной оценки активности заболевания)

1.5. диагноз ЯК устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических и морфологических критериев;
1.5.1. клиническими критериями ЯК являются: диарея с кровью в сочетании с лабораторными признаками воспаления (при невыраженной активности заболевания признаки воспаления могут отсутствовать);
1.5.2. эндоскопическими критериями ЯК являются:
признаки воспаления слизистой оболочки толстой кишки (отек, гиперемия, ослабление или исчезновение сосудистого рисунка, гранулярность, контактная или спонтанная кровоточивость, эрозии, язвы, налеты фибрина, псевдополипы);
непрерывный характер воспаления (начинается с прямой кишки и, при распространении в проксимальном направлении, последовательно вовлекает все анатомические сегменты кишечника);
диффузный характер воспаления (в пределах одного анатомического сегмента поражается вся слизистая оболочка);
в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют; могут обнаруживаться псевдополипы толстой кишки;
1.5.3. гистологическими критериями ЯК являются:
признаки хронического колита: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки, повышение клеточности собственной пластинки, ветвление и (или) изменение формы крипт, разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт, панетоклеточная метаплазия дистальнее селезеночного угла, уменьшение количества бокаловидных клеток, неровность (виллиформность) поверхности слизистой оболочки, базальные лимфоидные агрегаты; в активную фазу заболевания – инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
диффузный характер воспаления (присутствует в равной степени во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки);
непрерывный характер воспаления (присутствует во фрагментах, взятых из прямой кишки и последовательно распространяется на проксимальные отделы);
1.6. для оценки степени тяжести ЯК используются следующие критерии:
1.6.1. Монреальская классификация тяжести обострения (клиническая):
клиническая ремиссия: симптомы отсутствуют;
легкое обострение: стул не более 4 раз/сут, с кровью или без, нет системных проявлений, маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ)) не повышены;
умеренное обострение: стул более 4 раз/сут, минимальные системные признаки воспаления;
тяжелое обострение: стул с кровью не менее 6 раз/сут, ЧСС>=90, t>=37,5, Hb<105 г/л, СОЭ>=30 мм/ч;
1.6.2. эндоскопические критерии тяжести обострения ЯК:
легкое обострение: отек, гиперемия, уменьшение сосудистого рисунка;
умеренное обострение: контактная кровоточивость (для определения контактной кровоточивости на слизистую оболочку оказывают давление закрытыми биопсийными щипцами в течение 3 сек.; если из точки давления появляется кровотечение, делают заключение о наличии контактной кровоточивости), эрозии;
тяжелое обострение: спонтанная кровоточивость, изъязвления;
1.6.3. клинико-эндоскопическая оценка тяжести обострения ЯК (осуществляется по шкале Мейо согласно таблице 16 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу);
1.7. ЯК классифицируется следующим образом:
1.7.1. по протяженности поражения кишечника:
проктит (поражена прямая кишка);
левосторонний колит (поражение не далее селезеночного угла);
распространенный колит (поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла), включает субтотальный колит (поражение до печеночного угла) и тотальный колит или панколит (поражена вся толстая кишка);
1.7.2. по активности воспалительного процесса в кишечнике:
ремиссия – частота стула 3 раза в день и менее, нет крови в стуле, нет эндоскопических признаков воспаления;
обострение – появление симптомов (кровь в стуле) у пациента с установленным диагнозом ЯК, который ранее достиг клинической ремиссии либо спонтанно, либо в результате лечения;
1.7.3. по течению воспалительного процесса в кишечнике:
первая атака ЯК (признаки активного ЯК появились впервые, длительность их существования составляет не более 6 месяцев);
рецидивирующее течение (чередование обострений и ремиссий) с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
рецидивирующее течение с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
непрерывное течение (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию);
1.7.4. по ответу на лечение ЯК:
отвечающий на лекарственные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК);
отвечающий на кортикостероиды;
стероидозависимый: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами попытки снизить их дозу ниже 10 мг/сут преднизолона приводят к обострению заболевания либо возникает обострение в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
стероидорефрактерный: сохраняется активность ЯК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель и более;
рефрактерный к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
зависимый от биологической терапии;
1.8. осложнениями ЯК у пациента являются:
кишечное кровотечение;
токсическая дилатация толстой кишки;
перфорация кишечника;
колоректальный рак;
1.9. при постановке диагноза ЯК пациенту учитывают*:
нозологию;
протяженность поражения кишечника;
вариант течения заболевания;
активность процесса и тяжесть обострения;
ответ на лечение ЯК;
внекишечные проявления ЯК;
осложнения ЯК;
______________________________
* Примеры:
1. Язвенный колит, распространенный (субтотальный), непрерывное течение, активность средней степени, стероидорефрактерный, с внекишечными проявлениями в виде узловой эритемы.
2. Осложнения: Железодефицитная анемия тяжелой степени. Недостаточность питания тяжелой степени.

1.10. целью лечения ЯК у пациента является:
индукция безстероидной ремиссии;
поддержание безстероидной ремиссии;
профилактика колоректального рака (далее – КРР);
коррекция сопутствующих нарушений и осложнений;

2. Болезнь Крона:
2.1. согласно МКБ-10 болезнь Крона классифицируется как:
K50 болезнь Крона;
2.2. используется следующее определение болезни Крона: болезнь Крона (далее – БК) – хронический воспалительный процесс, который потенциально может поражать любую часть кишечной трубки ото рта до ануса и характеризуется локальностью поражения, вовлечением всех слоев кишечной стенки (трансмуральное поражение) и образованием эпителиоидноклеточных гранулем;
2.3. клиническими критериями БК являются:
хроническая диарея с кровью или без крови;
абдоминальная боль (возможна острая манифестация заболевания, по клиническим проявлениям напоминающая аппендицит);
снижение массы тела, другие проявления недостаточности питания;
общие признаки воспаления;
внекишечные проявления: артропатии, узловая эритема, поражения глаз (ирит, иридоциклит), афтозный стоматит, гангренозная пиодермия;
перианальные свищи;
2.4. диагностика при БК проводится согласно таблице 2;
 
Таблица 2

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС.
Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору
Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива
УЗИ ОБП.
Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы)
БИК: альбумин (при тяжелой диарее).
БИК: железо, ферритин (при анемии или подозрении на латентный дефицит железа).
Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при первичном обращении в случае поражения тонкой кишки).
Анализ кала на токсин Cl. difficile (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива)).
ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ; при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
Трансабдоминальное УЗИ кишечника (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки и определения локализации поражения).
Энтерография – рентгеновская или компьютерно-томографическая (далее – КТ-энтерография), или магнитно-резонансная (далее – МР-энтерография), либо капсульная или двухбаллонная энтероскопия (для оценки вовлечения тонкой кишки).
Ирригоскопия (при стриктурах, деформациях толстой кишки и (или) недостаточной информативности эндоскопического исследования).
Магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) таза (при подозрении на перианальные свищи).
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности колита и необходимости исключения осложнений).
Анализ крови на ASCA (при трудностях в дифференциальной диагностике с язвенным колитом).
Врачебная консультация врача-хирурга (при БК, осложненной кишечной непроходимостью, гастроинтестинальным кровотечением, токсической дилатацией толстой кишки; при высокой активности заболевания и отсутствии ответа на консервативную терапию, при непрерывном течении заболевания).
Проба Манту, или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости (при решении вопроса о назначении биологической терапии).
Врачебная консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
Определение кальпротектина в кале (для ориентировочной оценки активности заболевания, особенно при толстокишечной форме)

2.5. диагноз «Болезнь Крона» устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических, радиологических и морфологических критериев;
2.5.1. клинические критерии:
хроническая диарея в сочетании с абдоминальной болью, признаками недостаточности питания, лабораторными признаками воспаления (при невыраженной активности заболевания признаки воспаления могут отсутствовать) и, нередко, внекишечными проявлениями;
перианальные поражения;
2.5.2. эндоскопические критерии:
признаки воспаления слизистой оболочки кишечной трубки (афты, язвы полигональной формы, щелевидные язвы, картина «булыжной мостовой», деформация просвета, стриктуры, псевдополипы, устья свищевых ходов);
прерывистый характер воспаления;
очаговый характер воспаление (в пределах одного анатомического сегмента слизистая оболочка поражается не полностью; характерным является наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки);
поражена подвздошная кишка и не поражена прямая кишка;
в фазу ремиссии эндоскопические признаки воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы, участки стенозирования просвета и деформаций кишки;
2.5.3. радиологические критерии:
прерывистый характер поражения;
стриктуры, сужения и расширения просвета кишки, причудливые деформации кишки;
рельеф «булыжной мостовой»;
дефекты слизистой оболочки и (или) дефекты наполнения (псевдополипы), эксцентричное расположение поражений;
свищи;
утолщение стенки кишки;
инфильтраты, абсцессы в брюшной полости;
2.5.4. гистологические критерии:
признаки хронического колита: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки, повышение клеточности собственной пластинки, ветвление и (или) изменение формы крипт, разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт, панетоклеточная метаплазия дистальнее печеночного угла; в активную фазу заболевания – также инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
сохранение бокаловидных клеток;
эпителиоидно-клеточные гранулемы без гигантских многоядерных клеток и некроза, расположенные в собственные пластинке слизистой оболочки и не ассоциированные с активным повреждением крипт;
очаговый характер воспаления (присутствует не во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки, неравномерно распределяется в пределах одного биопсийного фрагмента);
прерывистый характер воспаления (пораженные сегменты кишки чередуются с неизмененными);
убывающий градиент воспалительных изменений от правых отделов к левым;
поражение подвздошной кишки (изменение формы и размеров ворсинок и крипт, повреждения эпителия, псевдопилорическая метаплазия, нейтрофильная инфильтрация; признаки поражения подвздошной кишки наблюдаются в отсутствие непрерывного тотального колита);
отсутствует поражение прямой кишки;
2.6. клиническая оценка активности (тяжести обострения) проводится по индексу активности БК (далее – ИАБК) согласно таблице 18 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу:
ремиссия: ИАБК менее 150, СРБ в пределах нормы;
легкая активность: ИАБК 150–220 (не требуется госпитализация, пациент самостоятельно принимает пищу и жидкость, потеря массы тела <10 %, нет признаков обструкции, лихорадки, дегидратации, абдоминальной массы или болезненности; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
умеренная активность: ИАБК 220–450 (интермиттирующая рвота или потеря веса >10 %; неэффективность терапии легкого обострения либо болезненная абдоминальная масса; отсутствие явных признаков обструкции; СРБ превышает верхнюю границу нормы);
высокая активность: ИАБК>450; (недостаточность питания – ИМТ<18 кг/м[2] или признаки обструкции (не всегда обусловлены активным заболеванием и требуют дообследования) или абсцесса; симптомы персистируют, несмотря на интенсивное лечение; СРБ повышен);
2.7. эндоскопическими критериями тяжелой БК (при поражении толстой кишки) являются:
глубокие язвы, проникающие в мышечный слой или
дефекты слизистой оболочки, ограниченные подслизистым слоем, но захватывающие более одной трети пораженного анатомического сегмента толстой кишки;
2.8. выделяют следующие признаки неблагоприятного прогноза БК (свидетельствуют об инвалидизирующем характере течения заболевания в ближайшие 5 лет), при наличии которых целесообразно рассмотрение вопроса о раннем начале терапии иммуномодуляторами или биологической терапии:
перианальные свищи;
пенетрирующая форма БК;
распространенное поражение тонкой кишки;
2.9. для классификации БК используются:
2.9.1. Монреальская классификация БК по следующим характеристикам:
2.9.1.1. по возрасту на момент диагноза (А – Age):
A1 – до 16 лет;
A2 – 17–40 лет;
A3 – после 40 лет;
2.9.1.2. по локализации поражения (L – Location):
L1 – илеальная;
L2 – толстокишечная;
L3 – илеально-толстокишечная;
L4–поражение верхних отделов (обозначение L4 также добавляется к L1-L3, если поражение верхних отделов сочетается с другой локализацией);
2.9.1.3. По клинической форме (B – Behaviour):
B1 – воспалительная;
В2 – стенозирующая;
В3 – пенетрирующая (наличие интраабдоминальных свищей воспалительных масс или абсцессов в любой момент течения заболевания);
р – перианальное поражение (наличие перианальных свищей или абсцессов) (индекс р добавляется к B1-B3, если перианальное поражение сочетается с вышеуказанными формами);
2.9.2. классификация БК по протяженности поражения:
локализованное поражение – поражено менее 30 см;
распространенное поражение – поражено более 100 см;
2.9.3. классификация БК по течению:
с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
непрерывное (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную медикаментозную терапию);
2.9.4. классификация БК по ответу на лечение:
отвечающая на кортикостероиды;
стероидозависимая: в течение 3 месяцев от начала лечения стероидами попытки снизить их дозу ниже 10 мг/сут преднизолона (или ниже 3 мг/сут будесонида) приводят к обострению заболевания либо возникает обострение в течение 3 месяцев после прекращения приема стероидов;
стероидорефрактерная: сохраняется активность БК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сутки в течение 4 недель и более;
рефрактерная к иммуномодуляторам: сохраняется активность заболевания или развивается обострение, несмотря на прием тиопуринов в адекватной дозе в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг/сут или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг/сут в отсутствие лейкопении);
зависимая от биологической терапии;
2.10. БК сопровождается следующими осложнениями:
кишечная непроходимость;
кишечное кровотечение;
токсическая дилатация толстой кишки;
перфорация кишечника;
абсцесс брюшной полости;
колоректальный рак;
2.11. формулировка диагноза БК включает*:
нозологию;
локализацию и, при необходимости, протяженность поражения;
вариант течения;
активность;
ответ на лечение;
внекишечные проявления;
осложнения;
______________________________
* Пример:
Болезнь Крона (A2,L3,B1p), распространенное илеоцекальное поражение с перианальными проявлениями (2 функционирующих параректальных свища), воспалительная форма, часто рецидивирующее течение, активность высокой степени, стероидорефрактерность, с ответом на биологическую терапию. Осложнения: Недостаточность питания тяжелой степени.

3. Микроскопические колиты:
3.1. согласно МКБ-10 микроскопические колиты классифицируются как: K52.8 другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты;
3.2. используется следующее определение микроскопических колитов: микроскопические колиты – два отдельных, но взаимосвязанных состояния, обуславливающих водянистую диарею и характеризующихся отсутствием макроскопических (рентгенологических и эндоскопических) изменений и особыми микроскопическими признаками воспаления, не обнаруживающимися при других колитах. Микроскопические колиты включают: лимфоцитарный колит; коллагенозный колит;
3.3. клиническими критериями микроскопических колитов являются:
хроническая водянистая диарея без крови;
дефекации в ночное время;
боли в животе;
возможно снижение массы тела;
возраст обычно старше 45–50 лет;
наличие аутоиммунных заболеваний и (или) внекишечных проявлений (артралгия, артрит, увеит);
3.4. диагностика при микроскопических колитах проводится согласно таблице 3;
 
Таблица 3

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС.
ОАМ.
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК).
Мазок из прямой кишки (посев) стула на патогенную микрофлору.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП.
Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы)
БИК: альбумин, натрий, калий, хлор (при тяжелой диарее).
ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).
Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при резистентности к лечению).
Анализ кала на токсин Cl. difficilе (при наличии факторов риска инфекции Cl. difficilе).
Серологические маркеры целиакии – tTGA-IgA и AGA-IgG (при наличии гистологических признаков микроскопического колита)

3.5. диагностическими критериями микроскопических колитов являются:
3.5.1. клинические признаки: хроническая водянистая диарея без крови;
3.5.2. эндоскопические критерии: нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки толстой и подвздошной кишки либо слабовыраженные неспецифические изменения (легкий отек, гиперемия, изменения сосудистого рисунка);
3.5.3. гистологические критерии:
лимфоцитарный колит: повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (далее – МЭЛ) в поверхностном эпителии (>20 МЭЛ на 100 эпителиоцитов) с повреждением поверхностного эпителия; нормальная архитектоника крипт с увеличением количества МЭЛ в эпителии крипт; повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, в том числе лимфоцитами и эозинофилами;
коллагенозный колит: отложение под эпителием коллагена в виде утолщенного слоя с неровным нижним краем (>10 мкм) в сочетании с признаками лимфоцитарного колита;
3.6. для клинической оценки степени тяжести микроскопических колитов используется частота стула у пациента. Выделяют:
легкую степень тяжести: частота стула 4 раза/сут и менее;
среднюю степень тяжести: частота стула 5–6 раз/сут;
тяжелую степень тяжести: частота стула более 6 раз/сут;
3.7. развитие осложнений при микроскопическом колите наблюдается очень редко;
3.8. формулировка диагноза микроскопических колитов включает*:
нозологию;
степень тяжести клинических проявлений;
внекишечные проявления;
______________________________
* Пример:
Лимфоцитарный колит, с диареей тяжелой степени и внекишечными проявлениями в виде периферических артралгий.

4. Синдром раздраженного кишечника:
4.1. согласно МКБ-10 синдром раздраженного кишечника классифицируется как:
К58.0 синдром раздраженного кишечника с диареей;
К58.9 синдром раздраженного кишечника без диареи;
4.2. Используются следующие определения:
синдром раздраженного кишечника (далее – СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль сочетается с нарушениями дефекации и кишечного транзита;
нормальный стул – у здоровых взрослых людей, придерживающихся смешанного рациона питания, частота стула составляет от 3 раз в день до 3 раз в неделю, масса кала – 100–250 г/сут, стул имеет оформленную консистенцию;
4.3. клиническими критериями СРК являются:
боль и (или) неприятные ощущения в области живота; уменьшение болей и неприятных ощущений после дефекации; отсутствие ночных болей;
диарея без крови, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи; императивные позывы на дефекацию; отсутствие диареи в ночное время;
запор (стул реже 3 раз в неделю, плотный), необходимость интенсивного натуживания при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника; фрагментированный стул с выделением слизи;
чередование диареи и запора;
вздутие;
отсутствие «симптомов тревоги»: диареи в ночное время, крови в стуле, снижении массы тела, лихорадки, анемии, лабораторных признаков воспаления;
4.4. диагностика при СРК проводится согласно таблице 4;
 
Таблица 4 

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания и его динамики за период болезни проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Оценка наличия «симптомов тревоги» проводится согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, амилаза, СРБ.
ЭКГ.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП.
Колоноскопия: в возрасте старше 50 лет или при отягощенном семейном анамнезе по новообразованиям кишечника (рак, полипы)
Анализ кала на кальпротектин (при СРК с диареей).
Колоноскопия независимо от возраста – при наличии «симптомов тревоги», которые определяются согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу, положительном ТСК или положительном анализе кала на кальпротектин; при диарее колоноскопия дополняется множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку).
AGA-IgG и tTGA-IgA – при СРК с диареей, резистентности к стандартной терапии, наличии «симптомов тревоги».
ЭГДС – при сопутствующих симптомах диспепсии.
Биопсия постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки – при СРК с диареей, резистентной к стандартной терапии.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога, УЗИ малого таза (при болевом синдроме в нижних отделах живота).
Ирригоскопия с двойным контрастированием – при невозможности проведения колоноскопии.
Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, синдром избыточного бактериального роста – при диарее или метеоризме, резистентным к стандартной терапии.
Врачебная консультация врача-психотерапевта – при недостаточной эффективности стандартной терапии

4.5. диагноз СРК устанавливается при соответствии симптомов у пациента всем ниже перечисленным критериям:
4.5.1. рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца в сочетании с 2 или более признаками из следующих:
уменьшается после дефекации;
ассоциирована с изменением частоты стула;
ассоциирована с изменением формы (внешнего вида) стула;
4.5.2. отсутствие «симптомов тревоги» (определяется согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу);
4.5.3. отсутствие органических заболеваний или метаболических (биохимических) расстройств, объясняющих имеющиеся симптомы;
4.5.4. соответствие критериям наблюдается в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой;
4.6. для классификации СРК используют следующие критерии:
СРК с запором (СРК-З) – твердый или шероховатый стул >25 % и неоформленный мягкий или водянистый стул <25 % из числа опорожнений кишечника;
СРК с диареей (СРК-Д) – неоформленный мягкий или водянистый стул >25 % и твердый или шероховатый стул <25 % из числа опорожнений кишечника;
смешанный СРК (СРК-М) – твердый или шероховатый стул >25 % и неоформленный мягкий или водянистый стул >25 % из числа опорожнений кишечника;
неклассифицированный СРК (СРК-Н) – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для субтипов СРК-З, СРК-Д и СРК-М;
альтернирующий (СРК-А) – периодическое изменение картины поведения кишечника;
4.7. Определение степени тяжести СРК проводится по оценке выраженности доминирующего проявления у пациента (диареи, запора, абдоминальной боли);
4.8. формулировка диагноза СРК включает*:
вариант СРК;
степень тяжести проявлений;
______________________________
* Примеры диагноза СРК:
Синдром раздраженного кишечника с запором, средней степени тяжести.
Синдром раздраженного кишечника с диареей, легкой степени.

5. Дивертикулярная болезнь кишечника:
5.1. согласно МКБ-10 классифицируется как: K57 дивертикулярная болезнь кишечника;
5.2. используются следующие определения дивертикулярной болезни:
дивертикул: мешочкообразное выпячивание слизистой оболочки кишки через ее мышечный слой;
дивертикулез: наличие дивертикулов в кишке;
дивертикулит: воспаление дивертикула;
дивертикулярная болезнь (далее – ДБ): наличие дивертикулеза, дивертикулита или дивертикулярного кровотечения;
5.3. клиническими критериями ДБ являются:
абдоминальная боль, чаще в нижнем левом квадранте живота;
лихорадка, положительные симптомы раздражения брюшины, пальпаторное определение абдоминальной массы (при осложнениях);
5.4. диагностика при ДБ проводится согласно таблице 5;
 
Таблица 5

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Оценка наличия «симптомов тревоги» проводится согласно таблице 10 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, амилаза, СРБ.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
Иммунохимический ТСК.
Обзорная рентгенография ОБП, врачебная консультация врача-хирурга – при подозрении на осложненную ДБ.
Колоноскопия или ирригоскопия – при подозрении на неосложненную ДБ
УЗИ кишечника.
УЗИ малого таза, осмотр гинеколога (при болях в нижних отделах живота).
КТ ОБП (при подозрении на осложненную ДБ).
КТ (МРТ) малого таза (при наличии абдоминальной массы).
Колоноскопия (при гематохезии)

5.5. диагностическим критерием ДБ является наличие дивертикулов кишечника по данным эндоскопии или рентгенологического исследования кишечника;
5.6. классификация ДБ включает следующие формы:
дивертикулез;
простой дивертикулит (без осложнений);
осложненный дивертикулит;
5.7. при ДБ у пациента возможны осложнения:
перфорация (в свободную брюшную полость, прикрытая, в брыжейку);
абсцесс;
фистула (наружная, межкишечная, коловагинальная, коловезикальная);
кишечная обструкция;
перитонит;
кровотечение;
5.8. формулировка диагноза ДБ включает*:
нозологию с указанием локализации;
форму ДБ;
осложнения;
______________________________
* Примеры:
1. Дивертикулярная болезнь кишечника: дивертикулез сигмовидной кишки.
2. Дивертикулярная болезнь кишечника: множественные дивертикулы и простой дивертикулит сигмовидной кишки.
3. Дивертикулярная болезнь кишечника: дивертикулит сигмовидной кишки, осложненный перфорацией.

6. Целиакия:
6.1. Согласно МКБ-10 целиакия классифицируется как: K90.0 целиакия;
6.2. Используется определение целиакии: целиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, вызываемое глютеном и родственными ему проламинами у генетически восприимчивых индивидуумов и характеризующееся наличием вариабельной комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфичных аутоантител, гаплотипов HLA DQ2/DQ8 и энтеропатии различной выраженности, варьирующей от лимфоцитарной инфильтрации эпителия до тотальной атрофии ворсинок;
6.3. клиническими критериями целиакии являются:
типичные: хроническая диарея, снижение массы тела (синдром мальабсорбции);
атипичные:
общие: низкая длина тела, слабость, утомляемость, хроническая усталость;
гастроинтестинальные: метеоризм, рецидивирующая абдоминальная боль, запор, гастроэзофагеальный рефлюкс, гипертрансаминаземия, рвота, диспепсия;
гематологические: железодефицитная анемия, фолиево-дефицитная анемия, тромбоцитоз (гипоспленизм), кровоточивость (дефицит витамина К);
со стороны костно-суставной системы: боли в костях, остеопения, остеопороз, артралгия, артропатия;
гинекологические: рецидивирующие выкидыши, аменорея, бесплодие;
кардиологические: рецидивирующий перикардит;
дерматологические: атопический дерматит; алопеция; псориаз, фолликулярный кератоз;
психоневрологические: атаксия, полинейропатия, эпилепсия, тревожность, депрессия;
стоматологические: гипоплазия зубной эмали, рецидивирующий афтозный стоматит;
6.4. диагностика при целиакии проводится согласно таблице 6;
 
Таблица 6

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, ХС, железо.
Определение серологических маркеров целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости, включая оценку тонкой кишки.
ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента)
БИК: альбумин, ферритин, кальций, фосфор, витамин В12, фолиевая кислота (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).
БИК: натрий, калий, хлор (при тяжелой диарее, рвоте).
Мазок из прямой кишки или посев стула на патогенную микрофлору (включая определение Campylobacter и E.coli O157:H7) – при первичном обращении по поводу диареи.
Анализ кала на токсин Cl. difficile – при первичном обращении по поводу диареи.
Анализ кала на яйца гельминтов, амебиаз – при первичном обращении по поводу диареи.
Остеоденситометрия (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).
ЭГДС с увеличением, капсульная или двухбаллонная энтероскопия (при противоречивых результатах или недостаточной информативности предыдущих исследований).
HLA-типирование (для исключения целиакии при сомнительных результатах других исследований)

6.5. диагностическими критериями целиакии являются:
6.5.1. для установления диагноза требуется наличие серологических маркеров целиакии (в первую очередь – tTGA-IgA) в сочетании с морфологическими признаками атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Повышенный уровень серологических маркеров в отсутствие атрофии не является достаточным основанием для установления диагноза целиакии;
6.5.2. серологические критерии:
положительные результаты тестов на антитела к тканевой трансглютаминазеи (или) глиадину;
6.5.3. эндоскопические критерии:
при рутинной эндоскопии без увеличения: мозаичный рисунок слизистой оболочки тонкой кишки, глубокие бороздки на поверхности, фестончатость дуоденальных складок, нодулярность, уменьшение количества или исчезновение дуоденальных складок, визуализация подслизистых сосудов;
при эндоскопии с увеличением: укорочение и (или) притупление ворсинок, диффузное или очаговое отсутствие ворсинок;
6.5.4. гистологические критерии (определяются на правильно ориентированных срезах):
интраэпителиальный лимфоцитоз, гиперплазия крипт, атрофия ворсинок (частичная, тотальная или субтотальная), воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки с преобладанием плазматических клеток, иногда – примесью эозинофилов и (или) нейтрофилов;
6.5.5. иммуногенетические критерии:
отсутствие молекул HLA DQ2 и DQ8 с высокой вероятностью исключает целиакию;
наличие молекул HLA DQ2 или DQ8 не подтверждает диагноз целиакии, однако свидетельствует о ее возможном наличии;
6.5.6. ответ на аглютеновую диету:
клинический, серологический и гистологический ответы на аглютеновую диету подтверждают диагноз целиакии;
6.6. оценка степени тяжести целиакии:
при классической форме определяется степень тяжести недостаточности питания и нутритивный риск согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
степень тяжести эндоскопических и гистологических изменений оценивается по соответствующим классификациям согласно пунктам 6.7.2, 6.7.3 настоящего приложения;
6.7. классификация целиакии:
6.7.1. клинические формы целиакии:
классическая: клиническая картина синдрома мальабсорбции в сочетании с положительными серологическими тестами иатрофией с гиперплазией крипт (Marsh III);
неклассическая: клиническая картина мальабсорбции отсутствует, преобладают другие проявления, имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
асимптоматическая: клинические проявления отсутствуют, имеются положительные серологические тесты и атрофия с гиперплазией крипт (Marsh III);
потенциальная: положительны специфичные серологические тесты (антитела к тканевой трансглютаминазе или эндомизию) и (или) увеличено число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) (Marsh I) и имеются положительные генетические маркеры (HLA DO2/DQ8), гистоархитектоника слизистой оболочки тонкой кишки не нарушена;
рефрактерная (обычно связана с развитием осложнений целиакии – коллагенозной спру, язвенного еюноилеита, интестинальной лимфомы): имеются убедительные клинические, серологические и гистологические признаки целиакии, но нет ответа на аглютеновую диету в течение 12 месяцев;
6.7.2. гистологическая классификация целиакии:
Marsh 0: нормальная слизистая оболочка;
Marsh I: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ;
Marsh II: повышенная инфильтрация эпителия ворсинок МЭЛ, гиперплазия крипт, повышение плазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки;
Marsh IIIA: частичная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
Marsh IIIB: субтотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
Marsh IIIC: тотальная атрофия ворсинок, гиперплазия крипт;
6.7.3. классификация атрофии слизистой оболочки тонкой кишки по данным эндоскопии с увеличением:
Z1: нормальные ворсинки;
Z2: укороченные, «притупленные» ворсинки;
Z3: существенно укороченные ворсинки (картина «гребешков и ямок»),
Z4: плоская слизистая оболочка;
6.8. при целиакии возможны осложнения:
рефрактерная целиакия;
язвенный еюнит (еюно-илеит);
ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфома;
аденокарцинома тонкой кишки;
коллагенозная спру;
целиакиевый криз;
аутоиммунные заболевания;
6.9. при формулировке диагноза целиакии указывают*:
нозологию
гистологическую стадию;
серопозитивность;
клиническую форму;
внекишечные проявления;
осложнения;
______________________________
* Пример:
Целиакия (Marsh IIIB, tTGA-IgA+), классическая форма: синдром мальабсорбции тяжелой степени (дефицит массы тела тяжелой степени, гипоальбуминемия, гипоферремия, железодефицитная анемия, гипокальциемия, отечно-асцитический синдром).

Примечание: [1] Исследования, указанные в столбце «Дополнительная диагностика» выполняются в тех случаях, когда после выполнения обязательных исследований нозологический диагноз остается неясным. Объем и последовательность проведения дополнительных исследований для каждого пациента определяется лечащим врачом с учетом клинической значимости симптомов, тяжести состояния пациента, медицинских показаний и противопоказаний, диагностической значимости исследований и их доступности.

 

Приложение 4
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов
с заболеваниями органов пищеварения» 


Диагностика заболеваний печени

1. Стеатоз печени:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) стеатоз печени классифицируется как:
К70.0 алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень];
K76.0 жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках;
1.2. используются следующие определения:
стеатоз печени – аккумуляция жира в печени;
стеатоз печени является компонентом неалкогольной жировой болезни печени (далее – НАЖБП) или вторичным феноменом, обусловленным действием алкоголя, метаболических, лекарственных, генетических, инфекционных факторов (вирусный гепатит С, болезнь Вильсона-Коновалова и другие);
НАЖБП – спектр характерных изменений печени преимущественно с крупнокапельным стеатозом у пациентов, не употребляющих алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени;
1.3. клиническими критериями стеатоза печени являются:
увеличенная печень;
наличие факторов риска стеатоза печени: употребление алкоголя в дозах, превышающих 1 стандартную дозу в сутки для женщин и 2 стандартных дозы в сутки для мужчин (определяется согласно таблицам 19–20 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу), ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, прием стеатогенных лекарственных средств (далее – ЛС), метаболические и генетические нарушения;
1.4. диагностика стеатоза печени проводится согласно таблице 1;
 
Таблица 1

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ).
Общий анализ крови (далее – ОАК).
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): определение концентрации билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), определение активности гамма-глютамилтранспептидазы(далее – ГГТП), определение концентрации триглицеридов (далее – ТГ), определение концентрации холестерина (далее – ХС), определение концентрации глюкозы.
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости (далее – ОБП).
Маркеры вирусного гепатита (далее – ВГ): HBsAg, anti-HCV
Компьютерная томография(далее – КТ) ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
Биопсия печени (при наличии очаговых изменений, требующих дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями, сомнительных результатах визуализационных исследований).
Альфа-фетопротеин (далее – АФП) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью печени).
Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) (при синдроме диспепсии, подозрении на портальную гипертензию)

1.5. диагностическими критериями стеатоза печени являются:
наличие признаков аккумуляции жира по данным методов визуализации (УЗИ, КТ, магнитно-резонансная томография (далее – МРТ)) и (или)
наличие жира более чем в >5 % гепатоцитов по данным морфологического исследования печени;
1.6. диагностическими критериями неалкогольной жировой болезни печени являются:
наличие признаков стеатоза по данным методов визуализации или морфологического исследования печени;
отсутствие причин вторичной аккумуляции жира (употребление алкоголя, прием стеатогенных ЛС, врожденные метаболические нарушения);
1.7. для оценки степени тяжести стеатоза печени используются следующие критерии (гистологические):
1 степень: отложение жира < 33 % гепатоцитов;
2 степень: отложение жира 33–66 % гепатоцитов;
3 степень: отложение жира > 66 % гепатоцитов;
1.8. стеатоз печени классифицируют следующим образом:
1.8.1. неалкогольная жировая болезнь печени:
стеатоз;
стеатогепатит;
1.8.2. вторичный стеатоз печени с указанием этиологии (если известно);
1.9. При формулировке диагноза стеатоза печени указывают*:
нозологию;
этиологию;
степень тяжести (если проводилось морфологическое исследование);
______________________________
* Примеры:
1. Стеатоз печени алкогольной этиологии.
2. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз.
3. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатогепатит, легкая биохимическая активность.

2. Хронический гепатит:
2.1. согласно МКБ-10 Хронический гепатит классифицируется как:
B18 хронический вирусный гепатит;
K70.1 алкогольный гепатит;
K71.3-К71.5 токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического гепатита;
K73 хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках;
2.2. используется определение: хронический гепатит – клинический и патологический синдром, который имеет множество причин и характеризуется различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с персистированием без улучшения более 6 месяцев;
2.3. клиническими критериями хронического гепатита являются:
усталость, общее недомогание, реже – тошнота, боли в животе, боли в суставах и мышцах;
увеличенная печень;
при прогрессировании – желтуха, темная моча, кожный зуд, плохой аппетит, снижение массы тела;
2.4. диагностика хронического гепатита проводится согласно таблице 2;
 
Таблица 2

Обязательная Дополнительная[1]
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Сбор алкогольного анамнеза с оценкой среднесуточной дозы алкоголя (определяется согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу), анализ лекарственного, эпидемиологического, наследственного, токсического анамнеза.
ОАК, включая определение тромбоцитов.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ТГ, ХС, глюкоза, общий белок.
ОАМ.
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
УЗИ ОБП.
ЭГДС
Протеинограмма (при неясной этиологии).
Иммуноглобулины (далее – Ig)A, M, G (при неясной этиологии).
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM (при подозрении на аутоиммунное поражение).
Ферритин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ) (при неясной этиологии).
Церулоплазмин сыворотки крови (при неясной этиологии).
Врачебная консультация врача-офтальмолога (поиск колец Кайзера-Флейшера при неясной этиологии).
Суточная экскреция меди с мочой (при неясной этиологии, снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера).
Альфа1-антитрипсин (при неясной этиологии).
КТ ОБП (при очаговых изменениях в печени).
Биопсия печени (при неясной этиологии, неясной форме поражения печени, при решении экспертных вопросов).
Эластография печени (при необходимости оценки выраженности фиброза в печени).
Маркеры целиакии (при кишечных симптомах и неясной этиологии поражения печени).
anti-HBcor и другие вирусные маркеры (при неясной этиологии).
Генотипирование вируса гепатита, определение вирусной нагрузки (при планировании и (или) контроле противовирусной терапии).
Врачебная консультация врача-инфекциониста (при положительных тестах на вирусные маркеры)

2.5. диагностическими критериями хронического гепатита являются:
2.5.1. общие критерии хронического гепатита:
персистирование повышенных значений АлАТ, АсАТ более 6 месяцев – основной критерий;
возможно повышение активности ЩФ, ГГТП (тяжелое обострение заболевания, алкогольная болезнь печени);
морфологические признаки: комбинация инфильтрации портального тракта с пограничным (перипортальным) гепатитом, внутридольковой инфильтрацией и некрозами и, во многих случаях, фиброзом;
2.5.2. критерии вирусного гепатита:
положительные маркеры вирусов гепатита;
2.5.3. критерии алкогольного гепатита:
исключение других этиологических факторов и
употребление алкоголя в дозах, превышающих режим низкого риска (10 г этанола в сутки для женщин и 20 г – для мужчин) в сочетании с признаками алкогольного поражения печени:
повышение MCV;
повышение активности ГГТП;
отношение АсАТ/АлАТ>2;
индекс ANI>0 (определяется согласно таблице 25 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу);
или употребление алкоголя в дозах, создающих опасность для здоровья (более 2 стандартных доз алкоголя в день для женщин и 4 доз – для мужчин) в сочетании с признаками хронического гепатита;
2.5.4. критерии токсического гепатита:
контакт с токсическим веществом, прием лекарств, имеющих в качестве побочных эффектов токсический гепатит, повышение АсАТ или АлАТ, холестаз;
временная связь между воздействием токсического агента (лекарственного средства) и появлением признаков гепатита (при лекарственном поражении – развитие явлений гепатита в течение 5–90 дней на фоне приема лекарственного средства или в течение 15 дней после его отмены); положительная динамика лабораторных показателей после отмены лекарственного средства;
исключение других этиологических факторов;
2.5.5. критерии аутоиммунного гепатита (дополнительно используются критерии согласно таблице 27 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу):
женский пол;
повышение АсАТ, АлАТ при невысоком уровне ЩФ;
повышение гамма-глобулинов, IgG;
наличие аутоантител: ANA, SMA, anti-LKM1, anti-SLA/LP;
отсутствие AMA;
отсутствие маркеров ВГ;
неотягощенный алкогольный и лекарственный анамнез;
гистологические критерии: хроническое воспаление, представленное в основном лимфоцитами с большой долей плазматических клеток в портальных трактах; при активном заболевании – пограничный и дольковый гепатит; в ремиссии – отсутствие либо незначительные воспалительные изменения в портальных трактах;
наличие других аутоиммунных заболеваний у пациента или его родственников;
ответ на терапию кортикостероидами;
2.5.6. критерии неалкогольного стеатогепатита:
признаки стеатоза печени в сочетании с повышенным уровнем трансаминаз;
употребление алкоголя в дозах, не превышающих 10 г/сут этанола для женщин и 20 г/сут – для мужчин;
наличие факторов риска неалкогольной жировой болезни печени (избыточная масса тела или ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет 2 типа);
2.6. степень тяжести хронического гепатита оценивается следующим образом:
2.6.1. биохимические критерии тяжести (активности) гепатита:
легкий гепатит (легкая активность): уровень АлАТ до 3 норм;
умеренный гепатит (умеренная активность): уровень АлАТ 3–10 норм;
тяжелый гепатит (высокая активность): уровень АлАТ > 10 норм;
2.6.2. клинические критерии тяжелого алкогольного гепатита (согласно таблице 24 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу):
коэффициент Меддрей более 32;
оценка по шкале алкогольного гепатита GLASGOW 9 баллов и более.
2.6.3. гистологические критерии:
2.6.3.1. активности хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице 3;
 
Таблица 3

Ступенчатые некрозы (PN*) Внутридольковые некрозы (LN**) Балл гистологической активности (А***)
PN=0 LN=0 А=0
LN=1 А=1
LN=2 А=2
PN=1 LN=0,1 А=1
LN=2 А=2
PN=2 LN=0,1 А=2
LN=2 А=3
PN=3 LN=0,1,2 А=3

______________________________
Примечание:
* PN= 0 – отсутствуют; 1 – очаговое повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах; 2 – диффузное повреждение пограничной пластинки в некоторых портальных трактах или очаговое повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах; 3 – диффузное повреждение пограничной пластинки во всех портальных трактах.
** LN= 0 – менее, чем один фокус воспаления и (или) некроза на одну дольку; 1 – не менее одного фокуса воспаления и/или некроза на одну дольку; 2 – несколько очагов воспаления и/или некроза на одну дольку или мостовидные некрозы.
*** А= 0 – слабая активность; 1 – умеренная активность; 3 – выраженная активность.
2.6.3.2. стадий хронического гепатита по METAVIR – определяются согласно таблице 4;
 
Таблица 4

Стадия Описание
0 Отсутствие фиброза
1 Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
2 Расширение портальных трактов с образованием единичных септ
3 Многочисленные септы без цирроза
4 Цирроз


2.6.3.3. активности аутоиммунного гепатита – определяется согласно таблице 5;
 
Таблица 5

Степень Воспаление Некроз
портальное перипортальное дольковое пограничный дольковый
0 0-2+ 0 0-1+ 0 0
1 1-3+ 1+ 1-2+ <1+ <1+
2 2-4+ 1-2+ 1-2+ <2+ <2+
3 2-4+ 2-3+ 2-3+ <3+ <3+
4 2-4+ 2-4+ 3-4+ <4+ <4+


2.6.3.4. Степени тяжести неалкогольного стеатогепатита по Brunt определяются согласно таблице 6;
 
Таблица 6

Дольковое воспаление (0–3) Портальное воспаление (0–3) Стеатоз (1–3)
0 – Нет 0 – Нет 1 – <33 %
1 – <2 фокусов/ поле зрения (х20) 1 – Слабое 2 – 33–66 %
2 – 2–4 фокуса/ поле зрения (х20) 2 – Умеренное 3 – >66 %
3 – >4 фокусов/ поле зрения (х20) 3 – Выраженное  

2.6.3.5. стадий неалкогольного стеатогепатитапо Brunt определяются согласно таблице 7;
 
Таблица 7

Стадия Перисинусоидальный фиброз в зоне 3 Перипортальный фиброз Септальный фиброз Цирроз
1 Фокальный или распространенный
2 Фокальный или распространенный Фокальный или распространенный
3 +/– +/– +
4 +/– +/– Распространенный +

2.7. используется следующая этиологическая классификация хронического гепатита:
хронический вирусный гепатит (В, С, D);
хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом);
хронический аутоиммунный гепатит;
хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный;
хронический лекарственный гепатит;
первичный билиарный цирроз;
первичный склерозирующий холангит;
болезнь Вильсона-Коновалова;
болезнь печени, вызванная недостаточностью a1–антитрипсина;
2.8. при постановке диагноза хронического гепатита учитывают*:
нозологию;
этиологию;
степень активности (по данным морфологического исследования, при их отсутствии – по данным биохимического исследования);
стадию (по данным морфологического исследования или эластометрии);
______________________________
* Примеры:
1. Хронический вирусный гепатит С (генотип 1а), гистологическая активность 3 ст. , фиброз 2 ст.
2. Аутоиммунный гепатит (ANA-позитивный), высокая биохимическая активность.

3. Цирроз печени:
3.1. согласно МКБ-10 цирроз печени классифицируется как:
К70.3 алкогольный цирроз печени;
К71.7 токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени;
К74 фиброз и цирроз печени;
К74.3 первичный билиарный цирроз;
К74.4 вторичный билиарный цирроз;
К74.5. билиарный цирроз неуточненный;
К74.6 другой и неуточненный цирроз печени;
3.2. используется следующее определение цирроза печени: цирроз печени – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов, сопровождающийся нарушением сосудистой системы печени с формированием артериовенозных и портовенозных анастомозов;
3.3. клиническими критериями цирроза печени являются признаки, указанные в таблице 8;
 
Таблица 8

При компенсированном циррозе: При декомпенсированном циррозе:
отсутствие клинических проявлений или
слабо выраженные и (или) неспецифические проявления:
увеличение и уплотнение печени;
слабость;
абдоминальный дискомфорт;
умеренная спленомегалия;
телеангиэктазии, сосудистые звездочки в области верхнего плечевого пояса или лица;
эритема ладоней;
красный язык;
гинекомастия;
дис/аменорея;
расширение венозного рисунка на коже живота;
нарушение оволосения на груди
желтуха;
асцит;
психоневрологические симптомы;
кровотечение из верхних отделов ЖКТ;
кровоточивость;
боли в животе;
лихорадка;
нарушение статуса питания

3.4. диагностика при циррозе печени проводится согласно таблице 9;
 
Таблица 9

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Сбор алкогольного анамнеза с оценкой среднесуточной дозы алкоголя согласно таблицам 19–22 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
Оценка нервно-психического статуса, при отсутствии явных нарушений – психометрическое тестирование (тест связывания чисел согласно таблице 23 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу).
ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты.
ОАМ.
БИК: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ХС, альбумин, глюкоза.
Определение протромбинового индекса(далее – ПТИ) или международного нормализованного отношения(далее – МНО).
Маркеры ВГ: HBsAg, anti-HCV.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
ЭГДС
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM (при подозрении на аутоиммунную этиологию).
Церулоплазмин сыворотки крови (при неясной этиологии).
Ферритин, НТЖ (при неясной этиологии).
Осмотр врача-офтальмолога (поиск колец Кайзера-Флейшера) (при неясной этиологии).
Суточная экскреция меди с мочой (при неясной этиологии, снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера).
Альфа1-антитрипсин (при неясной этиологии).
КТ ОБП (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью печени).
Эластография (при отсутствии признаков декомпенсации и сомнении в наличии цирроза печени).
Биопсия печени (при неясной этиологии, дифференциальной диагностике очаговых изменений, решении экспертных вопросов).
АФП (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью печени).
Диагностический парацентез (при впервые выявленном асците 2–3 степени, лихорадке, абдоминальной боли) с анализом асцитической жидкости:
обязательные тесты – количество клеток в 1 мл с их дифференциацией, альбумин, бактериологический посев;
дополнительные тесты – цитологическое исследование, культуры микобактерий туберкулеза, глюкоза, амилаза.
Электролиты крови (при диуретической терапии).
Ионы натрия и калия в случайной порции мочи (при неадекватной потере массы тела на фоне лечения диуретиками).
Ионы натрия в суточной моче (при рефрактерном асците, подозрении на несоблюдение гипонатриевой диеты)

3.5. диагностическими критериями цирроза печени являются:
клинические признаки хронических диффузных заболеваний печени(далее – ХДЗП) (увеличение и уплотнение печени), отклонения лабораторных тестов (снижение альбумина, снижение ПТИ или увеличение МНО, повышение билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП) в сочетании с признаками портальной гипертензии(далее – ПГ) (увеличение диаметра портальной, селезеночной или мезентериальных вен, варикозные вены пищевода и (или) желудка, эктопические варикозные вены, увеличение селезенки, асцит) и (или)
морфологические признаки (диффузный фиброз с формированием ложных долек);
3.6. оценка проявлений портальной гипертензии и осложнений осуществляется с использованием следующих классификаций, определений и критериев:
3.6.1. варикозное расширение вен пищевода и желудка;
3.6.1.1. классификация варикозных вен пищевода:
1 степень: небольшие, неизвитые варикозно расширенные вены пищевода (далее – ВРВП), которые сглаживаются инсуфляцией воздуха; диаметр вен не превышает 5 мм, вены вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода;
2 степень: извитые ВРВП, занимающие менее 50 % просвета дистального отдела пищевода; диаметр вен от 5 до 10 мм, вены распространяются на среднюю треть пищевода;
3 степень: большие и извитые ВРВП, которые занимают более 50 % просвета дистального отдела пищевода; диаметр вен более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные знаки» (red color signs);
3.6.1.2. классификация варикозных вен желудка:
гастроэзофагеальные вены (GOV):
GOV1 – продолжение эзофагеальных вен вдоль малой кривизны;
GOV2 – продолжение эзофагеальных вен на дно желудка;
изолированные желудочные вены (IGV):
IGV1 – вены дна желудка;
IGV2 – изолированные вены других отделов желудка;
3.6.1.3. оценка риска развития варикозного кровотечения:
низкий риск: варикозные вены малого размера (< 5 мм) без «красных знаков»;
высокий риск: варикозные вены большого размера (> 5 мм), «красные знаки»;
3.6.2. портальная гипертензивная гастропатия:
градация портальной гипертензивной гастропатии (Baveno II):
умеренная: мозаичный рисунок легкой степени (без красных ареол);
тяжелая: мозаичный рисунок покрывается «красными знаками» или присутствуют какие-либо другие «красные знаки»;
3.6.3. асцит:
3.6.3.1. градация асцита:
1 степень: асцит выявляется при визуализирующих исследованиях;
2 степень: асцит определяется при физикальном исследовании;
3 степень: напряженный асцит;
3.6.3.2. критерии рефрактерного асцита:
не контролируется ограничением натрия и максимальными дозами диуретиков;
быстро рецидивирует после парацентеза;
3.6.3.3. подтипы рефрактерного асцита (определяются согласно таблице 26 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу):
диуретик-резистентный асцит;
диуретик-неподатливый асцит;
3.6.4. гепаторенальный синдром;
3.6.4.1. критерии гепаторенального синдрома (далее – ГРС) I типа (рассматривается как специфический вариант острого повреждения почек):
диагноз цирроза печени с асцитом;
диагноз острого повреждения почек (острое значимое уменьшение скорости гломерулярной фильтрации, проявляющееся повышением сывороточного креатинина на >26,5 мкмоль/л в течение 48 часов или на >50 % от начального уровня в течение последних 7 дней);
отсутствие ответа со стороны сывороточного креатинина после 2 дней отмены диуретиков и проведения плазмозамещающей терапии альбумином в дозе 1 г/кг массы тела;
отсутствие шока;
отсутствие текущего или недавнего использования нефротоксичных лекарственных средств (НПВС, аминогликозиды, йодсодержащие контрастные средства);
отсутствие макроскопических признаков структурного повреждения почек, а именно: отсутствие протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритроцитов в поле зрения), патологических изменений почек при УЗИ;
3.6.4.2. критерии ГРС II типа (рассматривается как специфический вариант хронической болезни почек):
умеренное нарушение функции почек со стабильным или медленным прогрессированием, часто с наличием рефрактерного асцита;
3.6.5. спонтанный бактериальный перитонит (далее – СБП);
3.6.5.1. используется определение СБП: СБП – инфицированный асцит в отсутствие интраабдоминального или хирургически леченого источника инфекции (вторичный бактериальный перитонит);
3.6.5.2. критерии СБП:
положительные культуры (E. coli, Klebsiella pneumonia, Pneumococcus) асцитической жидкости (могут быть положительными до нейтрофильного ответа);
повышение абсолютного содержания нейтрофилов в асцитической жидкости (>250/мм[3]);
отсутствие очевидного интраабдоминального или хирургически леченого источника инфекции;
3.6.5.3. виды СБП:
классический СБП (в асцитической жидкости положительные культуры + нейтрофильные лейкоциты >250 клеток в 1 мм[3]);
культуро-негативный нейтрофильный асцит (в асцитической жидкости негативные культуры и нейтрофильные лейкоциты >250 клеток в 1 мм[3]);
мономикробный безнейтрофильный бактериальный асцит (положительные культуры и нейтрофильные лейкоциты <250 клеток в 1 мм[3]);
3.6.6. синдром гипонатриемии:
3.6.6.1. используется определение синдрома гипонатриемии: уровень натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л с наличием клинических проявлений или без них;
3.6.6.2. градация синдрома гипонатриемии:
малоопасная гипонатриемия: натрий в сыворотке крови >125 ммоль/л, бессимптомная или без тяжелых симптомов;
гипонатриемия с клиническими проявлениями: натрий в сыворотке крови <125 ммоль/л, но >115 ммоль/л, обычно без тяжелых симптомов;
тяжелая гипонатриемия: натрий сыворотки крови < 115 ммоль/л;
3.6.7. печеночная энцефалопатия (далее – ПЭ):
3.6.7.1. используется определение ПЭ: дисфункция головного мозга, причиной которой является печеночная недостаточность и (или) порто-системное шунтирование и которая представлена широким спектром неврологических и психических нарушений от субклинических проявлений до комы;
3.6.7.2. классификация ПЭ:
по причине развития:
тип А – ПЭ, развившаяся вследствие острого повреждения печени (на фоне фульминантной печеночной недостаточности, в происхождении главная роль отводится повышению внутричерепного давления и нарастающему отеку мозга, экзогенная форма);
тип В – ПЭ, развившаяся вследствие порто-системного шунтирования крови в отсутствие заболевания печени («шунтовая» энцефалопатия);
тип С – ПЭ, развившаяся вследствие цирроза печени (эндогенная форма);
по степени тяжести – в соответствии с критериями WestHaven, представленными в таблице 10 (степень нарушения сознания дополнительно оценивается по шкале Glasgo согласно таблице 32 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу);
 
Таблица 10

Степень Описание Предлагаемые оперативные критерии
1 2 3
Без нарушений Отсутствует ПЭ, отсутствует анамнез ПЭ. Результаты тестов нормальные
Минимальная (далее –МПЭ): Отклонение результатов тестирования или нейрофизиологические изменения без клинических проявлений Отклонения результатов тестирования
I Эйфория или беспокойство тревожность.
Снижение продолжительности концентрации внимания.
Нарушение счета: сложения и вычитания.
Нарушение ритма сна
Несмотря на сохранение ориентации во времени и пространстве у пациента есть некоторые познавательные (поведенческие) отклонения относительно его личности, выявляемые при клиническом осмотре или со слов родственников либо медицинского персонала
II Летаргия или апатия.
Дезориентация во времени.
Очевидное изменение индивидуальности.
Ненадлежащее поведение.
Диспраксия.
Астериксис
Дезориентирован во времени (минимум 3 неправильных ответа: число, день недели, месяц, сезон или год) ± другие упомянутые признаки
III Сонливость или полуступор.
Отвечает на стимулы.
Грубая дезориентация.
Причудливое поведение
Дезориентация также и в пространстве (минимум 3 неправильных ответа: страна, государство, город, область или место) ± другие ментальные признаки
IV Кома Нет ответа даже на болевые стимулы

по выраженности клинических проявлений:
скрытая – минимальная, степень I;
явная – степени II, III, IV;
по времени возникновения:
эпизодическая ПЭ;
рецидивирующая ПЭ – эпизоды ПЭ происходят с временным интервалом 6 месяцев или меньше;
персистирующая ПЭ – поведенческие изменения присутствуют постоянно, периодически проявления ПЭ усугубляются;
по наличию провоцирующих факторов:
спонтанная – без провоцирующих факторов;
с наличием провоцирующих факторов;
3.6.7.3. критерии ПЭ:
расстройства психики (сознания, интеллекта, личности);
нервно-мышечные симптомы (в том числе, астериксис);
отклонения психометрических тестов;
изменения ЭЭГ;
повышенный уровень аммиака в крови;
3.7. оценка тяжести цирроза печени проводится согласно шкале тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью, представленной в таблице 11;
 
Таблица 11

Признаки 1 балл 2 балла 3 балла
Асцит: нет умеренный, поддающийся терапии выраженный, трудномобилизующийся
Энцефалопатия: нет I и II степени III и IV степени
Сывороточный альбумин (г/л): более 35 28–35 менее 28
Сывороточный билирубин (мкмоль/л):      
при ПБЦ (мкмоль/л): менее 34;
17–67
34–51;
68–169
более 51;
более 170
ПТИ или
МНО:
более 70
менее 1,7
40–70
1,7–2,2
менее 40
более 2,2
Оценка:      
  класс А
класс В
класс С
5–6 баллов
7–9 баллов
10–15 баллов
 

3.8. цирроз печени классифицируется:
3.8.1. по морфологическим признакам:
микронодулярный;
макронодулярный;
смешанный микронодулярный (макронодулярный);
постнекротический после подострых массивных некрозов;
3.8.2. по компенсации:
компенсированный;
декомпенсированный (класс В или С по Чайлд-Пью либо наличие одного или более осложнений: асцит, кровотечение из ВРВП, ПЭ, гепаторенальный синдром(далее – ГРС), печеночный гидроторакс, СПБ);
3.8.3. по активности:
активный (имеются биохимические (АсАТ, АлАТ) или гистологические признаки активности));
неактивный;
3.9. При постановке диагноза цирроза печени учитывают*:
этиологию заболевания;
класс тяжести заболевания по Чайлд-Пью;
активность (по данным морфологического исследования и (или) активности трансаминаз);
проявления портальной гипертензии;
проявления декомпенсации (осложнения);
статус питания;
______________________________
* Примеры:
1. Цирроз печени, алкогольной этиологии, класс С, неактивный (по лабораторным данным). Портальная гипертензия (ВРВП 3 ст. , спленоренальные анастомозы, спленомегалия). Декомпенсация: асцит III ст, ПЭ 2 ст. , ПГГ тяжелая, кровотечение из ВРВП в анамнезе (22.02.2013). Недостаточность питания тяжелой степ.
2. Цирроз печени, вирусной С этиологии (anti-HCV+), класс А, активный (по лабораторным данным). Портальная гипертензия (дилятация воротной и селезеночной вен, спленомегалия). Избыточная масса тела (ИМТ 28 кг/м[2]).

4. Первичный билиарный цирроз.
4.1. Согласно МКБ-10 первичный билиарный цирроз классифицируется как:
К74.3 первичный билиарный цирроз;
4.2. используется следующее определение первичного билиарного цирроза печени: первичный билиарный цирроз печени – хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до цирроза или быть ассоциированным с циррозом;
4.3. клиническими критериями первичного билиарного цирроза являются:
основные симптомы: кожный зуд, слабость;
другие симптомы: сухой синдром, кальцинаты в коже, дисфагия;
объективные данные: обычно отсутствуют, возможны ксантелазмы, ксантомы, сосудистые стигматы и спленомегалия; желтуха – поздний симптом;
портальная гипертензия на поздней стадии;
4.4. диагностика при первичном билиарном циррозе проводится согласно таблице 12;
 
Таблица 12

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания (согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу 6 к настоящему клиническому протоколу).
Оценка нервно-психического статуса, при отсутствии нарушений – психометрическое тестирование (тест связывания чисел проверяется согласно таблице 23 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу).
ОАК, включая тромбоциты и ретикулоциты.
БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, глюкоза, ХС).
ОАМ.
Аутоантитела: AMA (или АМА-2М).
Иммунограмма (IgM).
ПТИ или МНО.
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
ЭГДС
Аутоантитела: ANA, SMA, anti-LKM (при высоком уровне АсАТ, АлАТ).
КТ ОБП (при подозрении на очаговое образование печени или подпеченочный холестаз).
Биопсия печени (при решении экспертных вопросов, сомнениях в диагнозе).
Иммунограмма (IgG).
Остеоденситометрия (скрининг остеопороза или подозрение на остеопороз)

4.5. диагностическими критериями первичного билиарного цирроза являются:
ЩФ более 2 норм или ГГТП более 5 норм;
АМА > 1 : 40;
биопсия печени: цветущее повреждение желчных протоков (биопсия не обязательна при наличии первых двух критериев, но позволяет оценить активность и стадию заболевания; необходима для диагноза в отсутствие специфических аутоантител);
4.6. при отсутствии цирроза печени степень тяжести оценивается по выраженности клинических проявлений (согласно таблице 5 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу), а также по гистологической стадии;
4.7. гистологическая стадия определяется в соответствии с представленным ниже описанием и критериями в таблице 13 настоящего приложения:
I (портальная): портальная лимфоцитарная инфильтрация с или без цветущего повреждения протоков;
II (перипортальная): добавляются ступенчатые некрозы, нежный перипортальный фиброз, часто ассоциированный с пролиферацией протоков; дуктопения;
III (септальная): мостовидные некрозы или фиброзные септы; дуктопения;
IV (цирротическая): узлы-регенераты (ложные дольки), почти полное исчезновение желчных протоков;
 
Таблица 13

Стадия Лимфоцитарный холангит Цветущее повреждение протоков Дуктопения
I 2-4+ Часто 0
II 2-4+ Часто 1+
III 2-4+ Часто 1-3+
IV 0-2+ Редко 3-4+

4.8. при наличии цирроза печени оценка степени тяжести производится в соответствии с принципами, указанными в пунктах 3.6–3.7 или настоящего приложения к настоящему клиническому протоколу;
4.9. для классификации первичного билиарного цирроза используют клиническую классификацию стадий первичного билиарного цирроза (далее – ПБЦ):
1 стадия – доклиническая: нормальные лабораторные показатели, но АМА определяются в диагностическом титре;
2 стадия – бессимптомная: изменены только лабораторные показатели;
3 стадия – симптоматическая: имеются клинические проявления и определяются измененные лабораторные показатели;
4 стадия – терминальная: прогрессирующая печеночная недостаточность, портальная гипертензия и другие осложнения цирроза печени;
4.10. формулировка диагноза первичного билиарного цирроза включает*:
нозологию;
клиническую стадию;
гистологическую стадию (если проводилось гистологическое исследование);
характеристики цирроза печени согласно пункту 3.9 настоящего приложения ;
______________________________
* Примеры:
1. Первичный билиарный цирроз печени, симптоматическая стадия, ст. II.
2. Первичный билиарный цирроз, терминальная стадия, цирроз класс В, активный. Портальная гипертензия (ВРВП 2 ст. , спленомегалия, дилатация селезеночной и воротной вен). Декомпенсация (асцит 2 ст. , ПСЭ 2 ст.).

5. Болезнь Вильсона-Коновалова:
5.1. согласно МКБ-10 болезнь Вильсона-Коновалова классифицируется как:
Е83.0 Нарушения обмена меди
Болезнь Вильсона;
5.2. используется определение болезни Вильсона-Коновалова: болезнь Вильсона-Коновалова (OMIM 277900, аутосомно-рецессивное наследование) – хроническое заболевание печени, обусловленное нарушением метаболизма меди, способное прогрессировать до фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита или цирроза печени;
5.3. клиническими критериями болезни Вильсона-Коновалова являются:
возраст манифестации 5–45 лет;
печень: повышение активности трансаминаз, гепатомегалия, изолированная спленомегалия, стеатоз, острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, острая печеночная недостаточность;
нервная система: тремор, непроизвольные движения конечностей, головы, нарушение координации движений, походки, мышечная дистония, дизартрия, дисфония, дисфагия, головные боли;
психоэмоциональная сфера: изменение личности, депрессия, невроз, психоз, снижение памяти, когнитивных функций, изменение интеллекта, психоэмоциональные расстройства, нарушение поведения, сна;
глаза: кольцо Кайзера-Флейшера, помутнение хрусталика (катаракта в виде «подсолнуха»);
почки: проксимальная канальцевая дисфункция, нефролитиаз;
кровь: гемолитическая анемия с отрицательной реакцией Кумбса;
органы эндокринной и половой систем: задержка полового созревания, гинекомастия, менструальные нарушения, снижение фертильности, спонтанные аборты, нарушение толерантности к глюкозе, гипопаратиреоидизм, акромегалия;
опорно-двигательный аппарат: ранний остеопороз, спонтанные переломы, артриты, артропатии крупных суставов, рабдомиолиз;
кожа: гиперпигментация, голубые лунки у ногтевого ложа;
другие органы: кардиомиопатия, холелитиаз, панкреатит;
5.4. к группе пациентов, подлежащих скринингу относятся:
лица с заболеваниями печени неуточненной этиологии в возрасте 3–45 лет;
наличие клинических признаков аутоиммунного гепатита при неэффективности стандартной терапии кортикостероидами;
острая печеночная недостаточность, сопровождающаяся гемолитической анемией;
сибсы (родные братья и сестры) пациентов с установленным диагнозом болезни Вильсона-Коновалова;
5.5. диагностика при болезни Вильсона-Коновалова проводится согласно таблице 14;
 
Таблица 14

Обязательная Дополнительная[1]
ОАК.
БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП глюкоза, ХС).
ОАМ.
Церулоплазмин сыворотки крови.
Офтальмологическое исследование при помощи щелевой лампы.
Суточная экскреция меди с мочой.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС
Определение меди в сыворотке крови.
Генотипирование: определение мутаций гена АТР7В (при снижении церулоплазмина, наличии колец Кайзера-Флейшера, повышении уровня меди в сыворотке крови или суточной моче, сибсам (родным братьям и сестрам) пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.
Врачебная консультация врача-невролога (при неврологической симптоматике).
КТ или МРТ головного мозга (при неврологической симптоматике).
При наличии признаков цирроза печени – диагностика проводится согласно пункту 3.4 настоящего приложения

5.6. диагностическими критериями болезни Вильсона-Коновалова являются:
5.6.1. положительные результаты биохимических тестов обмена меди:
снижение церулоплазмина;
свободная медь сыворотки крови >1,6 мкмоль/л;
суточная экскреция меди с мочой >100 мкг/сут;
5.6.2. выявление генотипов H1069Q/H1069Q или H1069Q/X.
Отсутствие указанных мутаций не исключает заболевание. Основным методом диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются биохимические исследования обмена меди при наличии характерных отклонений биохимических тестов обмена меди проведение молекулярно-генетического исследования не является обязательным);
5.6.3. может быть использована балльная система диагностики согласно таблице 29 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
5.7. для оценки степени тяжести болезни Вильсона-Коновалова используются следующие критерии:
при наличии гепатита или цирроза печени – оценка степени активности и тяжести согласно пунктам 2.6, 3.6, 3.7 настоящего приложения;
при острой печеночной недостаточности – оценка по прогностическому индексу болезни Вильсона-Коновалова, проявляющейся острой печеночной недостаточностью согласно таблице 24 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
5.8. формулировка диагноза Болезнь Вильсона-Коновалова включает*:
нозологию;
генотип;
форму поражения печени;
поражение других органов;
______________________________
* Пример:
Болезнь Вильсона-Коновалова, генотип H1069Q/H1069Q, цирроз печени, класс А (уточняются другие характеристики цирроза), поражение нервной системы (формулируется согласно заключению врача-невролога).

6. Гемохроматоз:
6.1. согласно МКБ-10 гемохроматоз классифицируется как:
Е83.1 нарушения обмена железа;
Гемохроматоз;
6.2. используется следующее определение гемохроматоза: гемохроматоз (OMIM 235200) – HLA-ассоциированное врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, связанное с высоким всасыванием железа гастроинтестинальной слизистой оболочкой, ведущим к патологической депозиции избытка железа в печени и других органах;
6.3. клиническими критериями гемохроматоза являются:
типичный возраст начала: мужчины 40–60 лет, женщины – в постменопаузальный период;
органы пищеварения: упорные боли в животе, гепатомегалия, отклонения биохимических тестов;
органы кровообращения: кардиомиопатия, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия, прогрессирующая недостаточность кровообращения, резистентная к терапии;
эндокринная система: сахарный диабет, инсулинорезистентность, гипофизарный гипогонадизм, гипокортицизм, гипотироз;
суставы (атипичная артропатия): боль, отек, деформация, ограничение подвижности, рентгенологически – хондрокальциноз, периартикулярное субпериостальное рассасывание кости, сужение суставной щели;
кожа: диффузная пигментация кожи (меланодермия);
6.3.1. классическая симптоматика – гепатомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи – свидетельствует о поздней стадии заболевания;
6.4. к группе пациентов, подлежащих скринингу относятся:
лица с заболеваниями печени неуточненной этиологии;
пациенты с изменениями сывороточных маркеров обмена железа;
сахарный диабет 1 типа, особенно в сочетании с патологией печени, патологией сердца или преждевременной сексуальной дисфункцией;
артропатия, кардиомиопатия, сексуальная дисфункция у мужчин;
сибсы (родные братья и сестры) пациентов с установленным гемохроматозом;
6.5. диагностика при гемохроматозе проводится согласно таблице 15;
 
Таблица 15

Обязательная Дополнительная[1]
ОАК с определением гематокрита.
БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, железо).
Маркеры перегрузки железом: сывороточный ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом; при повышенных показателях (НТЖ более 45 % при СФ более 250 мкг/л у мужчин или СФ более 200 мкг/л у женщин) – повторное определение.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС
Генотипирование на носительство мутаций HFE гена (при повторном НТЖ более 45 % или СФ более 200, а также сибсам (родным братьям и сестрам) пациентов с гемохроматозом).
Биопсия печени с окраской по методу Перлса для выявления гемосидерина печени (при необходимости уточнения степени перегрузки железом и степени фиброза, при решении экспертных вопросов, при дифференциальной диагностике с вторичной перегрузкой железом).
МРТ (для уточнения распределения железа в печени, дифференциации паренхиматозного и мезенхимального распределения железа, выявления мелких неопластических процессов в печени).
Консультация врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача ревматолога и других врачей-специалистов при наличии признаков поражения соответствующих органов.
При наличии признаков цирроза печени – диагностика согласно пункту 3.4 настоящего приложения

6.6. диагностическими критериями гемохроматоза являются:
генотип C282Y/C282Y в сочетании с проявлениями перегрузки железом;
при выявлении генотипов H63D/H63D и C282Y/H63D требуется дополнительная диагностика для уточнения вторичной перегрузки железом;
6.7. для оценки степени тяжести гемохроматоза используются следующие критерии:
6.7.1. при наличии гепатита или цирроза печени оценка степени активности и тяжести выполняется согласно пунктам 2.6, 3.6, 3.7 приложения 4 настоящего клинического протокола;
6.7.2. гистологическая оценка интенсивности окраски депозитов железа (требуются препараты, окрашенные по Перлсу):
0 – гранулы железа или отсутствуют, или едва различимы на увеличении х400;
1 + – гранулы железа плохо различимы на увеличении х250, но легко идентифицируются на увеличении х400;
2 + – отдельные гранулы железа видны на увеличении х100;
3 + – отдельные гранулы железа видны на увеличении х25;
4 + – массы железа видны на увеличении х10 или невооруженным глазом;
2 + – 4+ соответствует значительному повышению содержания железа в печени;
6.8. при формулировке диагноза гемохроматоза указывают*:
нозологию;
генотип;
степень гиперсидероза печени;
форму поражения печени;
поражение других органов;
______________________________
* Пример:
Гемохроматоз, генотип C282Y/C282Y, гемосидероз печени 2 ст. , цирроз печени, класс В (указываются остальные характеристики цирроза), артропатия.

7. Синдром Жильбера:
7.1. согласно МКБ-10 Синдром Жильбера классифицируется как:
Е80.4 Синдром Жильбера;
7.2. используется следующее определение синдрома Жильбера: синдром Жильбера – наследственное заболевание, обусловленное снижением активности (дефицитом) уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы;
7.3. клиническими критериями синдрома Жильбера являются: желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и (или) кожных покровов;
7.4. диагностика при синдроме Жильбера проводится согласно таблице 16;
 
Таблица 16

Обязательная Дополнительная[1]
ОАК, включая ретикулоциты.
БИК (фракции билирубина, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, холестерин).
ОАМ.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
Маркеры ВГ: HBsAg, anti-HCV
ЭГДС (при симптомах диспепсии).
Генотипирование на носительство мутаций гена UGT1A1 (при решении экспертных вопросов, в сомнительных случаях).
Осмотическая резистентность эритроцитов (при подозрении на гемолиз).
Врачебная консультация врача-гематолога.
Церулоплазмин сыворотки крови.
Сывороточный ферритин, НТЖ.
Альфа1-антитрипсин

7.5. диагностическими критериями синдрома Жильбера являются:
повышение неконъюгированного билирубина;
исключение патологии печени иного генеза (вирусные, наследственные заболевания, НАЖБП);
исключение гемолиза;
выявление мутаций гена UGT1A1;
7.6. при формулировке диагноза синдрома Жильбера указывают*:
нозологию;
______________________________
*Пример:
Синдром Жильбера.
______________________________
Примечание: [1] Исследования, указанные в столбце «Дополнительная диагностика» выполняются в тех случаях, когда после выполнения обязательных исследований нозологический диагноз остается неясным. Объем и последовательность проведения дополнительных исследований для каждого пациента определяется лечащим врачом с учетом клинической значимости симптомов, тяжести состояния пациента, медицинских показаний и противопоказаний, диагностической значимости исследований и их доступности.
 
 

Приложение 5
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение пациентов
с заболеваниями органов пищеварения»

 

Диагностика заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

1. Функциональное расстройство желчного пузыря:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) функциональное расстройство желчного пузыря классифицируется как:
K82.8 другие уточненные болезни желчного пузыря;
дискинезия желчного пузыря;
1.2. используется определение: функциональное расстройство желчного пузыря (далее – дисфункция ЖП) – моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурация желчи холестерином) или первичного нарушения моторики желчного пузыря при отсутствии, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава желчи;
1.3. клиническим критерием дисфункции ЖП является боль в правом подреберье или эпигастрии у пациента;
1.4. диагностика при дисфункции ЖП проводится согласно таблице 1;
 
Таблица 1

Обязательная Дополнительная[1]
Общий анализ крови (далее – ОАК).
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): определение концентрации билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), определение активности щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), определение активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), определение концентрации глюкозы, уровня амилазы (липазы), определение концентрации холестерина (далее – ХС).
Амилаза мочи.
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости (далее – ОБП).
Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) с оценкой области фатерова соска
Врачебная консультация врача-хирурга (при упорном болевом синдроме).
Динамическая гепатобилисцинтиграфия (для ориентировочной оценки функции желчного пузыря при упорном болевом синдроме и решении вопроса о холецистэктомии).
Врачебная консультация врача-психотерапевта

1.5. диагностическими критериями дисфункции ЖП являются:
1.5.1. наличие эпизодов билиарной боли, удовлетворяющих следующим критериям:
эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и (или) в правом верхнем квадранте живота и все признаки из следующих: длительность эпизодов 30 минут и более; рецидивирование симптомов с различными интервалами (не ежедневно); боли достигают определенного уровня; боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи; боли не уменьшаются после стула; боли не уменьшаются при перемене положения; боли не уменьшаются после приема антацидов; исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы;
боли могут сочетаться с 1 или более из следующих признаков: ассоциированы с тошнотой или рвотой; иррадиируют в спину и (или) правую подлопаточную область; будят в середине ночи;
1.5.2. имеется желчный пузырь;
1.5.3. нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы (липазы);
1.6. оценка степени тяжести дисфункции ЖП проводится либо в соответствии с общими принципами оценки тяжести заболевания (таблица 5 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу), либо основывается на оценке болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов;
1.7. при формулировке диагноза дисфункции ЖП указываются*:
нозология;
степень тяжести проявлений;
______________________________
* Пример:
Функциональное расстройство желчного пузыря, с клиническими проявлениями легкой степени.

2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди, функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди:
2.1. согласно МКБ-10 классифицируется как:
K83.4 спазм сфинктера Одди;
2.2. используется следующее определение: функциональное расстройство сфинктера Одди (далее – дисфункция СО) – термин, используемый для определения расстройств моторики СО, связанных с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита;
2.3. клиническими критериями дисфункции СО являются:
боль в правом подреберье, эпигастрии или левом подреберье;
нарушение моторики желчных путей предполагается в следующих случаях:
после холецистэктомии при наличии болей в животе;
при наличии идиопатического рецидивирующего панкреатита;
при наличии эпизодических болей, похожих на боли, возникающие при заболеваниях ЖП, но отрицательных результатах диагностических тестов;
2.4. диагностика дисфункции СО проводится согласно таблице 2;
 
Таблица 2

Обязательная Дополнительная[1]
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, амилаза (липаза).
Амилаза мочи.
ОАМ.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС с оценкой области фатерова соска
Компьютерная томография (далее – КТ) ОБП (при признаках билиарной или панкреатической гипертензии).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (далее – ЭРХПГ) или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее – МР-ХПГ) (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-билиарного дерева).
Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков билиарной или панкреатической гипертензии).
Врачебная консультация врача-психотерапевта (при неэффективности медикаментозной терапии)

2.5. диагностическими критериями дисфункции СО являются:
2.5.1. наличие эпизодов билиарной боли, удовлетворяющих следующим критериям:
эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и (или) в правом верхнем квадранте живота и все признаки из следующих: длительность эпизодов 30 минут и более; рецидивирование симптомов с различными интервалами (не ежедневно); боли достигают определенного уровня; боли умеренные или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие пациента в отделение неотложной помощи организации здравоохранения; боли не уменьшаются после стула; боли не уменьшаются при перемене положения; боли не уменьшаются после приема антацидов; исключены другие структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы;
боли могут сочетаться с 1 или более из следующих признаков: ассоциированы с тошнотой или рвотой; иррадиируют в спину и (или) правую подлопаточную область; будят в середине ночи.
2.5.2. наличие диагностических критериев функционального билиарного расстройства СО (должны присутствовать все критерии):
нормальный уровень амилазы (липазы);
подъем уровня трансаминаз, ЩФ, конъюгированного билирубина сыворотки крови, связанный по времени, по крайней мере, с 2 эпизодами болей;
2.5.3. или наличие диагностических критериев функционального панкреатического расстройства СО:
повышение уровня амилазы (липазы);
2.6. степень тяжести дисфункции СО определяется в соответствии с типом функционального билиарного расстройства следующим образом (аналогичные типы характерны для панкреатического расстройства):
определенное расстройство СО (тип I): боли, повышение лабораторных тестов, документированное во время двух или более эпизодов, увеличение времени удаления контраста при ЭРХПГ, расширение общего желчного протока (>12 мм при ЭРХПГ);
вероятное расстройство СО (тип II): боли в сочетании с 1 или 2 критериями типа I;
возможное расстройство СО (тип III): только боли; другие критерии отсутствуют:
2.7. классификация дисфункции СО включает:
функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;
функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.
2.8. При формулировке диагноза дисфункции СО учитывается*:
нозология;
тяжесть (тип);
осложнения;
______________________________
* Пример:
1. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди, II тип, острый панкреатит.
2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди, тип III.

3. Хронический панкреатит:
3.1. Согласно МКБ-10 хронический панкреатит классифицируется как:
K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
K86.1 другие хронические панкреатиты;
3.2. используется определение: хронический панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции;
3.3. клиническими критериями хронического панкреатита являются:
наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита;
хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела), и (или)
сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе;
3.4. диагностика хронического панкреатита проводится согласно таблице 3;
 
Таблица 3

Обязательная Дополнительная[1]
Оценка статуса питания
согласно таблицам 1–4 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).
Амилаза мочи.
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
ЭГДС с оценкой области фатерова соска
Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения хронического) панкреатита).
Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов, сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-билиарного дерева).
Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита), при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого синдрома).
Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов)

3.5. визуализационные диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией следующие:
3.5.1. ЭРХПГ:

Степень изменений Описание
Кембридж 0 При полной визуализации панкреатических протоков их патологические изменения отсутствуют
Кембридж 1 Изменены менее 3 боковых ветвей, главный проток равномерный
Кембридж 2 Изменены более 3 боковых ветвей, главный проток равномерный
Кембридж 3 Более 3 патологических боковых ветвей, изменения главного протока
Кембридж 4 Как Кембридж 3, а также кисты, внутрипротоковые конкременты, стриктуры, вовлечение соседних органов

3.5.2. трансабдоминальное УЗИ:

Степень изменений Описание
Кембридж 0 Нормальные размеры, ровный контур, проток менее 2 мм
Кембридж 1 Повышение эхогенности, увеличение размеров (до 1,5 раз), проток менее 3 мм, структура неоднородная с участками высокой и низкой эхогенности
Кембридж 2 Неровные контуры, неравномерный просвет протока с уплотненными стенками, неоднородная структура с гиперэхогенными септами
Кембридж 3 Как Кембридж 2, а также кисты, очаговые кальцинаты
Кембридж 4 Как Кембридж 3,а также конкременты в протоке, обструкция протока, опухолеподобное увеличение органа более чем в 2 раза, тромбоз селезеночной вены

3.5.3. эндосонография:

Степень изменений Описание
Кембридж 0 Отсутствие изменений
Кембридж 1 Дольчатая сотовидная структура (акцентуация дольчатого паттерна), проток менее 3 мм
Кембридж 2 Гиперэхогенные стенки протока, гиперэхогенные очаги, проток более 3 мм, неравномерность протока, конкременты отсутствуют
Кембридж 3 Дольчатая сотовидная структура, септы, гиперэхогенные очаги
Кембридж 4 Как Кембридж 3 + кальцинаты, конкременты в протоке, кисты

3.5.4. КТ/МР-ХПГ:

Степень изменений Описание
Кембридж 0 Отсутствие изменений
Кембридж 1 в настоящее время с помощью КТ/МРПГ не выявляется
Кембридж 2 2 или более из следующих признаков:
ширина протока в теле ПЖ 2–4 мм;
легкое увеличение ПЖ;
неоднородная структура паренхимы;
мелкие кисты (менее 10 мм);
неравномерность протока;
более 3 измененных боковых ветвей
Кембридж 3 Все признаки, указанные для Кембридж 2 + измененный главный проток (>4 мм)
Кембридж 4 Один из признаков Кембридж 2 или 3 + один или несколько из следующих изменений:
кисты более 10 мм;
паренхиматозные кальцинаты;
интрадуктальные дефекты наполнения (конкременты);
обструкция протока (стриктуры);
выраженная неравномерность протока

3.6. диагностическими критериями хронического панкреатита являются:
3.6.1. наличие всех признаков:
имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови;
имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
3.6.2. или наличие всех следующих признаков:
имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами ([13]С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
3.6.3. или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4;
3.7. оценка степени тяжести хронического панкреатита осуществляется следующим образом:
степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с Кембриджской классификацией;
степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с принципами оценки тяжести острого панкреатита согласно таблице 31 приложения 6 к настоящему клиническому протоколу;
3.8. классификация хронического панкреатита:
3.8.1. АВС-система оценки степени тяжести:
стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-к