Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (взрослое население)
Версия: Клинические протоколы 2025 (Беларусь)
Другие уточненные болезни желчного пузыря (K82.8), Другие хронические панкреатиты (K86.1), Спазм сфинктера Одди (K83.4), Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря (далее – ЖП), желчевыводящих путей и поджелудочной железы (далее – ПЖ) (шифры по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – K82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря (дискинезия желчного пузыря), K83.4 Спазм сфинктера Одди, K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии, K86.1 Другие хронические панкреатиты).
2. Диагностика заболеваний ЖП, желчевыводящих путей и ПЖ установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке-вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.
По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП
4. Функциональным расстройством ЖП является расстройство моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью, развивающееся в результате первичного метаболического расстройства (перенасыщение желчи холестерином (далее – ХС) или первичного нарушения моторики ЖП, при любых изменениях состава желчи.
13. Функциональным расстройством сфинктера Одди (далее – СО) являются расстройства моторики СО, связанные с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Проявляется сильной болью в животе.
22. Хроническим панкреатитом является хроническое воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянной потере функции (экзокринной и (или) эндокринной).
Аутоиммунным панкреатитом (далее – АИП) является редкое заболевание ПЖ, которое характеризуется наличием хронического неалкогольного панкреатита, болями в животе, стеатореей, механической желтухой, хорошо поддается терапии системными глюкокортикостероидами и проявляется в следующих формах:
АИП 1 типа – возникает в основном у мужчин, сочетается с поражением других органов и сопровождается повышением уровня иммуноглобина G4 (далее – IgG4) в сыворотке крови;
Обструктивным панкреатитом является заболевание, характеризующееся развитием участка обструкции в зоне воспаления ПЖ, которое требует оказания немедленной медицинской помощи и госпитализации во время приступа, имеющего множество причин и симптомов, который возникает, вследствие активации панкреатических ферментов в ткани ПЖ, а не в тонкой кишке.
Экзокринной недостаточностью ПЖ (далее – ПЭН) является снижение экзокринной активности ПЖ в кишечнике до уровня, препятствующего нормальному пищеварению.
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
13. Функциональным расстройством сфинктера Одди (далее – СО) являются расстройства моторики СО, связанные с болью, повышением уровня печеночных или панкреатических ферментов, дилатацией общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Проявляется сильной болью в животе.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
22. Хроническим панкреатитом является хроническое воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянной потере функции (экзокринной и (или) эндокринной).
Аутоиммунным панкреатитом (далее – АИП) является редкое заболевание ПЖ, которое характеризуется наличием хронического неалкогольного панкреатита, болями в животе, стеатореей, механической желтухой, хорошо поддается терапии системными глюкокортикостероидами и проявляется в следующих формах:
АИП 1 типа – возникает в основном у мужчин, сочетается с поражением других органов и сопровождается повышением уровня иммуноглобина G4 (далее – IgG4) в сыворотке крови;
АИП 2 типа – одинаково часто встречается у пациентов обоего пола, но проявляется в возрасте 20–30 лет и не сопровождается поражением других органов или повышением уровня IgG4.
Обструктивным панкреатитом является заболевание, характеризующееся развитием участка обструкции в зоне воспаления ПЖ, которое требует оказания немедленной медицинской помощи и госпитализации во время приступа, имеющего множество причин и симптомов, который возникает, вследствие активации панкреатических ферментов в ткани ПЖ, а не в тонкой кишке.
Экзокринной недостаточностью ПЖ (далее – ПЭН) является снижение экзокринной активности ПЖ в кишечнике до уровня, препятствующего нормальному пищеварению.
Классификация
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
14. Выделяется следующая классификация функционального расстройства СО:
- функциональное расстройство СО билиарного типа;
- функциональное расстройство СО панкреатического типа;
- функциональное расстройство СО неопределенного типа.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
27. Выделяются следующие классификации хронического панкреатита:
27.1. по АВС-системе оценки степени тяжести:
- стадия А: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при ультразвуковом исследовании (далее – УЗИ), компьютерной томографии (далее – КТ), ретроградной холангиопанкреатографии (далее – РХПГ), эндоскопическом УЗИ (далее – эндоУЗИ); отсутствие ПЭН или эндокринной недостаточности;
- стадия В: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при УЗИ, КТ, РХПГ, эндоУЗИ; отсутствие ПЭН или эндокринной недостаточности; наличие осложнений (билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и иное);
- стадия С: болевой синдром; наличие критериев, выявленных при УЗИ, КТ, РХПГ, эндоУЗИ; нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без;
27.2. классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):
- токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
- идиопатический (Idiopathic);
- генетически детерминированный (Genetic);
- АИП (Autoimmune);
- исход рецидивирующего или тяжелого ОП (Recurrent and severe acute pancreatitis);
- обструктивный (Obstructive);
27.3. Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический воспалительный панкреатит (АИП);
- хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
- фиброз.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП
5. Клиническим критерием функционального расстройства ЖП является наличие у пациента билиарной боли, которая характеризуется:
5.1. локализацией боли в эпигастрии и (или) в правом верхнем квадранте живота в сочетании со всеми следующими клиническими признаками:
- боль устойчивая с продолжительностью 30 минут и более;
- боль рецидивирует с разными интервалами времени (но не ежедневно);
- боль сильная, достаточная для нарушения повседневной активности или требующая обращения в организацию здравоохранения;
- боль не исчезает или несущественно (< 20 %) облегчается после дефекации;
- боль не исчезает или несущественно (< 20 %) облегчается после изменения положения тела или при приеме антисекреторных ЛП;
5.2. боль с сочетанием одного или более следующих клинических признаков:
- тошнота или рвота;
- иррадиация болей в спину и (или) правую подлопаточную область;
- пробуждение ночью.
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
15.1. билиарного типа:
15.2. панкреатического типа:
15. Клинические критерии функционального расстройства СО:
15.1. билиарного типа:
- боль в животе после холецистэктомии;
- эпизодическая боль, похожая на боль, возникающую при заболеваниях ЖП, но с отрицательными результатами диагностических исследований;
15.2. панкреатического типа:
дополнительно наличие эпизодов идиопатического рецидивирующего панкреатита.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
23. Клинические критерии хронического панкреатита:
- наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем; курение; гиперкальциемия; гипертриглицеридемия; аутоиммунные заболевания; рецидивы ОП;
- хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или) наличие клинических признаков ПЭН (развитие синдрома мальдигестии и (или) мальнутриции (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение массы тела), и (или) наличие признаков потери эндокринной функции – нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе и иное).
Диагностика
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП
6. Диагностическими критериями функционального расстройства ЖП является наличие всех следующих критериев:
- наличие эпизодов билиарной боли;
- отсутствие желчных камней или другой структурной патологии, которая могла бы объяснить существующие симптомы;
- нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы, липазы.
7. Оценка степени тяжести функционального расстройства ЖП проводится в соответствии с оценкой степени тяжести заболевания согласно приложению 2 или основывается на оценке болевого синдрома по нумерологической оценочной шкале от 1 до 10 баллов.
8. Формулировка диагноза функциональное расстройство ЖП включает:
- нозологию;
- степень тяжести клинических признаков.
Пример формулировки диагноза:
«Функциональное расстройство ЖП с клиническими признаками легкой степени».
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
17. Диагностическими критериями функционального расстройства СО панкреатического типа является обязательное наличие всех следующих признаков:
18. Формулировка диагноза функциональное расстройство СО включает:
Примеры формулировки диагноза:
16. Диагностическими критериями функционального расстройства СО билиарного типа является обязательное наличие всех следующих признаков:
- эпизоды билиарной боли, характеризующихся клиническими признаками, указанными в пункте 5 настоящего клинического протокола;
- повышенный уровень печеночных ферментов или расширение общего желчного протока;
- отсутствие желчных камней или другой структурной патологии, которая могла бы объяснить существующие симптомы;
- нормальный уровень амилазы (липазы) (поддерживающий критерий).
17. Диагностическими критериями функционального расстройства СО панкреатического типа является обязательное наличие всех следующих признаков:
- зарегистрированные повторные эпизоды идиопатического панкреатита или боли в верхней части живота, характерные для острого панкреатита (далее – ОП) (типичная боль с уровнем амилазы или липазы > 3 норм или ОП, диагностированный инструментальными методами);
- исключение другой этиологии панкреатита;
- отрицательные результаты эндосонографии.
18. Формулировка диагноза функциональное расстройство СО включает:
- нозологию;
- степень тяжести клинических признаков;
- осложнения.
Примеры формулировки диагноза:
«Функциональное расстройство панкреатического СО, ОП»;
«Функциональное расстройство билиарного СО, выраженный болевой синдром».
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
25. Диагностическими критериями хронического панкреатита являются:
25.1. наличие всех следующих признаков:
25.2. наличие всех следующих признаков:
25.3. наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих степени изменений Кембридж 3 или Кембридж 4 модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3.
26. Оценка степени тяжести хронического панкреатита осуществляется следующим образом:
24. Визуализационные диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией установлены согласно приложению 3.
25. Диагностическими критериями хронического панкреатита являются:
25.1. наличие всех следующих признаков:
- факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, некротизирующий ОП, рецидивирующий ОП, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
- эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови;
- наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих Кембридж 1 и выше модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;
25.2. наличие всех следующих признаков:
- снижение экзокринной функции ПЖ, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в кале) либо ответом на пробное лечение панкреатическими ферментами в виде подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
- наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих степени изменений Кембридж 1 и выше модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;
25.3. наличие визуализационных диагностических критериев, соответствующих степени изменений Кембридж 3 или Кембридж 4 модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3.
26. Оценка степени тяжести хронического панкреатита осуществляется следующим образом:
- степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с модифицированной Кембриджской классификации согласно приложению 3;
- степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
- степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с алгоритмом оценки тяжести ОП согласно приложению 4.
Пример формулировки диагноза:
30. Оценка статуса питания проводится:
29. Формулировка диагноза включает:
- нозологию;
- этиологию;
- морфологическую форму;
- тяжесть по системе АВС;
- осложнения.
Пример формулировки диагноза:
«Хронический панкреатит алкогольной этиологии, кальцифицирующий, стадия С1.
Осложнения: билиарная гипертензия, киста хвоста ПЖ больших размеров (10 см)».
30. Оценка статуса питания проводится:
- по индексу массы тела (далее – ИМТ) согласно приложению 5;
- по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 6;
- по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 7;
- в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 8;
- инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.
Осложнения
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
28. Осложнениями хронического панкреатита являются:
- панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
- панкреатический абсцесс;
- панкреатический асцит;
- панкреатический плеврит;
- обтурация холедоха;
- стеноз ДПК;
- портальная гипертензия (далее – ПГ), варикозное расширение вен дна желудка;
- гастродуоденальное кровотечение;
- тромбоз чревных сосудов;
- рак ПЖ.
Лечение
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА ЖП
10. Медицинская помощь пациентам с функциональным расстройством ЖП оказывается в амбулаторных условиях.
9. Целями лечения функционального расстройства ЖП являются:
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- предупреждение развития желчнокаменной болезни.
10. Медицинская помощь пациентам с функциональным расстройством ЖП оказывается в амбулаторных условиях.
При выраженном болевом синдроме возможна экстренная госпитализация в хирургическое отделение районной организации здравоохранения (далее – РОЗ), городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ).
11.1. рациональную психотерапию;
11.2. оптимизацию режима и характера питания: частые приемы пищи; сокращение потребления животных жиров, простых углеводов; увеличение потребления клетчатки, рыбы, растительных масел;
11.3. повседневную двигательную активность;
11.4. назначение одного из следующих ЛП:
12. При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении и явных признаках нарушения эвакуаторной функции ЖП может рассматриваться вопрос о проведении холецистэктомии.
11. Лечение функционального расстройства ЖП включает:
11.1. рациональную психотерапию;
11.2. оптимизацию режима и характера питания: частые приемы пищи; сокращение потребления животных жиров, простых углеводов; увеличение потребления клетчатки, рыбы, растительных масел;
11.3. повседневную двигательную активность;
11.4. назначение одного из следующих ЛП:
- пробная терапия миотропными спазмолитиками: дротаверин (таблетка 40 мг, 80 мг) 80 мг 3 раза в сутки внутрь до 5 дней;
- желчегонные ЛП: гимекромон (таблетка 200 мг) 200 мг 3 раза в сутки внутрь до 14 дней;
- ЛП, применяемые при нарушениях функции кишечника, в течение 4–8 недель, внутрь, при необходимости возможен более длительный прием: отилония бромид (таблетка 40 мг) 40–80 мг 3 раза в сутки или мебеверина гидрохлорид (капсула 200 мг) 200 мг 2 раза в сутки, или тримебутин (таблетка 100 мг, 300 мг) 100–200 мг 3 раза в сутки либо 300 мг 2 раза в сутки, или альверина цитрат (капсула 60 мг) 60 мг 3 раза в сутки, или дицикломина гидрохлорид (таблетка 10 мг) 10–20 мг 1–2 раза в сутки (до 4 раз в сутки), или гиосцина бутилбромид (таблетка 10 мг, ректальная суппозитория 10 мг) внутрь 10 мг 3 раза в сутки или ректально суппозитории 10 мг 3 раза в сутки.
12. При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении и явных признаках нарушения эвакуаторной функции ЖП может рассматриваться вопрос о проведении холецистэктомии.
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
19. Целями лечения функционального расстройства СО являются:
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- предупреждение повреждения ткани печени и ПЖ.
21.1. дробное питание с ограничением жира;
21.2. купирование приступа болей: нифедипин (таблетка, 10 мг) 1–2 таблетки под язык или нитроглицерин (таблетка 0,5 мг) 0,5 мг под язык;
21.3. назначение одного из следующих ЛП:
При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении требуется консультация врача-хирурга с решением вопроса о проведении папиллосфинктеротомии.
21. Лечение функционального расстройства СО включает:
21.1. дробное питание с ограничением жира;
21.2. купирование приступа болей: нифедипин (таблетка, 10 мг) 1–2 таблетки под язык или нитроглицерин (таблетка 0,5 мг) 0,5 мг под язык;
21.3. назначение одного из следующих ЛП:
- пробная терапия миотропными спазмолитиками: дротаверин (таблетка 40 мг, 80 мг) внутрь 80 мг 3 раза в сутки внутрь;
- желчегонные ЛП: гимекромон (таблетка 200 мг) 200 мг 3 раза в сутки внутрь;
- ЛП, применяемые при нарушениях функции кишечника, в течение 4–8 недель, внутрь, при необходимости возможен более длительный прием: отилония бромид (таблетка 40 мг) 40–80 мг 3 раза в сутки или мебеверина гидрохлорид (капсула 200 мг) 200 мг 2 раза в сутки, или тримебутин (таблетка 100 мг, 300 мг) 100–200 мг 3 раза в сутки либо 300 мг 2 раза в сутки, или альверина цитрат (капсула 60 мг) 60 мг 3 раза в сутки, или дицикломина гидрохлорид (таблетка 10 мг) 10–20 мг 1–2 раза в сутки (до 4 раз в сутки), или гиосцина бутилбромид (таблетка 10 мг, ректальная суппозитория 10 мг) внутрь 10 мг 3 раза в сутки или ректально суппозитории 10 мг 3 раза в сутки.
При отсутствии эффекта от фармакотерапии, тяжелом течении требуется консультация врача-хирурга с решением вопроса о проведении папиллосфинктеротомии.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
31. Целями лечения хронического панкреатита являются:
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- коррекция ПЭН;
- нормализация статуса питания;
- коррекция нарушений углеводного обмена.
34. При болевом синдроме:
35. При наличии клинических признаков ПЭН (хроническая диарея, прогрессирующее снижение массы тела) или ПЭН, подтвержденной лабораторными исследованиями, назначается панкреатин в капсуле с кишечнорастворимой, рН чувствительной оболочкой, в виде микрогранулированных форм с размером < 2,0 мм (микросферы, микрокапсулы, пеллеты и иные) из расчета не менее 50000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи и 25000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на перекус постоянно.
36. При неэффективности панкреатина рекомендуются:
При длительном применении панкреатина в дозах 10 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы/кг в сутки и выше, контролируется возможное развитие фиброзирующей колонопатии (появление крови в стуле, усиление абдоминальной боли, хилезный асцит, расширение терминального отдела подвздошной кишки, снижение перистальтики, потеря гаустраций).
37. При нарушении углеводного обмена назначается консультация врача-эндокринолога.
39. Медицинскими показаниями для хирургического вмешательства при лечении хронического панкреатита являются:
40. Для устранения панкреатической протоковой гипертензии используются:
41. При незначительной фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунголитиазом или стриктурами протока (единичные конкременты в Вирсунговом протоке, его расширение, увеличении головки менее 3,5 мм), выполняется локальная передняя резекция головки в объеме операции Frey.
42. ПДР выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном-кистозном изменении головки ПЖ в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, не поддающимся фармакотерапии.
43. Видами БГ являются:
44. Стойкая, некупируемая более 2 недель с помощью фармакотерапии механическая желтуха является абсолютным медицинским показанием к ликвидации БГ.
45. Выделяются следующие хирургические вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом при наличии БГ:
- окончательные: заключаются в формировании желчеотводящих анастомозов:
46. Видами ХДН являются:
47. Медицинская помощь пациентам с функциональной БГ во время эпизода обострения хронического панкреатита оказывается в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым панкреатитом в стационарных условиях», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 ноября 2023 г. № 182.
48. При органических ХДН, связанных со сдавлением ДПК извне или ее стриктурами, выполняется хирургическое вмешательство следующими методами:
В случае изолированной непроходимости ДПК предпочтительно выполняется заднее позадиободочное ГЭА на короткой петле. При сочетании непроходимости ДПК с другими осложнениями ХП выполняется субтотальная резекция головки ПЖ с дуоденолизисом и восстановлением проходимости ДП. При этом хирургическое вмешательство может сочетаться с дополнительным формированием позадиободочного ГЭА. При необратимых изменениях ДПК (деструкция, внутренние свищи) возможно выполнение ПДР.
49. При наличии подпеченочной ПГ, обусловленной тромбозом селезеночной вены с варикозным расширением вен дна желудка, выполняется спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии с одним из видов резекционно-дренирующих вмешательств. При тромбозе или компрессии воротной вены предпочтительно выполняется операция Beger.
50. В случае формирования ложных аневризм бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии преимущественно выполняются эндоваскулярные вмешательства (эмболизация, стентирование). Рекомендуется двухэтапное лечение: рентгенваскулярное вмешательство – эмболизация артерии с аневризмой с последующим радикальным хирургическим вмешательством по лечению осложнений ХП. При невозможности использования или неуспехе эндоваскулярного лечения выполняется полостная операция.
51. Медицинскими показаниями для хирургического лечения псевдокист ПЖ являются: ее размер более 6 см, длительность не менее 6 месяцев от возникновения, абсцедирование, выраженный болевой синдром, БГ и ПГ, ХДН. Используются хирургические и эндоскопические вмешательства: цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистопанкреатоеюностомия на петле по Ру, цистопанкреатогастростомия, резекция ПЖ вместе с псевдокистой.
52. Внутренние и наружные панкреатические свищи характеризуются связью с магистальными протоками ПЖ, при лечении выполняются панкреатофистулоеюностомия на петле по Ру или панкреатофистулогастростомия.
53. Медицинское наблюдение пациентов с хроническим панкреатитом в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения, врачом-гастроэнтерологом, врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики), врачом-хирургом постоянно.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения пациентов с хроническим панкреатитом:
54. Пациенты с хроническим панкреатитом находятся в группе риска развития рака ПЖ, сахарного диабета 1 типа, остеопороза, мальнутриии, дефицита жирорастворимых витаминов.
55. К группам риска наличия ПЭН относятся:
55.1. состояния с очень высокой вероятностью наличия ПЭН, не требующие дополнительно подтверждения наличия ПЭН:
33. При лечении хронического панкреатита пациентам рекомендуются:
- отказ от алкоголя, курения;
- дробное питание;
- суточное потребление белка 1,5–2,0 г/кг массы тела;
- при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания, содержащие пептиды и среднецепочечные триглицериды (далее – ТГ);
- 500–1000 ккал в сутки дополнительно к основному рациону.
34. При болевом синдроме:
- оцениваются клинико-морфологические особенности заболевания (давность употребления алкоголя; наличие острого отека по данным УЗИ органов брюшной полости (далее – ОБП), компьютерной томографической ангиографии (далее – КТА) ОБП; степень кальцификации; наличие вирсунгеальной гипертензии, толщина и объем головки ПЖ);
- назначается консультация врача-хирурга с целью определения медицинских показаний к дренирующему хирургическому вмешательству или резекции пейсмейкера, операции Партингтона, Фрея, Бегера и панкреато-дуоденальной резекции (далее – ПДР) при бороздчатом панкреатите с невозможностью исключить рак головки ПЖ или дистального отдела холедоха;
- назначается фармакотерапия первого выбора: парацетамол (таблетка 500 мг) 500 мг внутрь 3–4 раза в сутки. При его неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные ЛП (далее – НПВП) в средних терапевтических дозах: лорноксикам (таблетка 4 мг, 8 мг) внутрь по 8 мг 2 раза в сутки или прегабалин (капсула 75 мг, 150 мг или 300 мг) внутрь от 150 мг в сутки, или трамадол (капсула 50 мг, капли для приема внутрь 100 мг/мл 10 мл) внутрь 50 мг 3–4 раза в сутки, или трамадол (раствор для инъекций 50 мг/мл 2 мл) парентерально по 50–100 мг 3–4 раза в сутки.
35. При наличии клинических признаков ПЭН (хроническая диарея, прогрессирующее снижение массы тела) или ПЭН, подтвержденной лабораторными исследованиями, назначается панкреатин в капсуле с кишечнорастворимой, рН чувствительной оболочкой, в виде микрогранулированных форм с размером < 2,0 мм (микросферы, микрокапсулы, пеллеты и иные) из расчета не менее 50000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи и 25000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на перекус постоянно.
36. При неэффективности панкреатина рекомендуются:
- добавление стандартных доз ингибиторов протонной помпы согласно приложению 9;
- и (или) замена на панкреатин от другого производителя;
- и (или) увеличение дозы панкреатина (не существует максимальной дозы панкреатина, при этом, если доза липазы во время приема пищи превышает 100000 тыс. ЕД Ph. Eur., следует исключить сопутствующие заболевания).
При длительном применении панкреатина в дозах 10 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы/кг в сутки и выше, контролируется возможное развитие фиброзирующей колонопатии (появление крови в стуле, усиление абдоминальной боли, хилезный асцит, расширение терминального отдела подвздошной кишки, снижение перистальтики, потеря гаустраций).
37. При нарушении углеводного обмена назначается консультация врача-эндокринолога.
38. Целями хирургического вмешательства при лечении хронического панкреатита являются:
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- ликвидация жизнеугрожающих осложнений;
- медицинская профилактика развития осложнений и нарушений функции ПЖ.
39. Медицинскими показаниями для хирургического вмешательства при лечении хронического панкреатита являются:
- стойкий болевой синдром, не поддающийся фармакотерапии в течение 3–6 месяцев при снижении качества жизни и нарушении трудоспособности, связанный с протоковой гипертензией ПЖ, формирующейся за счет фиброзной трансформации ткани, панкреатолитиаза или стриктур протоков ПЖ;
- подозрение на рак ПЖ на фоне хронического панкреатита;
- билиарная гипертензия (далее – БГ);
- хроническая дуоденальная непроходимость (далее – ХДН);
- ПГ за счет сдавления воротной вены или тромбоза селезеночной вены;
- ложные аневризмы гастродуоденальной и селезеночной артерии;
- псевдокисты больших размеров;
- внутренние и наружные панкреатические свищи.
40. Для устранения панкреатической протоковой гипертензии используются:
- эндоскопическая вирсунготомия;
- литоэкстракция и литотрипсия;
- стентирование главного панкреатического протока (рекомендуются при единичных вирсунголитах диаметром не более 5 мм или стриктурах, располагающихся в главном панкреатическом протоке ПЖ на уровне головки).
- литоэкстракция и литотрипсия;
- стентирование главного панкреатического протока (рекомендуются при единичных вирсунголитах диаметром не более 5 мм или стриктурах, располагающихся в главном панкреатическом протоке ПЖ на уровне головки).
41. При незначительной фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной вирсунголитиазом или стриктурами протока (единичные конкременты в Вирсунговом протоке, его расширение, увеличении головки менее 3,5 мм), выполняется локальная передняя резекция головки в объеме операции Frey.
При грубой фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной распространенный панреатолитиазом и множественными стриктурами протоков, увеличении головки ПЖ более 4,0 мм, выполняется субтотальная резекция головки в объеме операции Beger или Bern.
При поражении тела и хвоста ПЖ (конкременты и стриктуры Вирсунгова протока) и отсутствии патологии головки ПЖ выполняется продольная панкреатовирсунготомия и формирование ПЕА по Partington – Rochelle или панкреатогастростомия.
При грубой патологии в теле и хвосте ПЖ (выраженный фиброз, множественные конкременты и стриктуры периферических протоков и Вирсунгова протока, псевдокисты, «узкий» Вирсунгов проток) выполняется операция цилиндрической вирсунгэктоми или операция Избицки.
При сочетании патологии в различных анатомических отделах ПЖ этапы хирургического вмешательства выполняются последовательно.
42. ПДР выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном-кистозном изменении головки ПЖ в сочетании со стойким дуоденальным стенозом, не поддающимся фармакотерапии.
Дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется: в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по протоку ПЖ в области тела и головки ПЖ.
43. Видами БГ являются:
- функциональная – связана с отеком головки ПЖ при эпизодах обострения хронического панкреатита с поражением головки ПЖ с преходящим сдавлением холедоха извне;
- механическая (обтурационная). Причины возникновения: перихоледохеальный фиброз, вызванный «воспалительными массами» головки ПЖ; сдавление интрапанкреатической части холедоха или гепатикохоледоха псевдоаневризмами больших размеров, псевдокистами ПЖ; опухоли головки ПЖ, возникающие на фоне ХП;
- билиарные стриктуры (локальные в зоне фатерова соска; протяженные в интрапанкреатической части холедоха; послеоперационные стриктуры желчеотводящих анастомозов, вторичный холангиолитиаз при хроническом панкреатите);
- комбинированная БГ;
- безжелтушная БГ;
- БГс гипербилирубинемией.
44. Стойкая, некупируемая более 2 недель с помощью фармакотерапии механическая желтуха является абсолютным медицинским показанием к ликвидации БГ.
Медицинские показания к плановому хирургическому вмешательству при лечении БГ на фоне ХП без желтухи возникают при прогрессировании (по данным КТ, магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ) рубцовой стриктуры холедоха с расширением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, сохранении лабораторных признаков холестаза в течение более 3 месяцев, при сочетании с другими осложнениями ХП и развитии вторичного холангиолитиаза.
45. Выделяются следующие хирургические вмешательства у пациентов с хроническим панкреатитом при наличии БГ:
- временные (этапные): наружное дренирование желчных протоков (холецистостомия, чрескожная чрезпеченочная холангиостомия, другие виды дренирования гепатикохоледоха); расширенная папиллосфинктеротомия в сочетании с продольной ПВТ и билиарное стентирование, которые показаны при высоком уровне билирубина с печеночной недостаточностью и холангитом;
- окончательные: заключаются в формировании желчеотводящих анастомозов:
- экстрапанкреатические (гепатикоеюноанастомоз (далее – ГЭА), холедоходуоденоанастомоз) могут выполняться изолированно или в сочетании с резекционно-дренирующими вмешательствами на головке ПЖ;
- интрапанкреатические (холангиопанкреатостомия) показаны при выполнении субтотальной резекции головки ПЖ, в ходе которой возможно выделение интрапанкреатической части холедоха, последующее его вскрытие и включение в общий панкреатоеюноанастомоз.
Экстрапанкреатические и интрапанкреатические анастомозы одинаково эффективны для устранения БГ.
46. Видами ХДН являются:
- функциональные ХДН: отек головки ПЖ при эпизодах обострения хронического панкреатита;
- органические ХДН: сдавление (компрессия) ДПК извне (рубцовый процесс, псевдокисты головки ПЖ и иные); стриктуры ДПК; сочетание с другими осложнениями хронического панкреатита; сочетание с осложнениями со стороны других органов;
- дуоденальная дистрофия.
47. Медицинская помощь пациентам с функциональной БГ во время эпизода обострения хронического панкреатита оказывается в соответствии с клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с острым панкреатитом в стационарных условиях», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 ноября 2023 г. № 182.
При механической (обтурационной) БГ выполняется хирургическое вмешательство.
При БГ без желтухи хирургическое вмешательство выполняется в случае сохранения лабораторных признаков холестаза (щелочная фосфатаза) более 3 месяцев и расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков.
48. При органических ХДН, связанных со сдавлением ДПК извне или ее стриктурами, выполняется хирургическое вмешательство следующими методами:
- дуоденоластика в области луковицы;
- операции Beger, Bern, а также дуоденолизис, дуоденоеюноанастомоз в области верхней горизонтальной и вертикальной частей ДПК;
- дуоденолизис, сегментарная резекция ДПК в области нижней горизонтальной части ДПК и связки Трейца;
- ПДР при комбинированной (многоуровневой) ХДН с наличием осложнений (внутренние свищи и иное);
- дуоденосохраняющие резекции головки ПЖ, ПДР при органических ХДН в сочетании с другими осложнениями ХП;
- ПДР, сегментарная резекция ДПК в случае дуоденальной дистрофии.
В случае изолированной непроходимости ДПК предпочтительно выполняется заднее позадиободочное ГЭА на короткой петле. При сочетании непроходимости ДПК с другими осложнениями ХП выполняется субтотальная резекция головки ПЖ с дуоденолизисом и восстановлением проходимости ДП. При этом хирургическое вмешательство может сочетаться с дополнительным формированием позадиободочного ГЭА. При необратимых изменениях ДПК (деструкция, внутренние свищи) возможно выполнение ПДР.
49. При наличии подпеченочной ПГ, обусловленной тромбозом селезеночной вены с варикозным расширением вен дна желудка, выполняется спленэктомия или эмболизация селезеночной артерии с одним из видов резекционно-дренирующих вмешательств. При тромбозе или компрессии воротной вены предпочтительно выполняется операция Beger.
50. В случае формирования ложных аневризм бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии преимущественно выполняются эндоваскулярные вмешательства (эмболизация, стентирование). Рекомендуется двухэтапное лечение: рентгенваскулярное вмешательство – эмболизация артерии с аневризмой с последующим радикальным хирургическим вмешательством по лечению осложнений ХП. При невозможности использования или неуспехе эндоваскулярного лечения выполняется полостная операция.
51. Медицинскими показаниями для хирургического лечения псевдокист ПЖ являются: ее размер более 6 см, длительность не менее 6 месяцев от возникновения, абсцедирование, выраженный болевой синдром, БГ и ПГ, ХДН. Используются хирургические и эндоскопические вмешательства: цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистопанкреатоеюностомия на петле по Ру, цистопанкреатогастростомия, резекция ПЖ вместе с псевдокистой.
52. Внутренние и наружные панкреатические свищи характеризуются связью с магистальными протоками ПЖ, при лечении выполняются панкреатофистулоеюностомия на петле по Ру или панкреатофистулогастростомия.
53. Медицинское наблюдение пациентов с хроническим панкреатитом в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения, врачом-гастроэнтерологом, врачом – терапевтом участковым (врачом общей практики), врачом-хирургом постоянно.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения пациентов с хроническим панкреатитом:
- медицинский осмотр с оценкой статуса питания, общий анализ крови (далее – ОАК), гликолизированный гемоглобин (при нарушении углеводного обмена), биохимическое исследование крови (далее – БИК) (билирубин, глюкоза, аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), белок, амилаза);
- УЗИ ОБП – 1 раз в год:
эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС) – 1 раз в 2 года;
эндоультрасонография, РХПГ, МРТ ОБП, КТА ОБП – по медицинским показаниям.
54. Пациенты с хроническим панкреатитом находятся в группе риска развития рака ПЖ, сахарного диабета 1 типа, остеопороза, мальнутриии, дефицита жирорастворимых витаминов.
55. К группам риска наличия ПЭН относятся:
55.1. состояния с очень высокой вероятностью наличия ПЭН, не требующие дополнительно подтверждения наличия ПЭН:
- рак головки ПЖ;
55.2. состояния, при которых требуется предварительное обследование на наличие ПЭН:
Пациентам в возрасте старше 60 лет необходимо проведение тестирования на ПЭН, особенно при наличии необъяснимой потери веса и (или) диареи.
56. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности; раннее выявление осложнений.
- предоперационное и послеоперационное лечение рака головки ПЖ с сохранением привратника или без него;
- тотальная панкреатэктомия;
- стеаторея или симптомы мальабсорбции у пациентов с хроническим панкреатитом с расширенным протоком ПЖ или выраженной кальцификацией ПЖ;
- тяжелый некротический панкреатит;
55.2. состояния, при которых требуется предварительное обследование на наличие ПЭН:
- синдром диспепсии при резистентности к лечению, с известными сопутствующими заболеваниями или без них;
- симптомы нарушения пищеварения в виде стеатореи, потери веса, диареи, боли в животе и (или) вздутие живота;
- сопутствующие заболевания и состояния: глютеновая болезнь (целиакия); синдром разраженного кишечника с диареей; вирус иммунодефицита человека; сахарный диабет 1 типа; тяжелый ОП после уменьшения степени тяжести обострения.
Пациентам в возрасте старше 60 лет необходимо проведение тестирования на ПЭН, особенно при наличии необъяснимой потери веса и (или) диареи.
Наличие признаков ПЭН требует визуализации поперечного сечения ПЖ (КТА, МРТ), чтобы исключить развивающуюся обструктивную опухоль или другие органические изменения ПЖ.
56. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента с хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности; раннее выявление осложнений.
Госпитализация
ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАССТРОЙСТВА СФИНКТЕРА ОДДИ
20. Медицинскими показаниями для госпитализации при функциональном расстройстве СО являются:
- эпизод с выраженным болевым синдромом и панкреатитом (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
- необходимость уточнения диагноза (исключение стриктуры протока, опухоли и иное) (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое или гастроэнтерологическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
32. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом являются:
- обострение нетяжелой степени, резистентность к терапии в амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
- обострение тяжелой степени (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение или отделение анестезиологии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
- резистентный к терапии болевой синдром (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
-
www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185
Об утверждении клинических протоколов
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр А.В.Ходжаев
СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
Диагностика заболеваний ЖП, желчевыводящих путей и ПЖ
Оценка степени тяжести заболевания
Модифицированная Кембриджская классификация
Алгоритм оценки тяжести ОП
Оценка статуса питания по ИМТ
Критерии высокого нутритивного риска
Шкала нутритивного риска (NSR)
Клиническая диагностика саркопении*
Приложение 9
Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы
Приложение 1
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Диагностика заболеваний ЖП, желчевыводящих путей и ПЖ
|
№ п/п
|
Наименование заболевания (синдрома)
|
Шифры по МКБ-10
|
Диагностика | |
| обязательная | дополнительная | |||
| 1 |
Функциональное расстройство ЖП
|
K82.8 |
ОАК.
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; амилаза; липаза; глюкоза; ХС; ТГ.
Амилаза мочи.
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
УЗИ ОБП.
ЭГДС с оценкой области фатерова соска
|
Консультация врача-хирурга (при упорном болевом синдроме).
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее – МР-ХПГ) (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
Динамическая гепатобилисцинтиграфия (для ориентировочной оценки функции ЖП при упорном болевом синдроме и решении вопроса о холецистэктомии).
Консультация врача- психотерапевта
|
| 2 |
Функциональное расстройство СО
|
K83.4 |
ОАК.
БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; липаза.
Амилаза мочи.
ОАМ.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
ЭГДС с оценкой области фатерова соска
|
КТ, МРТ ОБП (при признаках БГ или панкреатическую гипертензии).
МР-ХПГ или РХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований при признаках обструкции панкреато-билиарного дерева).
Эндоультрасонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
УЗИ ОБП для определения диаметра общего желчного и (или) панкреатического протоков до и после (через 2–3 часа) введения урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10 мг/кг массы тела.
Гепатобилиарная сцинтиграфия.
Консультация врача-хирурга (при наличии признаков БГ или панкреатической гипертензии).
Консультация врача-психотерапевта (при неэффективности фармакотерапии)
|
| 3 |
Хронический панкреатит
|
K86.0;
K86.1
|
Оценка статуса питания.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; амилаза; ХС; ТГ.
Амилаза мочи.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
ЭГДС с оценкой области фатерова соска.
КТА ОБП
|
Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок (при наличии признаков ОП (обострения хронического панкреатита).
IgG4, аутоантитела (антинуклеарные, АТ к лактоферрину, АТ к карбоангидразе II, АТ к гладкой мускулатуре) – при подозрении на аутоимунный панкреатит.
Раковый антиген 19-9 (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
Оценка ПЭН (при сомнительном диагнозе хронического панкреатита): анализ кала на фекальную эластазу-1; триглицеридный дыхательный тест.
Гликолизированный гемоглобин.
МР-ХПГ или РХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-билиарного дерева).
Эндоультрасонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской КТ (при подозрении на бороздчатый панкреатит).
Консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (ОП), при осложнениях, неэффективности фармакотерапии болевого синдрома).
Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 25–50 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли ПЭН в генезе симптомов)
|
Приложение 2
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Оценка степени тяжести заболевания
|
№ п/п
|
Оценка | Описание |
| 1 | Оценка частоты симптомов |
редкие: 2 раза в неделю и реже;
средней частоты: три и более раз в неделю, но не каждый день;
частые: ежедневно
|
| 2 |
Оценка степени тяжести симптомов
|
легкая (симптомы заболевания могут игнорироваться, не влияют на обычный ритм и работоспособность);
средняя (симптомы заболевания не могут игнорироваться и влияют на повседневный ритм и активность пациента);
тяжелая (симптомы заболевания сильно изменяют повседневный,
обычный распорядок дня и активность пациента);
очень тяжелая (пациент нуждается в отдыхе, ЛП и медицинском
наблюдении)
|
Приложение 3
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Модифицированная Кембриджская классификация
|
№ п/п
|
Степень изменений | Описание |
| 1. | РХПГ: | |
| 1.1 | Кембридж 0 |
При полной визуализации панкреатических протоков их патологические изменения отсутствуют
|
| 1.2 | Кембридж 1 | Изменены менее 3 боковых ветвей, главный проток равномерный |
| 1.3 | Кембридж 2 | Изменены более 3 боковых ветвей, главный проток равномерный |
| 1.4 | Кембридж 3 | Изменены более 3 патологических боковых ветвей, изменения главного протока |
| 1.5 | Кембридж 4 |
Аналогично степени изменений Кембридж 3, а также кисты, внутрипротоковые конкременты, стриктуры, вовлечение соседних органов
|
| 2. | Трансабдоминальное УЗИ: | |
| 2.1 | Кембридж 0 | Нормальные размеры, ровный контур, проток менее 2 мм |
| 2.2 | Кембридж 1 |
Повышение эхогенности, увеличение размеров (до 1,5 раз), проток менее 3 мм, структура неоднородная с участками высокой и низкой эхогенности
|
| 2.3 | Кембридж 2 |
Неровные контуры, неравномерный просвет протока с уплотненными стенками, неоднородная структура с гиперэхогенными септами
|
| 2.4 | Кембридж 3 | Аналогично степени изменений Кембридж 2, а также кисты, очаговые кальцинаты |
| 2.5 | Кембридж 4 |
Аналогично степени изменений Кембридж 3, а также конкременты в протоке, обструкция протока, опухолеподобное увеличение органа более чем в 2 раза, тромбоз селезеночной вены
|
| 3. | Эндоультрасонография: | |
| 3.1 | Кембридж 0 | Отсутствие изменений |
| 3.2 | Кембридж 1 |
Дольчатая сотовидная структура (акцентуация дольчатого паттерна), проток менее 3 мм
|
| 3.3 | Кембридж 2 |
Гиперэхогенные стенки протока, гиперэхогенные очаги, проток более 3 мм, неравномерность протока, конкременты отсутствуют
|
| 3.4 | Кембридж 3 | Дольчатая сотовидная структура, септы, гиперэхогенные очаги |
| 3.5 | Кембридж 4 |
Аналогично степени изменений Кембридж 3, а также кальцинаты, конкременты в протоке, кисты
|
| 4. | МР-ХПГ: | |
| 4.1 | Кембридж 0 | Отсутствие изменений |
| 4.2 | Кембридж 1 | С помощью МР-ХПГ не выявляется |
| 4.3 | Кембридж 2 |
Наличие 2 или более из следующих признаков:
ширина протока в теле ПЖ 2–4 мм;
легкое увеличение ПЖ;
неоднородная структура паренхимы;
мелкие кисты (менее 10 мм);
неравномерность протока;
более 3 измененных боковых ветвей
|
| 4.4 | Кембридж 3 |
Аналогично степени изменений Кембридж 2, а также измененный главный проток (> 4 мм)
|
| 4.5 | Кембридж 4 |
Один из признаков степени изменений Кембридж 2 или Кембридж 3, а также один или несколько из следующих признаков:
кисты более 10 мм;
паренхиматозные кальцинаты;
интрадуктальные дефекты наполнения (конкременты);
обструкция протока (стриктуры);
выраженная неравномерность протока
|
Приложение 4
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Алгоритм оценки тяжести ОП
| 1. Оценка состояния по шкале APACHEII (в первые 48 часов после госпитализации): | ||
|
< 8 баллов – легкий ОП;
8 и более баллов – тяжелый ОП
|
||
| 2. Оценка тяжести ОП по шкале Glasgow (в первые 48 часов после госпитализации): | ||
| Возраст | > 55 лет | |
| Лейкоциты | > 15 x 109 | |
| Глюкоза | > 9,99 ммоль/л | |
| Мочевина | > 16,1 ммоль/л | |
| Кальций | < 2 ммоль/л | |
| Альбумин | < 32 ммоль/л | |
| Лактатдегидрогеназа | > 600 U/l | |
| АсАТ или АлАТ | > 100 U/l | |
| Парциальное давление кислорода | < 60 mmHg | |
| Оценка тяжести: более 3 критериев – тяжелый ОП | ||
| 3. Оценка тяжести ОП по шкале Ranson: | ||
| алкогольный | билиарный | |
| оценка при поступлении: | ||
| Возраст | > 55 лет | > 70 лет |
| Лейкоциты | > 16 x 109 | > 18 x 109 |
| Глюкоза | > 11,1 ммоль/л | > 12,2 ммоль/л |
| Лактатдегидрогеназа | > 350 U/l | > 400 U/l |
| АсАТ | > 250 U/l | > 250 U/l |
| оценка через 48 часов: | ||
| Снижение гематокрита | > 10 % | > 10 % |
| Прирост мочевины | > 1,8 ммоль/л | > 0,7 ммоль/л |
| Кальций | < 2 ммоль/л | < 2 ммоль/л |
| Парциальное давление кислорода | < 60 mmHg | < 60 mmHg |
| Дефицит оснований | > 4 ммоль/л | > 5 ммоль/л |
| Секвестрация жидкости | > 6 л | > 4 л |
| Оценка тяжести: < 3 – легкий; 3–5 – средний; > 5 – тяжелый | ||
| Летальность: 0–2 – 1 %; 3–4 – 16 %; 5–6 – 40 %; 7–8 – 100 % | ||
Приложение 5
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Оценка статуса питания по ИМТ
|
№ п/п
|
ИМТ | Оценка статуса питания |
| 1 | 18,5–24,9 | норма |
| 2 | 17,0–18,4 | недостаточность питания легкой степени |
| 3 | 16,0–16,90 | недостаточность питания средней степени |
| 4 | менее 16 | недостаточность питания тяжелой степени |
| 5 | 25,0–29,9 | избыточная масса тела |
| 6 | 30,0–34,9 | ожирение 1 степени |
| 7 | 35,0–39,9 | ожирение 2 степени |
| 8 | 40,0 и более | ожирение 3 степени |
Приложение 6
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Критерии высокого нутритивного риска
| 1 | Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев |
| 2 | ИМТ < 18,5 кг/м2 |
| 3 | Балл по шкале скрининга нутритивного риска (NSR) > 3 |
| 4 | Сывороточный альбумин < 30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек) |
Приложение 7
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Шкала нутритивного риска (NSR)
|
Начальный этап оценки – выбор пациентов, которым требуется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR):
|
|
| 1 | ИМТ < 20,5 кг/м2? |
| 2 | Похудел ли пациент за последние 3 месяца? |
| 3 | Снизилось ли употребление пищи за последнюю неделю? |
| 4 | Находится ли пациент в тяжелом состоянии (нуждается в интенсивной терапии)? |
|
При положительном ответе на один или несколько вопросов осуществляется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR), который включает:
|
|
| 1) оценку наличия недостаточности питания: | |
|
Нет
(0 баллов
|
Нормальный статус питания |
|
Легкая
(1 балл)
|
Потеря веса > 5 % за 3 месяца
или
употребление пищи < 50–75 % от нормы за последнюю неделю
|
|
Умеренная
(2 балла)
|
Потеря веса > 5 % за 2 месяца
или
ИМТ 18,5–20,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи 25–50 % от нормы за последнюю неделю
|
|
Тяжелая
(3 балла)
|
Потеря веса > 5 % за 1 месяц (15 % за 3 месяца)
или
ИМТ < 18,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи < 25 % от нормы за последнюю неделю
|
| 2) оценку тяжести заболевания: | |
|
Нет
(0 баллов)
|
Нормальные потребности в питании |
|
Легкая
(1 балл)
|
Перелом бедра, хронические заболевания: цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, сахарный диабет, онкологические заболевания
|
|
Умеренная
(2 балла)
|
Большие абдоминальные хирургические вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая пневмония, гематологические злокачественные опухоли
|
|
Тяжелая
(3 балла)
|
Травмы головы, трансплантация костного мозга, цирроз печени с тяжелой инфекцией, пациенты отделений интенсивной терапии (балл по шкале APACHE II > 10)
|
| 3) определение общего балла: | |
|
Общий балл = балл недостаточности питания + балл тяжести заболевания + 1 балл (если возраст пациента > 70 лет)
|
|
Приложение 8
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Клиническая диагностика саркопении*
|
№ п/п
|
Показатель
|
Значение, при котором диагностируется саркопения
|
Примечание |
| 1. | Оценка мышечной массы: | ||
| 1.1 | Антропометрия: | ||
|
скорректированная площадь мышц плеча
|
< 21,4 см2 для мужчин,
< 21,6 см2 для женщин
|
Определяется по формуле: [(ОП – 3,142 x ТКЖСТ)2/12,57]–i, где: ОП – окружность плеча, см; ТКЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм; i = 10 для мужчин, i = 6,5 для женщин
|
|
| 1.2 | Биоимпедансный анализ: | ||
|
индекс безжировой массы (FFMI);
индекс скелетной мускулатуры (SMI)
|
< 17 кг/м2 для мужчин,
< 15 кг/м2 для женщин;
< 8,87 кг/м2 для мужчин,
< 6,42 кг/м2 для женщин
|
- | |
| 1.3 | КТ: | ||
|
Индекс скелетной мускулатуры
|
< 55 см/м2 для мужчин,
< 39 см/м2 для женщин
|
Определяется на уровне L3. Используется только, если КТ проводится по другим медицинским показаниям
|
|
| 1.4 | Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия: | ||
|
Аппендикулярный индекс скелетной мускулатуры
|
< 7,26 кг/м2 для мужчин,
< 4,45 кг/м2 для женщин
|
- | |
| 2. | Оценка мышечной силы: | ||
| 2.1 | Ручная динамометрия: | ||
|
Сила сжатия, стандартизованная по ИМТ
|
Мужчины:
< 29 кг при ИМТ < 24 кг/м2,
< 30 кг при ИМТ 24,1–28 кг/м2,
< 32 кг при ИМТ > 28 кг/м2.
Женщины:
< 17 кг при ИМТ < 23 кг/м2,
< 1 7,3 кг при ИМТ 23,1– 26 кг/м2,
< 18 кг при ИМТ 26,1–29 кг/м2,
< 21 кг при ИМТ > 29 кг/м2
|
- | |
| 3. | Оценка физических возможностей: | ||
| 3.1 |
Вставание и ходьба на время
|
Время, которое требуется, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться обратно к стулу и сесть, составляет > 10 с
|
- |
| 4. | Использование опросника SARC-F | ||
| Компонент | Вопрос | Оценка | |
| Сила |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
|
|
| Помощь при ходьбе |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии = 2
|
|
| Вставание со стула |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при со стула или кровати?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи = 2
|
|
| Подъем по лестнице |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
|
|
| Падения |
Сколько раз за последний год вы падали?
|
Ни разу = 0
1–3 раза = 1
4 или более раз = 2
|
|
______________________________
* Сумма баллов > 4 является предиктором саркопении и плохого прогноза.
Приложение 9
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
Стандартные дозы ингибиторов протонной помпы
|
№ п/п
|
Международное непатентованное наименование
|
Форма выпуска |
Стандартная доза
|
| 1 | Омепразол | капсулы | 20 мг |
| 2 | Пантопразол |
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
40 мг |
| 3 | Лансопразол | капсулы | 30 мг |
| 4 | Рабепразол |
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
20 мг |
| 5 | Эзомепразол |
капсулы,
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
20 мг |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.