Диагностика и лечение дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Дисфункция яичек (E29)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Общественная организация "Российская ассоциация эндокринологов"

Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин

Год разработки протокола:
2016


ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а так же нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз. Андрогены, основным из которых является тестостерон, играют ключевую роль в развитии и поддержании репродуктивной и сексуальной функций мужской половой системы [1]. Низкий уровень тестостерона может вызывать нарушения полового развития мужского организма, что приводит к аномалиям мужской половой системы. В последующей жизни это может приводить к снижению фертильности, сексуальной дисфункции, снижению интенсивности формирования мышечной массы и костной минерализации, нарушению метаболизма жиров и когнитивной дисфункции. Уровень тестостерона также снижается в процессе старения, и это снижение может быть ассоциировано с некоторыми хроническими заболеваниями [2]. У пациентов с клинической картиной и лабораторно подтвержденным гипогонадизмом может быть эффективна терапия препаратами тестостерона.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ДАННЫХ
Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на систематическом обзоре литературы, выполненном членами группы. Для обзорного изучения были представлены все статьи, опубликованные до января 2015 года. Группа экспертов выполнила обзор этих данных и отдельных статей с максимальным уровнем доказательности.


РЕЗЮМЕ
Гипогонадизм у мужчин, определяемый как снижение уровня тестостерона в сыворотке крови в сочетании с характерными симптомами и/или признаками (подробно описанны далее), может наблюдаться при патологических изменениях яичек и/или гипофиза, таких как синдром Клайнфельтера, синдром Кальмана, а также у мужчин с идиопатическими, метаболическими или ятрогенными нарушениями, приводящими к дефициту андрогенов. Эти рекомендации не охватывают всего диапазона патологий, обусловливающих развитие дефицита тестостерона (гипогонадизма), а фокусируются на его клинических вариантах, которые составляют большую часть случаев гипогонадизма, наблюдающихся у мужчин.

Этиология и патогенез


ЭТИОЛОГИЯ
Гипогонадизм обусловлен нарушением функции яичек и/или гонадотропин-продуцирующей функции гипофиза, а также прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи. Кроме того, клиническая картина гипогонадизма может развиваться и при нормальном или повышенном уровне тестостерона, но нечувствительности андрогенных рецепторов [7-16].

Мужской гипогонадизм можно классифицировать в зависимости от уровня нарушений:
• яички (первичный гипогонадизм);
• гипоталамус и гипофиз (вторичный гипогонадизм);
• гипоталамус/гипофиз и яички (смешанный гипогонадизм), типичен для возрастного гипогонадизма;
• органы-мишени для действия андрогенов (нечувствительность/резистентность к андрогенам).

Формы и причины гипогонадизма представлены в таблице 1.

Таблица 1. Формы и причины гипогонадизма




Первичную и вторичную формы гипогонадизма следует отличать друг от друга (по уровням ЛГ), поскольку это имеет значение для диагностики и лечения пациента с точки зрения реабилитации репродуктивной функции (возможна при вторичном гипогонадизме).

Кроме представленных выше форм гипогонадизма, в настоящее время обсуждается существование различных фенотипов нечувствительности к андрогенам, обусловленной главным образом мутациями генов андрогенных рецепторов (синдром тестикулярной феминизации, синдром Рейфенстейна, дефект 5а-редуктазы) [17].

Эпидемиология


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
С возрастом у мужчин отмечается снижение уровня тестостерона (зафиксировано ежегодное снижение уровня циркулирующего тестостерона на 0,4-2,0% начиная с 30 летнего возраста) [3,4]. У мужчин среднего возраста без сопутствующей патологии распространенность гипогонадизма составляет 6% [5]. Распространенность гипогонадизма при ожирении и некомпенсированном сахарном диабете может превышать 50% [6].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОГОНАДИЗМА
Клинические последствия гипогонадизма зависят от возраста возникновения и тяжести гипогонадизма [22].

Препубертатаный гипогонадизм
Для препубертатного гипогонадизма характерны следующие особенности: высокий рост (при сохранной секреции СТГ) или карликовость (при дефиците СТГ), евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, укороченное туловище), слабо развитая скелетная мускулатура, распределение жира по женскому типу, истинная гинекомастия, бледность кожных покровов, отсутствие оволосения на лобке, подмышечных впадинах, высокий тембр голоса, микропенис (половой член длиной до 5 см), мошонка атоничная, непигментированная, без складчатости, яички до 2 мл или их отсутствие в мошонке, синдром «непробуждённого» либидо [1,45].

Постпубертатный гипогонадизм
В зависимости от основной причины постпубертатного гипогонадизма, снижение функции гонад может быть постепенным и частичным. Клиническая картина может быть вариабельной, признаки и симптомы могут быть скрыты вследствие физиологической фенотипической вариабельности. Вероятность возникновения большинства симптомов возрастает со снижением плазменного уровня тестостерона [22,32,46]. Большинство из этих симптомов имеют многофакторную этиологию и могут определяться у мужчин с абсолютно нормальным уровнем тестостерона.

Таким образом, симптомы гипогонадизма являются неспецифическими, поэтому для подтверждения клинического диагноза обязательно выполнение гормонального исследования (уровень 2, степень А).

Оценка уровня тестостерона рекомендована мужчинам со следующими заболеваниями и состояниями:
• Новообразования гипофиза, состояния после облучения области турецкого седла, другие заболевания гипоталамуса и турецкого седла
• Гипоплазия яичек
• Терминальная стадия болезни почек с выполнением гемодиализа
• Лечение препаратами, вызывающими супрессию уровня тестостерона, например, кортикостероидами и опиатами
• Хроническая обструктивная болезнь легких средней или тяжелой степени тяжести
• Сексуальная дисфункция
• Бесплодие
• Остеопороз или переломы костей при незначительных травмах
• ВИЧ-инфекция с саркопенией
• Сахарный диабет 2 типа
• Ожирение
• Гинекомастия
• Хронические сердечно-сосудистые заболевания
• Дислипидемии
• Метаболический синдром

Диагностика


ДИАГНОСТИКА
Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявления стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) надежным методом (например, методом усиленной хемилюминесценции) (уровень доказательности 2, степень доказательности А) [5, 18-21].

Cимптомы
Cимптомы дефицита тестостерона не являются специфическими и варьируют у разных индивидуумов [22]. Однако стоит отметить, что более ранними симптомами могут являться снижение либидо, изменения настроения, повышенная утомляемость и раздражительность, нарушения сна, потеря жизненной энергии.

Клинические симптомы, выявляемые у мужчин с гипогонадизмом, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Симптомы, выявляемые у мужчин с гипогонадизмом


Большинство из этих симптомов являются неспецифическими, и при клинической диагностике гипогонадизма следует ориентироваться на три основных признака [22-25]:
• снижение либидо и сексуальной активности,
• снижение числа утренних эрекций,
• снижение адекватных эрекций.

Симптомы нарушений половой функции, как при наличии дефицита тестостерона, так и без такового, могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов (например, спиронолактона, ципротерона, неселективных бета-адреноблокаторов) (уровень 2а, степень А).

Стоит отметить, что в процессе диагностики, дифференциальной диагностики, а также оценки безопасности терапии тестостерон-дефицитных состояний, при необходимости должны включаться такие специалисты как кардиологи, урологи, терапевты и др.

Лабораторные признаки
Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона сыворотки крови (уровень 2b, степень A) [22].

При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды (уровень 2b, степень A), с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого по данным различных источников составляет 225-250 пмоль/л, но большинством исследователей предлагается величина 243 пмоль/л [22,26,27].

Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 часами утра (уровень 2а, степень А) [28].

Для дифференциации первичной и вторичной форм гипогонадизма, а также выявления субклинического гипогонадизма необходимо определение сывороточного уровня ЛГ. Анализ на сывороточный уровень ЛГ, как и тестостерона, должен выполняться двукратно.

Начало гипогонадизма может быть скрытым и не всегда характеризоваться снижением уровня тестостерона. У мужчин с первичным поражением яичек в ряде случаев наблюдается нормальный уровень тестостерона при высоком уровне ЛГ - это может рассматриваться как субклиническая или компенсированная форма гипогонадизма [29]. У этих мужчин потенциально возможно появление симптомов гипогонадизма в будущем, поэтому они требуют наблюдения, и при клинической манифестации гипогонадизма пациентам показана заместительная терапия препаратами тестостерона.

Определение пролактина в сыворотке крови показано при подозрении на вторичный гипогонадизм, вызванный опухолью гипофиза (например, пролактиномой) [30,31] (уровень 2, степень A).

Сбор анамнеза
Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление симптомов гипогонадизма, указанных в таблице 2 (уровень 2, степень A). Опубликованные вопросники (AMS, ADAM) ненадежны и характеризуются низкой специфичностью, поэтому они не всегда эффективны в отношении выявления заболевания. Тем не менее, эти вопросники могут быть полезны для мониторирования клинического ответа на терапию тестостероном [32-35].

При препубертатном гипогонадизме (определяется как гипогонадизм у человека, возникший до периода полового созревания) наблюдается отсутствие минимального полового развития и вторичных половых признаков, возможно евнухоидное телосложение и высокий тембр голоса [1].

Постпубертатный гипогонадизм определяется как дефицит тестостерона, обычно сопровождающийся соответствующими симптомами, у мужчины, прошедшего нормальное половое созревание, приведшее к развитию нормальных вторичных половых признаков мужского пола. Вызывает потерю андрогензависимых функций организма и появление симптомов, которые могут иметь другую этиологию, кроме снижения уровня тестостерона. При обследовании пациента важно выявить и/или исключить системные заболевания, признаки нарушений питания, а также острые заболевания, которые могут вызывать потерю андрогензависимых функций организма и появление симптомов гипогонадизма (уровень 2, степень А) [36-38]. Эти заболевания должны быть выявлены с назначением соответствующего лечения.

Нарушение функции щитовидной железы необходимо исключать у всех больных с гипогонадизмом, поскольку симптомы гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма [39,40]

При сборе анамнеза следует также задать вопросы относительно фармакологической терапии кортикостероидами, зависимости от наркотических веществ, предшествующего использования препаратов тестостерона, анаболических стероидов [41-44].

Физикальное обследование
Физикальное обследование должно включать в себя оценку индекса массы тела, длины окружности талии, роста волос на теле, наличия гинекомастии и размера яичек (измерение с помощью орхидометра или УЗИ), а также обследование полового члена и предстательной железы [18].

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        ВЫБОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
        Целью лечения является облегчить симптомы гипогонадизма путём восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Необходимо помнить о возможном транзиторном снижении уровня тестостерона, например, на фоне острых или декомпенсации хронических заболеваний, которое должно быть исключено при тщательном клиническом обследовании и повторном измерении уровня гормонов [26].

        В случаях вторичного обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с алиментарным ожирением (или декомпенсацией углеводного обмена), терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно путем снижения массы тела и лечения основного заболевания, так как именно оно является причиной гипогонадизма. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания, возможно назначение коротко действующих препаратов тестостерона [47,48]. В таких случаях проведение андрогенной терапии проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [49].

        В случаях необратимого гипогонадизма, выбор метода андрогенной терапии основывается на желании пациента, факторах риска и возможности проведения репродуктивной реабилитации [50]. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения.

        Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами [50-53]. Коррекция дозы препаратов должна проводиться индивидуально. Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не может быть рекомендован для пожизненного использования.

        Таким образом, долгосрочное лечение мужского гипогонадизма препаратами гонадотропинов или антиэстрогенов не рекомендуется, за исключением пациентов, для которых важен вопрос нормализации фертильности. В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия, которая является безопасной и эффективной (уровень 1б, степень А).

        Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [54-58].

        На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [57-59]. Используемые препараты тестостерона представлены в таблице 3.

        Таблица 3. Используемые препараты тестостерона
        Форма
        Применение Преимущества Недостатки
        Тестостерона ундеканоат Внутрь; 2-6 капсул через каждые 6 часов Всасывается через лимфатическую систему Вариабельность уровня тестостерона. Необходимость приема нескольких доз в течение дня с жирной пищей
        Смесь эфиров тестостерона В/м, каждые 2-4 недели Средняя продолжительность действия Вариабельность уровня тестостерона
        Тестостерона ундеканоат В/м, каждые 10-14 недель Равновесная концентрация тестостерона после 3-5 инъекций Препарат длительного действия. Нельзя быстро отменить. Описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1-2 недель после инъекции.
        Трансдермальный тестостерон в виде геля Гель для ежедневного применения Равновесная концентрация тестостерона без колебаний. Можно быстро отменить Раздражение кожи в месте применения, Потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте


        В период тестостерон-заместительной терапии рекомендуется осуществлять периодический мониторинг сывороточной концентрации тестостерона с целью минимизации побочных эффектов, связанных с лечением.
         

        ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ
        Терапия препаратами тестостерона направлена на восстановление уровня тестостерона до физиологического диапазона у мужчин, имеющих стабильно низкий сывороточный уровень тестостерона и ассоциированные симптомы дефицита андрогенов. Целью лечения является улучшение качества жизни, самочувствия, сексуальной функции, мышечной силы и минеральной плотности костей. В Таблице 4 указаны основные показания к терапии препаратами тестостерона. В Таблице 5 перечислены основные противопоказания к терапии препаратами тестостерона.

        Таблица 4. Показания к терапии препаратами тестостерона


        Таблица 5. Противопоказания к терапии препаратами тестостерона


        БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ
        Тестостерон-заместительная терапия способствует развитию ряда благоприятных эффектов в отношении телосложения, метаболического контроля, психологических и сексуальных показателей [22].
        В ходе рандомизированных исследований была установлена корреляция между восстановлением физиологического уровня тестостерона и мышечной массой, силой и объемом четырехглавой мышцы бедра [60-63].
        Аналогичные положительные результаты были получены в ходе мета-анализа, проведенного с целью оценки роли экзогенного тестостерона в отношении минеральной плотности костей: очевидно, что терапия тестостероном приводит к повышению минеральной плотности поясничных позвонков и снижению уровня маркеров костной резорбции (уровень 1б, степень A) [63-65].
        Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом также влияет на телосложение, приводя к последующему уменьшению жировой массы и увеличению безжировой массы тела (уровень 1a, степень A) [63].
        В ряде исследований применения тестостерона было установлено снижение содержания висцерального жира, что сопровождалось уменьшением окружности талии [66, 67].

        Тестостерон-заместительная терапия оказывала благоприятное влияние на углеводный и липидный спектр крови, инсулинорезистентность и висцеральное ожирение у мужчин, имеющих гипогонадизм, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию, что сопровождалось снижением сердечно-сосудистого риска (уровень 2a, степень B) [68,69].
        Таким образом, у мужчин с гипогонадизмом тестостерон- заместительная терапия оказывает благоприятное влияние на снижение жировой массы тела, улучшение гликемического и липидного профиля, однако не следует рассматривать эту терапию как основное средство коррекции ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
        В нескольких ретроспективных исследованиях был зафиксирован благоприятный эффект в отношении либидо, эрекции и эякуляции (уровень 2a, степень A) [70-72]. Международное многоцентровое проспективное исследование с участием 1493 мужчин показало, что тестостерон-заместительная терапия достоверно улучшает либидо, эректильную функцию и ответ на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа [73]. Отсутствие улучшения половой функции после адекватного курса терапии требует обследования для выявления других причин эректильной дисфункции и снижения либидо (уровень 2a, степень B).
        Проведенный мета-анализ показал достоверный положительный эффект терапии тестостероном у пациентов с депрессией, по сравнению с плацебо (уровень 1a, степень A) [74]. Но благоприятное действие на когнитивные функции, согласно результатам исследований, было менее выраженным [72,75]. Следовательно, целесообразность проведения терапии тестостероном можно обсуждать после исключения других причин когнитивных нарушений [76].
        Таким образом, тестостерон-заместительнаяандрогенная терапия заместительная терапия тестостероном абсолютно рекомендуется пациентам с гипогонадизмом и следующими состояниями:
        • Ослабление либидо и эрекции
        • Снижение мышечной массы и силы
        • Снижение МПК поясничных позвонков

        ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА
        Часто врачи неохотно предлагают терапию тестостероном, особенно мужчинам пожилого возраста, в связи с потенциальным риском данного вида лечения. Чаще всего сомнения связаны с возможными последствиями для тканей предстательной и грудной железы, сердечно-сосудистой системы, а также ночным апноэ.

        Рак грудной железы у мужчин
        Рак грудной железы у мужчин является редким заболеванием, его частота составляет менее 1% всех случаев рака у мужчин [77]. Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [78].

        Рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы
        Тестостерон может влиять на рост злокачественных опухолей предстательной железы [1]. В ходе исследований было установлено, что гипогонадизм сопровождается низкой частотой развития рака предстательной железы, однако если он все же возникает у мужчин с гипогонадизмом, то отличается более агрессивными характеристиками, в том числе более высокой суммой Глисона [79]. Терапия тестостероном не приводит к гистологическим изменениям предстательной железы или к значительному повышению содержания тестостерона и дигидротестостерона в предстательной железе [80,81]. Терапия тестостероном не повышает риск развития рака предстательной железы (уровень 2, степень B) [82, 83].
        Мужчинам с раком предстательной железы терапия препаратами тестостерона противопоказана. Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что до и во время терапии тестостероном настоятельно рекомендуется выполнять анализ на ПСА и исследование предстательной железы у мужчин старше 35 лет [55].
        В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты, либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [63,84]. В ограниченном числе исследований сообщалось, что терапия тестостероном положительно влияет на эти симптомы у мужчин с гипогонадизмом и доброкачественной гиперплазией простаты [85,86].

        Сердечно-сосудистые заболевания
        Терапия препаратами тестостерона не связана с развитием сердечно-сосудистых осложнений de novo [87]. По данным мета-анализа плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований эффектов тестостерона при сердечно-сосудистой патологии с участием почти 5500 пациентов, терапия тестостероном не сопровождалась увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (уровень 1, степень А) [88]. При этом надежные проспективные контролируемые исследования по оценке эффектов терапии тестостероном на смертность отсутствуют.
        Следует соблюдать осторожность при лечении мужчин с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку распространенным побочным эффектом терапии тестостероном является увеличение количества эритроцитов в крови [55]. Измерение уровня гемоглобина и гематокрита рекомендуется выполнять до начала лечения и периодически повторять его в последующем. Мета-анализ показал, что, несмотря на более высокую частоту повышенного гематокрита на фоне лечения тестостероном, ни о каких клинических неблагоприятных эффектах не сообщалось [83]. Тем не менее, пациенты с полицитемией и серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III-IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона у них должна быть прекращена до момента разрешения застойной сердечной недостаточности (уровень 3, степень B).
        Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и ограничением физической активности, в связи с этим при назначении лечения пациентам пожилого, и особенно, старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, препаратами выбора должны являться короткодействующие препараты тестостерона. Кроме того, пациенты группы сердечно-сосудистого риска должны наблюдаться особенно тщательно первые три месяца от начала терапии [57-59,89].

        Ночное апноэ
        Данные, свидетельствующие о влиянии терапии гелевыми формами тестостерона на ночное апноэ, отсутствуют. Также отсутствуют данные о том, что это лечение может приводить к дебюту или усугублению апноэ [90]. Тем не менее, развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л у таких пациентов требует отмены или перерыва в терапии тестостероном (уровень 3, степень A).
        Таким образом, всем пациентам до начала лечения препаратами тестостерона следует выполнить общий анализ крови, провести обследование грудных желез, предстательной железы и, по показаниям, сердечно-сосудистой системы.

        МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ТЕСТОСТЕРОН-ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ
        Первичной целью тестостерон-заместительной терапии является ослабление выраженности клинических симптомов дефицита тестостерона. Таким образом, обязательной частью каждого визита к врачу должен быть тщательный мониторинг динамики клинических проявлений дефицита тестостерона.

        Положительная динамика признаков и симптомов гипогонадизма со стороны разных систем и органов происходит в разное время. Уменьшение массы жировой ткани и увеличение тощей массы тела и силы мышц отмечается в течение 12-16 недель после начала лечения и стабилизируется к 6-12 месяцам, но может продолжать улучшаться в течение ряда лет [63]. Влияние на углеводный обмен становится очевидным только спустя 3-12 месяцев.

        Влияние на качество жизни и депрессивное настроение может достигать определяемого уровня в течение первого месяца лечения, однако для максимального эффекта может потребоваться больше времени [63].

        Влияние лечения тестостероном на интерес к сексуальной жизни может проявляться уже через 3 недели лечения, стойкий эффект (фаза плато) достигается на 6 неделе. Для положительной динамики эректильной и эякуляторной функции может потребоваться до 6 месяцев; остеопороза, мышечной силы – до года [63].

        Таким образом, ответ на лечение должен оцениваться спустя 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения, а в последующем – ежегодно (Таблица 6)

        Таблица 6. Мониторинг безопасности при ТЗТ


        Уровень тестостерона
        Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. Мнения экспертов свидетельствуют о том, что на фоне лечения сывороточный уровень тестостерона должен восстанавливаться до средне-нормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита (уровень 2, степень B) [22]. Оптимальная схема мониторинга сывороточного уровня тестостерона также зависит от используемой лекарственной формы.

        Маркеры безопасности
        Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно) [63]. Хотя до сих пор неизвестно, какое предельное значение гематокрита является клинически допустимым, может потребоваться коррекция дозы для поддержания значения гематокрита на уровне не более 54%. Следует иметь в виду, что изолированное повышение гематокрита может быть следствием недостаточного потребления жидкости. Только при повторных значениях гематокрита >54% следует проводить коррекцию терапии [91].
        Состояние предстательной железы должно оцениваться путем исследования простаты и по показателю ПСА (у мужчин старше 35 лет) до начала лечения тестостероном. Контроль уровня ПСА должен выполняться спустя 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем – ежегодно (уровень 2, степень B). В первые 2-6 месяцев лечения препаратами тестостерона часто наблюдается увеличение уровня ПСА и объема предстательной железы. Степень увеличения уровня ПСА может быть выше при значимом дефиците тестостерона [92]. Во время лечения применять дополнительные методы исследования предстательной железы (биопсия) следует при выявлении новых пальпируемых образований в простате при пальцевом ректальном исследовании или при вызывающем беспокойство повышении уровня ПСА (на 1 нг/мл от исходного значения) (уровень 2b, степень A) [93]. При отрицательных результатах биопсии простаты может проводиться терапия тестостероном (уровень 2a, степень B).
        Терапия тестостероном не является показанием для рутинного скринингового исследования на предмет выявления потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [83,94]. Мужчины, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, до начала лечения должны быть обследованы кардиологом, а в период терапии должен проводиться тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы [89].

        Информация

        Источники и литература

        1. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
          1. 1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы / Под общ. ред. Нишлага Э., Бере Г.М. — М.: 2005. — 554 с. [Nishlaga E., Bere GM, eds. Andrology. Men's health and reproductive system dysfunction. Moscow; 2005. 554 p. (In Russ.)] 2. Trinick TR, Feneley MR, Welford H, Carruthers M. International web survey shows high prevalence of symptomatic testosterone deficiency in men. The Aging Male. 2015;14(1):10-15. doi: 10.3109/13685538.2010.511325. 3. Kaufman JM, Vermeulen A. The Decline of Androgen Levels in Elderly Men and Its Clinical and Therapeutic Implications. Endocr Rev. 2005;26(6):833-876. doi: 10.1210/er.2004-0013. 4. Wu FCW, Tajar A, Pye SR, et al. Hypothalamic-Pituitary-Testicular Axis Disruptions in Older Men Are Differentially Linked to Age and Modifiable Risk Factors: The European Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(7):2737-2745. doi: 10.1210/jc.2007-1972. 5. Hall SA, Esche GR, Araujo AB, et al. Correlates of Low Testosterone and Symptomatic Androgen Deficiency in a Population-Based Sample. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3870-3877. doi: 10.1210/jc.2008-0021. 6. Савельева Л.В., Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Фадеев В.В. Нормогонадотропный гипогонадизм у мужчин с ожирением. // Ожирение и метаболизм. – 2009. – Т. 6. - №3 – С. 39-42. [Savel'eva LV, Rozhivanov RV, Shurdumova BO, Fadeev VV. Normogonadotropic hypogonadism in men with obesity. Obesity and metabolism. 2009;6(3):39-42. (In Russ.)] doi: 10.14341/2071-8713-5243 7. Behre HM, Nieschlag E, Partsch C-J, et al. Diseases of the Hypothalamus and the Pituitary Gland. 2010:169-192. doi: 10.1007/978-3-540-78355-8_12. 8. Pitteloud N, Durrani S, Raivio T, Sykiotis GP. Complex Genetics in Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism. Front Horm Res. 2010;39:142-153. doi: 10.1159/000312700. 9. Tuttelmann F, Gromoll J. Novel genetic aspects of Klinefelter's syndrome. Mol Hum Reprod. 2010;16(6):386-395. doi: 10.1093/molehr/gaq019. 10. Pühse G, Secker A, Kemper S, et al. Testosterone deficiency in testicular germ-cell cancer patients is not influenced by oncological treatment. Int J Androl. 2011;34(5pt2):e351-e357. doi: 10.1111/j.1365-2605.2010.01123.x. 11. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, et al. Investigation, Treatment, and Monitoring of Late-Onset Hypogonadism in Males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA Recommendations. Eur Urol. 2009;55(1):121-130. doi: 10.1016/j.eururo.2008.08.033. 12. Buchter D, Behre H, Kliesch S, Nieschlag E. Pulsatile GnRH or human chorionic gonadotropin/human menopausal gonadotropin as effective treatment for men with hypogonadotropic hypogonadism: a review of 42 cases. European Journal of Endocrinology. 1998;139(3):298-303. doi: 10.1530/eje.0.1390298. 13. Sykiotis GP, Hoang X-H, Avbelj M, et al. Congenital Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism: Evidence of Defects in the Hypothalamus, Pituitary, and Testes. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6):3019-3027. doi: 10.1210/jc.2009-2582. 14. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V, et al. Prevalence of Symptomatic Androgen Deficiency in Men. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4241-4247. doi: 10.1210/jc.2007-1245. 15. Feldman HA, Longcope C, Derby CA, et al. Age Trends in the Level of Serum Testosterone and Other Hormones in Middle-Aged Men: Longitudinal Results from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocr Metab. 2002;87(2):589-598. doi: 10.1210/jcem.87.2.8201. 16. Huhtaniemi I, Alevizaki M. Gonadotrophin resistance. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;20(4):561-576. doi: 10.1016/j.beem.2006.09.003. 17. Singh R, Singh L, Thangaraj K. Phenotypic heterogeneity of mutations in androgen receptor gene. Asian Journal of Andrology. 2007;9(2):147-179. doi: 10.1111/j.1745-7262.2007.00250.x. 18. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocr Metab. 2010;95(6):2536-2559. doi: 10.1210/jc.2009-2354. 19. Rosner W, Auchus RJ, Azziz R, et al. Utility, Limitations, and Pitfalls in Measuring Testosterone: An Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocr Metab. 2007;92(2):405-413. doi: 10.1210/jc.2006-1864. 20. Rosner W, Vesper H. Toward Excellence in Testosterone Testing: A Consensus Statement. J Clin Endocr Metab. 2010;95(10):4542-4548. doi: 10.1210/jc.2010-1314. 21. Bhasin S, Pencina M, Jasuja GK, et al. Reference Ranges for Testosterone in Men Generated Using Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry in a Community-Based Sample of Healthy Nonobese Young Men in the Framingham Heart Study and Applied to Three Geographically Distinct Cohorts. J Clin Endocr Metab. 2011;96(8):2430-2439. doi: 10.1210/jc.2010-3012. 22. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C, et al. EAU 2014 guideline on male hypogonadism. ISBN: 978-90-79754-83-0. European Association of Urology; 2014. Available from: http://www.uroweb.org/gls/pdf/16_Male_Hypogonadism_LR II.pdf [last accessed 8 Dec 2014]. 23. Wu FCW, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of Late-Onset Hypogonadism in Middle-Aged and Elderly Men. N Engl J Med. 2010;363(2):123-135. doi: 10.1056/NEJMoa0911101. 24. Lejeune H, Huyghe É, Droupy S. Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme. Prog Urol. 2013;23(9):621-628. doi: 10.1016/j.purol.2013.01.019. 25. Lunenfeld B, Arver S, Moncada I, et al. How to help the aging male? Current approaches to hypogonadism in primary care. The Aging Male. 2015;15(4):187-197. doi: 10.3109/13685538.2012.729110. 26. Isidori AM, Lenzi A. Risk factors for androgen decline in older males: lifestyle, chronic diseases and drugs. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):14-22. 27. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A Critical Evaluation of Simple Methods for the Estimation of Free Testosterone in Serum. J Clin Endocr Metab. 1999;84(10):3666-3672. doi: 10.1210/jcem.84.10.6079. 28. Diver MJ, Imtiaz KE, Ahmad AM, et al. Diurnal rhythms of serum total, free and bioavailable testosterone and of SHBG in middle-aged men compared with those in young men. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58(6):710-717. doi: 10.1046/j.1365-2265.2003.01772.x. 29. Tajar A, McBeth J, Lee DM, et al. Elevated levels of gonadotrophins but not sex steroids are associated with musculoskeletal pain in middle-aged and older European men. Pain. 2011;152(7):1495-1501. doi: 10.1016/j.pain.2011.01.048. 30. Araujo AB, O’Donnell AB, Brambilla DJ, et al. Prevalence and Incidence of Androgen Deficiency in Middle-Aged and Older Men: Estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocr Metab. 2004;89(12):5920-5926. doi: 10.1210/jc.2003-031719. 31. Vermeulen A. Hormonal cut-offs of partial androgen deficiency: a survey of androgen assays. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):28-31. 32. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of Specific Symptoms and Metabolic Risks with Serum Testosterone in Older Men. J Clin Endocr Metab. 2006;91(11):4335-4343. doi: 10.1210/jc.2006-0401. 33. Moore C, Huebler D, Zimmermann T, et al. The Aging Males’ Symptoms Scale (AMS) as Outcome Measure for Treatment of Androgen Deficiency. Eur Urol. 2004;46(1):80-87. doi: 10.1016/j.eururo.2004.01.009. 34. Zengerling F, Schrader AJ, Cronauer MV, et al. The "Aging Males' Symptoms" Scale (AMS): predictive value for lowered circulating androgens. Aging Male. 2012;15(4):253-257. doi: 10.3109/13685538.2012.729232. 35. Nakamura M, Fujimura T, Nagata M, et al. Association between lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction assessed using the core lower urinary tract symptom score and International index of erectile function-5 questionnaires. The Aging Male. 2015;15(2):111-114. doi: 10.3109/13685538.2011.646342. 36. Cattabiani C, Basaria S, Ceda GP, et al. Relationship between testosterone deficiency and cardiovascular risk and mortality in adult men. J Endocrinol Invest. 2012;35(1):104-120. doi: 10.3275/8061. 37. Lee DM, Tajar A, Pye SR, et al. Association of hypogonadism with vitamin D status: the European Male Ageing Study. European Journal of Endocrinology. 2011;166(1):77-85. doi: 10.1530/eje-11-0743. 38. Khera M, Bhattacharya RK, Blick G, et al. The effect of testosterone supplementation on depression symptoms in hypogonadal men from the Testim Registry in the US (TRiUS). The Aging Male. 2015;15(1):14-21. doi: 10.3109/13685538.2011.606513. 39. Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, et al. Age-Related Changes in Thyroid Function: A Longitudinal Study of a Community-Based Cohort. J Clin Endocr Metab. 2012;97(5):1554-1562. doi: 10.1210/jc.2011-3020. 40. Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An Approach for Development of Age-, Gender-, and Ethnicity-Specific Thyrotropin Reference Limits. Thyroid. 2011;21(1):5-11. doi: 10.1089/thy.2010.0092. 41. Reddy RG, Aung T, Karavitaki N, Wass JAH. Opioid induced hypogonadism. BMJ. 2010;341(aug31 1):c4462-c4462. doi: 10.1136/bmj.c4462. 42. Rey RA, Grinspon RP. Normal male sexual differentiation and aetiology of disorders of sex development. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;25(2):221-238. doi: 10.1016/j.beem.2010.08.013. 43. Knegtering H, van der Moolen AEGM, Castelein S, et al. What are the effects of antipsychotics on sexual dysfunctions and endocrine functioning? Psychoneuroendocrinology. 2003;28:109-123. doi: 10.1016/s0306-4530(02)00130-0. 44. Molitch ME. Drugs and prolactin. Pituitary. 2008;11(2):209-218. doi: 10.1007/s11102-008-0106-6. 45. Роживанов Р.В. Синдром гипогонадизма у мужчин // Ожирение и метаболизм. – 2014. - Т. 11. - №2 - С. 24-31. [Rozhivanov RV. Syndrome of hypogonadism in males. Obesity and metabolism. 2014;11(2):30-34. (in Russ.)] doi: 10.14341/omet2014230-34. 46. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. — М.: Практическая медицина, 2006. [Dedov II, Kalinchenko SY. Andropause in men. Moscow: Prakticheskaya Meditsyna; 2006. (in Russ.)] 47. Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Парфенова Н.С., Савельева Л.В. Комплексный подход к лечению ожирения и метаболического синдрома у мужчин. // Ожирение и метаболизм. - 2009. – Т. 6. - №4 – С. 38-41. [Rozhivanov RV, Shurdumova BO, Parfenova NS, Savel'eva LV. Kompleksnyy podkhod k lecheniyu ozhireniyai metabolicheskogo sindroma u muzhchin. Obesity and metabolism. 2009;6(4):38-41. (in Russ.)] doi: 10.14341/2071-8713-4877. 48. Роживанов Р.В. Эффективная терапия и ошибки в лечении эндокринных нарушений в андрологии / в кн. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок // под ред. академика РАН и РАМН Дедова И.И., академика РАМН Мельниченко Г. А. Москва, 2013.- с. 615-625. [Rozhivanov RV. Effective therapy and errors in treatment of endocrine disorders in andrology. In: Dedov II, Melnichenko GA, (eds.). Endocrinology. Pharmacotherapy without errors. Moscow; 2013. P. 615-625. (in Russ.)] 49. Pechersky A. Features of diagnostics and treatment of partial androgen deficiency of aging men. Cent European J Urol. 2014;67:397-404. doi: 10.5173/ceju.2014.04.art16. 50. Роживанов Р.В. Эндокринные нарушения половой функции у мужчин / В кн. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. / под ред. академика РАН и РАМН Дедова И.И., академика РАМН Мельниченко Г.А. Второе издание, исправленное и дополненное. - Москва, 2013.- с. 754-775. [Rozhivanov RV. Endocrine disorders of sexual function in men. In: Dedov II, Mel’nochenko GA, (eds.). Rational pharmacotherapy of diseases of the endocrine system and metabolic disorders. 2nd ed. Moscow; 2013. s. 754-775. (in Russ.)] 51. McLachlan RI, O'Donnell L, Meachem SJ, et al. Hormonal Regulation of Spermatogenesis in Primates and Man: Insights for Development of the Male Hormonal Contraceptive. J Androl. 2002;23(2):149-162. doi: 10.1002/j.1939-4640.2002.tb02607.x. 52. Warne DW, Decosterd G, Okada H, et al. A combined analysis of data to identify predictive factors for spermatogenesis in men with hypogonadotropic hypogonadism treated with recombinant human follicle-stimulating hormone and human chorionic gonadotropin. Fertil Steril. 2009;92(2):594-604. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.07.1720. 53. Whitten SJ, Nangia AK, Kolettis PN. Select patients with hypogonadotropic hypogonadism may respond to treatment with clomiphene citrate. Fertil Steril. 2006;86(6):1664-1668. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.05.042. 54. Moon DG, Park MG, Lee SW, et al. The Efficacy and Safety of Testosterone Undecanoate (Nebido®) in Testosterone Deficiency Syndrome in Korean: A Multicenter Prospective Study. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(6):2253-2260. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01765.x. 55. Calof OM, Singh AB, Lee ML, et al. Adverse Events Associated With Testosterone Replacement in Middle-Aged and Older Men: A Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2005;60(11):1451-1457. doi: 10.1093/gerona/60.11.1451. 56. Wang C, Harnett M, Dobs AS, Swerdloff RS. Pharmacokinetics and Safety of Long-Acting Testosterone Undecanoate Injections in Hypogonadal Men: An 84-Week Phase III Clinical Trial. J Androl. 2010;31(5):457-465. doi: 10.2164/jandrol.109.009597. 57. Basaria S, Lakshman KM. Safety and efficacy of testosterone gel in the treatment of male hypogonadism. Clin Interv Aging. 2009;4:397-412. doi: 10.2147/cia.s4466. 58. Swerdloff RS, Wang C. Transdermal androgens: pharmacology and applicability to hypogonadal elderly men. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):112-116. 59. Parsons JK, Carter HB, Platz EA, et al. Serum Testosterone and the Risk of Prostate Cancer: Potential Implications for Testosterone Therapy. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005;14(9):2257-2260. doi: 10.1158/1055-9965.epi-04-0715. 60. Bhasin S, Woodhouse L, Casaburi R, et al. Testosterone dose-response relationships in healthy young men. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001;281(6):E1172-E1181. 61. Caminiti G, Volterrani M, Iellamo F, et al. Effect of Long-Acting Testosterone Treatment on Functional Exercise Capacity, Skeletal Muscle Performance, Insulin Resistance, and Baroreflex Sensitivity in Elderly Patients With Chronic Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2009;54(10):919-927. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.078. 62. Storer TW, Woodhouse L, Magliano L, et al. Changes in Muscle Mass, Muscle Strength, and Power but Not Physical Function Are Related to Testosterone Dose in Healthy Older Men. J Am Geriatr Soc. 2008;56(11):1991-1999. doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.01927.x. 63. Saad F, Aversa A, Isidori AM, et al. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. European Journal of Endocrinology. 2011;165(5):675-685. doi: 10.1530/eje-11-0221. 64. Tracz MJ, Sideras K, Boloña ER, et al. Testosterone Use in Men and Its Effects on Bone Health. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. J Clin Endocr Metab. 2006;91(6):2011-2016. doi: 10.1210/jc.2006-0036. 65. Isidori AM, Giannetta E, Greco EA, et al. Effects of testosterone on body composition, bone metabolism and serum lipid profile in middle-aged men: a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;63(3):280-293. doi: 10.1111/j.1365-2265.2005.02339.x. 66. Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A. An Exploratory Study of the Effects of 12 Month Administration of the Novel Long-Acting Testosterone Undecanoate on Measures of Sexual Function and the Metabolic Syndrome. Syst Biol Reprod Med. 2007;53(6):353-357. doi: 10.1080/01485010701730880. 67. Haider A, Gooren LJG, Padungtod P, Saad F. Improvement of the Metabolic Syndrome and of Non-alcoholic Liver Steatosis upon Treatment of Hypogonadal Elderly Men with Parenteral Testosterone Undecanoate. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2009;118(03):167-171. doi: 10.1055/s-0029-1202774. 68. Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol. 2006;154(6):899-906. doi: 10.1530/eje.1.02166.

        Информация


        АВТОРЫ
        И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Р.В. Роживанов, Д.Г. Курбатов

        ОРГАНИЗАЦИЯ
        ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

        КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
        Гипогонадизм, мужчины, дефицит тестостерона, тестостерон

        Авторы и рецензенты представляют собой междисциплинарную группу экспертов, состоящую из эндокринологов, андрологов, урологов. Рекомендации публикуется впервые. Клинические рекомендации содержат самые надежные доказательства, доступные экспертам на момент создания. Рекомендации утверждены на 1-й Всероссийской конференции «Репродуктивное здоровье женщин и мужчин» 19-20 апреля 2016 г. Однако рекомендации не могут заменить клинический опыт. Принимать решение о начале лечения, выбирать метод терапии или препарат для конкретных пациентов необходимо с учетом их индивидуальных особенностей. При разработке проекта данных рекомендаций междисциплинарная группа экспертов и рецензентов не получала каких-либо гонораров или вознаграждений.
         
        В качестве рецензентов проекта рекомендаций выступили:
        1. Аполихин О. И. (Москва) - доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ "НИИ Урологии" Минздрава РФ
        2. Бабенко А. Ю. (Санкт-Петербург) - доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова" Минздрава РФ
        3. Божедомов В. А. (Москва) – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической андрологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки РФ
        4. Валеева Ф. В. (Казань) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава РФ
        5. Гамидов С. И. (Москва) – доктор медицинских наук, заведующий отделением Урологии и андрологии ФГБУ «Научный центр Акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ
        6. Ефремов Е. А. (Москва) - доктор медицинских наук, заведующий отделом андрологии и репродукции человека ФГБУ "НИИ Урологии" Минздрава РФ
        7. Живов А. В. (Москва) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова" Минздрава РФ
        8. Зилов А. В. (Москва) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ
        9. Золоедов В. И. (Воронеж) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО "Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко" Минздрава РФ
        10. Киселева Т. П. (Екатеринбург) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава РФ
        11. Коган М. И. (Ростов-на-дону) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава РФ
        12. Мкртумян А. М. (Москва) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова" Минздрава РФ
        13. Один В. И. (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.
        14. Петунина Н. А. (Москва) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава РФ
        15. Франк М. А. (Екатеринбург) - доктор медицинских наук, заведующий урологическим отделением МАУЗ "Городская клиническая больница №40"

        ИНФОРМАЦИЯ О ФИНАНСИРОВАНИИ И КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ
        Все члены рабочей группы, занимавшейся разработкой и рецензированием проекта рекомендаций по мужскому гипогонадизму, представили заявления о раскрытии всех взаимоотношений, которые могли бы послужить потенциальным источником конфликта интересов. Этот проект рекомендаций был разработан без какой-либо финансовой поддержки. Внешние источники финансирования и поддержки отсутствовали. Гонорары или другие компенсации не выплачивались. Авторы несут ответственность за содержание и написание данной статьи.

        ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
        Дедов Иван Иванович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор ФГБУ ЭНЦ Минздрава РФ, 117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11., тел. +7 (495) 500-00-90
        Мельниченко Галина Афанасьевна - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава РФ, 117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11., тел. +7 (495) 500-00-90
        Роживанов Роман Викторович – ответственный автор, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения урологии и андрологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава РФ, 117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11., тел. +7(903)2412802, e-mal: rrozhivanov@mail.ru
        Курбатов Дмитрий Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии и андрологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава РФ, 117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11., тел. +7 (495) 500-00-90

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх