Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (взрослое население)
ГЭРБ; Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Версия: Клинические протоколы 2025 (Беларусь)
Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
11.11.2025 № 185
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К20 Эзофагит, К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс, К22.2 Непроходимость пищевода, К25 Язва желудка, К26 Язва двенадцатиперстной кишки, К27 Пептическая язва неуточненной локализации, К28 Гастроеюнальная язва, К29 Гастрит и дуоденит, К30 Функциональная диспепсия, К91.1 Синдромы оперированного желудка, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках, Y40 Антибиотики системного действия, Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия, Y42 Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках, Y43 препараты преимущественно системного действия, Y44 Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови, Y45 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства).
2. Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки установлена согласно приложению 1.
3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.
По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
4. Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (далее – ГЭРБ) является состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает беспокоящие пациента симптомы и (или) осложнения.
Классификация
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
6. Выделяются следующие классификации ГЭРБ:
6.1. классификация клинических форм ГЭРБ:
6.2. классификация пищевода Барретта:
7. Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
Примеры формулировки диагноза:
6. Выделяются следующие классификации ГЭРБ:
6.1. классификация клинических форм ГЭРБ:
- неэрозивная ГЭРБ;
- эрозивная ГЭРБ;
- пищевод Барретта;
6.2. классификация пищевода Барретта:
- по типу метаплазии: пищевод Барретта с желудочной метаплазией; пищевод Барретта с кишечной метаплазией;
- по протяженности: короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
- длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).
7. Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
- нозологию, клиническую форму заболевания;
- степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
- клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
- осложнения (при пищеводе Барретта – вид метаплазии, степень дисплазии).
Примеры формулировки диагноза:
«Неэрозивная ГЭРБ, средней степени тяжести, обострение»;
«Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени А»;
«ГЭРБ: пищевод Барретта с желудочной метаплазией С2М4, с симптомами средней степени тяжести»;
«Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени D, осложненным кровотечением»;
«Сочетание неэрозивной ГЭРБ с функциональной изжогой, с симптомами средней степени тяжести, обострение».
Клиническая картина
Cимптомы, течение
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
8. Клиническими критериями ГЭРБ являются:
8. Клиническими критериями ГЭРБ являются:
типичные симптомы: изжога; кислая регургитация; боль в грудной клетке; могут присутствовать отрыжка, дисфагия, срыгивание;
атипичные симптомы: икота; жжение и боли в языке; дисфония; неприятный запах изо рта; хронический кашель; спонтанное ночное апноэ; ночные приступы бронхоспазма; упорный хронический ларингит; боли в спине; повреждения зубов (эрозирование за счет срыгивания кислого желудочного содержимого).
Диагностика
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
14.1. клинические критерии: легкая (изжога менее 2 раз в неделю); средняя (изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно); тяжелая (изжога ежедневно);
14.2. эндоскопические критерии степени тяжести эзофагита (в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагита, 1994 г.):
14.3. эндоскопические критерии степени тяжести пищевода Барретта по его распространенности (в соответствии с Пражской градационной системой C&M), при этом в диагнозе указывается индекс CXMY, (например, С2М4) где:
14.4. гистологические критерии: в случае пищевода Барретта оценивается наличие дисплазии и ее степень.
Диагностическим критерием ГЭРБ является наличие одного из следующих клинических признаков или их сочетание:
- изжога или кислая регургитация в течение 6 и более месяцев с частотой 2 раза в неделю и более;
- наличие критериев рефлюкс-эзофагита (диагностируется эндоскопически по наличию повреждений (гиперемия в виде полос, эрозии, язвы) слизистой оболочки дистального отдела пищевода;
- наличие критериев ГЭРБ по результатам суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии);
- критерии пищевода Барретта;
- загрудинная боль или внепищеводные клинические признаки, если доказана их связь с рефлюксом (по данным терапевтического теста с ингибитором протонной помпы (далее – ИПП) согласно приложению 2).
11. Оценка результатов суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) осуществляется с помощью следующих критериев оценки взаимосвязи симптома с рефлюксом:
Критериями наличия ГЭРБ являются:
12. Диагностическими критериями пищевода Барретта является наличие:
12.1. эндоскопической картины, подозрительной на метаплазию в пищеводе (обязательно выполнение биопсии из пищевода);
12.2. цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода, взятых на 1 см и выше от проксимального края желудочных складок либо дистального края палисадных сосудов при гистологическом исследовании. При этом устанавливается один из следующих диагнозов:
13. Пациенты с пищеводом Барретта с кишечной метаплазией или дисплазией относятся к группе риска по раку пищевода.
10. Медицинскими показаниями для проведения суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) являются:
- внепищеводные клинические признаки ГЭРБ: боль в грудной клетке, не связанная с заболеванием сердечно-сосудистой системы; хронический кашель; бронхиальная астма;
- хронический фарингит; ларингит; выраженная отрыжка;
- характерные клинические признаки ГЭРБ при отсутствии эндоскопических изменений в пищеводе;
- рефрактерная форма ГЭРБ: сохранение типичных симптомов и (или) отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе в течение 4–8 недель;
- планируемое хирургическое вмешательство по лечению ГЭРБ и контроль его эффективности при сохраняющихся симптомах заболевания;
- подбор ЛП и контроль эффективности фармакотерапии.
11. Оценка результатов суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) осуществляется с помощью следующих критериев оценки взаимосвязи симптома с рефлюксом:
индекс симптома (далее – ИС) – связь симптома с рефлюксом установлена, если ИС > 50 %;
вероятность ассоциации симптома (далее – ВАС) – связь между рефлюксами и симптомом установлена, если ВАС > 95 %.
Критериями наличия ГЭРБ являются:
- процент времени с рН в пищеводе менее 4,0 за период обследования выше 6 %;
- общее число рефлюксов за суточный период более 40;
- количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут свыше 3,5;
- длительность наиболее продолжительного рефлюкса более 19 минут;
- обобщенный показатель DeMeester более 14,72.
12. Диагностическими критериями пищевода Барретта является наличие:
12.1. эндоскопической картины, подозрительной на метаплазию в пищеводе (обязательно выполнение биопсии из пищевода);
12.2. цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода, взятых на 1 см и выше от проксимального края желудочных складок либо дистального края палисадных сосудов при гистологическом исследовании. При этом устанавливается один из следующих диагнозов:
- пищевод Барретта с желудочной метаплазией (при выявлении эпителия желудочного типа);
- пищевод Барретта с кишечной метаплазией (при выявлении эпителия кишечного типа).
13. Пациенты с пищеводом Барретта с кишечной метаплазией или дисплазией относятся к группе риска по раку пищевода.
Факторами риска развития пищевода Барретта являются:
- мужской пол;
- возраст старше 40 лет;
- абдоминальное ожирение;
- анамнез ГЭРБ более 5 лет;
- курение (в том числе в анамнезе);
- отягощенный наследственный анамнез по пищеводу Барретта или аденокарциноме пищевода.
14. Для оценки степени тяжести ГЭРБ используются следующие критерии:
14.1. клинические критерии: легкая (изжога менее 2 раз в неделю); средняя (изжога 2 раза в неделю и более, но не ежедневно); тяжелая (изжога ежедневно);
14.2. эндоскопические критерии степени тяжести эзофагита (в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагита, 1994 г.):
- степень А – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, располагающихся на верхушках складок, каждое из которых длиной не более 5 мм;
- степень В – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной 5 мм и более, располагающихся на верхушках складок и не распространяющихся между ними;
- степень С – одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, распространяющихся между складками, но занимающих менее 75 % окружности пищевода;
- степень D – повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75 % и более по его окружности;
14.3. эндоскопические критерии степени тяжести пищевода Барретта по его распространенности (в соответствии с Пражской градационной системой C&M), при этом в диагнозе указывается индекс CXMY, (например, С2М4) где:
C – длина участка с циркулярным поражением (Х – расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до Z-линии);
M – максимальная длина «языка» метаплазии (Y – расстояние в см от желудочно-пищеводного перехода до верхушки наиболее длинного участка метаплазии);
14.4. гистологические критерии: в случае пищевода Барретта оценивается наличие дисплазии и ее степень.
Дифференциальный диагноз
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
15. Заболеваниями, сочетающимися с ГЭРБ, являются:
15. Заболеваниями, сочетающимися с ГЭРБ, являются:
15.1. функциональная изжога. Определяется как ретростернальное жжение или боль, минимум в течение 6 месяцев с наибольшей выраженностью в последние 3 месяца, с частотой минимум 2 раза в неделю, рефрактерное к стандартной антисекреторной терапии (удвоенная по сравнению со стандартной дозой, принимаемая ежедневно, до первого приема пищи) при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки пищевода (в том числе эозинофильного эзофагита (далее – ЭоЭ), признаков ГЭРБ и значимых расстройств пищеводной моторики.
Основное отличие от ГЭРБ – отсутствие связи имеющихся жалоб с эпизодами кислого и некислого гастроэзофагеального рефлюкса по данным суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) (отсутствие «закисления» пищевода, отрицательные показатели ИС и ВАС).
При сохранении типичных симптомов у пациентов с ранее доказанной ГЭРБ по данным эндоскопического исследования рекомендуется проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) на фоне терапии ИПП. Пациенты с нормальными показателями экспозиции соляной кислоты в пищеводе и отсутствием связи изжоги с рефлюксами (показатели ИС и ВАС отрицательные) по результату рН-мониторинга расцениваются как имеющие одновременно ГЭРБ и функциональную изжогу (перекрест или «overlap-синдром»);
15.2. гиперчувствительный пищевод. Определяется как комплекс эзофагеальных симптомов (изжога, боль за грудиной), возникающих в ответ на физиологические кислые или некислые гастроэзофагеальные рефлюксы при нормальной эндоскопической картине пищевода минимум в течение 6 месяцев с наибольшей выраженностью в последние 3 месяца, с частотой минимум 2 раза в неделю. Основной метод диагностики – проведение суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) без приема ИПП, доказывающий связь симптомов с кислыми или некислыми гастроэзофагеальными рефлюксами при нормальной суточной экспозиции соляной кислоты в пищеводе (показатели ИС и ВАС положительные, ацидификация пищевода отсутствует).
Пациенты, имеющие жалобы на изжогу с ранее доказанной ГЭРБ по данным эндоскопического исследования и наличием связи изжоги с рефлюксами, установленной по результату суточной внутрипищеводной рН-метрии (импедансометрии) (показатели
ИС и ВАС положительные) на фоне приема ИПП расцениваются как имеющие одновременно ГЭРБ и гиперчувствительный (гиперсенситивный) пищевод (перекрест или «overlap-синдром»);
15.3. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (далее – ГПОД) (повышает вероятность ГЭРБ). Для ГПОД характерны боль, появляющаяся сразу после еды, особенно обильной, в положении лежа, и прекращение боли при переходе из горизонтального положения в вертикальное, может протекать бессимптомно. Наличие ГПОД подтверждается полипозиционным рентгенологическим исследованием;
15.4. ЭоЭ.
Осложнения
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
5. К осложнениям ГЭРБ относятся:
- рефлюкс-эзофагит;
- язвенные кровотечения;
- пенетрации;
- постъязвенные стриктуры;
- пищевод Барретта (замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим эпителием желудочного или кишечного типа);
- аденокарцинома пищевода.
Лечение
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
19. Лечение ГЭРБ без эзофагита включает:
19.1. индукционную терапию: при редких (не чаще 2 раз в неделю) симптомах назначаются антациды (предпочтительно суспензия или жевательные таблетки, содержащие в составе натрия альгинат, 2–4 раза в сутки или суспензия или жевательные таблетки, содержащие гидроокись алюминия и магния, или суспензия алюминия фосфата); Н2-блокаторы (фамотидин (таблетки 20 мг) 20–40 мг в сутки) внутрь в режиме «по требованию».
Дополнительно при наличии клинически выраженной диспепсии возможно добавление к ИПП одного из следующих прокинетиков:
19.2. поддерживающую терапию: терапия «по требованию» – при появлении клинических признаков назначается однократный прием антацида или Н2-блокатора, или ИПП в стандартной дозе, или непрерывная поддерживающая терапия в виде ежедневного приема половинной от стандартной дозы ИПП.
20. Лечение ГЭРБ с эзофагитом степени А – В включает:
21. Лечение ГЭРБ с эзофагитом степени C-D включает:
Минимальная длительность непрерывной терапии – 6 месяцев. Перед началом профилактического лечения оценивается наличие Hp-инфекции, при ее наличии проводится эрадикационная терапия.
22. Лечение пищевода Барретта включает:
23. Контроль эффективности лечения ГЭРБ осуществляется следующим образом:
24. Медицинское наблюдение пациентов с ГЭРБ в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.
Медицинское наблюдение пациентов с осложненной ГЭРБ в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при пищеводе Барретта:
Рекомендована эндоскопия высокоразрешающая (хромоэндоскопия) при подозрении на пищевод Барретта. Увеличение частоты выполнения ЭГДС определяется индивидуально врачом-гастроэнтерологом с учетом характера течения заболевания;
25. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения ГЭРБ в амбулаторных условиях являются отсутствие клинических и эндоскопических признаков, раннее выявление осложнений.
16. Целями лечения ГЭРБ являются:
- купирование (уменьшение) симптомов;
- репарация эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода;
- предотвращение прогрессирования метаплазии и появления дисплазии при пищеводе Барретта;
- предотвращение рецидивов (обострений) и осложнений.
18. Лечение пациента с ГЭРБ включает:
- комплекс рекомендаций по немедикаментозной терапии (питание, образ жизни);
- фармакотерапию.
19. Лечение ГЭРБ без эзофагита включает:
19.1. индукционную терапию: при редких (не чаще 2 раз в неделю) симптомах назначаются антациды (предпочтительно суспензия или жевательные таблетки, содержащие в составе натрия альгинат, 2–4 раза в сутки или суспензия или жевательные таблетки, содержащие гидроокись алюминия и магния, или суспензия алюминия фосфата); Н2-блокаторы (фамотидин (таблетки 20 мг) 20–40 мг в сутки) внутрь в режиме «по требованию».
При частых (более двух раз в неделю) симптомах назначаются стандартные дозы ИПП согласно приложению 3 внутрь 1 раз в сутки утром за 30–60 минут до еды 4 недели.
При недостаточном эффекте назначается двойная доза.
Дополнительно при необходимости назначаются антациды (предпочтительно невсасывающиеся, в том числе альгинатсодержащие) в режиме «по требованию».
При неэрозивной ГЭРБ с внепищеводными симптомами (хронический кашель, бронхоспазм, осиплость голоса) назначаются ИПП в двойной дозе 12 недель.
Дополнительно при наличии клинически выраженной диспепсии возможно добавление к ИПП одного из следующих прокинетиков:
- домперидон (таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг) 10 мг 3 раза в сутки внутрь до 1 недели;
- итоприд (таблетки 50 мг) 50 мг 2–3 раза в сутки внутрь до 4 недель;
- тримебутин (таблетки 100 мг, 300 мг) внутрь 100–300 мг 2–3 раза в сутки до 4 недель;
19.2. поддерживающую терапию: терапия «по требованию» – при появлении клинических признаков назначается однократный прием антацида или Н2-блокатора, или ИПП в стандартной дозе, или непрерывная поддерживающая терапия в виде ежедневного приема половинной от стандартной дозы ИПП.
20. Лечение ГЭРБ с эзофагитом степени А – В включает:
- индукционную терапию: ИПП в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в сутки или двойная доза утром) 4 недели, затем в стандартной дозе еще 4 недели. При отсутствии антациды в режиме «по требованию» или прокинетики, указанные в части пятой подпункта 19.1 пункта 19 настоящего клинического протокола, в стандартных дозах;
- поддерживающую терапию: ИПП назначаются в стандартной дозе в режиме «по требованию», при неэффективности (рецидивы эзофагита) назначается непрерывная терапия половинной от стандартной дозы или стандартной дозой ИПП. Минимальная длительность непрерывной терапии – 6 месяцев. При необходимости постоянного многолетнего применения ИПП перед началом лечения оценивается наличие Helicobacter pylori инфекции (далее – Нр-инфекция), при ее наличии проводится эрадикационная терапия.
21. Лечение ГЭРБ с эзофагитом степени C-D включает:
- индукционную терапию: ИПП назначаются в двойной дозе (стандартная доза 2 раза в сутки или двойная доза утром) 8–12 недель. При недостаточном эффекте назначается двойная доза. При необходимости дополнительно назначаются антациды (предпочтительно суспензия или жевательные таблетки, содержащие гидроокись алюминия и магния, или суспензия алюминия фосфата), в том числе альгинатсодержащие ЛП (суспензия или жевательные таблетки, содержащие в составе натрия альгинат) в режиме «по требованию»;
- поддерживающую терапию: непрерывный прием ИПП в стандартной или половинной от стандартной дозы (назначается доза, обеспечивающая отсутствие изжоги).
Минимальная длительность непрерывной терапии – 6 месяцев. Перед началом профилактического лечения оценивается наличие Hp-инфекции, при ее наличии проводится эрадикационная терапия.
22. Лечение пищевода Барретта включает:
- назначение ИПП в двойной дозе постоянно в случае отсутствия дисплазии;
- назначение ИПП в двойной дозе на 2 месяца при наличии дисплазии с повторным выполнением биопсии для оценкой наличия и степени дисплазии (дисплазия на фоне воспаления рассматривается как неопределенная до купирования признаков воспаления);
- выполнение эндоскопической резекции, диссекции в подслизистом слое с последующей абляцией оставшегося цилиндрического эпителия пищевода Барретта при обнаружении видимых участков низкой степени дисплазии слизистой оболочки;
- применение эндоскопических абляционных методик для всего цилиндрического эпителия (радиочастотная абляция, лазерная деструкция, аргоноплазменная коагуляция, гибридная аргоноплазменная коагуляция, криоабляция) при выявлении невидимых участков дисплазии низкой степени;
- консультацию врача-онколога (врача – онколога-хирурга) с решением вопроса о хирургическом вмешательстве при определенной тяжелой дисплазии.
23. Контроль эффективности лечения ГЭРБ осуществляется следующим образом:
- эффективность индукционной терапии неэрозивной ГЭРБ контролируется по исчезновению симптомов рефлюкса в сроки 2–4 недели, внепищеводных симптомов – в сроки 8–12 недель;
- заживление эзофагита контролируется эндоскопически в сроки 4–12 недель (в зависимости от тяжести эзофагита). Допускается ведение пациента без эндоскопического контроля при эзофагите степени А-В и полном исчезновении симптомов рефлюкса на фоне лечения.
24. Медицинское наблюдение пациентов с ГЭРБ в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.
Медицинское наблюдение пациентов с осложненной ГЭРБ в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач – терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при ГЭРБ с эзофагитом C-D:
- 1 раз в год: медицинский осмотр с определением индекса массы тела (далее – ИМТ), общий анализ крови (далее – ОАК), биохимическое исследование крови (далее – БИК) (билирубин, аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), железо), эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС);
- 1 раз в 2 года: ЭГДС с множественной биопсией пищевода.
Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при пищеводе Барретта:
- 1 раз в год: медицинский осмотр с определением ИМТ, БИК (включая железо), анализ кала на скрытую кровь, ЭГДС (при пищеводе Баррета с дисплазией ЭГДС проводится через 3–6 месяцев после эндоскопической (резекция, абляция) терапии).
Рекомендована эндоскопия высокоразрешающая (хромоэндоскопия) при подозрении на пищевод Барретта. Увеличение частоты выполнения ЭГДС определяется индивидуально врачом-гастроэнтерологом с учетом характера течения заболевания;
по медицинским показаниям: рентгеноскопия пищевода; консультация врача-онколога.
25. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения ГЭРБ в амбулаторных условиях являются отсутствие клинических и эндоскопических признаков, раннее выявление осложнений.
Госпитализация
ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
17. Медицинскими показаниями для госпитализации пациентов с ГЭРБ являются:
- эзофагит с осложнением (кровотечение, пенетрация, стеноз) (госпитализация пациента осуществляется в хирургическое отделение организации здравоохранения районного уровня (далее – РОЗ), организации здравоохранения городского уровня (далее – ГОЗ), организации здравоохранения областного уровня (далее – ООЗ);
- ГЭРБ (в том числе пищевод Барретта) с резистентным к лечению течением и необходимостью уточнения диагноза (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ГОЗ или ООЗ).
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
-
www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185
Об утверждении клинических протоколов
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр А.В.Ходжаев
СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Приложение 1
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
|
№ п/п
|
Наименование заболевания (синдрома)
|
Шифры по МКБ-10
|
Диагностика | |
| обязательная | дополнительная | |||
| 1 |
ГЭРБ
|
К21.0;
К21.9
|
Измерение длины тела, масса тела, ИМТ.
ОАК.
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ.
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ).
ЭГДС с гастробиопсией, при подозрении на пищевод Барретта – с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода
|
Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии, подозрении на ГПОД).
УЗИ ОБП (при симптомах диспепсии).
Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при отсутствии эффекта от стандартной терапии, отсутствии типичных симптомов, подозрении на функциональное заболевание пищевода).
Эндоскопия пищевода с увеличением (при пищеводе Барретта или подозрении на него), хромоэндоскопия.
Терапевтический тест с ИПП (при загрудинной боли или других симптомах, связь которых с рефлюксом требуется уточнить).
Консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ (далее – ХМ ЭКГ) (при болях в грудной полости).
Консультация врача-оториноларинголога (при наличии соответствующих атипичных симптомов).
Консультация врача-пульмонолога (при хроническом кашле, симптомах бронхоспазма).
Консультация врача-онколога (при пищеводе Барретта с дисплазией)
|
| 2 | ЭоЭ |
К20;
К22.2
|
Измерение длины тела, массы тела, ИМТ.
ОАК с определением числа эозинофилов.
ОАМ.
БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ.
ЭКГ.
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода (не менее 6 биоптатов: по 3 из дистального и среднего (проксимального) сегментов пищевода), а также биопсия из желудка и двенадцатиперстной кишки (для исключения эозинофильного поражения)
|
Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии), с целью определения наличия и распространенности стриктур.
УЗИ ОБП (при симптомах диспепсии).
Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (для верификации сочетания с ГЭРБ).
Манометрия пищевода высокого разрешения (для оценки сократительной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера).
ЭГДС высокого разрешения, хромоэндоскопия.
Консультация врача-эндоскописта, врача-хирурга (при стриктурах и сужении пищевода).
Консультация врача – аллерголога-иммунолога (при симптомах пищевой аллергии).
Консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), ХМ ЭКГ (при болях в грудной полости)
|
| 3 |
Гастродуоденальные язвы;
НПВП-гастропатия
|
К25–30;
Y40;
Y41;
Y42;
Y43;
Y44;
Y45
|
Измерение длины тела, массы тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин.
ЭКГ.
ЭГДС; при язве желудка – биопсия краев язвы (в случае язвы желудка, осложненной кровотечением, биопсия выполняется при контрольной ЭГДС, во время которой не выявлено признаков кровотечения) (3–4 биоптата) для исключения малигнизации и биопсия вдали от края язвы – для гистологической диагностики гастрита и оценки Нр-инфекции.
Определение Нр-инфекции (до начала лечения): быстрый уреазный тест
с биоптатом желудка или гистологическое исследование биоптатов желудка, взятых не из края язвы, или 13С-дыхательный тест, или определение антигенов Hp-инфекции в кале, или определение антител к Нр-инфекции в сыворотке крови*.
УЗИ ОБП
|
Определение групп крови по системам АВО и резус (при наличии симптомов кровотечения).
Общий белок (при нарушении статуса питания).
ЩФ, ГГТП, амилаза (при повышении АсАТ, АлАТ, ХС).
Электролиты крови (при рвоте).
Железо, ферритин (при кровотечении, анемии).
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Релаксационная дуоденография (при подозрении на пилородуоденальный стеноз, рак желудка, дуоденостаз).
Биопсия дуоденальной слизистой оболочки (при постбульбарных язвах, подозрительных на болезнь Крона).
Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при язвах, резистентных к стандартной антисекреторной терапии).
Консультация врача-хирурга (при наличии осложнений: кровотечение; пенетрация; перфорация; пилородуоденальный стеноз).
Консультация врача-онколога (при диагностике ракового изъязвления, при малигнизации язвы), при дисплазии тяжелой степени.
Эндосонография поджелудочной железы (при подозрении на гастриному)
|
| 4 | Хронический гастрит |
К29.3;
К29.4;
K29.5;
К29.6;
К29.7;
К29.8;
К29.9
|
Измерение длины тела, массы тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ.
ЭКГ.
ЭГДС с гастробиопсией:
- из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) – для первичной диагностики гастрита, ассоциированного с Нр-инфекцией, пациентам, которым ранее не проводилась эрадикация;
- из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) и тела желудка (2 фрагмента – по малой и большой кривизне в 8 см от кардии) – для оценки результата эрадикационной терапии, а также пациентам, которым ранее проводилась эрадикационная терапия без контроля эффективности;
- биопсия для стадирования по OLGA – всем пациентам старше 40 лет, которым ЭГДС проводится впервые; пациентам, у которых ранее выявлялась атрофия умеренной или тяжелой степени, метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка; при подозрении на аутоиммунный гастрит; при наследственном анамнезе, отягощенном по раку желудка
|
Определение Нр-инфекции методами, отличными от гистологического (при необходимости быстрого ответа, сомнительных результатах гистологического исследования): быстрый уреазный тест или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр-инфекции в кале.
Определение антител к Нр-инфекции в сыворотке крови (в случае имевшего место за последние 2 недели приема ИПП, за последние 4 недели приема любых антибактериальных ЛП или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка, или в случаях желудочно-кишечного кровотечения. Серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе).
Развернутый ОАК, включая MCV, MCH, ретикулоциты (при активном хеликобактерном гастрите, ассоциированном с анемией).
Пепсиноген I и II сыворотки крови (для серологической диагностики атрофического гастрита при отсутствии или сомнительных результатах гистологического исследования биоптатов желудка).
Железо, ферритин (при активном хеликобактерном гастрите, ассоциированном с анемией, или подозрении на латентный дефицит железа).
Витамин В12, антитела к париетальным клеткам и внутреннему
фактору Кастла (при атрофии в теле желудка в сочетании с симптомами макроцитарной анемии).
Консультация врача-гематолога, стернальная пункция (при подозрении на В12-дефицитную анемию).
УЗИ щитовидной железы, тиреотропный гормон (далее – ТТГ)
и антитела к тиреоидной пероксидазе (далее – АТ-ТПО) (при аутоиммунном гастрите). При превышении верхней границы референсного диапазона ТТГ, АТ-ТПО – консультация врача-эндокринолога.
Консультация врача-онколога (при наличии дисплазии тяжелой степени).
Консультация врача – аллерголога-иммунолога (при эозинофильном гастрите).
Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе (при лимфоцитарном гастрите).
Илеоколоноскопия, энтероскопия (при гранулематозном гастрите).
Эндоскопия с увеличением, хромоскопия (при распространенной кишечной метаплазии, дисплазии, подозрении на ранний рак)
|
| 5 | Диспепсия | К30 |
Измерение длины тела, массы тела, ИМТ.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин.
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
Определение Нр-инфекции (до начала лечения): гистологически или быстрый уреазный тест, или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр-инфекции в кале, или определение антител
к Нр-инфекции в сыворотке крови.
ЭГДС с гастробиопсией (осуществляется при любом из следующих случаев: наличие симптомов тревоги независимо от возраста; возраст старше 30 лет; при отсутствии эффекта от лечения)
|
Рентгеноконтрастное исследование желудка, релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография (при подозрении на гастростаз, дуоденостаз).
Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при отсутствии эффекта от стандартной терапии).
Консультация врача-психотерапевта (при неэффективности стандартной терапии)
|
| 6 | Демпинг-синдром | К91.1 |
Оценка статуса питания.
ОАК.
ОАМ.
БИК: глюкоза, альбумин, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза; электролиты (калий, натрий, хлориды), СРБ, сывороточное железо, ферритин.
Модифицированный пероральный тест толерантности к глюкозе (75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды) с 30-минутными интервалами (в течение трех часов измеряются концентрация глюкозы в крови, уровень гематокрита, ЧСС и АД).
ЭКГ.
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки, в том числе из культи желудка и гастроэнтероанастомоза (или эзофагоэнтероанастомоза).
Пассаж бария для определения ускоренной эвакуации из культи желудка и по тонкой кишке.
УЗИ ОБП
|
Водородный дыхательный тест с глюкозой.
Илеоколоноскопия.
Компьютерная томография (далее – КТ) (либо магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищеварительного тракта.
Энтерография.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
|
| 7 | СПП | К91.2 |
Оценка статуса питания.
ОАК.
ОАМ.
БИК: глюкоза, альбумин, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза; электролиты (калий, натрий, хлориды), СРБ, сывороточное железо, ферритин.
Копрограмма.
ЭКГ.
ЭГДС с биопсией слизистой оболочки, в том числе из гастроэнтероанастомоза или эзофагоэнтероанастомоза.
Обзорная рентгенография ОБП.
Пассаж бария для определения эвакуации из культи желудка и по тонкой кишке.
УЗИ ОБП.
Консультация врача-хирурга.
|
Илеоколоноскопия.
КТ или МРТ ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищеварительного тракта.
Энтерография.
Водородный дыхательный тест с глюкозой или галактозой.
|
______________________________
* Антитела к Нр-инфекции в сыворотке крови могут определяться в случае приема ИПП за последние 2 недели, приема любых антибактериальных ЛП за последние 4 недели или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка, или в случаях желудочно-кишечного кровотечения. Серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе.
Терапевтический тест с ИПП
Стандартные дозы ИПП
Приложение 2
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Терапевтический тест с ИПП
|
Медицинские показания
|
наличие атипичных пищеводных или внепищеводных симптомов, подозрительных на ГЭРБ;
необходимость подтверждения связи симптомов с гастроэзофагельным рефлюксом
|
| Методика |
до начала теста регистрируются частота и тяжесть симптомов;
прием ИПП в высокой дозе (двойная доза утром и стандартная доза вечером) в течение 7–14 дней, продолжается регистрация частоты и тяжести симптомов
|
| Оценка |
положительный тест – уменьшение симптомов на 50 % и более или исчезновение;
отрицательный тест – нет существенных изменений симптомов
|
| Интерпретация | положительный тест подтверждает диагноз ГЭРБ |
Приложение 3
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Стандартные дозы ИПП
|
№ п/п
|
Международное непатентованное наименование
|
Форма выпуска | Стандартная доза |
| 1 | Омепразол | капсулы | 20 мг |
| 2 | Пантопразол |
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
40 мг |
| 3 | Лансопразол | капсулы | 30 мг |
| 4 | Рабепразол |
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
20 мг |
| 5 | Эзомепразол |
капсулы,
таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой
|
20 мг |
Приложение 4
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Шкала активности ЭоЭ*
|
№ п/п
|
Описание \ Баллы | 1 балл | 2 балла | 4 балла | 15 баллов |
| 1 | Симптомы и осложнения | ||||
| 1.1 | Симптомы | Еженедельно | Ежедневно |
Много раз за день или нарушают социальную активность
|
- |
| 1.2 | Осложнения | – |
Вклинивание пищи в пищевод с экстренным обращением за медицинской помощью
|
Вклинивание пищи в пищевод с экстренным обращением за медицинской помощью.
Госпитализация в связи с ЭоЭ
|
Перфорация пищевода.
Дефицит массы тела.
Рефрактерное течение ЭоЭ, необходимость прибегать к элементной диете, ГКС, терапии иммуномодуляторами
|
| 2 | Характеристика активности воспаления | ||||
| 2.1 |
Эндоскопические особенности (отек, борозды, экссудат)
|
Локализованные | Диффузные | - | - |
| 2.2 |
Гистологические особенности
|
15–60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения
|
Более 60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения
|
- | - |
| 3 | Характеристика подслизистого фиброза | ||||
|
Эндоскопические особенности (кольца, стриктуры
|
Легко проходимы для эндоскопа |
Присутствуют, требуют дилатации или расширяются при затрудненном прохождении эндоскопа
|
- |
Стандартный эндоскоп не проходит, повторяющиеся дилатации в возрасте старше 18 лет или хотя бы 1 дилатация в возрасте до 18 лет
|
|
______________________________
* Заполняется на каждом визите пациента с оценкой клинико-эндоскопической активности ЭоЭ:
неактивный: менее 1 балла;
легкая степень: 0–6 баллов;
средняя: 7–14 баллов;
высокая: более 15 баллов.
Шкала EREFS
Приложение 5
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Шкала EREFS
|
№ п/п
|
Критерии | Степень | Характеристика |
| 1 | Эксудат (Exudates) | 0 | Отсутствует |
| 1 | Слабый (белый налет, покрывающий до 10 % поверхности пищевода) | ||
| 2 |
Сильный (белый налет, покрывающий более 10 % поверхности пищевода)
|
||
| 2 | Кольца (Rings) | 0 | Отсутствуют |
| 1 | Слабые (тонкие циркулярные кольца при растяжении пищевода) | ||
| 2 |
Умеренные (четкие циркулярные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм)
|
||
| 3 |
Сильные (четкие циркулярные кольца, препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм)
|
||
| 3 | Отек (Edema) | 0 | Отсутствует (выраженный сосудистый рисунок) |
| 1 | Слабый (уменьшение выраженности сосудистого рисунка) | ||
| 2 | Сильный (отсутствие сосудистого рисунка) | ||
| 4 | Борозды (Furrows) | 0 | Отсутствуют |
| 1 | Слабые (вертикальные линии без видимого углубления) | ||
| 2 |
Сильные (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавлением) в слизистую оболочку)
|
||
| 5 | Стриктуры (Strictures) | 0 | Отсутствуют |
| 1 | Присутствуют |
Приложение 6
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Основные эрадикационные протоколы
|
№ п/п
|
Название эрадикационного протокола | Содержание эрадикационного протокола | Длительность лечения (дни) |
| 1 |
Стандартная висмут-содержащая квадротерапия
|
ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 120 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, последний прием возможен на ночь;
+ тетрациклин (таблетки, покрытые оболочкой, 100 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки;
+ метронидазол (таблетки 250 мг) внутрь 500 мг 3 раза в сутки во время или после еды
|
10–14 |
| 2 |
Висмут-содержащая квадротерапия с фуразолидоном и амоксициллином
|
ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой 120 мг) внутрь по 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды;
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки;
+ фуразолидон (таблетки 50 мг) внутрь 200 мг 2 раза в сутки
|
14 |
| 3 |
Левофлоксацин-содержащая тройная терапия
|
ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ левофлоксацин (таблетки, капсулы) внутрь 500 мг 2 раза в сутки;
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки
|
10–14 |
| 4 |
Висмут-содержащая квадротерапия с левофлоксацином
|
ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ левофлоксацин (таблетки, капсулы) внутрь 500 мг 2 раза в сутки;
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки;
+ коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды
|
14 |
| 5 | Тройная терапия с рифабутином |
ИПП в стандартной или двойной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки;
+ рифабутин (капсулы 150 мг) внутрь 300 мг 1 раз в сутки или внутрь 150 мг 2 раза в сутки
|
10 |
| 6 | Оптимизированная висмут-содержащая квадротерапия |
ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 120 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, последний прием возможен на ночь;
+ тетрациклин (таблетки, покрытые оболочкой, 100 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки;
+ метронидазол (таблетки 250 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки во время или после еды
|
14 |
| 7 | Оптимизированная тройная терапия |
ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ кларитромицин (таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки;
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки
|
14 |
| 8 |
Оптимизированная сопутствующая квадротерапия
|
ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки
+ кларитромицин (таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки;
+ амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки;
+ метронидазол (таблетки 500 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки во время или после еды
|
14 |
Приложение 7
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Степени риска развития гастроинтестинальных осложнений
|
№ п/п
|
Группы риска | Характеристика |
| 1 | Низкий риск | Отсутствие факторов риска |
| 2 | Умеренный риск | Возраст старше 60 лет и (или) любой из следующих факторов риска: прием высоких доз НПВП; прием нескольких НПВП; сопутствующий прием низких доз АСК или других антитромбоцитарных ЛП, ГКС, антикоагулянтов, СИОЗС; наличие тяжелой сопутствующей патологии; лечение в отделении анестезиологии и реанимации; Нр-инфекция; курение; употребление алкогольных напитков |
| 3 | Высокий риск | Наличие осложненной (неосложненной) язвы в анамнезе или 2 и более фактора риска (возраст старше 60 лет и (или) любой из следующих факторов риска: прием высоких доз НПВП; прием нескольких НПВП; сопутствующий прием низких доз АСК или других антитромбоцитарных ЛП, ГКС, антикоагулянтов, СИОЗС; наличие тяжелой сопутствующей патологии; лечение в отделении анестезиологии и реанимации; Нр-инфекция; курение; употребление алкогольных напитков) |
Приложение 8
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Алгоритм оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка
| Методика забора биоптатов: |
два фрагмента из антрального отдела желудка в 2 см от привратника (по большой и малой кривизне), два фрагмента из тела желудка (по большой и малой кривизне), примерно в 8 см от кардии. Биоптаты из каждого отдела желудка помещаются в отдельные флаконы и соответствующим образом маркируются.
Биопсия для стадирования по OLGA включает забор 2 фрагментов из антрального отдела в 2 см от пилоруса по малой и большой кривизне, 1 фрагмента из угла желудка в тот же флакон и 2 фрагментов из тела желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне; при наличии очаговых изменений дополнительные биоптаты забираются из них и помещаются в отдельные флаконы.
При проведении эндоскопии по экстренным медицинским показаниям, перед или во время проведения различных методов лечения (хирургического, фармакотерапии) проведение биопсии при отсутствии видимых дефектов, изменений слизистой является необязательным.
При отсутствии результатов биопсии врач-эндоскопист при наличии медицинских показаний дает рекомендации о проведении повторной ЭГДС с биопсией
|
| Оценка топографии гастрита: |
антральный;
фундальный;
пангастрит
|
|
Оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка
|
0 – нет;
1+ – незначительное проявление;
2+ – умеренное проявление;
3+ – выраженное проявление
|
| Оцениваемые изменения: |
активность: по полиморфноядерной, в основном нейтрофильной, инфильтрации;
выраженность хронического воспаления: по мононуклеарной, преимущественно лимфоцитарной, инфильтрации;
атрофия: по уменьшению числа специализированных гландулоцитов;
кишечная метаплазия: по наличию интестинальных клеток;
обсеменение Hp-инфекцией: по количеству микробных тел при увеличении x 360 (1+ – до 20 микробных тел в поле зрения; 2+ – до 50; 3+ – более 50 микробных тел в поле зрения)
|
Приложение 9
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Визуально-аналоговая шкала для оценки морфологических изменений
Приложение 10
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Градационная система OLGA
| Выраженность атрофии (метаплазии)* | Тело желудка | ||||
| нет | легкая | умеренная | тяжелая | ||
| Антрум | нет | стадия 0 | стадия I | стадия II | стадия II |
| легкая | стадия I | стадия I | стадия II | стадия III | |
| умеренная | стадия II | стадия II | стадия III | стадия IV | |
| тяжелая | стадия III | стадия III | стадия IV | стадия IV | |
______________________________
* Выраженность атрофии (метаплазии) определяется по проценту атрофированных и (или) метаплазированных желез с учетом всех биоптатов из данного отдела желудка: менее 30 % – легкая атрофия (метаплазия), 30–60 % – умеренная атрофия (метаплазия), более 60 % – тяжелая атрофия (метаплазия).
Оценка степени тяжести заболевания
Приложение 11
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Оценка степени тяжести заболевания
|
№ п/п
|
Оценка | Описание |
| 1 | Оценка частоты симптомов |
редкие: 2 раза в неделю и реже;
средней частоты: три и более раз в неделю, но не каждый день;
частые: ежедневно
|
| 2 |
Оценка степени тяжести симптомов
|
легкая (симптомы заболевания могут игнорироваться, не влияют на обычный ритм и работоспособность);
средняя (симптомы заболевания не могут игнорироваться и влияют на повседневный ритм и активность пациента);
тяжелая (симптомы заболевания сильно изменяют повседневный, обычный распорядок дня и активность пациента);
очень тяжелая (пациент нуждается в отдыхе, ЛП и медицинском наблюдении)
|
Приложение 12
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Система диагностических баллов Сигстада*
|
№ п/п
|
Симптомы | Баллы |
| 1 | Шок | +5 |
| 2 | Обморок, синкопальное состояние, потеря сознания | +4 |
| 3 | Желание лечь или сесть | +4 |
| 4 | Одышка, диспноэ | +3 |
| 5 | Слабость, утомление | +3 |
| 6 | Сонливость, дремота, апатия, засыпание | +3 |
| 7 | Учащенное сердцебиение | +3 |
| 8 | Беспокойств | +2 |
| 9 | Головокружение | +2 |
| 10 | Головные боли | +1 |
| 11 | Ощущение жара, потливость, бледность, липкость кожи | +1 |
| 12 | Тошнота | +1 |
| 13 | Ощущение переполнения живота, метеоризм | +1 |
| 14 | Урчание в животе | +1 |
| 15 | Отрыжка | –1 |
| 16 | Рвота | –4 |
______________________________
* Оценка более 7 баллов свидетельствует о наличии демпинг-синдрома; оценка менее 4 баллов свидетельствует о наличии других заболеваний.
Приложение 13
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Оценка статуса питания по ИМТ
|
№ п/п
|
ИМТ | Оценка статуса питания |
| 1 | 18,5–24,9 | норма |
| 2 | 17,0–18,4 | недостаточность питания легкой степени |
| 3 | 16,0–16,90 | недостаточность питания средней степени |
| 4 | менее 16 | недостаточность питания тяжелой степени |
| 5 | 25,0–29,9 | избыточная масса тела |
| 6 | 30,0–34,9 | ожирение 1 степени |
| 7 | 35,0–39,9 | ожирение 2 степени |
| 8 | 40,0 и более | ожирение 3 степени |
Приложение 14
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Критерии высокого нутритивного риска
| 1 | Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев |
| 2 | ИМТ < 18,5 кг/м2 |
| 3 | Балл по шкале скрининга нутритивного риска (NSR) > 3 |
| 4 | Сывороточный альбумин < 30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек) |
Приложение 15
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Шкала нутритивного риска (NSR)
|
Начальный этап оценки – выбор пациентов, которым требуется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR):
|
|
| 1 | ИМТ < 20,5 кг/м2? |
| 2 | Похудел ли пациент за последние 3 месяца? |
| 3 | Снизилось ли употребление пищи за последнюю неделю? |
| 4 | Находится ли пациент в тяжелом состоянии (нуждается в интенсивной терапии)? |
|
При положительном ответе на один или несколько вопросов осуществляется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR), который включает:
|
|
| 1) оценку наличия недостаточности питания: | |
|
Нет
(0 баллов)
|
Нормальный статус питания |
|
Легкая
(1 балл)
|
Потеря веса > 5 % за 3 месяца
или
употребление пищи < 50–75 % от нормы за последнюю неделю
|
|
Умеренная
(2 балла)
|
Потеря веса > 5 % за 2 месяца
или
ИМТ 18,5–20,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи 25–50 % от нормы за последнюю неделю
|
|
Тяжелая
(3 балла)
|
Потеря веса > 5 % за 1 месяц (15 % за 3 месяца)
или
ИМТ < 18,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи < 25 % от нормы за последнюю неделю
|
| 2) оценку тяжести заболевания: | |
|
Нет
(0 баллов)
|
Нормальные потребности в питании |
|
Легкая
(1 балл)
|
Перелом бедра, хронические заболевания: цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, сахарный диабет, онкологические заболевания
|
|
Умеренная
(2 балла)
|
Большие абдоминальные хирургические вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая пневмония, гематологические злокачественные опухоли
|
|
Тяжелая
(3 балла)
|
Травмы головы, трансплантация костного мозга, цирроз печени с тяжелой инфекцией, пациенты отделений интенсивной терапии (балл по шкале APACHE II > 10)
|
| 3) определение общего балла: | |
|
Общий балл = балл недостаточности питания + балл тяжести заболевания + 1 балл (если возраст пациента > 70 лет)
|
|
Приложение 16
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Клиническая диагностика саркопении*
|
№ п/п
|
Показатель |
Значение, при котором диагностируется саркопения
|
Примечание |
| 1 | Оценка мышечной массы: | ||
| 1.1 | Антропометрия: | ||
|
скорректированная площадь мышц плеча
|
< 21,4 см2 для мужчин,
< 21,6 см2 для женщин
|
Определяется по формуле: [(ОП – 3,142 x ТКЖСТ)2/12,57]–i, где: ОП – окружность плеча, см; ТКЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм; i = 10 для мужчин, i = 6,5 для женщин | |
| 1.2 | Биоимпедансный анализ: | ||
|
индекс безжировой массы (FFMI);
индекс скелетной мускулатуры (SMI)
|
< 17 кг/м2 для мужчин,
< 15 кг/м2 для женщин;
< 8,87 кг/м2 для мужчин,
< 6,42 кг/м2 для женщин
|
- | |
| 1.3 | КТ: | ||
|
Индекс скелетной мускулатуры
|
< 55 см/м2 для мужчин,
< 39 см/м2 для женщин
|
Определяется на уровне L3.
Используется только, если КТ проводится по другим медицинским показаниям
|
|
| 1.4 | Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия: | ||
|
Аппендикулярный индекс скелетной мускулатуры
|
< 7,26 кг/м2 для мужчин,
< 4,45 кг/м2 для женщин
|
- | |
| 2. | Оценка мышечной силы: | ||
| 2.1 | Ручная динамометрия: | ||
|
Сила сжатия, стандартизованная по ИМТ
|
Мужчины:
< 29 кг при ИМТ < 24 кг/м2,
< 30 кг при ИМТ 24,1–28 кг/м2,
< 32 кг при ИМТ > 28 кг/м2.
Женщины:
< 17 кг при ИМТ < 23 кг/м2,
< 17,3 кг при ИМТ 23,1–26 кг/м2,
< 18 кг при ИМТ 26,1–29 кг/м2,
< 21 кг при ИМТ
> 29 кг/м2
|
- | |
| 3. | Оценка физических возможностей: | ||
| 3.1 |
Вставание и ходьба на время
|
Время, которое требуется, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться обратно к стулу и сесть, составляет > 10 с
|
- |
| 4. | Использование опросника SARC-F | ||
| Компонент | Вопрос | Оценка | |
| Сила |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
|
|
| Помощь при ходьбе |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии = 2
|
|
| Вставание со стула |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при со стула или кровати?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи = 2
|
|
| Подъем по лестнице |
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней?
|
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
|
|
| Падения |
Сколько раз за последний год вы падали?
|
Ни разу = 0
1–3 раза = 1
4 или более раз = 2
|
|
______________________________
* Сумма баллов > 4 является предиктором саркопении и плохого прогноза.
Приложение 17
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Медицинская профилактика дегидратации при диарее
| Обильное питье (можно пить, сколько хочется): | |
| можно пить: | нельзя пить: |
|
раствор ПРС;
рисовый отвар с солью или без;
йогуртовый напиток;
овощной или куриный суп;
раствор: соль 3 г/л (полная чайная ложка без верха) + сахар 18 г/л;
питьевая вода;
некрепкий чай без сахара;
свежеприготовленный фруктовый сок без сахара
|
газированные прохладительные напитки;
фруктовые соки с сахаром;
чай с сахаром;
кофе;
лечебные чаи или инфузионные растворы, обладающие стимулирующим, мочегонным или слабительным действием
|
Приложение 18
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Лечение обезвоживания
| Степень обезвоживания | Терапия |
| Умеренное обезвоживание |
Пероральная регидратационная терапия с использованием раствора ПРС: прекратить прием пищи на 4 часа;
количество ПРС в первые 4 часа: 2200–4000 мл или (масса тела, кг x 75);
переоценка клинических признаков обезвоживания через 4 часа;
при умеренном обезвоживании – продолжать прием ПРС, возобновить прием пищи;
при тяжелом обезвоживании – внутривенная регидратационная терапия
|
| Тяжелое обезвоживание |
Внутривенная регидратационная терапия:
предпочтительно использовать раствор электролитов для инфузий (Рингера);
могут использоваться: натрия хлорид (раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл), другие солевые растворы (раствор глюкозы не применяется);
количество вводимого внутривенно раствора в первые 30 минут: 30 мл/кг; количество вводимого внутривенно раствора в последующие 2,5 часа: 70 мл/кг;
переоценка клинических признаков обезвоживания каждые 1–2 часа; при отсутствии улучшения – увеличение скорости инфузии; пероральный прием раствора ПРС (5 мл/кг в час)
|
Приложение 19
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»
Состав раствора ПРС с низкой осмолярностью
| Компонент | Молярная концентрация | Количество |
| Натрий | 75 ммоль/л | натрия хлорид – 2,6 г/л |
| Хлорид | 65 ммоль/л | |
| Калий | 20 ммоль/л | калия хлорид – 1,5 г/л |
| Цитрат | 10 ммоль/л | 2,9 г/л |
| Глюкоза | 75 ммоль/л | 13,5 г/л |
| Осмолярность | 245 моль/л | - |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.