Диагностика и лечение гастропатии, индуцированной приемом НПВП (взрослое население)

Также: НПВП-индуцированные гастропатии; Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Версия: Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Категории МКБ: Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства (Y45), Антибиотики системного действия (Y40), Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках (Y42), Другие нестероидные противовоспалительные лекарственные средства [nsaid], являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении (Y45.3), Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия (Y41), Препараты преимущественно системного действия (Y43), Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови (Y44), Салицилаты, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении (Y45.1), Язва двенадцатиперстной кишки (K26), Язва двенадцатиперстной кишки. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения (K26.9), Язва желудка (K25), Язва желудка. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения (K25.9), Язва желудка. Острая с кровотечением (K25.0)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО

Постановление

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – К20 Эзофагит, К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс, К22.2 Непроходимость пищевода, К25 Язва желудка, К26 Язва двенадцатиперстной кишки, К27 Пептическая язва неуточненной локализации, К28 Гастроеюнальная язва, К29 Гастрит и дуоденит, К30 Функциональная диспепсия, К91.1 Синдромы оперированного желудка, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках, Y40 Антибиотики системного действия, Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства системного действия, Y42 Гормоны и их синтетические заменители и антагонисты, не классифицированные в других рубриках, Y43 препараты преимущественно системного действия, Y44 Препараты, влияющие преимущественно на компоненты крови, Y45 Аналгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства).

2. Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки установлена согласно приложению 1.

3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.

По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

58. Гастропатией, индуцированной приемом НПВП (далее – НПВП-гастропатия), являются субэпителиальные геморрагии и (или) эрозии (язвы) желудка, реже – двенадцатиперстной кишки, развивающиеся на фоне приема НПВП, выявляемые при эндоскопическом исследовании, часто протекающие бессимптомно и характеризующиеся развитием желудочно-кишечных кровотечений и перфораций.

Классификация

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

59. Эндоскопическая классификация выраженности НПВП-гастропатии (эрозивно-язвенная количественная шкала Lanza, 1990 г.):

Lanza 0 – отсутствие эрозий и геморрагий;

Lanza 1 – единичные эрозии и геморрагии;

Lanza 2 – от 2 до 9 эрозий или подслизистых геморрагий;

Lanza 3–10 и более эрозий или подслизистых геморрагий;

Lanza 4 – язва(ы).

60. Формулировка диагноза НПВП-гастропатии включает:

- нозологическую форму заболевания;

- указание на связь с приемом НПВП.

Примеры формулировки диагноза:

«Острая язва желудка (9 x 7 мм) с локализацией на задней стенке антрального отдела, индуцированная приемом индометацина, Нр–, осложненная кровотечением, Forrest 2b» (K25.0 Y45.3);

«Хроническая язва двенадцатиперстной кишки (задняя стенка, 5 x 6 мм), связанная с приемом АСК, Нр+, фаза обострения, среднетяжелое течение» (К26.9 Y45.1);

«Множественные эрозии и геморрагии антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки до 3–5 мм (Lanza 3), индуцированные приемом кеторолака, Нр–» (К25.9 Y45.3).

Факторы и группы риска

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

61. Факторами риска развития НПВП-гастропатии являются:

- наличие в анамнезе осложненной или неосложненной язвы;

- возраст старше 60 лет;

- использование высоких доз НПВП;

- употребление одновременно двух и более НПВП;

- совместный прием НПВП/АСК, включая дозу 70–100 мг, с любым из следующих ЛП: антикоагулянты (прямые и непрямые, в том числе новые – дабигатран этексилат, ривароксабан, апиксабан), антитромбоцитарные ЛП – (клопидогрель, тиклопидин, ГКС, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС);

- курение;

- употребление алкогольных напитков;

- тяжелое сопутствующее заболевание (активное злокачественное новообразование, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, нахождение в отделении анестезиологии и реанимации из-за длительной механической вентиляции и следующих патологий: болезнь печени; сердечно-сосудистое заболевание; респираторное заболевание; сахарный диабет);

- Нр-инфекция.

Наличие нескольких факторов риска значительно увеличивает риск желудочно-кишечных осложнений.

Риск развития НПВП-гастропатии не зависит от длительности приема НПВП и лекарственной формы НПВП.

Определение выраженности желудочно-кишечного риска осуществляется с учетом степеней риска развития гастроинтестинальных осложнений согласно приложению 7.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

63. Клиническими критериями НПВП-гастропатии являются:

- боли или дискомфорт верхней части живота;

- быстрая насыщаемость, чувство полноты после еды, вздутие в верхней части живота, тошнота, отрыжка.

Возможно бессимптомное течение НПВП-гастропатии.

Диагностика

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

64. Диагностическими критериями НПВП-гастропатии являются:

- субэпителиальные геморрагические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;

- язвы (эрозии) желудка (чаще антральный отдел) или двенадцатиперстной кишки при ЭГДС;

- отсутствие гистологических признаков злокачественного роста в материале, взятом из краев язвы при язве желудка;

- наличие связи с применением НПВП, в том числе АСК.

Осложнения

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

Осложнениями НПВП-гастропатии являются:

- кровотечение;

- перфорация.

Лечение

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

65. Лечение пациента с НПВП-гастропатией основано на отмене НПВП и назначении ИПП в стандартной или двойной дозе в зависимости от выраженности клинических признаков.

При невозможности полного отказа от применения НПВП рассматриваются следующие варианты лечения:

- максимальное уменьшение суточной дозы НПВП, в том числе переход на парентеральные формы (обеспечивает более быстрый анальгезирующий эффект при невысоких дозах НПВП);

- использование парацетамола, когда имеет значение преимущественно анальгезирующий, а не противовоспалительный эффект;

- использование циклооксигеназа-2-селективных или неселективных НПВП с наилучшим профилем безопасности для ЖКТ.

Профилактика

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОПАТИИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НПВП

62. Медицинская профилактика НПВП-гастропатии основана на:

62.1. оценке при назначении НПВП у пациента степени риска развития гастроинтестинальных осложнений согласно приложению 7;

62.2. выполнении следующих мероприятий по снижению риска развития гастроинтестинальных осложнений:

- информирование пациента о риске приема НПВП/АСК и иных ульцерогенных ЛП, независимо от наличия факторов желудочно-кишечного риска (включая низкий риск);

- использование парацетамола в случаях, когда имеет значение преимущественно анальгезирующий, а не противовоспалительный эффект;

- назначение НПВП с лучшим профилем безопасности для верхних отделов ЖКТ (циклооксигеназа-2-селективные НПВП, например, целекоксиб (капсулы 100 мг, 200 мг) внутрь 100–200 мг в сутки или эторикоксиб (таблетки, покрытые оболочкой, 60 мг, 90 мг) внутрь 60–90 мг в сутки или мелоксикам (таблетки 7,5 мг, 15 мг) внутрь 7,5–15 мг в сутки, или нимесулид (таблетки 100 мг, гранулы для приготовления суспензии внутрь, 100 мг) внутрь 100–200 мг в сутки, из неселективных НПВП – ацеклофенак (таблетки 100 мг, капсулы 100 мг) 100 мг 1–2 раза в сутки);

62.3. медикаментозной профилактике:

- при наличии низкого риска развития гастроинтестинальных осложнений в случае клинических или эндоскопических признаков НПВП-гастропатии в анамнезе – назначение ребамипида (таблетки 100 мг) по 100 мг 3 раз в сутки внутрь или ИПП в половинной от стандартной дозы согласно приложению 3 на период приема НПВП или другого ульцерогенного ЛП;

- при наличии умеренного риска развития гастроинтестинальных осложнений на фоне приема НПВП – назначение ИПП в половинной от стандартной дозы или в полной стандартной дозе согласно приложению 3 или ребамипида (таблетки 100 мг) по 100 мг 3 раз в сутки внутрь на период приема НПВП, или другого ульцерогенного ЛП;

- при наличии высокого риска развития гастроинтестинальных осложнений – профилактическое назначение ИПП в стандартной дозе согласно приложению 3 на весь период приема НПВП.

Информация

Источники и литература

Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
www.minzdrav.gov.by

Информация

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);

клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).

2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО

Брестский областной исполнительный комитет

Витебский областной исполнительный комитет

Гомельский областной исполнительный комитет

Гродненский областной исполнительный комитет

Могилевский областной исполнительный комитет

Минский областной исполнительный комитет

Минский городской исполнительный комитет

Государственный пограничный комитет Республики Беларусь

Комитет государственной безопасности Республики Беларусь

Министерство внутренних дел Республики Беларусь

Министерство обороны Республики Беларусь

Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь

Национальная академия наук Беларуси

Управление делами Президента Республики Беларусь

Приложение 1

к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки»

Диагностика заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

№ п/п	Наименование заболевания (синдрома)	Шифры по МКБ-10	Диагностика
№ п/п	Наименование заболевания (синдрома)	Шифры по МКБ-10	обязательная	дополнительная
1	ГЭРБ	К21.0; К21.9	Измерение длины тела, масса тела, ИМТ. ОАК. Общий анализ мочи (далее – ОАМ). БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ. Электрокардиограмма (далее – ЭКГ). ЭГДС с гастробиопсией, при подозрении на пищевод Барретта – с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии, подозрении на ГПОД). УЗИ ОБП (при симптомах диспепсии). Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при отсутствии эффекта от стандартной терапии, отсутствии типичных симптомов, подозрении на функциональное заболевание пищевода). Эндоскопия пищевода с увеличением (при пищеводе Барретта или подозрении на него), хромоэндоскопия. Терапевтический тест с ИПП (при загрудинной боли или других симптомах, связь которых с рефлюксом требуется уточнить). Консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ (далее – ХМ ЭКГ) (при болях в грудной полости). Консультация врача-оториноларинголога (при наличии соответствующих атипичных симптомов). Консультация врача-пульмонолога (при хроническом кашле, симптомах бронхоспазма). Консультация врача-онколога (при пищеводе Барретта с дисплазией)
2	ЭоЭ	К20; К22.2	Измерение длины тела, массы тела, ИМТ. ОАК с определением числа эозинофилов. ОАМ. БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ. ЭКГ. ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода (не менее 6 биоптатов: по 3 из дистального и среднего (проксимального) сегментов пищевода), а также биопсия из желудка и двенадцатиперстной кишки (для исключения эозинофильного поражения)	Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием, при необходимости – исследование на трохоскопе (при дисфагии), с целью определения наличия и распространенности стриктур. УЗИ ОБП (при симптомах диспепсии). Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (для верификации сочетания с ГЭРБ). Манометрия пищевода высокого разрешения (для оценки сократительной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера). ЭГДС высокого разрешения, хромоэндоскопия. Консультация врача-эндоскописта, врача-хирурга (при стриктурах и сужении пищевода). Консультация врача – аллерголога-иммунолога (при симптомах пищевой аллергии). Консультация врача-кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), ХМ ЭКГ (при болях в грудной полости)
3	Гастродуоденальные язвы; НПВП-гастропатия	К25–30; Y40; Y41; Y42; Y43; Y44; Y45	Измерение длины тела, массы тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин. ЭКГ. ЭГДС; при язве желудка – биопсия краев язвы (в случае язвы желудка, осложненной кровотечением, биопсия выполняется при контрольной ЭГДС, во время которой не выявлено признаков кровотечения) (3–4 биоптата) для исключения малигнизации и биопсия вдали от края язвы – для гистологической диагностики гастрита и оценки Нр-инфекции. Определение Нр-инфекции (до начала лечения): быстрый уреазный тест с биоптатом желудка или гистологическое исследование биоптатов желудка, взятых не из края язвы, или 13С-дыхательный тест, или определение антигенов Hp-инфекции в кале, или определение антител к Нр-инфекции в сыворотке крови*. УЗИ ОБП	Определение групп крови по системам АВО и резус (при наличии симптомов кровотечения). Общий белок (при нарушении статуса питания). ЩФ, ГГТП, амилаза (при повышении АсАТ, АлАТ, ХС). Электролиты крови (при рвоте). Железо, ферритин (при кровотечении, анемии). Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Релаксационная дуоденография (при подозрении на пилородуоденальный стеноз, рак желудка, дуоденостаз). Биопсия дуоденальной слизистой оболочки (при постбульбарных язвах, подозрительных на болезнь Крона). Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при язвах, резистентных к стандартной антисекреторной терапии). Консультация врача-хирурга (при наличии осложнений: кровотечение; пенетрация; перфорация; пилородуоденальный стеноз). Консультация врача-онколога (при диагностике ракового изъязвления, при малигнизации язвы), при дисплазии тяжелой степени. Эндосонография поджелудочной железы (при подозрении на гастриному)
4	Хронический гастрит	К29.3; К29.4; K29.5; К29.6; К29.7; К29.8; К29.9	Измерение длины тела, массы тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: глюкоза, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ. ЭКГ. ЭГДС с гастробиопсией: - из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) – для первичной диагностики гастрита, ассоциированного с Нр-инфекцией, пациентам, которым ранее не проводилась эрадикация; - из антрального отдела желудка (2 фрагмента – по малой и по большой кривизне в 2 см от пилоруса) и тела желудка (2 фрагмента – по малой и большой кривизне в 8 см от кардии) – для оценки результата эрадикационной терапии, а также пациентам, которым ранее проводилась эрадикационная терапия без контроля эффективности; - биопсия для стадирования по OLGA – всем пациентам старше 40 лет, которым ЭГДС проводится впервые; пациентам, у которых ранее выявлялась атрофия умеренной или тяжелой степени, метаплазия или дисплазия слизистой оболочки желудка; при подозрении на аутоиммунный гастрит; при наследственном анамнезе, отягощенном по раку желудка	Определение Нр-инфекции методами, отличными от гистологического (при необходимости быстрого ответа, сомнительных результатах гистологического исследования): быстрый уреазный тест или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр-инфекции в кале. Определение антител к Нр-инфекции в сыворотке крови (в случае имевшего место за последние 2 недели приема ИПП, за последние 4 недели приема любых антибактериальных ЛП или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка, или в случаях желудочно-кишечного кровотечения. Серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе). Развернутый ОАК, включая MCV, MCH, ретикулоциты (при активном хеликобактерном гастрите, ассоциированном с анемией). Пепсиноген I и II сыворотки крови (для серологической диагностики атрофического гастрита при отсутствии или сомнительных результатах гистологического исследования биоптатов желудка). Железо, ферритин (при активном хеликобактерном гастрите, ассоциированном с анемией, или подозрении на латентный дефицит железа). Витамин В12, антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла (при атрофии в теле желудка в сочетании с симптомами макроцитарной анемии). Консультация врача-гематолога, стернальная пункция (при подозрении на В12-дефицитную анемию). УЗИ щитовидной железы, тиреотропный гормон (далее – ТТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (далее – АТ-ТПО) (при аутоиммунном гастрите). При превышении верхней границы референсного диапазона ТТГ, АТ-ТПО – консультация врача-эндокринолога. Консультация врача-онколога (при наличии дисплазии тяжелой степени). Консультация врача – аллерголога-иммунолога (при эозинофильном гастрите). Антитела к глиадину и тканевой трансглютаминазе (при лимфоцитарном гастрите). Илеоколоноскопия, энтероскопия (при гранулематозном гастрите). Эндоскопия с увеличением, хромоскопия (при распространенной кишечной метаплазии, дисплазии, подозрении на ранний рак)
5	Диспепсия	К30	Измерение длины тела, массы тела, ИМТ. ОАК. ОАМ. БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза, ХС, мочевина, креатинин. ЭКГ. УЗИ ОБП. Определение Нр-инфекции (до начала лечения): гистологически или быстрый уреазный тест, или дыхательный 13С-тест, или определение антигенов Нр-инфекции в кале, или определение антител к Нр-инфекции в сыворотке крови. ЭГДС с гастробиопсией (осуществляется при любом из следующих случаев: наличие симптомов тревоги независимо от возраста; возраст старше 30 лет; при отсутствии эффекта от лечения)	Рентгеноконтрастное исследование желудка, релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография (при подозрении на гастростаз, дуоденостаз). Суточная внутрипищеводная рН-метрия (импедансометрия) (при отсутствии эффекта от стандартной терапии). Консультация врача-психотерапевта (при неэффективности стандартной терапии)
6	Демпинг-синдром	К91.1	Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: глюкоза, альбумин, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза; электролиты (калий, натрий, хлориды), СРБ, сывороточное железо, ферритин. Модифицированный пероральный тест толерантности к глюкозе (75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды) с 30-минутными интервалами (в течение трех часов измеряются концентрация глюкозы в крови, уровень гематокрита, ЧСС и АД). ЭКГ. ЭГДС с биопсией слизистой оболочки, в том числе из культи желудка и гастроэнтероанастомоза (или эзофагоэнтероанастомоза). Пассаж бария для определения ускоренной эвакуации из культи желудка и по тонкой кишке. УЗИ ОБП	Водородный дыхательный тест с глюкозой. Илеоколоноскопия. Компьютерная томография (далее – КТ) (либо магнитно-резонансная томография (далее – МРТ) ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищеварительного тракта. Энтерография. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
7	СПП	К91.2	Оценка статуса питания. ОАК. ОАМ. БИК: глюкоза, альбумин, ХС, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альфа-амилаза; электролиты (калий, натрий, хлориды), СРБ, сывороточное железо, ферритин. Копрограмма. ЭКГ. ЭГДС с биопсией слизистой оболочки, в том числе из гастроэнтероанастомоза или эзофагоэнтероанастомоза. Обзорная рентгенография ОБП. Пассаж бария для определения эвакуации из культи желудка и по тонкой кишке. УЗИ ОБП. Консультация врача-хирурга.	Илеоколоноскопия. КТ или МРТ ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищеварительного тракта. Энтерография. Водородный дыхательный тест с глюкозой или галактозой.

______________________________

* Антитела к Нр-инфекции в сыворотке крови могут определяться в случае приема ИПП за последние 2 недели, приема любых антибактериальных ЛП за последние 4 недели или при тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка, или в случаях желудочно-кишечного кровотечения. Серологическое исследование не применяется при эрадикационной терапии в анамнезе.

Приложение 2

Терапевтический тест с ИПП

Медицинские показания	наличие атипичных пищеводных или внепищеводных симптомов, подозрительных на ГЭРБ; необходимость подтверждения связи симптомов с гастроэзофагельным рефлюксом
Методика	до начала теста регистрируются частота и тяжесть симптомов; прием ИПП в высокой дозе (двойная доза утром и стандартная доза вечером) в течение 7–14 дней, продолжается регистрация частоты и тяжести симптомов
Оценка	положительный тест – уменьшение симптомов на 50 % и более или исчезновение; отрицательный тест – нет существенных изменений симптомов
Интерпретация	положительный тест подтверждает диагноз ГЭРБ

Приложение 3

Стандартные дозы ИПП

№ п/п	Международное непатентованное наименование	Форма выпуска	Стандартная доза
1	Омепразол	капсулы	20 мг
2	Пантопразол	таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой	40 мг
3	Лансопразол	капсулы	30 мг
4	Рабепразол	таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой	20 мг
5	Эзомепразол	капсулы, таблетки, кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой	20 мг

Приложение 4

Шкала активности ЭоЭ*

№ п/п	Описание \ Баллы	1 балл	2 балла	4 балла	15 баллов
1	Симптомы и осложнения
1.1	Симптомы	Еженедельно	Ежедневно	Много раз за день или нарушают социальную активность	-
1.2	Осложнения	–	Вклинивание пищи в пищевод с экстренным обращением за медицинской помощью	Вклинивание пищи в пищевод с экстренным обращением за медицинской помощью. Госпитализация в связи с ЭоЭ	Перфорация пищевода. Дефицит массы тела. Рефрактерное течение ЭоЭ, необходимость прибегать к элементной диете, ГКС, терапии иммуномодуляторами
2	Характеристика активности воспаления
2.1	Эндоскопические особенности (отек, борозды, экссудат)	Локализованные	Диффузные	-	-
2.2	Гистологические особенности	15–60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения	Более 60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения	-	-
3	Характеристика подслизистого фиброза
	Эндоскопические особенности (кольца, стриктуры	Легко проходимы для эндоскопа	Присутствуют, требуют дилатации или расширяются при затрудненном прохождении эндоскопа	-	Стандартный эндоскоп не проходит, повторяющиеся дилатации в возрасте старше 18 лет или хотя бы 1 дилатация в возрасте до 18 лет

______________________________

* Заполняется на каждом визите пациента с оценкой клинико-эндоскопической активности ЭоЭ:

неактивный: менее 1 балла;

легкая степень: 0–6 баллов;

средняя: 7–14 баллов;

высокая: более 15 баллов.

Приложение 5

Шкала EREFS

№ п/п	Критерии	Степень	Характеристика
1	Эксудат (Exudates)	0	Отсутствует
		1	Слабый (белый налет, покрывающий до 10 % поверхности пищевода)
		2	Сильный (белый налет, покрывающий более 10 % поверхности пищевода)
2	Кольца (Rings)	0	Отсутствуют
		1	Слабые (тонкие циркулярные кольца при растяжении пищевода)
		2	Умеренные (четкие циркулярные кольца, не препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм)
		3	Сильные (четкие циркулярные кольца, препятствующие проведению стандартного взрослого эндоскопа диаметром 8,5–9 мм)
3	Отек (Edema)	0	Отсутствует (выраженный сосудистый рисунок)
		1	Слабый (уменьшение выраженности сосудистого рисунка)
		2	Сильный (отсутствие сосудистого рисунка)
4	Борозды (Furrows)	0	Отсутствуют
		1	Слабые (вертикальные линии без видимого углубления)
		2	Сильные (вертикальные линии с выраженным углублением (вдавлением) в слизистую оболочку)
5	Стриктуры (Strictures)	0	Отсутствуют
5	Стриктуры (Strictures)	1	Присутствуют

Приложение 6

Основные эрадикационные протоколы

№ п/п	Название эрадикационного протокола	Содержание эрадикационного протокола	Длительность лечения (дни)
1	Стандартная висмут-содержащая квадротерапия	ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки + коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 120 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, последний прием возможен на ночь; + тетрациклин (таблетки, покрытые оболочкой, 100 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки; + метронидазол (таблетки 250 мг) внутрь 500 мг 3 раза в сутки во время или после еды	10–14
2	Висмут-содержащая квадротерапия с фуразолидоном и амоксициллином	ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки + коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой 120 мг) внутрь по 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды; + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки; + фуразолидон (таблетки 50 мг) внутрь 200 мг 2 раза в сутки	14
3	Левофлоксацин-содержащая тройная терапия	ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки + левофлоксацин (таблетки, капсулы) внутрь 500 мг 2 раза в сутки; + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки	10–14
4	Висмут-содержащая квадротерапия с левофлоксацином	ИПП в стандартной дозе внутрь 2 раза в сутки + левофлоксацин (таблетки, капсулы) внутрь 500 мг 2 раза в сутки; + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки; + коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 240 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды	14
5	Тройная терапия с рифабутином	ИПП в стандартной или двойной дозе внутрь 2 раза в сутки + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки; + рифабутин (капсулы 150 мг) внутрь 300 мг 1 раз в сутки или внутрь 150 мг 2 раза в сутки	10
6	Оптимизированная висмут-содержащая квадротерапия	ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки + коллоидного висмута трикалия дицитрата (таблетки, покрытые оболочкой, 120 мг) внутрь по 120 мг 4 раза в сутки за 30 минут до еды, последний прием возможен на ночь; + тетрациклин (таблетки, покрытые оболочкой, 100 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки; + метронидазол (таблетки 250 мг) внутрь 500 мг 4 раза в сутки во время или после еды	14
7	Оптимизированная тройная терапия	ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки + кларитромицин (таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки; + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки	14
8	Оптимизированная сопутствующая квадротерапия	ИПП в двойной дозе внутрь 2 раза в сутки + кларитромицин (таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 250 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки; + амоксициллин (таблетки, покрытые оболочкой, 1000 мг; таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг; капсулы 500 мг) внутрь 1000 мг 2 раза в сутки; + метронидазол (таблетки 500 мг) внутрь 500 мг 2 раза в сутки во время или после еды	14

Приложение 7

Степени риска развития гастроинтестинальных осложнений

№ п/п	Группы риска	Характеристика
1	Низкий риск	Отсутствие факторов риска
2	Умеренный риск	Возраст старше 60 лет и (или) любой из следующих факторов риска: прием высоких доз НПВП; прием нескольких НПВП; сопутствующий прием низких доз АСК или других антитромбоцитарных ЛП, ГКС, антикоагулянтов, СИОЗС; наличие тяжелой сопутствующей патологии; лечение в отделении анестезиологии и реанимации; Нр-инфекция; курение; употребление алкогольных напитков
3	Высокий риск	Наличие осложненной (неосложненной) язвы в анамнезе или 2 и более фактора риска (возраст старше 60 лет и (или) любой из следующих факторов риска: прием высоких доз НПВП; прием нескольких НПВП; сопутствующий прием низких доз АСК или других антитромбоцитарных ЛП, ГКС, антикоагулянтов, СИОЗС; наличие тяжелой сопутствующей патологии; лечение в отделении анестезиологии и реанимации; Нр-инфекция; курение; употребление алкогольных напитков)

Приложение 8

Алгоритм оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка

Методика забора биоптатов:	два фрагмента из антрального отдела желудка в 2 см от привратника (по большой и малой кривизне), два фрагмента из тела желудка (по большой и малой кривизне), примерно в 8 см от кардии. Биоптаты из каждого отдела желудка помещаются в отдельные флаконы и соответствующим образом маркируются. Биопсия для стадирования по OLGA включает забор 2 фрагментов из антрального отдела в 2 см от пилоруса по малой и большой кривизне, 1 фрагмента из угла желудка в тот же флакон и 2 фрагментов из тела желудка примерно в 8 см от кардии по большой и малой кривизне; при наличии очаговых изменений дополнительные биоптаты забираются из них и помещаются в отдельные флаконы. При проведении эндоскопии по экстренным медицинским показаниям, перед или во время проведения различных методов лечения (хирургического, фармакотерапии) проведение биопсии при отсутствии видимых дефектов, изменений слизистой является необязательным. При отсутствии результатов биопсии врач-эндоскопист при наличии медицинских показаний дает рекомендации о проведении повторной ЭГДС с биопсией
Оценка топографии гастрита:	антральный; фундальный; пангастрит
Оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка	0 – нет; 1+ – незначительное проявление; 2+ – умеренное проявление; 3+ – выраженное проявление
Оцениваемые изменения:	активность: по полиморфноядерной, в основном нейтрофильной, инфильтрации; выраженность хронического воспаления: по мононуклеарной, преимущественно лимфоцитарной, инфильтрации; атрофия: по уменьшению числа специализированных гландулоцитов; кишечная метаплазия: по наличию интестинальных клеток; обсеменение Hp-инфекцией: по количеству микробных тел при увеличении x 360 (1+ – до 20 микробных тел в поле зрения; 2+ – до 50; 3+ – более 50 микробных тел в поле зрения)

Приложение 9

Визуально-аналоговая шкала для оценки морфологических изменений

Приложение 10

Градационная система OLGA

Выраженность атрофии (метаплазии)*		Тело желудка
Выраженность атрофии (метаплазии)*		нет	легкая	умеренная	тяжелая
Антрум	нет	стадия 0	стадия I	стадия II	стадия II
	легкая	стадия I	стадия I	стадия II	стадия III
	умеренная	стадия II	стадия II	стадия III	стадия IV
	тяжелая	стадия III	стадия III	стадия IV	стадия IV

______________________________

* Выраженность атрофии (метаплазии) определяется по проценту атрофированных и (или) метаплазированных желез с учетом всех биоптатов из данного отдела желудка: менее 30 % – легкая атрофия (метаплазия), 30–60 % – умеренная атрофия (метаплазия), более 60 % – тяжелая атрофия (метаплазия).

Приложение 11

Оценка степени тяжести заболевания

№ п/п	Оценка	Описание
1	Оценка частоты симптомов	редкие: 2 раза в неделю и реже; средней частоты: три и более раз в неделю, но не каждый день; частые: ежедневно
2	Оценка степени тяжести симптомов	легкая (симптомы заболевания могут игнорироваться, не влияют на обычный ритм и работоспособность); средняя (симптомы заболевания не могут игнорироваться и влияют на повседневный ритм и активность пациента); тяжелая (симптомы заболевания сильно изменяют повседневный, обычный распорядок дня и активность пациента); очень тяжелая (пациент нуждается в отдыхе, ЛП и медицинском наблюдении)

Приложение 12

Система диагностических баллов Сигстада*

№ п/п	Симптомы	Баллы
1	Шок	+5
2	Обморок, синкопальное состояние, потеря сознания	+4
3	Желание лечь или сесть	+4
4	Одышка, диспноэ	+3
5	Слабость, утомление	+3
6	Сонливость, дремота, апатия, засыпание	+3
7	Учащенное сердцебиение	+3
8	Беспокойств	+2
9	Головокружение	+2
10	Головные боли	+1
11	Ощущение жара, потливость, бледность, липкость кожи	+1
12	Тошнота	+1
13	Ощущение переполнения живота, метеоризм	+1
14	Урчание в животе	+1
15	Отрыжка	–1
16	Рвота	–4

______________________________

* Оценка более 7 баллов свидетельствует о наличии демпинг-синдрома; оценка менее 4 баллов свидетельствует о наличии других заболеваний.

Приложение 13

Оценка статуса питания по ИМТ

№ п/п	ИМТ	Оценка статуса питания
1	18,5–24,9	норма
2	17,0–18,4	недостаточность питания легкой степени
3	16,0–16,90	недостаточность питания средней степени
4	менее 16	недостаточность питания тяжелой степени
5	25,0–29,9	избыточная масса тела
6	30,0–34,9	ожирение 1 степени
7	35,0–39,9	ожирение 2 степени
8	40,0 и более	ожирение 3 степени

Приложение 14

Критерии высокого нутритивного риска

1	Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев
2	ИМТ < 18,5 кг/м²
3	Балл по шкале скрининга нутритивного риска (NSR) > 3
4	Сывороточный альбумин < 30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек)

Приложение 15

Шкала нутритивного риска (NSR)

Начальный этап оценки – выбор пациентов, которым требуется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR):
1	ИМТ < 20,5 кг/м²?
2	Похудел ли пациент за последние 3 месяца?
3	Снизилось ли употребление пищи за последнюю неделю?
4	Находится ли пациент в тяжелом состоянии (нуждается в интенсивной терапии)?
При положительном ответе на один или несколько вопросов осуществляется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR), который включает:
1) оценку наличия недостаточности питания:
Нет (0 баллов)	Нормальный статус питания
Легкая (1 балл)	Потеря веса > 5 % за 3 месяца или употребление пищи < 50–75 % от нормы за последнюю неделю
Умеренная (2 балла)	Потеря веса > 5 % за 2 месяца или ИМТ 18,5–20,5 кг/м² + нарушенное общее состояние, или употребление пищи 25–50 % от нормы за последнюю неделю
Тяжелая (3 балла)	Потеря веса > 5 % за 1 месяц (15 % за 3 месяца) или ИМТ < 18,5 кг/м² + нарушенное общее состояние, или употребление пищи < 25 % от нормы за последнюю неделю
2) оценку тяжести заболевания:
Нет (0 баллов)	Нормальные потребности в питании
Легкая (1 балл)	Перелом бедра, хронические заболевания: цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, сахарный диабет, онкологические заболевания
Умеренная (2 балла)	Большие абдоминальные хирургические вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая пневмония, гематологические злокачественные опухоли
Тяжелая (3 балла)	Травмы головы, трансплантация костного мозга, цирроз печени с тяжелой инфекцией, пациенты отделений интенсивной терапии (балл по шкале APACHE II > 10)
3) определение общего балла:
Общий балл = балл недостаточности питания + балл тяжести заболевания + 1 балл (если возраст пациента > 70 лет)

Приложение 16

Клиническая диагностика саркопении*

№ п/п	Показатель	Значение, при котором диагностируется саркопения	Примечание
1	Оценка мышечной массы:
1.1	Антропометрия:
1.1	скорректированная площадь мышц плеча	< 21,4 см² для мужчин, < 21,6 см² для женщин	Определяется по формуле: [(ОП – 3,142 x ТКЖСТ)2/12,57]–i, где: ОП – окружность плеча, см; ТКЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм; i = 10 для мужчин, i = 6,5 для женщин
1.2	Биоимпедансный анализ:
1.2	индекс безжировой массы (FFMI); индекс скелетной мускулатуры (SMI)	< 17 кг/м² для мужчин, < 15 кг/м² для женщин; < 8,87 кг/м² для мужчин, < 6,42 кг/м² для женщин	-
1.3	КТ:
1.3	Индекс скелетной мускулатуры	< 55 см/м² для мужчин, < 39 см/м² для женщин	Определяется на уровне L3. Используется только, если КТ проводится по другим медицинским показаниям
1.4	Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия:
1.4	Аппендикулярный индекс скелетной мускулатуры	< 7,26 кг/м² для мужчин, < 4,45 кг/м² для женщин	-
2.	Оценка мышечной силы:
2.1	Ручная динамометрия:
2.1	Сила сжатия, стандартизованная по ИМТ	Мужчины: < 29 кг при ИМТ < 24 кг/м², < 30 кг при ИМТ 24,1–28 кг/м², < 32 кг при ИМТ > 28 кг/м². Женщины: < 17 кг при ИМТ < 23 кг/м², < 17,3 кг при ИМТ 23,1–26 кг/м², < 18 кг при ИМТ 26,1–29 кг/м², < 21 кг при ИМТ > 29 кг/м²	-
3.	Оценка физических возможностей:
3.1	Вставание и ходьба на время	Время, которое требуется, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться обратно к стулу и сесть, составляет > 10 с	-
4.	Использование опросника SARC-F
	Компонент	Вопрос	Оценка
	Сила	Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг?	Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии = 2
	Помощь при ходьбе	Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате?	Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии = 2
	Вставание со стула	Насколько выраженные затруднения вы испытываете при со стула или кровати?	Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи = 2
	Подъем по лестнице	Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней?	Никаких = 0 Некоторые = 1 Выраженные или не в состоянии = 2
	Падения	Сколько раз за последний год вы падали?	Ни разу = 0 1–3 раза = 1 4 или более раз = 2

______________________________

* Сумма баллов > 4 является предиктором саркопении и плохого прогноза.

Приложение 17

Медицинская профилактика дегидратации при диарее

Обильное питье (можно пить, сколько хочется):
можно пить:	нельзя пить:
раствор ПРС; рисовый отвар с солью или без; йогуртовый напиток; овощной или куриный суп; раствор: соль 3 г/л (полная чайная ложка без верха) + сахар 18 г/л; питьевая вода; некрепкий чай без сахара; свежеприготовленный фруктовый сок без сахара	газированные прохладительные напитки; фруктовые соки с сахаром; чай с сахаром; кофе; лечебные чаи или инфузионные растворы, обладающие стимулирующим, мочегонным или слабительным действием

Приложение 18

Лечение обезвоживания

Степень обезвоживания	Терапия
Умеренное обезвоживание	Пероральная регидратационная терапия с использованием раствора ПРС: прекратить прием пищи на 4 часа; количество ПРС в первые 4 часа: 2200–4000 мл или (масса тела, кг x 75); переоценка клинических признаков обезвоживания через 4 часа; при умеренном обезвоживании – продолжать прием ПРС, возобновить прием пищи; при тяжелом обезвоживании – внутривенная регидратационная терапия
Тяжелое обезвоживание	Внутривенная регидратационная терапия: предпочтительно использовать раствор электролитов для инфузий (Рингера); могут использоваться: натрия хлорид (раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл), другие солевые растворы (раствор глюкозы не применяется); количество вводимого внутривенно раствора в первые 30 минут: 30 мл/кг; количество вводимого внутривенно раствора в последующие 2,5 часа: 70 мл/кг; переоценка клинических признаков обезвоживания каждые 1–2 часа; при отсутствии улучшения – увеличение скорости инфузии; пероральный прием раствора ПРС (5 мл/кг в час)

Приложение 19

Состав раствора ПРС с низкой осмолярностью

Компонент	Молярная концентрация	Количество
Натрий	75 ммоль/л	натрия хлорид – 2,6 г/л
Хлорид	65 ммоль/л	натрия хлорид – 2,6 г/л
Калий	20 ммоль/л	калия хлорид – 1,5 г/л
Цитрат	10 ммоль/л	2,9 г/л
Глюкоза	75 ммоль/л	13,5 г/л
Осмолярность	245 моль/л	-

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Диагностика_лечение_пациентов_вз_нас_заболеваниями_пищевода_желудка_двенадцатиперстной_кишки_пост_МЗ_2025_185.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Осложнения

Лечение

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!