Войти

Диабеттік нейропатия (дистальді симметриялық полинейропатия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Диабетическая полиневропатия (E10-E14+ С ОБЩИМ ЧЕТВЕРТЫМ ЗНАКОМ .4)
Эндокринология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «28» қарашадағы
№ 33 хаттамасымен мақұлданған

Диабетикалық нейропатия - басқа ықтимал этиология болмаған кезде (ДДҰ) [1] қант диабеті, клиникалық айқын немесе субклиникалық туындаған нерв шығындары. Диабеттік нейропатияның ең көп зерттелген және таралған түрі - бұл дистальды симметриялы полиневропатия. ДСПН - басқа себептерді алып тастағаннан кейін қант диабеті бар науқастарда дистальды перифериялық жүйкелердің дисфункциясының симптомдары болуы [2].

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

АХЖ-10
Код Атауы
G63.2* Диабеттік полинейропатия (E10-E14+ жалпы төртінші белгісімен.4)

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл..

Хаттамада пайдаланылған қысқартулар:

GPP GoodPointPractice (Сәйкес клиническая практика)
WHO WorldHealthOrganization (Халықаралық денсаулық сақтау ұйымы)
ВАШ визуалды аналогтік шкала
ДАН диабеттік автономды нейропатия
ДМН диабеттік мононейропатия
ДН диабеттік полинейропатия
ДПН диабеттік полинейропатия
ДСПН диабеттік сенсомоторлы полинейропатия
МКБ 10 10-шы қайта қараудың ауруларының халықаралық жіктемесі
НС Жүйке жүйесі
РКИ рандомизирленген клиникалық зерттеулер
СД I І типті қант диабеті
СД 2 ІІ типті қант диабеті
ЭНМГ Электронейромиография

Хаттаманы пайдаланушылар: неврологтар, эндокринологтар, жалпы практика дәрігерлері.
 
Пациенттердің санаттары: ересектер.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
Таблица 1 – Шкала уровней доказательности

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+)тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға(++ немесе +) қолданылуы мүмкін.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GРP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


Диабеттік невропатияның жіктемесі:

Американдық диабет ассоциациясының 2016 жылғы жіктемесіне сәйкес [2]:

Диффузиялық невропатия
Диабетикалық сенсорлық полиневропатия:
• көбінесе жұқа талшықтар;
• негізінен өрескел талшықтар;
• аралас (кішігірім және ірі талшықтар) - ең жиі.

Автономиялық невропатия
Жүрек-қан тамырлары
• брадикардия;
• тыныш кезінде тахикардия;
• ортостатикалық гипотония;
• кенеттен қайтыс болу(қатерлі аритмия).

Гастроинтестинальді:
• диабеттік гастропарез (гастропатия);
• диабеттік энтеропатия (диарея);
• толстокишечнаягипомоторика (іш қату).

Урогенитальная:
• диабетическаяцистопатия (нейрогенный қуыққа);
• эректильді дисфункция;
• әйелдер жыныстық дисфункция.

Судомоторлы дисфункциясы:
• иықтың гипогидроз/ангидроз;
• "дәмдік" тершеңдік (тамақ ішерге байланысты);
• болмауы алғышарттарды гипогликемия;
• аномальды функциясы қарашықтың.

Мононейропатия (атипиялық формалары):
• изолированныенейропатии бас сүйек-ми және перифериялық жүйкелердің;
• көптеген мононейропатии.

Радикулопатия/полирадикулопатия (атипиялық формалары):
• радикулоплексуснаянейропатия (бел-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная мотор амиотрофия);
• кеуде радикулопатиясы.

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар [3-10]

Шағымдар:
• аяқтың, аяғының жансыздануы;
• парестезия;
Бөрене, табан, бұзауды жағу;
• аяғы, табаны, бұзаудағы ауырсыну;
• төменгі қолдардағы әлсіздік;
• krampi;
• неврологиялық симптомдардың симметриялық дистальды локализациясы.

Анамнез:
• ҚД1 немесе ҚД2 болуы;
• Қант диабетінің ауырлығы мен ұзақтығына байланысты жоғарыда көрсетілген шағымдардың ауырлығының пайда болуы және біртіндеп ұлғаюы;
• түнде жоғары симптомдармен сипатталады;
• аяғындағы ұзақ уақыт емдік емес ойық ақауларын жіберді;
• Ауырсыну сезімімен емес, аяғы мен басқа да жарақат жарақаттарын ауыстырып жіберді

Физикальді қарап зерттеу:
Жалпы неврологиялық зерттеу:
• стандартты микрофиламен (10 г) аяқ-қолдарда сезімталдық сезімталдығын зерттеу (80);
• Неврологиялық инелермен, бір рет қолданылатын швабрикамен / пневматикалық доңғалақпен аяқтардағы ауырсыну сезімталдығын зерттеу;
• Температуралық сезімталдықты термалды түрдегі (Tip-term) көмегімен әр-түрлі температурада (20 ° C және 40 ° C) түтікшелерге кезекпен тигізу арқылы зерттеу;
• 180 Гц немесе биотензиометрді бітіруші ток соғуымен діріл сезімталдығын зерттеу;
• мидың арқаулық сезімін зерттеу;
• тізе және актерлер рефлекстерін зерттеу;
• бұлшықет күшін зерттеу;
• ашық және жабық көздермен статиканы және жүрісті зерттеу;
• Ашық және жабық көзімен үйлестіру үлгілерін (саусақ-мұрын және тікенек) зерттеу.
Барлық сезімталдықты зерттеу симметриялы түрде екі жағынан да дистальды бөліктен проксимальды түрде жүргізіледі.

Клиникалық маңызды белгілер:
• ауырсыну, дистальды аяқ- температура сезімталдық азайту / болмауы;
• дистальді аяқ- жылы allodynia (адам, әдетте, мысалы, жоқ ауруды тудыруы факторлардың ауруды сезінеді онда синдромы, механикалық / тактильді allodynia, kogdabol түртіңіз туындайды);
• дистальді аяқ- жылы hyperesthesia (тітіркендіргіштерге өсті сезімталдығы);
• дистальді аяқ- діріл сезгіштігі мен бұлшық-бірлескен сезім азайту / болмауы;
• Ахилл және тізе рефлекстердің азаюы / жоғалту;
• қолдың аяқ бөліктеріндегі бұлшықеттің беріктігін төмендету;
• жабық көздермен (сезімтал атаксия) бұзылған үйлестіру.
Зертханалық зерттеулер: клиникалық хаттама түрін көріп ҚД1 және ҚД2.

Аспаптық зерттеулер:
·               мотор және сенсорлық талшықтарының жылдамдығын бағалаумен төменгі аяқ, әр жағында кем емес 2 жүйке (50-65m / с жылдамдықпен 35-40 м / с дейін, қант диабетімен ауыратын төмендеген StimulyatsionnayaENMG, ол ең дистальды аяқ- айқын көрінеді ) (LE-B) [3].
·               Осы зерттеу жүргізу қарқынды терапия [2,11-13] тиімділігін бағалау үшін байқау мақсаты болып табылады.
·               аяқ- (күдікті диабеттік Ангиопатий) Дуплексті сканерлеу артериялық қабырғасының қалыңдығы, төменгі аяқ артерияларының люминал стеноз, атеросклероздық жабындының болуы, кальцификации дәрежесін, артериялық қабырғасының серпімділік азайтуды [1] көрсетеді.
·               2 жазықтықта табан рентгенография деформация сүйектері, буын бұзылуын көрсетеді; одан кейінгі сатыларында - сүйек және буындардың тұрақтылықты қалпына келтіру үшін орын компенсаторлық тәртібін қайта сүйек бар буын үзіндісі, және сүйек жаңа орынға бекітілген [1].

Мамандардың кеңесі үшін нұсқаулар:
• Ангиохирургиялық консультация - диабеттік ангиопатияны, диабеттік аяқтың синдромын жоққа шығару / диагностикалау;
• Charco's нейро-остеоартропатиясын жою / диагностикалау мақсатында ортопедиялық хирургтың кеңес беруі;
• хирургтың кеңес беруі - инфекциямен / инфекциясыз жұлынның аяқ жарамымен / -y;
• Эндокринолог дәрігердің кеңес беруі - тұрақсыз гликемиямен, ДСПН курсын ауырлатады;
• кардиологтың кеңес беруі;
Согласно консенсусу, принятому в Сан-Антонио (1988, 1992 гг.), для диагноза ДСПН необходимы как минимум наличие одного симптома и одного изменения, выявленного при электродиагностических исследованиях[21,22].
 
ДСПН-ге скрининг жүргізу
Кесте 2 – ДСПН-да скрининг жүргізу үшін пациенттердің санаттары [2]

ДСПН-да скрининг жүргізу үшін пациенттердің санаттары Дәлелділік деңгейі
Жаңа диагноздалған ҚД2 бар барлық пациенттер В
Диагноздан кейінгі 5 жыл ішінде қант диабеті бар пациенттер В
бұрын тіркелген ДСПН жоқ «Д» тіркелді В
көмірсуларға төзімділікке ұшыраған пациенттер В

Диагностикалық алгоритм:
Сурет 1. ДСПН диагностикасының Алгоритм [14,15]

Дифференциалды диагноз


Қосымша зерттеулер үшін дифференциалды диагноз және негіздеме
ДСПН - диагноз-ерекшелік. Қант диабетінің болуы және полиневропатия белгілері автоматты түрде диабеттік полиневропатияның болуын білдірмейді. Нақты диагноз мұқият дифференциалды диагнозды талап етеді [2].
 
Кесте 3 – ДСПН Дифференциальді диагностика [2,14,15]

Диагноз Дифференциалды диагнозды негіздеу Қарап зерттеулер Диагнозды болдырмаудың өлшемшарттары
Алкогольная ПН ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Биохимический анализ крови.
УЗИ ОБП.
Анамнестические данные.
Наличие алкогольной дистрофии печени, других проявлений со стороны НС: алкогольная энцефалопатия, алкогольная миелопатия, алкогольная полирадикулонейропатия
ПН при аутоиммунных заболеваниях ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Иммунологические исследования крови. Аутоиммунные заболевания в анамнезе.
Клинико-лабораторные признаки данных заболеваний.
ПН при дефиците витамина В12 ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Определение уровня В12 в крови. Низкая концентрация витамина В12 в сыворотке.
Возможно сочетание с макроцитарноймегалобластной анемией.
ПН при других метаболических нарушениях (гипотиреоз, гипертиреоз, ожирение) ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Анализ крови на гормоны щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы
Анамнестические данные.
Клинико-лабораторно-инструментальные признаки данных заболеваний.
Паранеопластические синдромы ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * В соответствии с КП онкологических заболеваний. Анамнестические данные.
Результаты инструментальных исследований, указывающие на наличие онкопроцесса.
Воспалительные демиелинизирующиеПН (поствакцинальные, после перенесенной острой инфекции) ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * ЭНМГ.
Анализ  ликвора.
Биопсия n.suralis
Анамнестические данные.
Специфические данные на ЭНМГ.
Обнаружение белка в ликворе.
Специфические изменения биопсии n.suralis
Наследственные ПН ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Исследования в лабораториях молекулярно-генетического профиля.
ЭНМГ
Анамнестические данные. Семейный анамнез.
Клинико-лабораторные признаки того или иного наследственного заболевания.
ПН при экзогенных интоксикациях (свинец, мышьяк, фосфор и др.) ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Анализы крови и мочи на наличие токсических веществ. Анамнестические данные.
Клинико-лабораторные признаки той или иной интоксикации.
ПН при эндогенных интоксикациях (хроническая печеночная недостаточность, хроническая почечная недостаточность) ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Биохимические анализы крови и мочи.
УЗИ и\или МРТ ОБП и почек
Анамнестические данные.
Клинико-лабораторно-инструментальные признаки хронической печеночной недостаточности или хронической почечной недостаточности.
ПН при инфекциях (сифилис, лепра, ВИЧ, бруцеллез, герпес, дифтерия и др.) ДПНП шеңберінде емес полиневропатия белгілері * Анализ крови (ИФА, ПЦР и др.) на наличие определенных инфекций. Анамнестические данные.
Клинико-лабораторные признаки той или иной инфекции
*несимметричная/преимущественно моторная/локализованная в верхних конечностях/остро развившаясяполинейропатия

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Амбулаторлық деңгейде ДСД-да емдеу тактикасы төменгі аяқтардың нервтерінің жай-күйін жақсартуға бағытталған, емдеу симптомдары мен симптоматикалық терапияның дамуына кедергі келтіретін дәрілік емес және дәрі-дәрмекпен күресудің кешенді шараларын болжайды.

Дәрілік емес емдеу
• режимі: белсенді; қатты ауырсыну синдромы жағдайында, сондай-ақ қант диабеті-тоқтау синдромының дамуы жағдайында, ауырлық дәрежесіне байланысты;
• №9 диета;
• Режим: III (орташа қалыпты дене белсенділігі);
• гликемия деңгейін бақылау;
• терідегі электроневростимуляция (УД-Д) [44];
• темекіні тастау.
NB! ҚД1 және ҚД2 диагностикасы мен емдеудің клиникалық хаттамаларына сәйкес дәрі-дәрмектерсіз және емдік шаралар кешенімен қамтамасыз етілген гликемия деңгейін бақылау ДСНН-ны алдын-алу және емдеу әдісі болып табылады, ал ҚД2 жағдайында кем болмайды [2, 16-18].
NB! ҚД2-мен гликемия деңгейіне оң әсер етіп, DSPN прогрессиясының алдын алу үшін қалыпты жаттығуларды ұсынды [2, 19, 20].

Кесте 4 – Диабеттік нейропатияны дәрілік емес емдеу [2]. 

Ұсынылады Дәлелділік деңгейі
1-ші типті қант диабеті бар науқастарда қалыпты гликемияға қарсы қан глюкозасын бақылау дистальды симметриялы полиневропатия даму жиілігін төмендетеді және дифальді симметриялық полиневропатияның CD1 уровень А
CD2 және көптеген қауіпті факторлар және бірлескен аурулар бар науқастарда қарқынды глюкоза бақылауы дистальды симметриялы полиневропатияның алдын алуда орташа тиімді болып табылады.... уровень В
мероприятия поздоровому образу жизни(диета, физическая активность) для пациентов с преддиабетом/метаболическим синдромом и СД2 уровень В
 
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Дәрі-дәрмек терапия ДСПНдамыту және прогрессирование ДСПНдиабеттік науқастарда, сондай-ақ ауыруы нысандары ДСПНсимптомдарын жеңілдету алдын алуға бағытталған.
Диагноз ДСПН кезде пациент патогенетикалық терапия аралас дайын препараттар немесе жекеше көтерімділігіне бар кесте 5 препараттар тағайындалады.
патогенді терапия қосымша ауыруы ДСПН нысандары, 6-кестеден есірткі бірінің симптоматикалық ем тағайындалған кезде мүмкіндігінше прегабалин немесе дәлелдемелерді жоғары деңгейі екі есірткі Габапентин болып табылады. орындамаған немесе төзбеушілік осы препараттарды, сондай-ақ ауыруы депрессиялық компоненті қатысуымен жағдайда, сондай-ақ назарға нақты пациенттің (6-кесте) үшін жеке төзбеушілік және тиімділігін ескере отырып, галюцинацияларды (duloxetine, Амитриптилин) тағайындалады. ауыруы және ауыруы терапия тиімділігін бағалау визуалды аналогтық шкаласын пайдалана отырып бағаланады (пациент картасының бақылау қараңыз -. Параграф 5.1).
Осы топтың анальгетиктер терапиясының тиімсіздігі жағдайында, яғни, төзімді ауыртпалығы бар ДСПН бар, трамадол қолданылады. молшылық пен тәуелділік (7-кесте) байланысты Трамадол жағымсыз жанама әсерлерін ұзақ емдеу.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
 
Кесте 5 – ДСПН Патогенетикалық емдеу

Фармакологиялық топ Халықаралық атауы Дозировка, саны, қабылдау ұзақтығы Дәлелділік деңгейі
Антиок
сиданты, антигипоксанты, метаболики
Альфа-липоевая кислота [21-24] 600 мг в/в капельно в течение 30-40 мин 1 р/день курсом 2-4 недели;
600 мг внутрь 1 р/сут курсом 1-4 мес.
D
Витаминдер Бенфотиамин [28,29] 150 мг внутрь 2 р/день 1-2 мес. D
Комбинация  тиамина/бенфотиамина, пиридоксина и цианкобаламина [30,31] Индивидуально, в зависимости от дозировки действующих веществ в комбинированном препарате D
 
Таблица 6–Симптоматическое лечение ДСПН - лечение болевой формы

Фармакологическая группа Международное название Дозировка, кратность, длительность приема Уровень доказательности
Противосудорожные препараты Прегабалин [32-35] 150 мг внутрь 2 р/сут (при необходимости до 600/сут)
длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости 
А
Габапентин [36,37] 1800-2400 мг/сут в 3 приема (начинать с 300 мг, постепенно увеличивая до терапевтической дозы) B
Антидепрессанты Дулоксетин[38-40] 60 мг/сут (при необходимости 120/сут в 2 приема) в течение 2 мес В
Амитриптилин [41,42] 25 мг 1-3 р/сут (индивидуально)
длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости
В
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
 
Таблица 7 – Лечение резистентной болевой ДСПН

Фармакологическая группа Международное название Дозировка, кратность, длительность приема Уровень доказательности
Опиоиды Трамадол [43] 50 мг/сут длительность приема – индивидуально в зависимости от эффекта и переносимости; длительный прием не оправдан B
 
Хирургиялық араласу:
Жараларды алғашқы хирургиялық емдеу:
Ауру жұқтырған жағдайда некротикалық эксудата эвакуацияланады;
• флегмон / диабетикалық гангрена түрінде ауыр инфекциялық асқынулардың дамуының алғашқы алдын-алу.

Кейінгі жүргізу:
• Эндокринологтың диспансерлік қадағалауы 1 рет / 3 ай;
• невропатологтың диспансерлік бақылауы 1 рет / 6 ай;
• Диабет мектебінде аурудың дамуына жол бермеу және диабеттік фут синдромының дамуын болдырмау үшін төменгі аяқтардың гигиеналық нормативтерінің, физикалық белсенділіктің, ыңғайлы аяқ киімнің, аяқтың күнделікті тексерілуінің және т.б. маңыздылығын түсіндіреді;
• Жалпы тәжірибе дәрігерінің жүрек-тамыр патологиясының мониторингі;
• флегмон немесе диабетикалық гангрена дамыған жағдайда - ОСИ ауруханасы жағдайында емдеу.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
• шағымдардың және неврологиялық зерттеулердің деректері бойынша симптомдардың ауырлық дәрежесін төмендету;
• осы ЭНМК-ға арналған понстердің жұмысын жақсарту;
• флегмон немесе диабетикалық гангренаның дамуы емес.

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Ауруханалық деңгейде емдеу тактикасы аурулардың дамуын болдырмауға және қолданыстағы симптомдарды азайтуға бағытталған ДСПН -тің кешенді емдеуін білдіреді. ДСПН -да симптомдардың жиынтығын бағалау Пациент мониторингі картасын қолдану арқылы бағаланады.Карта наблюдения пациента с диабетической сенсомоторной полинейропатией

Сурет 2 – ДСПН  пациентін жүргізу картасы 



Кесте 8 – Схема маршрутизации пациента с ДСПН

Уровень и вид оказания медицинской помощи Условия оказания медицинской помощи Специалист, оказывающий мед.помощь Дополнительное обследование
I этап – первичная медико-санитарная помощь Амбулаторная помощь
Скорая помощь
Врач общей практики -
II этап – первичная медико-санитарная помощь специализированная Амбулаторная помощь
Стационарзамещающая помощь
Эндокринолог
Невропатолог
Хирург/сосудистый хирург
Хирург-ортопед
ЭНМГ
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей
Рентгенография стопы
III этап – стационарная специализированная медицинская помощь Стационарная помощь в специализированном эндокринологическом отделении/центре диабета, хирургическом отделении Эндокринолог
Невропатолог
Хирург/сосудистый хирург
Хирург-ортопед
ЭНМГ
Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей
Рентгенография стопы
 
Дәрі-дәрмектік емес емдеу:
• режимі: белсенді; ауыр ауру синдромы жағдайында, сондай-ақ қант диабеті-тоқтау синдромын дамытумен - жартылай қабат, жағдайдың ауырлығына, қалыпты тұрақты физикалық белсенділігіне байланысты;
• №9 диета;
• гликемия деңгейін бақылау;
• терідегі электроневростимуляция (УД-Д) [44];
• темекіні тастау.

Дәрілік препаратты емдеу:
Диагноз ДССБ кезде науқас жекеше көтерімділігіне берілген патогенетикалық терапия / немесе kombinatsieynizheperechislennyh есірткі тағайындалады.
• 30-40 мин 1 R 2 апта (LE -D) туралы / күндік курс [21-24] үшін Альфа-липо kislota600 мг / тамшылатып;
• инъекциялық түрінде Аралас препараттарды тиамин, пиридоксин және cyanocobalamine доза бір еселігі және нақты препараттың (LE -D) [30,31] қолмен өтініші бойынша.

Патогенді терапия қосымша ауыруы ДССБ нысандары, 6-кестеден есірткі бірінің симптоматикалық ем тағайындалған кезде мүмкіндігінше прегабалин немесе дәлелдемелерді жоғары деңгейі екі есірткі Габапентин болып табылады. орындамаған немесе төзбеушілік осы препараттарды, сондай-ақ ауыруы депрессиялық компоненті қатысуымен жағдайда, сондай-ақ назарға нақты пациенттің (6-кесте) үшін жеке төзбеушілік және тиімділігін ескере отырып, галюцинацияларды (duloxetine, Амитриптилин) тағайындалады. ауырсыну бағалау, және ауыру терапия тиімділігі визуалды аналогтық шкаласын пайдалана отырып бағаланады (науқастың картасының ескертулерін қараңыз - бөлім 5.1).

Осы топтың анальгетиктер терапиясының тиімсіздігі жағдайында, яғни, төзімді ауыртпалығы бар DSPN бар, трамадол қолданылады. тәуелділік көптігі салдарынан Трамадол жағымсыз жанама әсерлерін ұзақ емдеу.

Хирургиялық араласу:
• жұқтырған жарақат кезінде, трофикалық жара - ОХИ жағдайында емдеу, төменгі аяқтың ампутациясының алдын алу;
• жұқтырған жарақат болмаған кезде, трофикалық жара болмаған кезде, төменгі қолдардың тамырларын дуплексті сканерлеу кезінде табылған, ишемиялық компонент болған кезде гибридті тамыр хирургиясын қолданатын хаттама «диабеттік ангиопатия».

Әрі қарай жүргізу:
·               мониторинг прогрессирования заболевания 1р/полгода при начальных проявлениях ДСПН, 1р/3 мес – при значительных изменениях – с целью предотвращения развития синдрома диабетической стопы;
·               в случае ампутации нижней конечности – реабилитационные мероприятия и подбор адекватной протезной техники.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
шағымдардың және неврологиялық зерттеулердің деректері бойынша симптомдардың ауырлық дәрежесін төмендету;
• ENMG деректеріне сәйкес нервтердің бойымен өткізуді жақсарту;
• диабетикалық гангрена тәуекелін төмендету және төменгі қолды ұстау;

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ҮШІН КӨРСЕТІМДЕР ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП

Күнделікті ауруханаға жатқызу белгілері:
• CD1 және CD2 диагностикасы мен емін диагностикалау бойынша жоспарлы емдеуге арналған көрсеткіштер
• DSPN-нің ауыр ауруы, амбулаторлық жолмен күресу.

Шұғыл ауруханаға жатқызу белгілері:
• жұқтырған жараның, трофикалық жараның болуы (ауырлық деңгейіне байланысты - OXI немесе эндокринология бөлімінде).

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) IDF Clinical Practice Recommendations on the Diabetic Foot – 2017.A guide for healthcare professionals.70 p. 2) Rodica Pop-Busui et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40:136–154 | DOI: 10.2337/dc16-2042. 3) Martin CL, Albers JW, Pop-Busui R; DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy and related findings in the Diabetes Сontrol and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Сomplications study. Diabetes Care 2014;37:31–38. 4) Albers JW et al. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Effect of prior intensive insulin treatment during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) on peripheral neuropathy in type 1 diabetes during the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study. Diabetes Care 2010;33: 1090–1096. 5) Apfel SC et al. Hoc Panel on Endpoints for Diabetic Neuropathy Trials. Positive neuropathic sensory symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials. J NeurolSci 2001;189:3–5. 6) Boulton AJ. The pathway to foot ulceration in diabetes. Med Clin North Am 2013;97:775–790. 7) Lawrence ALavery, DPM, MPH, David G Armstrong, DPM, MSC, Andrew Boulton, MD: Screening for diabetic peripheral neuropathy. Screening patients thoroughly can help identify nerve injury early. J. Diabetic Microvascular Complications Today. October 2010; 17-19. 8) Brown SJ,HandsakerJC,Bowling FL, Boulton AJ, Reeves ND. Diabetic peripheral neuropathy compromises balance during daily activities. Diabetes Care 2015;38:1116–1122. 9) Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al.; American Diabetes Association; American Association of Clinical Endocrinologists. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679–1685. 10) Callaghan BC, Kerber KA, Lisabeth LL, et al. Role of neurologists and diagnostic tests on the management of distal symmetric polyneuropathy. JAMA Neurol 2014;71:1143–1149. 11) Im S, Kim SR, Park JH, Kim YS, Park GY. Assessment of themedial dorsal cutaneous, dorsal sural, and medial plantar nerves in impaired glucose tolerance and diabetic patients with normal sural and superficial peroneal nerve responses. Diabetes Care 2012;35:834–839. 12) Dyck PJ, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJ, O'Brien PC: Cl vs. Signs and symptoms versus nerve conduction studies to diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy: CI vs. NPhys trial. Muscle Nerve 2010;42:157–164. 13) Гурьева И.В., Комелягина Е.Ю., Кузина И.В., Аметов А.С. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника диагностика. Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, хирургов, невропатологов. Издание второе переработанное и дополненное. Москва 2004, 25 с. 14) Ziegler D, Keller J, Maier C, Pannek J; German Diabetes Association. Diabetic neuropathy. ExpClinEndocrinol Diabetes 2014;122: 406–415. 15) Miller JD, Carter E, Shih J, et al. How to do a 3-minute diabetic foot exam. J FamPract 2014; 63:646–656. 16) Diabetes Control and Complications Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–986. 17) Linn T, Ortac K, Laube H, Federlin K. Intensive therapy in adult insulin-dependent diabetes mellitus is associated with improved insulin sensitivity and reserve: a randomized, controlled, prospective study over 5 years in newly diagnosed patients. Metabolism 1996. 18) 45:1508–1513; Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al.; ACCORD trial group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010;376: 419–430. 19) Balducci S, Iacobellis G, Parisi L, et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. J Diabetes Complications 2006;20:216–223. 20) Singleton JR, Marcus RL, Jackson JE, K Lessard M, Graham TE, Smith AG. Exercise increases cutaneous nerve density in diabetic patients without neuropathy. Ann ClinTranslNeurol 2014;1:844–849. 21) Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schutte K, Gries FA. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid. A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia. 1995. Vol.38. № 12. P. 1425-1433. 22) Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects of treatment with the antioxidant alpha-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A 4-month randomized controlled multicenter trial (DECAN Study). Deutsche KardialeAutonome Neuropathy. Diabetes Care. 1997. Vol.20. №3. P. 369-373. 23) Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes care. 2006; 29(11): 2365-2370. 24) Ziegler D, Low PA, Litchy WJ, et al. Efficacy and safety of antioxidant treatment trial. Diabetes Care. 2011; 34: 2054-2060. 25) Ziegler D, Movsesyan L, Mancovsky B, Gurieva I, AbylaiulyZh, Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in type 2 diabetes patients. A multicenter, randomized, double-blind trial. Diabetes care. 2009. Vol.32. № 8. P.1479-1484. 26) Ziegler D. Current concepts in the management of diabetic polyneuropathy. J Current diabetes Reviews. 2011. № 7. P. 208-220. 27) Ziegler D, et al. Predictors of response to treatment with actovegin for 6 months in patients with type 2 diabetes and symptomatic polyneuropathy, Journal of Diabetes and Its Complications (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2017.03.012. 28) Haupt E, Ledermann H, Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic neuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP Study). Int J ClinPharmacolTher 2005; 19: 900-909. 29) Beltramo E, Berrone E, Tarallo S, Porta M. Effects of thiamine and benfothiamine on intracellular glucose metabolism and relevance in the prevention of diabetic complications. ActaDiabetol 2008; 45: 131-141. 30) McCann VJ, Davis RF. Pyridoxine and diabetic neuropathy: a double-blind controlled study. Diabetes Care. – 1983; 6: 102-5. 31) Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine – vitamin B combination in threatment of diabetic polyneuropathy. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. – 1996; 104: 311-6. 32) Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology 2004; 63:2104-2110. 33) Richter RW, Portenoy R, Sharma U, LaMoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomized, placebo-controlled trial. J.Pain 2005; 6:253-260. 34) Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004; 110:628-638. 35) Freynhagen R, Srojek K, Griesing T, Whalen E, Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in 12-week, randomized, double-blind,multicenter, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain 2005; 115:254-263. 36) Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1831-1836. 37) Gorson KC, Schott C, Herman R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled, double blind, crossover trial. J NeurolNeurosurgPsychiattry 1999; 66:251-252. 38) Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007115. 39) Raskin J, Pritchett YL, Wang F, et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005; 6:346. 40) Wernicke JF, Pritchett YL, D'Souza DN, et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology 2006; 67:1411. 41) Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology 1987; 37:589. 42) Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Engl J Med 1992; 326:1250. 43) Harati Y, Gooch C, Swenson M, et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of the diabetic neuropathy. Neurology 1998; 50:1842-1846. 44) Evidence-basedguideline: Treatment of painfuldiabeticneuropathy Report of theAmerican Academy of Neurology, theAmericanAssociation of NeuromuscularandElectrodiagnosticMedicine, andtheAmerican Academy of PhysicalMedicineandRehabilitation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3100130/

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттама әзірлеушлерінің тізімі біліктілік деректерін көрсете отырып:
1)           Каримова Алтынай Сагидуллаевна – Жоғары санатты дәрігер, «Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар клиникасының ғылым және инновация жөніндегі директорының орынбасары. Асфендияров С.Д., медицина ғылымдарының кандидаты, Қазақстанның неврологтар лигасының үйлестірушісі, Неврологтардың бүкіләлемдік федерациясының (WFN - Неврологтар Дүниежүзілік федерациясы) делегаты.
2)           Аканов Жанай Айканович – жоғары санатты дәрігер, «Қазақ ұлттық медицина университеті» РМҚК РМК ішкі аурулар клиникасының директоры. Асфендияров С.Д., медицина ғылымдарының кандидаты, Қазақстан Диабетті зерттеу қоғамының президенті, Азия Диабетті зерттеу ассоциациясының мүшесі (AASD - Азия қауымдастығыStudyinDiabetes).
3)           Калиева Мира Маратовна – «Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК-нің «Клиникалық фармакология және фармокотерапия» кафедрасының доценті, медицина ғылымдарының кандидаты.
4)           Тукалевская Наталья Николаевна – «Қазақстан Республикасындағы қант диабеті» ақпараттандыру қорының атқарушы директоры.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттер:
1)           Абасова Гаухар Бегалиевна – Х.А.Яссауи атындағы МҚТУ «Неврология, психиатрия, наркология» кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «Оңтүстік Қазақстан облысының нейроарабилитологтар ассоциациясының» төрағасы.
2)           Абдрахманова Майра Галимжановна – Қарағанды мемлекеттік медицина университетінің РМҚК неврология кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымдарының докторы, профессор.
3)           Кабдрахманова Гульнар Баяновна – «Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» РМК профессоры, «Батыс Қазақстан неврологтар ассоциациясы» ҚБ төрағасы, Ақтөбе қаласының неврологтар қоғамының төрағасы.
4)           Идрисов Алишер Саугабаевич – Медицина ғылымдарының докторы, «Астана медициналық университеті» АҚ отбасылық және дәлелді медицина кафедрасының профессоры.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх