Диабетическая ретинопатия
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3) (H36.0*), Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз (E13.3), Инсулиннеозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E11.3), Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз (E10.3)
Офтальмология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «28» февраля 2019 года
Протокол №55
Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее микрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани, в терминальной стадии приводящее к полной слепоте
Диабетическая макулопатия (ДМ) - поражение макулярной зоны, которое может развиться при любой стадии ДР.
Диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения внутреннего гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия.
Вводная часть
Название протокола: Диабетическая ретинопатия
Код(ы) МКБ-10:
|
МКБ-10 |
|
| Код | Название |
| Н 36.0 | Диабетическая ретинопатия |
| E10.3 | Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз. |
| E11.3 | Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз. |
| E13.3 | Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г).
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВГД | Внутриглазное давление |
| ДР | Диабетическая ретинопатия |
| ДЗН | Диск зрительного нерва |
| ДМ | Диабетическая макулопатия |
| ДМО | Диабетический макулярный отек |
| ЗВП | Зрительные вызванные потенциалы |
| ИВВИА | Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза |
| ИРМА | Интраретинальные микрососудистые аномалии |
| ЛКС | Лазеркоагуляция сетчатки |
| HbA1c | Гликозилированный гемоглобин |
| НПДР | Непролиферативная диабетическая ретинопатия |
| НРТ | Гейдельбергская ретинальная лазерная томография |
| НЭ | Нейроэпителий |
| ПЛК | Панретинальная лазеркоагуляция |
| ОСТ | Оптическая когерентная томография |
| ОХ | Общий холестерин |
| ППДР | Препролиферативная диабетическая ретинопатия |
| ПДР | Пролиферативная диабетическая ретинопатия |
| ПЭС | Пигментный эпителий сетчатки |
| СД | Сахарный диабет |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| УБМ | Ультразвуковая биомикроскопия |
| ФАГ | Флюоресцентная ангиография |
| ХС ЛПВП | Холестерин липопротеидов высокой плотности |
| ХС ЛПНП | Холестерин липопротеидов низкой плотности |
| ЦВС | Центральная вена сетчатки |
Пользователи протокола: – врачи-офтальмологи (детские и взрослые) поликлиник, консультативно-диагностических и эндокринологических центров, офтальмологических стационаров, офтальмохирурги - специалисты по патологии глазного дна, врачи кабинетов диабетической ретинопатии, сосудистой патологии органа зрения, лазерных центров.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
|
Уровень доказательности |
Тип доказательности |
|
I |
Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований. Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
|
II |
Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. |
|
III |
Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. |
|
IV |
Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев. |
| V | Доказательства основаны на клинических случаях и примерах. |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация, предложенная E. Kohner и M. Porta (1991) и утвержденная ВОЗ.
По стадиям:
- непролиферативная (НПДР),
- препролиферативная (ППДР)
- пролиферативная (ПДР).
По степени глиоза:
1 – участки глиоза в заднем полюсе глаза или в средней части сосудистых аркад, не захватывающие ДЗН;
2 – глиоз только в области ДЗН;
3 – глиоз в области ДЗН и сосудистых аркад;
4 – циркулярные полосы глиоза, захватывающие ДЗН, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки.
По степени витреоретинальных тракций:
– часть внутренней поверхности сетчатки, подвергшаяся глиальной пролиферации или неоваскуляризации, продвигается к центральным отделам стекловидного тела;
– витреоретинальные сращения распространяются вдоль одной из сосудистых аркад (чаще темпоральной) и ограничиваются одной сегментарной зоной;
– витреоретинальные сращения занимают более одной сегментарной зоны сетчатки (чаще в зонах верхней и нижней сосудистых аркад);
– значительное сморщивание стекловидного тела ведет к оттягиванию сенсорной части сетчатки от пигментного эпителия;
– вся центральная часть сетчатки умеренно отслоена;
– умеренно отслоенная сетчатка в центре и конусообразная задняя отслойка стекловидного тела;
– выраженная отслойка сетчатки с тракцией и высокой задней отслойкой стекловидного тела;
– сетчатка выдвинута вперед к ретролентальному пространству (высокая задняя отслойка стекловидного тела).
Таблица 1-Классификация диабетической макулопатии по тяжести:
| Уровень тяжести | Биомикроскопические признаки |
| ДМ нет | Нет утолщения сетчатки или твердых экссудатов в заднем полюсе глаза |
| Начальная ДМ | Утолщение сетчатки или твердые экссудаты в заднем полюсе глаза на удалении от центра макулы |
| Умеренная ДМ | Утолщение сетчатки или твердые экссудаты вблизи от центра макулы, но не вовлекающие центр |
| Тяжелая ДМ | Утолщение сетчатки или твердые экссудаты, вовлекающие центр макулы |
По форме макулопатии:
- ишемическая
- экссудативная
Экссудативная макулопатия:
- без ДМО
- с ДМО
По виду ДМО:
- Фокальный
- Диффузный
- Кистозный
- Кистозный с наличием витреоретинальных тракций.
По клинической значимости ДМО:
- субклинический;
- клинически значимый (при наличии одного или нескольких из следующих критериев:
- утолщение сетчатки в зоне фовеолы;
- утолщение сетчатки в области макулы на площади 500 mm от фовеолы;
- наличие твердых экссудатов на площади 500 mm от центра макулы с сопровождающимся утолщением прилежащей сетчатки;
- зона утолщения сетчатки размером в диаметр диска (1500 mm) или больше, любая часть которой находится в пределах одного диаметра диска от центра макулы.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы:
- «размытое» зрение, появление пелены, плавающих темных пятен, «сетки», «мушки» и «молнии» перед глазами, исчезающие бесследно через некоторое время);
- затруднение при чтении/выполнения работы на близком расстоянии;
- внезапное и значительное снижение зрения (при гемофтальме);
- снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения (при отслойке сетчатки).
При отсутствии поражения макулярной зоны ДР может протекать бессимптомно и больные жалоб не предъявляют.
Анамнез:
- длительность, тип, тяжесть, компенсация (некомпенсированное течение СД- фактор риска прогрессирования ДР) углеводного обмена (по уровню HbA1c), состояние липидного обмена (по уровню ОХС, ХС ЛПНП, ХСЛПВП, триглицеридов); проводимое лечение СД;
- наличие и давность артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, диабетической нефропатии, диабетической нейропатии, ангиопатии нижних конечностей (в т.ч. диабетической стопы);
- давность снижения зрения, проведение хирургических вмешательств, лазеркоагуляции (давность, частота), интравитреальных инъекций (количество, применяемый препарат), другие виды лечения.
Физикальное обследование:
- Наружный осмотр глазного яблока (ограничение подвижности глазного яблока в результате паралича глазных мышц диабетической нейропатии ).
- Высокий уровень артериального давления (фактор риска развития ретинальных геморрагий и гемофтальма).
- К факторам риска развития и прогрессирования ДР относятся беременность, состояние после искусственного прерывания беременности, пубертатный возраст и преклимактерический возраст (у женщин).
Лабораторные исследования
- Определение гликозилированного гемоглобина (отражает состояние компенсации основного процесса (СД) на протяжении предыдущих 3–х месяцев): повышение уровня гликозилированного гемоглобина (до 7% - компенсация, от 7% до 11% - субкомпенсация, выше 11% - декомпенсация метаболических процессов).
- Общий анализ крови: повышение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ крови: повышение уровня сахара крови, повышение общего холестерина/холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности крови.
- общий анализ мочи (наличие белка свидетельствует о нефропатии, являющейся фактором риска развития ДР.
Инструментальные исследования:
- визометрия:
Острота зрения не является определяющим показателем в диагностике диабетической ретинопатии. При отсутствии поражения макулярной зоны острота зрения может оставаться высокой даже при ПДР.
- рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки. Возможно транзиторное изменение рефракции, чаще у молодых людей с лабильным течением СД. Преходящие нарушения рефракции возможны при применении гипогликемизирующих препаратов (сульфаниламиды), а также при снижении уровня гликемии, связанном с началом инсулинотерапии. При снижении уровня гликемии рефракция ослабляется, а при повышении - усиливается. Появление или увеличение миопической рефракции может быть обусловлено и развитием катаракты.
- тест Амслера - искажение линий, затуманивание рисунка (поражение макулярной зоны).
- периметрия: изменения в центральном поле зрения (центральная абсолютная или относительна скотома); парацентральные скотомы; сужение границ поля зрения.
- тонометрия: возможно повышение ВГД (при неоваскуляризации угла передней камеры) или понижение (при тракционной отслойке сетчатки);
- биомикроскопия: наличие дистрофии (при НПДР и ППДР) или неоваскуляризации (ПДР) радужной оболочки; кровоизлияния в стекловидное тело (различной степени); эпителиопатия роговицы вследствие нарушения ее иннервации;
- гониоскопия: неоваскуляризация угла передней камеры глаза (при ПДР);
- офтальмоскопия:
| Стадия ДР | Данные офтальмоскопии |
| Непролиферативная стадия |
Микроаневризмы (локальные выпячивания стенки капилляров), твёрдые экссудаты (желтоватые очаги с четкими контурами), интраретинальные точечные геморрагии. Возможно развитие любой формы диабетической макулопатии. |
| Препролиферативная стадия |
Дополнительно к изменениям, характерным для НПДР - ватообразные очаги (мягкие экссудаты), венозные аномалии: извитость сосудов, венозные петли, четкообразность,), ретинальные геморрагии (в виде пятен), интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА),. Возможно наличие любой формы диабетической макулопатии. Критерии диагностики ППДР: множественные ретинальные кровоизлияния в виде пятен в четырех квадрантах, венозные аномалии (деформации) в двух квадрантах, множественные ИРМА хотя бы в одном квадранте глазного дна (правило «4-2-1»). |
| Пролиферативная стадия |
Дополнительно к изменениям, характерным для ППДР – неоваскуляризация на ДЗН и/или в других отделах сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, гемофтальм, фиброзная ткань, отслойка сетчатки. Возможна любая форма диабетической макулопатии. Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы. Степень риска прогрессирования ПДР и значительного снижения зрения оценивают по площади и локализации неоваскуляризации и наличию внутриглазных кровоизлияний (исследование DRS). К факторам риска значительного снижения остроты зрения относятся:
|
- оптическая когерентная томография: толщина сетчатки в центральной зоне, тип ретинальной архитектоники при ДМО, наличие витреомакулярного тракционного синдрома или макулярного разрыва;
- гейдельбергская ретинальная лазерная томография – толщина сетчатки в центральной зоне, тип ретинальной архитектоники при ДМО, наличие витреомакулярного тракционного синдрома или макулярного разрыва; уменьшение глубины головки зрительного нерва, площади и объема нейроретинального пояска, увеличение площади экскавации (при вторичной атрофии зрительного нерва после диабетической оптической нейропатии) или признаки глаукомной оптической нейропатии на основе уточненной количественной оценки ДЗН;
- циклоскопия - исследование периферии сетчатки и выявление наличия и степени выраженности витреоретинальных тракций;
- УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике (гемофтальм, наличие фиброзных тяжей, тракционная отслойка сетчатки);
- флюоресцентная ангиография глазного дна: нарушения гемодинамики хориоидальных и ретинальных сосудов, повышенная проницаемость капилляров, гиперфлюоресценция микроаневризм, в зоне новообразованных сосудов, гипофлюоресценция зон кровоизлияний, ишемии;
- электрофизиологические исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки. Зрительные вызванные потенциалы - снижение амплитуды комплекса Н75-Р100 по мере прогрессирования ДР и удлинение латентности. Электрофизиологические показатели сетчатки: снижение амплитуды и увеличение латентности ритмической и общей ЭРГ.
Показания для консультации узких специалистов:
- консультация эндокринолога в целях выяснения степени компенсации основного заболевания и возможности проведения хирургического или лазерного лечения;
- консультация терапевта – для оценки общего состояния больного и возможности проведения хирургического или лазерного лечения;
- консультация кардиолога (по показаниям, при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы) – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки и зрительного нерва;
- консультация невропатолога (при наличии диабетической нейропатии),
- консультация подиатра и/или хирурга (при синдроме диабетической стопы);
- консультация оториноларинголога/стоматолога с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
- консультацию нефролога (при нарушении функции почек).
- консультация нейрохирурга, ревматолога, инфекциониста, сосудистого хирурга, гематолога – по показаниям.
Диагностический алгоритм: приложение 1.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:
Дифференциальный диагноз ДР проводится с возрастной макулярной дегенерацией, гипертонической ретинопатией, тромбозом ретинальных вен
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциального диагноза | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) | Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения |
опрос |
Постепенное снижение зрения |
| Офтальмоскопия | Дистрофические изменения в хориокапиллярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС). | ||
| Оптическая когерентная томография | Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинального фиброза. | ||
| Гипертоническая ретинопаия | Снижение центрального зрения, скотома в поле зрения |
Опрос |
Снижение зрения постепенное. Наличие артериальной гипертензии при отсутствии сахарного диабета. |
|
Офтальмоскопия |
Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (со смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды». | ||
| Тромбоз ретинальных вен | Снижение зрения, изменения в поле зрения | Опрос | Снижение зрения внезапно, чаще – в утренние часы, на фоне головной боли и/или повышения артериального давления. Может предшествовать преходящее нарушение остроты зрения и поля зрения. |
| Офтальмоскопия | Кровоизлияния имеют форму мазков, петехий, штрихов или языков пламени, Вены полнокровны, патологически извиты, имеют более темную окраску. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и совпадает с зоной артериовенозного перекреста. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Афлиберцепт (Aflibercept) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Бетаксолол (Betaxolol) |
| Бринзоламид (Brinzolamide) |
| Бромфенак (Bromfenac) |
| Гепарин (Heparin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дорзоламид (Dorzolamide) |
| Калия аспарагинат (Potassium aspartate) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Магния аспарагинат (Magnesium aspartate) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Проксиметакаин (Proxymetacaine) |
| Ранибизумаб (Ranibizumab) |
| Сулодексид (Sulodexide) |
| Тимолол (Timolol) |
| Триамцинолон (Triamcinolone) |
| Тропикамид (Tropikamid) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фенофибрат (Fenofibrate) |
| Фторурацил (Fluorouracil) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (S03CA) Кортикостероиды в комбинации с противомикробными препаратами |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Основным направлением лечения ДР является предотвращение развития процесса, приводящего к необратимой слепоте. Успешность лечения ДР зависит от стабильной компенсации СД, нормализации артериального давления и показателей липидного обмена.
Методы лечения:
- Лазеркоагуляция сетчатки;
- Медикаментозная терапия (применение препаратов, улучшающих метаболические и гемоциркуляторные процессы;
- Хирургическое лечение.
Немедикаментозное лечение:
- режим общий,
- стол № 9.
Лазеркоагуляция сетчатки проводится с целью ликвидации участков гемостаза, ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, образования хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки (УД-А).
Показания к лазеркоагуляции:
• клинически значимый макулярный отек (при всех стадиях диабетической ретинопатии), но не более 300 микрон по данным ОСТ;
• ППДР с наличием обширных участков ишемии сетчатки (без ишемической макулопатии) с тенденцией к дальнейшему прогрессированию;
• наличие новообразованных сосудов на ДЗН или сетчатке.
Методы лазеркоагуляции:
• фокальная лазеркоагуляция – при фокальном макулярном отеке (в монотерапии или в сочетании с ИВВИА или ИВВГК) и/или фокальных зонах ишемии;
• лазеркоагуляция по типу «решетки» - при диффузном макулярном отеке (в монотерапии или в сочетании с ИВВИА или ИВВГК);
• панретинальная лазеркоагуляция при наличии неоваскуляризации (даже при наличии единичного новообразованного сосуда на ДЗН и/или сетчатке).
Сроки проведения панретинальной лазеркоагуляции зависят от стадии ДР и наличия ДМО.
Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазеркоагуляции, по данным международного многоцентрового исследования DRS, является пролиферативная ДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:
- препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН,
- и/или препапиллярные новообразованные сосуды любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием,
- и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.
При HbA1c >10% и наличии ПДР ПЛК проводится, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.
При сочетании ПДР и ДМО: ИВВИА (в монотерапия или в сочетании с лазеркоагуляцией в макуле), затем - ПЛК.
Противопоказания к проведению лазеркоагуляции:
• большие зоны капиллярной окклюзии особенно в центральной зоне глазного дна;
• выраженная неовакуляризация (III-IV степень);
• выраженная глиальная пролиферация (III-IV степень), проходящая через задний полюс глаза;
• витреоретинальная тракция 4 и более степеней.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на восстановление целостности сосудистой стенки (структуры и функции эндотелия и базальной мембраны поврежденных сосудов сетчатки), уменьшение микротромбирования (улучшение микроциркуляции), предотвращение развития зон ретинальной ишемии и выработки вазопролиферативного фактора, снижение риска возникновения новообразованных сосудов и уменьшение и/или полную ликвидацию макулярного отека.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | нет | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибитор ангиогенеза | Афлиберцепт | Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 2 месяца. | А |
| Ингибитор ангиогенеза | Ранибизумаб | Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 1 месяц | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки ( после операции и далее по убывающей схеме) | В |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) парабульбарно | С |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | имплантат (0,7 мг дексаметазона), для интравитреального ведения | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | 0,4 мл (4 мг) для интравитреального введения | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Тримацинолона ацетонид* | 0,4 мл (4 мг) для интравитреального введения | А |
| Местноанестезирующее средство | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед оперативным или лазерным вмешательством и во время операции | В |
| Бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
|
бета-адреноблокаторы неселективные |
Тимолола малеат глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки( при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки ( при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капли 2 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
|
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии |
Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
|
Комбинированный препарат (глюкокортикоид + противомикробный препарат из группы фторхинолонов) для местного применения в офтальмологии |
нет | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 4-6 раз в сутки 5-30 дней (продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния, для профилактики послеоперационного воспаления) | С |
| Средство для местного применения в офтальмологии | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид |
по1/2-1 таблетке в день (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД, Длительность приема – на усмотрение врача) |
В |
| Комбинированный метаболитик | Аспаркам | по 1 таблетке 3 раза в день (в дни приема ацетазоламида) | С |
| Антиоксидант, ретинопротектор | Аскорбиновая кислота |
по 200 мг (2мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-10 инъекций |
С |
| Гемостатический препарат, активатор тромбопластина, |
Этамзилат |
по 250 мг (2 мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-7 дней Применяется только в первые 10 дней после развития гемофтальма или массивного ретинального кровоизлияния | С |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | парабульбарно по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) | С |
| Антиметаболит (антагонист фолиевой кислоты) | Метотрексат | по 0,1 мл в субтеноновое пространство, 5 инъекций через день (1 инъекция в сочетании с дозированнрй криоретинопексией) | С |
| Антиметаболит (антиметаболит урацила) | 5-Фторурацил | 0,03-0,04 мл в субтеноновое пространство, 5 инъекций через день (1 инъекция в сочетании с дозированнрй криоретинопексией) | С |
| Антикоагулянт | Сулодексид | внутривенно или внутримышечно по 650 ЛЕ 1 раз в день 15-20 дней, затем по 250 ЛЕ (1 таблетка) 2 раза в день – 30-40 дней. |
А |
| Антикоагулянт | Гепарин натрия | По 750 ЕД, 7-10 инъекций ретробульбарно и/или по 3000 ЕД в подкожную клетчатку живота 1 раз в день 5-10 дней | С |
| Антикоагулянт | Эноксапарин натрия | 0,07 мл с раствором для инъекций 0,3 мл натрия хлорида 0,9%, 3-5 инъекций парабульбарно | С |
| Гиполипидемический препарат | Фенофибрат микронизированный * | В дозе, рекомендуемой терапевтом/эндокринологом (взрослым по 200-400 мг/сут в 3 приема) | А |
Хирургическое лечение (УД – С):
- Дозированная криоретинопексия с введением кортикостероидов в субтеноновое пространство
Показания: рефрактерный макулярный отек не более 300 микрон (по данным ОСТ). Через 7-10 дней после введения кортикостероидов возможно проведение ЛК.
- Дозированная криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов в субтеноновое пространство (с целью облитерации новообразованных сосудов, уменьшения зон ишемии)
Показания:
- ППДР с высоким риском перехода в ПДР и начальная ПДР (при отсутствии возможности ИВВИА);
- ППДР, ПДР с ДМО не более 300 микрон (по данным ОСТ) (при отсутствии возможности ИВВИА).
- Дозированная криоциклопексия + криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов в субтеноновое пространство.
Показания:
ПДР, осложненная неоваскулярной глаукомой (при невозможности ИВВИА и/или введения ингибиторов ангиогенеза).
- Аутолимфодренирование с введением в субтеноновое пространство антиметаболитов.
Показания:
- ППДР и ПДР с ДМО выше 350 микрон (по данным ОСТ), (при невозможности ИВВИА).
- Любая стадия ДР с ишемической макулопатией.
Дальнейшее ведение:
- после ПЛК осмотр через 3 месяца, при отсутствии стабилизации процесса - дополнительная лазеркоагуляция;
- осмотр больных ПДР с неоваскуляризацией радужки без глаукомы после ПЛК - через 2 недели после ПЛК, при отсутствии стабилизации процесса - дополнительная лазерклоагуляция;
- местные гипотензивные препараты при повышении ВГД.
Профилактические меры:
Стабилизация общего состояния. Определение уровня гликозилированного гемоглобина, холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов не реже 1 раза в 3 месяца. Контроль АД.
Сроки осмотра больных СД офтальмологом
- пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет»;
- если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз -осмотр не реже одного раза в год;
- дети, больные СД, до достижения пубертатного периода - 1 раз в 2 года;
- дети, больные СД, в пубертатный период при компенсации СД и отсутствии признаков ДР - 1 раз в год;
- дети, больные СД, в пубертатный период при некомпенсированном течении СД или наличии признаков ДР - не менее 2 раз в год;
- пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (уровень гликозилированного гемоглобин более 9%) и протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6-8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при предыдущем осмотре;
- при выявлении НПДР (без ДМО) не реже двух раз в год;
- при выявлении ППДР или ПДР (без ДМО) - не реже трех раз в год;
- при НПДР, ППДР, ПДР с наличием макулопатии - в зависимости от проводимого лечения (лазеркоагуляция, ИВВИА, ИВВГК, витрэктомия), но не реже 1 раза в 2 месяца с обязательным контролем ОСТ;
- необходимо проводить офтальмологическое обследование всех больных СД перед началом интенсивной инсулинотерапии, при переводе больных СД 2 типа на инсулинотерапию, при переводе на инсулиновые помпы, а также при
трансплантации поджелудочной железы;
- при неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных СД каких-либо жалоб со стороны органа зрения, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу;
- офтальмологическое обследование женщин, страдающих СД и пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия (в период планирования беременности), после подтверждения беременности, затем - каждые 3 месяца (при необходимости и чаще), а также в случаях прерывания беременности.
Прием с профилактической целью:
- при НПДР и ППДР - препарат Сулодексид (УД-А) по 650 ЛЕ внутривенно или внутримышечно 1 раз в день 15-20 дней, затем по 250 ЛЕ (1 таблетка) 2 раза в день – 30-40 дней;
- при всех стадиях ДР - гиполипидемический препарат Фенофибрат микронизированный* (УД-А) в дозе и длительности, определяемыми эндокринологом и/или терапевтом.
Индикаторы эффективности лечения:
Стабилизация диабетического процесса на глазном дне.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Лечение направлено на уменьшение или устранение макулярного отека, витреоретинальных тракций, восстановление прозрачности оптических сред глаза. Лечение на стационарном уровне включает:
- Интравитреальное введение ингибиторов ангионгенеза;
- Интравитреальное введение кортикостероидов;
- Хирургическое лечение.
Стационар с круглосуточным пребыванием – витреоретинальная хирургия (моно- или в сочетании с ИВВИА и/или ЛК, операцией факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы);
Дневной стационар – ИВВИА, интравитреальное введение глюкокортикоидов, реваскуляризирующие операции, дозированная криоретинопексия в сочетании с введением в субтеноновое пространство антиметаболитов или глюкокортикоидов.
Немедикаментозное лечение:
Режим общий, стол № 9.
Медикаментозное лечение: на стационарном уровне включает ингибиторы ангиогенеза, препараты фармакологического сопровождения лазерного и хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики, антиметаболиты), а также препараты местной гипотензивной терапии.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| М-холинолитик | Тропикамид капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Альфа-адреномиметик | Фенилэфрин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капле | С |
| Комбинация альфа-адреномиметика и блокатора М-холинорецепторов | нет | инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли | С |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения):
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингибитор ангиогенеза | Афлиберцепт | Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 2 месяца. | А |
| Ингибитор ангиогенеза | Ранибизумаб | Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 1 месяц | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки ( после операции и далее по убывающей схеме) | В |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) парабульбарно | С |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | имплантат (0,7 мг дексаметазона), для интравитреального ведения | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | 0,4 мл (4 мг) для интравитреального введения | А |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Тримацинолона ацетонид* | 0,4 мл (4 мг) для интравитреального введения | А |
|
Местноанестезирующее средство |
Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость непосредственно перед оперативным или лазерным вмешательством и во время операции | В |
| Бета-адреноблокаторы селективные | Бетаксолол | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
|
бета-адреноблокаторы неселективные |
Тимолола малеат глазные капли | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки( при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Дорзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Бринзоламид | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 2 раза в сутки ( при ДР, сопровождающейся повышением ВГД) | В |
| Нестероидный противовоспалительный препарат для местного применения в офтальмологии | Бромфенак капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1 капли 2 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | С |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Офлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
| Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии | Моксифлоксацин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки 14 дней (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
|
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии |
Левофлоксацин капли глазные | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 5 раз в сутки продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния (для профилактики послеоперационного воспаления) | В |
|
Комбинированный препарат (глюкокортикоид + противомикробный препарат из группы фторхинолонов) для местного применения в офтальмологии |
нет | Инстилляции в конъюнктивальную полость по 1-2 капли 4-6 раз в сутки 5-30 дней (продолжительность применения в зависимости от тяжести состояния, для профилактики послеоперационного воспаления) | С |
| Средство для местного применения в офтальмологии | Проксиметакаин капли глазные | Инстилляции в конъюнктивальную полость | В |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид |
по1/2-1 таблетке в день (при ДР, сопровождающейся повышением ВГД, Длительность приема – на усмотрение врача) |
В |
| Комбинированный метаболитик | Аспаркам | по 1 таблетке 3 раза в день (в дни приема ацетазоламида) | С |
| Антиоксидант, ретинопротектор | Аскорбиновая кислота |
по 200 мг (2мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-10 инъекций |
С |
| Гемостатический препарат, активатор тромбопластина, |
Этамзилат |
по 250 мг (2 мл) внутримышечно 1 раз в день, 5-7 дней Применяется только в первые 10 дней после развития гемофтальма или массивного ретинального кровоизлияния | С |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | инстилляции в конъюнктивальную полость по 2 капли 6 раз в сутки после операции и далее по убывающей схеме | В |
| Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии | Дексаметазон* | парабульбарно по 2 мг/мл (0,5 мл) - 4 мг/мл (1 мл) | С |
| Антиметаболит (антагонист фолиевой кислоты) | Метотрексат |
по 0,1 мл в субтеноновое пространство, 5 инъекций через день (1 инъекция в сочетании с дозированнрй криоретинопексией) |
С |
| Антиметаболит (антиметаболит урацила) | 5-Фторурацил |
0,03-0,04 мл в субтеноновое пространство, 5 инъекций через день (1 инъекция в сочетании с дозированнрй криоретинопексией) |
С |
| Антикоагулянт | Сулодексид | внутривенно или внутримышечно по 650 ЛЕ 1 раз в день 15-20 дней, затем по 250 ЛЕ (1 таблетка) 2 раза в день – 30-40 дней. |
А |
| Антикоагулянт | Гепарин натрия | По 750 ЕД, 7-10 инъекций ретробульбарно и/или по 3000 ЕД в подкожную клетчатку живота 1 раз в день 5-10 дней, | С |
| Антикоагулянт | Эноксапарин натрия | 0,07 мл с раствором для инъекций 0,3 мл натрия хлорида 0,9%, 3-5 инъекций парабульбарно | С |
| Гиполипидемический препарат | Фенофибрат микронизированный * | В дозе, рекомендуемой терапевтом/эндокринологом (взрослым по 200-400 мг/сут в 3 приема) | А |
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А):
Ингибиторы ангиогенеза (применяются с целью блокирования VEGF-фактора и уменьшения/купирования макулярного отека и/или неоваскуляризации радужки, сетчатки, зрительного нерва).
Показания к ИВВИА:
- макулярный отек (по данным ОСТ более 350 микрон) при любой стадии диабетической ретинопатии;
- ПДР с рубеозом радужки без наличия вторичной глаукомы;
- ПДР с рубеозом радужки с наличием вторичной глаукомы.
Противопоказания к ИВВИА:
- окулярная или периокулярная инфекция;
- активное тяжелое интраокулярное воспаление;
- витреомакулярный тракционный синдром и/или макулярный разрыв;
- перенесенное острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения в течение первых 3 месяцев.
- Афлиберцепт - с целью ингибирования связывания и активации нативных рецепторов VEGF, подавления неоваскуляризации, уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем инъекции с интервалом в 2 месяца. Через 12 месяцев лечения интервал между инъекциями может быть увеличен (на основании данных оценки остроты зрения и данных ОСТ), периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания (УД – А).
- Ранибизумаб – с целью ингибирования VEGF-фактора и уменьшения макулярного отека. Интравитреально 0,05 мл 1 раз в месяц (5 загрузочных инъекций), затем ежемесячные инъекции до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до стабилизации клинической картины заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания (УД-А).
Показанием для очередной инъекции ингибитора ангиогенеза является ухудшение остроты зрения, увеличение толщины сетчатки в центральной зоне более чем на 100 мкм по данным ОСТ.
Интравитреальное введение кортикостероидов (УД-А).
- имплантат (0,7 мг дексаметазона), для интравитреального ведения *(УД-А)
кеналог*, (УД-А)
* применение препарата после регистрации в РК
Показания:
Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:
- ДМО (при любой стадии ДР) более 350 мкм (при отсутствии витреомакулярных тракций), резистентный к ингибиторам ангиогенеза;
- ДМО (при любой стадии ДР) более 350 мкм (без витреомакулярных тракций), при невозможности применения ингибиторов ангиогенеза;
- ДМО у беременных.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение, проводимое в условиях стационара с круглосуточным пребыванием:
Витреоретинальная хирургия - направлена на восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с устранением тракции и задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации (УД-А).
Витрэктомия может сочетается с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки, швартэктомией, мембранопилингом, эндотампонадой витреальной полости перфторкарбонами, расширяющимися офтальмологическими газами или силиконовыми маслами. Витрэктомии может предшествовать ИВВИА (при отсутствии витреомакулярных тракций или макулярного разрыва) с целью снижения риска развития геморрагических осложнений.
Показания к витрэктомии:
- гемофтальм, сохраняющийся более 3 месяцев;
- ПДР с тракционной отслойкой сетчатки, захватывающей макулярную область или угрожающая ей;
- ПДР с регматогенной отслойкой сетчатки;
- ПДР с витреоретинальной тракцией или преретинальным кровоизлиянием у пациентов с активной неоваскуляризацией;
- ПДР с тракционной деформацией зрительного нерва;
- ПДР с тракционной макулопатией;
- непрозрачное (не позволяющее в полном объеме выполнить лазеркоагуляцию сетчатки) кровоизлияние в стекловидное тело у пациентов, не получавших ранее панретинальную лазеркоагуляцию;
- непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело в сочетании с тракционной деформацией сетчатки (подтвержденной данными УЗИ) или с неоваскуляризацией переднего отрезка;
- передне-гиалоидная фиброваскулярная пролиферация.
Хирургическое лечение, проводимое на уровне дневного стационара
- Дозированная криоретинопексия с введением глюкокортикоидов в субтеноновое пространство.
Показания: рефрактерный макулярный отек не более 300 микрон (по данным ОСТ). Через 7-10 дней после введения кортикостероидов возможно проведение ЛК.
- Дозированная криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов в субтеноновое пространство (с целью облитерации новообразованных сосудов, уменьшения зон ишемии).
Показания:
- ППДР с высоким риском перехода в ПДР и начальная ПДР (при отсутствии возможности ИВВИА);
- ППДР, ПДР с ДМО не более 300 микрон (по данным ОСТ) (при отсутствии возможности ИВВИА).
- Дозированная криоциклопексия + криоретинопексия в сочетании с введением антиметаболитов в субтеноновое пространство.
Показания:
ПДР, осложненная неоваскулярной глаукомой (при невозможности ИВВИА и/или проведения гипотензивной операции).
- Аутолимфодренирование с введением в субтеноновое пространство антиметаболитов.
Показания:
- ППДР и ПДР с ДМО выше 350 микрон (по данным ОСТ), при невозможности ИВВИА.
- Любая стадия ДР с ишемической макулопатией.
Дальнейшее ведение:
- в течение 1 месяца после оперативного лечения - инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов, в течение 7 дней – после ЛК и/или ИВВИА;
- контроль внутриглазного давления 1 раз в неделю после проведения витреоретинальной операции, интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза или кортикостероидов;
- местные гипотензивные препараты (при высоком ВГД);
- контроль ОСТ (ежемесячно после ИВВИА, интравитреального введения кортикостероидов);
- после витреоретинальной операции – осмотр не реже 1 раза в месяц (частота осмотров определяется врачом-офтальмологом индивидуально).
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
- уменьшение макулярного отека;
- повышение прозрачности оптических сред глаза;
- стабилизация диабетического процесса на глазном дне;
- отсутствие послеоперационных осложнений.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация только при условии компенсации основного процесса (уровень гликозилированного гемоглобина не выше 7%).
Показания для плановой госпитализации
Госпитализация в стационар с круглосуточным пребыванием:
- ПДР с тракционной или тракционно -регматогенной отслойкой сетчатки;
- ПДР с тракционной деформации макулы;
- ПДР с ДМО и наличием витреоретинальных тракций;
- ПДР, осложненная частичным гемофтальмом, не рассасывающимся в течение 1 месяца;
- ПДР, осложненная рецидивирующим гемофтальмом;
- ПДР с наличием интенсивного субгиалоидного кровоизлияния в макулярной зоне;
- ПДР, осложненная частичным гемофтальмом, в сочетании с прогрессирующей неоваскуляризацией переднего отрезка.
Госпитализация в дневной стационар:
- НПДР, ППДР, ПДР с ишемической макулопатией;
- НПДР, ППДР, ПДР с клинически значимым макулярным отеком (по данным ОСТ более 350 микрон);
- ПДР с рубеозом радужки без наличия вторичной глаукомы;
- ПДР с рубеозом радужки с наличием вторичной глаукомы.
Показания к экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1 Астахов Ю.С., Шадричесв Е.Ф., Лисочкина Л.Б. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) // РМЖ «Клиническая Офтальмология».-2004.- №2.-С.85-89. 2 Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. -М.: Медицина, 1990.-272 с. 3 Early Treatment Diabetic Retinopathy Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs – an extension of the modified Airlie House classification. ETDPS report number 10 // Ophthalmology. 1991. Vol. 98. Р. 786–806. 4 Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина // ГЭОТАР – Медиа: М., 2011. - С.83-99. 5 Джеймс Ф. Вендер, Дженис А. Голт. Секреты офтальмологии//перевод с английского/под ред. Ю.С. Астахова/Медпресс-информ: М.,2005. – 462 с. 6 Бровкина А.Ф., Астахова Ю.С. Руководство по клинической офтальмологии// М., 2014. – 955 с. 7Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7-й выпуск, под редакцией И.И.Дедова и М.В.Шестаковой // Сахарный диабет (спецвыпуск №1).- М.- 2015.- 111с.; 8 Нероев В.В., Астахов Ю.С., Зайцева О.В., Охоцимская Т.Д., Рябина М.В., Шадричев Ф.Е. Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека. Клинические рекомендации.- 2016.-М., 22с. 9 Шадричев Ф.Е.. Диабет и глаз. Практическое руководство Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр. ©2008-2014 All Rights Reserved. http://10glazsikeyrosa.ru/diabet.htm (accessed on 10.06.2014).-13с. 10Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина,1999.- 387 с. 11 Габдрахманова А.Ф., Галлямова Г.Р. Электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва у пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии и их связь с факторами риска развития заболевания // Медицинский вестник Башкортостана.-2015.-Т.10,№2.-С.59-61. 12 World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999. 13 Study (DRESS): “Effect of sulodexide in patients with non-proliferative diabetic retinopathy: diabetic retinopathy sulodexide”, Ji Hun Song & Hee Seung Chin & Oh Woong Kwon & Su Jin Lim & Ha Kyoung Kim & for the DRESS Research Group, Revised: 1 July 2014 /Accepted: 8 July 2014 /Published online: 12 August 2014 # The Author(s) 2014. This article is published with open access at Springerlink.com/ 14 Clinical Study “Effect of Sulodexide on Urinary Biomarkers of Kidney Injury in Normoalbuminuric Type 2 Diabetes”, Randomized Controlled Trial, Hindawi Publishing Corporation Journal of Diabetes Research Volume 2015, Article ID 172038, 6 pages. 15 Sulodexide inhibits retinal neovascularization in a mouse model of oxygen-induced retinopathy, Hyoung Jo, Sang Hoon Jung, Jun Kang, Hye Bin Yim & Kui Dong Kang, BMB Reports, Received 8 January 2014, Revised 26 January 2014, Accepted 11 February 2014. 16 Study (DRESS): “Effect of sulodexide in patients with non-proliferative diabetic retinopathy: diabetic retinopathy sulodexide”, Ji Hun Song & Hee Seung Chin & Oh Woong Kwon & Su Jin Lim & Ha Kyoung Kim & for the DRESS Research Group, Revised: 1 July 2014 /Accepted: 8 July 2014 /Published online: 12 August 2014 # The Author(s) 2014. This article is published with open access at Springerlink.com/ 17 Song J.H., Chin H.S., Kwon O.W. et al. Effect of sulodexide in patients with non-proliferative diabetic retinopathy: diabetic retinopathy sulodexide study (DRESS) // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2015. Vol. 253. 18 Колединцев М.Н., Верзин Р.А. Роль коррекции состояния эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки при диабетической ретинопатии// Эффективная фармакотерапия. Эндокринология.- 43/2015.-№5. 19 Руководство по диагностике и лечению глаукомы в Республике Беларусь, Минск, 2012. 20 Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. Издание 1. Под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009. 21 Endo N., Kato S., Haruyama K., Shoji M., Kitano S. Efficacy of bromfenacsodium ophthalmic solution inpreventing cystoidmacular edema after cataract surgery in patients with diabetes: 2010-12, Acta Ophthalmol., 88(8):896-900. 22 The ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effect of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes // N Engl J Med.- 2010.- V.363, N. 3.- P. 233-243. 23 Keech A.C., Mitchell P., Summanen P.A. et al. FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial // Lancet.- 2007.- V. 370.- P. 1687-1697. 24 Keech A.C., Simes R.J., Barter P. et al. FIELD study investigators. Effect of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial // Lancet.- 2005.- V. 366.- P. 1849-1861. 25 Patel.A.K. Combined panretinal photocoagulation and cataract surgery in a patient with diabetes mellitus Text. / A.K. Patel, M. Cacciatori // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2007. - Vol. 38, № 6. - P. 500-502. 26 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report No 1 // Arch. Ophthalmol.– 1985.– V.I 03.– P. 1796–1806. 27Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. ETDRS report No 4 // Int. Ophthalmol. Clin.– 1987.– V.27,– P. 265–272. 28 Robert N., Weinreb M.D. Adjustring the dose of 5-fluorouracil after filtration surgery to minimize side effects // Ophthalmology. – 1997. - №94. – Р.567-570. 29 Имантаева М.Б., Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Степанова И.С. Диабетическая ретинопатия: Монография.- Алматы, 2000.-154с. 30 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7-й выпуск / Под редакцией И.И.Дедова и М.В.Шестаковой // Сахарный диабет (спецвыпуск №1).- М.- 2015.- 111с.). 31 Haller J. A., Kuppermann B. D., Blumenkranz M. S. et al.; Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled trial of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with diabetic macular edema. Arch. Ophthalmol. 2010; 128 (3): 289-296. 32 Elman M.J., Ayala A., Bressler N.M. et al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Intravitreal Ranibizumab for diabetic macular edema with prompt versus deferred laser treatment: 5-year randomized trial results. Ophthalmology. 2015; 122 (2): 375-381. 33 Brown DM, Schmidt-Erfurth U., Do DV et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. 100 week results from the VISTA and VIVID studies. Ophthalmology. 2015; 122:1-9. 34 Boyer DS, Faber D, Gupta S, et al, Ozurdex CHAMPLAIN Study Group. Dexamethasone intravitreal implant for treatment of diabetic macular edema in vitrectomized patients // Retina. – 2011. – Vol.31. – №5. – P.915–23. 35 Haller J.A., Kuppermann B.D., Blumenkranz M.S. et al, Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled trial of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with diabetic macular edema // Arch. Ophthalmol. – 2010. – Vol.128. – P.289–96. 36 Boyer D.S., Yoon Y., Belfort R., Jr. et al. Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology.2014; 121: 1904-1914. 37 Boyer D.S., Yoon Y., Belfort R., Jr. et al. Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014; 121: 1904-1914. 38 Callanan DG, Gupta S, Boyer DS et al. Ozurdex PLACID Study Group. Dexamethasone intravitreal implant in combination with laser photocoagulation for the treatment of diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology. 2013;120(9):1843-51. 39Aydin E., Demir H.D., Yardim H., Erkorkmaz U. Efficacy of intravitreal triamcinolone after or concomitant with laser photocoagulation in nonproliferative diabetic retinopathy with macular edema // Eur. J. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 19.– P.630–637. 40 Do D.V., Schmidt-Erfurth U., Gonzalez V.H. et al. The DA VINCI Study: phase 2 primary results of VEGF Trap-Eye in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011; 118: 1819-1826. 41 Medina E and Korobelnik J-F. 2014. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema (DME): 100-Week Results from the VIVID-DME and VISTA-DME Studies. Free Paper Session: Vascular Diseases and Diabetic Retinopathy I. EURETINA 14th Congress. September 2014. 42 Schmidt-Erfurth U. Efficacy and Safety of Intravitreal aflibercept in DME: Results of two phase III studies (VIVID-DME and VISTA-DME). Free Paper Session: New drug treatment and technology. EURETINA 13th Congress. September 2013. Available at: http://www.euretina.org/hamburg2013/programme/free-papers-details.asp?id=2732&day=0 Last accessed: Aug 2014. 43Bayer HealthCare. VEGF Trap-Eye in Vision Impairment Due to DME (VIVID-DME) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01331681?term=VIVID-DME&rank=1 Last accessed: Aug 2014. 44Bayer HealthCare. Study of Intravitreal Administration of VEGF Trap-Eye (BAY86-5321) in Patients With Diabetic Macular Edema (VISTA DME) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01363440?term=VISTA-DME&rank=1 Last accessed: Aug 2014. 45 Bayer Health Care. Japanese Safety Study of VEGF Trap-Eye in DME (Diabetic Macular Edema) (VIVID-Japan) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01512966?term=VIVID-Japan&rank=1 Last accessed: Aug 2014.) 46Lang G. On behalb of the RESTORE study group. Safety and efficacy of ranibizumab as monotherapy or adjunetive to laser photocoagulation in diabetic macular edema: 12-month results of the RESTORE study//Late-breaher presentation of EAS Dec. Meeting. Maj 22, 2010. 47 Mitchell P. Ranibizumab alone or adjunetive to laser vs. laser monotherapy in diabetic macular edema: twelve- month results of the RESTORE stud: American Academy of Ophthalmology,2010;PA 026. 48 Massin P., Bandello F., Garweg J.G. et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study // Diabetes Care. – 2010. – V. 33, N 11. – P.2399-2405. 49 Korobelnik J.F., Kleijnen J., Lang Sh. H, Birnie R., Leadley R.M., Misso K., Worthy G., Muston D. Systematic review and mixed treatment comparison of intravitreal aflibercept with other therapies for diabetic macular edema (DME),BMC Ophthalmology. – 2015. 50 Lu Zhang, Wen Wang, Yan Gao, Jie Lan, Lixin Xie The Efficacy and Safety of Current Treatments in Diabetic Macular Edema: A Systematic Review and Network Meta-Analysis PLoS One. 2016; 11(7): e0159553. 51 Mitchell P., Bandello F., Schmidt-Erfurth U. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema // Ophthalmology.- 2011.- V. 118, N. 4.- P. 615-25. 52 Papadopoulos N., Martin J, Ruan Q.et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis. 2012; 15: 171–185. 53 Giindüz K. Management of proliferative diabetic retinopathy Text. / K. Gündüz, S.J. Bakri // Compr Ophthalmol Update. 2007.-Vol.8, № 5. - P. 245-256. 20). 54 Bandello F., Cunha-Vaz J., Chong N.V. et al. New approaches for the treatment of diabetic macular edema: recommendations by an expert panel // Eye. – 2012. Vol.26. – №4. – P.485-493. 55 Gerber A.L., Harris A. et al. Vascular Dysfunction in Diabetes and Glaucoma. J Glaucoma. 2015; 24 (6): 474-479. 56 American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2017. Available at: www.aao.org/ppp.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, старший преподаватель отдела последипломного образования АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
- Жургумбаева Гульнара Кайратовна – кандидат медицинских наук, старший ординатор 2 отделения АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
- Умбетиар Алмас Бекимович - кандидат медицинских наук, заведующий лазерным отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
- Одинцов Константин Владимирович – заведующий отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», филиал в городе Астана;
- Жайлаубеков Жандос Срымович – врач-офтальмолог отделения дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
- Макалкина Лариса Геннадьевна – клинический фармаколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней АО «Национальный медицинский университет имени».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его публикации и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.