Диабетическая ретинопатия

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы:

• «размытое» зрение, появление пелены, плавающих темных пятен, «сетки», «мушки» и «молнии» перед глазами, исчезающие бесследно через некоторое время) [8,9];

• «пятно» перед глазом, искажение предметов (метаморфопсии), снижение остроты зрения (при ДМО) [8,9];

• внезапное и значительное снижение зрения (при гемофтальме);

• снижение зрения и появление «завесы» в поле зрения (при отслойке сетчатки);

• отклонение глазного яблока, двоение и/или опущение верхнего века (при нейропатии III и VI пар черепно-мозговых нервов);

• при отсутствии поражения макулярной зоны ДР может протекать бессимптомно и больные жалоб не предъявляют.

Анамнез:

• длительность, тип, тяжесть, компенсация (некомпенсированное течение СД- фактор риска прогрессирования ДР) углеводного обмена (по уровню HbA1c), состояние липидного обмена (по уровню ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов); проводимое лечение СД.

• наличие и давность артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, диабетической нефропатии, диабетической нейропатии, ангиопатии нижних конечностей (в т.ч. диабетической стопы) [8,9].

• давность снижения зрения, проведение хирургических вмешательств, лазеркоагуляции (давность, частота), интравитреальных инъекций (количество, применяемый препарат), другие виды лечения [8,9].

• выяснение эпизода (эпизодов) резкого снижения уровня гликемии (для постановки диагноза «транзиторная диабетическая ретинопатия») [5].

Физикальное обследование:

• Наружный осмотр глазного яблока (ограничение подвижности глазного яблока в результате паралича глазных мышц диабетической нейропатии).

• Высокий уровень артериального давления (фактор риска развития ретинальных геморрагий и гемофтальма).

• К факторам риска развития и прогрессирования ДР относятся беременность, состояние после искусственного прерывания беременности, пубертатный возраст и преклимактерический возраст (у женщин) [11].

Лабораторные исследования

Основные лабораторные исследования: [12-16].

• Определение гликированного гемоглобина (отражает состояние компенсации основного процесса (СД) на протяжении предыдущих 3–х месяцев): повышение уровня гликированного гемоглобина (до 7% - компенсация, от 7% до 11% - субкомпенсация, выше 11% - декомпенсация метаболических процессов).

• Общий анализ крови: повышение скорости оседания эритроцитов.

• Биохимический анализ крови: повышение уровня сахара крови, повышение общего холестерина/холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности крови – факторы риска возникновения и прогрессирования ДР.

• Общий анализ мочи (наличие белка свидетельствует о нефропатии, являющейся фактором риска развития ДР).

Дополнительные лабораторные исследования:

• коагулограмма (исследование системы гемостаза);

• исследование уровня мочевины в крови (повышение   уровня   мочевины свидетельствует о нефропатии, являющейся фактором риска развития ДР);

• исследование уровня креатинина в крови (повышение уровня креатинина свидетельствует о нефропатии, являющейся фактором риска развития ДР);

• исследование уровня общего билирубина в крови, (повышение   уровня билирубина является фактором риска развития и прогрессирования ДР).

Инструментальные исследования.
Основные инструментальные исследования:

• визометрия [8].

При макулярном отеке, ретинальном или преретинальном кровоизлиянии в макулярной зоне, а также при диабетической нейропатии - снижение центральной остроты зрения. При развитии гемофтальма острота зрения резко и значительно снижается.
Острота зрения не является определяющим показателем в диагностике диабетической ретинопатии. При отсутствии поражения макулярной зоны острота зрения может оставаться высокой даже при ПДР.

• рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки. Возможно транзиторное изменение рефракции, чаще у молодых людей с лабильным течением СД. Преходящие нарушения рефракции возможны при применении сахароснижающих препаратов (сульфаниламиды), а также при снижении уровня гликемии, связанном с началом инсулинотерапии. При снижении уровня гликемии рефракция ослабляется, а при повышении - усиливается. Появление или увеличение миопической рефракции может быть обусловлено и развитием катаракты [8].

• тонометрия: возможно повышение ВГД (при неоваскуляризации угла передней камеры) или понижение (при тракционной отслойке сетчатки) [8].

• биомикроскопия переднего отрезка глаза: наличие дистрофии (при НПДР и ППДР) или неоваскуляризации (ПДР) радужной оболочки; оценка прозрачности оптических сред; хрусталика, кровоизлияний в стекловидное тело (различной степени); эпителиопатия роговицы вследствие нарушения ее иннервации [8,15].

• офтальмоскопия и/или биомикроскопия сетчатки с использованием асферической линзы [8,17-20].

• оптическая когерентная томография (ОСТ): проводится с целью определения толщины сетчатки в центральной зоне, типа ретинальной архитектоники при ДМО, наличия витреомакулярного тракционного синдрома или макулярного разрыва. При наличии диабетического макулярного отека могут наблюдаться следующие морфологические изменения: утолщение сетчатки, кистозные изменения, субфовеолярная отслойка нейроэпителия, витреоретинальные тракции, эпиретинальный фиброз, макулярные разрывы. Позволяет определить биомаркеры, свидетельствующие о давности ДМО (наличие выраженного DRIL; нарушение зоны эллипсоида и повреждение наружной пограничной мембраны) на основании которых прогнозировать функциональные результаты анти-VEGF терапии [20,21].

• оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОСТ-А): позволяет выявить микроаневризмы, не определяемые при офтальмоскопии, ИРМА, раннюю ретинальную неоваскуляризацию, участки неперфузии (ишемии), а также оценить площадь ишемии в макулярной зоне у пациентов со сниженным зрением, которое нельзя объяснить непрозрачностью оптических сред и офтальмоскопической картиной глазного дна. Выраженное снижение плотности глубокого капиллярного сосудистого сплетения является биомаркером давности ДМО, позволяющим прогнозировать функциональные результаты анти- VEGF терапии [22-24].

Дополнительные инструментальные исследования:

• фотографирование (двупольное) глазного дна (относится к скрининговым методам диагностики ДР, эффективно при прозрачных оптических средах глаза, проводится при наличии технической возможности), в том числе с использованием немидриатической цифровой фундускамеры [25-27]. Фотографирование глазного дна может быть выполнено техническим персоналом с последующей оценкой полученных изображений врачом-офтальмологом, специализирующимся по сосудистой патологии органа зрения [1].

• циклоскопия - исследование периферии сетчатки для выявления наличия и степени выраженности зон ишемии, неоваскуляризации, витреоретинальных тракций, при рецидивирующих витреальных кровоизлияниях уточнить источник кровоизлияний [8].

• тест Амслера (скрининг) - искажение линий, затуманивание рисунка (поражение макулярной зоны) [8].

• периметрия: изменения в центральном поле зрения (центральная абсолютная или относительна скотома); парацентральные скотомы; сужение границ поля зрения [8].

• ультразвуковые исследования (УЗИ) при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике (гемофтальм, наличие фиброзных тяжей, тракционная отслойка сетчатки) [8].

• гониоскопия для выявления наличия неоваскуляризации угла передней камеры глаза (при рубеозе радужки, ПДР); и/или пациентам с нарушением регуляции офтальмотонуса для определения причины повышения ВГД [8,16-17].

• гейдельбергская ретинальная лазерная томография (НРТ) – позволяет определить уменьшение площади и объема нейроретинального пояска, увеличение площади экскавации (при вторичной атрофии зрительного нерва после диабетической оптической нейропатии) или признаки глаукомной оптической нейропатии на основе уточненной количественной оценки ДЗН [28,29].

• флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ): позволяет оценить степень нарушения гемодинамики в хориоидальных и ретинальных сосудах, определить зоны повышенной проницаемости сосудов (нарушение внутреннего гемато-ретинального барьера), выявить ишемическую макулопатию и/или зоны ишемии в других отделах сетчатки [29-32].

• электрофизиологические исследования (ЗФИ) для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки. Изменения зрительных вызванных потенциалов характеризуется снижением амплитуды комплекса Н75-Р100 по мере прогрессирования ДР и удлинением латентности. Электрофизиологические показатели сетчатки: снижение амплитуды и увеличение латентности ритмической и общей ЭРГ [33-35].

Таблица 2 - Изменения на глазном дне при различных стадиях диабетической ретинопатии

 
Транзиторная диабетическая ретинопатия развивается на фоне быстрого снижения уровня HbA1c, характеризуется большим количеством «мягких» экссудатов, ретинальных геморрагий, ИРМА, ДМО и/или ишемической макулопатией. Реже развивается диабетический папиллит: преходящий отек ДЗН,
«мягкие» экссудаты и ретинальных геморрагии в поверхностных слоях сетчатки по краю ДЗН [15].
 
Таблица 3 - Изменения на глазном дне при различных формах диабетической макулопатии.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация эндокринолога в целях выяснения степени компенсации основного заболевания и возможности ИВВИА, проведения хирургического или лазерного лечения;

• консультация терапевта – для оценки общего состояния больного и возможности ИВВИА, проведения хирургического или лазерного лечения;

• консультация кардиолога (по показаниям, при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы) – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки и зрительного нерва;

• консультация невропатолога (при наличии диабетической нейропатии),

• консультация педиатра и/или хирурга (при синдроме диабетической стопы);

• консультация оториноларинголога/стоматолога с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;

• консультацию нефролога (при нарушении функции почек);

• консультация нейрохирурга, ревматолога, инфекциониста, сосудистого хирурга, гематолога – по показаниям.

1. Диагностический алгоритм: приложение 1.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных методов обследования:

 
Таблица 4 - Дифференциальный диагноз диабетической ретинопатии

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Основным направлением лечения ДР является предотвращение развития процесса, приводящего к необратимой слепоте. Успешность лечения ДР зависит от стабильной компенсации СД, нормализации артериального давления и показателей липидного обмена.
Методы лечения:

• Хирургическое (лазеркоагуляция сетчатки, ИВВИА и/или ИВВГК);

• Медикаментозная терапия.
   

1. Хирургическое лечение на амбулаторном уровне:

Лазеркоагуляция сетчатки [36-39]. (УД-В) проводится с целью ликвидации зон ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, образования хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки ЛКС можно проводить как в монотерапии, так и в сочетании с ИВВИА или ИВВГК.

Показания к лазеркоагуляции:

• клинически значимый ДМО (не более 350 мкм). При ДМО более 350 мкм ЛКС, проводится в сочетании с интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза или ИВВГК, направлена на улучшение или стабилизацию зрительных функций. Отсроченная ЛКС, проводимая после 5 загрузочных инъекций ингибиторов ангиогенеза, более эффективна, чем проводимая в режиме чередования с ИВВИА.

• ППДР с наличием обширных участков ишемии сетчатки (без ишемической макулопатии) с тенденцией к дальнейшему прогрессированию, в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации (панретинальная лазеркоагуляция по относительным показаниям);

• наличие новообразованных сосудов на ДЗН или в любой зоне сетчатки;

• ПДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней (ПЛК с коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки).

Методы лазеркоагуляции:

• фокальная лазеркоагуляция – коагуляция «мягких» экссудатов с целью предотвращения продуцирования в этих зонах VEGF-фактора и появления новообразованных сосудов.

• лазеркоагуляция по типу «решетки» - (предпочтительно использование лазеркоагуляции в субпопроговом режиме) при фокальном макулярном отеке не более 350 микрон при отсутствии возможности ИВВИА или ИВВГК, или невозможности соблюдения режима интравитреальных инъекций.

• панретинальная лазеркоагуляция проводится, начиная с нижних отделов средней периферии, с последующим нанесением лазеркоагулятов на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. Сроки проведения панретинальной лазеркоагуляции зависят от стадии ДР и наличия ДМО. ПЛК: отсроченная или незамедлительная.
  Отсроченная ЛКС проводится спустя 24 или более недель после начала лечения ингибиторами ангиогенеза.
  Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазеркоагуляции, по данным международного многоцентрового исследования DRS, является пролиферативная ДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:

• препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН,

• и/или препапиллярные новообразованные сосуды любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием,

• и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.
  При HbA1c >10% и наличии ПДР ПЛК проводится, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.
  При ППДР с выраженной ишемией по периферии проводится ПЛК, с обязательной коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки, для исключения риска развития неоваскулярной глаукомы. При ПДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры 1 этап ПЛК, проводится не ранее, чем через 2 недели после ИВВИА с дальнейшим соблюдением сроков введения ИА и обязательной коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки.

Противопоказания к проведению лазеркоагуляции:

• ишемическая макулопатия;

• выраженная неовакуляризация (III-IV степень);

• выраженная глиальная пролиферация (III-IV степень), проходящая через задний полюс глаза;

• витреоретинальная тракция 4 и более степеней.

 
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза [40-55] (УД-А) в амбулаторных условиях осуществляется в центрах амбулаторной микрохирургии глаза (как в монотерапии, так и в сочетании с лазеркоагуляцией) и направлено на блокирование VEGF-фактора с целью уменьшения/купирования макулярного отека и/или неоваскуляризации сетчатки, зрительного нерва, радужки.
 

Показания к ИВВИА:

• диабетический макулярный отек (более 350 микрон) с захватом центра макулы (по данным ОСТ) при любой стадии диабетической ретинопатии;

• ПДР с рубеозом радужки без наличия вторичной глаукомы;

• ПДР с рубеозом радужки с наличием вторичной глаукомы;

• ПДР с/без ДМО- ИВВИА в сочетании с ПЛКС с целью подавления неоваскуляризации;

• афлиберцепт 8 мг назначают при отсутствии положительной динамики (нет стабилизации или повышения ОЗ не менее, чем на 5 знаков и/или нет уменьшения центральной толщины сетчатки на 20% от исходных показателей по данным ОСТ) после 5 загрузочных инъекции афлиберцепта 2 мг;

• лечение ДМО с афлиберцепта 8мг начинают при невозможности соблюдения пациентом графика визитов в лечебное учреждение (удаленное проживание, отсутствие физической возможности самостоятельного посещения клиники, коморбидное состояние пациента), требуемых при лечении афлиберцептом 2мг или другим средством, препятствующим новообразованию сосудов.

Противопоказания к ИВВИА:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• окулярная или периокулярная инфекция;

• активное тяжелое интраокулярное воспаление;

• беременность или период кормления грудью;

• витреомакулярный тракционный синдром и/или макулярный разрыв;

• первые 3 месяца после перенесенного острого нарушения мозгового или коронарного кровообращения;

• высокий риск развития кардио- васкулярных нарушений.

Показанием для очередной инъекции ингибитора ангиогенеза является ухудшение остроты зрения на 5 и белее знаков по шкале определения остроты зрения ETDRS (1 строчка по таблице Снеллена) и/или увеличение толщины сетчатки в центральной зоне более чем на 100 мкм по данным ОСТ.
Лечение ингибитором ангиогенеза афлиберцепт (2мг) начинают с 5 загрузочных инъекций и продолжают в режиме «treat-and-extend» («лечить и увеличивать интервал»): при отсутствии признаков реактивации заболевания (стабилизация ОЗ и/или анатомических показателей по данным ОСТ) постепенно увеличивают интервал между инъекциями на 2 недели (до 8-недельного интервала). В случае ухудшения ОЗ и анатомических показателей интервалы между инъекциями должны быть сокращены (при этом контрольные обследования могут быть более частыми, чем инъекции). В каждом клиническом случае окончательное решение об увеличении временного интервала между инъекциями принимает врач на основании клинической картины и течения заболевания.

Введение афлиберцепта 8 мг после 3 загрузочных инъекций продолжают в режиме 12-16 недель (не менее 5 инъекций в год). В случае достижения критериев прекращения терапии пациент должен оставаться под наблюдением офтальмолога (частота наблюдения соответствует степени тяжести ДР) [40-51] (УД-А).
Лечение препаратом ранибизумаб начинают с 3 или более ежемесячных загрузочных инъекций. Затем интравитреальное введение препарата продолжают ежемесячно до достижения максимальной стабильной ОЗ и/или стабилизации клинической картины (отсутствие увеличения неоваскуляризации и/или нарастания геморрагического компонента), и/или стабилизации анатомических параметров сетчатки (по данным ОСТ). Периодичность контроля состояния и лечения определяется врачом в зависимости от течения заболевания. В случае выбора режима «treat-and-extend» интервал между инъекциями следует увеличивать на 2 недели, но не более, чем на 1 месяц [52-55] (УД-А).
В каждом клиническом случае окончательное решение о показаниях к лечению ингибиторами ангиогенеза и выборе режима инъекций принимает врач на основе оценки особенностей клинической картины и течения заболевания.

Интравитреальное введение глюкокортикоидов [63-66] (УД-А) - имплантат (0,7 мг дексаметазона) для интравитреального введения* осуществляется в амбулаторных условиях в центрах амбулаторной микрохирургии глаза.
* применение препарата после регистрации в РК
 

Показания:

Показания к интравитреальному введению глюкокортикоидов в виде импланта на старте заболевания:

• наличие биомаркеров воспаления по данным ОСТ (большое количество гиперрефлективных очажков, твердого экссудата, больших интраретинальных кист, отслойки нейроэпителия);

• наличие в анамнезе указаний на инсульт/инфаркт миокарда и другие кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, а также при очень высоком риске серьезных сосудистых осложнений;

• отсутствие возможности соблюдения графика частых визитов и/или посещения лечебного учреждения в течение первых 6 мес. после интравитреального введения препарата;

• отсутствие рисков повышения внутриглазного давления;

• псевдофакия или в случае планирования операции факоэмульсификации катаракты;

• беременность;

• после витрэктомии.

Показания к интравитреальному введению глюкокортикоидов в виде импланта в качестве второй линии терапии:

• при минимальном ответе или отсутствии ответа на анти-VEGF терапию (3–6 инъекций). Критерием рефрактерности к проводимой терапии является отсутствие прибавки максимально корригированной остроты зрения на +5 букв и более и/или снижение центральной толщины сетчатки <20% от исходной величины.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• окулярная или периокулярная инфекция;

• активное тяжелое интраокулярное воспаление;

• витреомакулярный тракционный синдром и/или макулярный разрыв;

• первые 3 месяца после перенесенного острого нарушения мозгового или коронарного кровообращения;

• развитая   стадия   глаукомы   с   декомпенсацией   ВГД,   не   купирующегося медикаментозной терапией;

• афакия с разрывом задней капсулы хрусталика;

• наличие переднекамерной ИОЛ, ирис-клипс ИОЛ, заднекамерной ИОЛ с транссклеральной фиксацией при одновременном наличии разрыва задней капсулы хрусталика.

Применение дексаметазона в виде имплантата требует длительного регулярного контроля ВГД.
Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения, повторном развитии макулярного отека или прогрессировании существующего ДМО (увеличение ЦТС по данным ОСТ). Количество ИВВГК в виде импланта определяется врачом в каждом случае индивидуально (однако, нет данных об эффективности и безопасности применения более чем 7 инъекций имплантата с дексаметазоном).

2. Медикаментозная терапия.

Включает препараты фармакологического сопровождения хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики), а также препараты местной гипотензивной терапии.
Пациентам с диабетической ретинопатией возможно назначение антиоксидантов, антигипоксантов, дезагрегантов, гемостатиков и ангиопротекторов в зависимости от клинической картины.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения у взрослых и детей):

* применение препарата у детей в возрасте до 8 лет возможно после получения информированного согласия родителей.

Перечень    дополнительных    лекарственных    средств,    применяемых    у взрослых (менее 100% вероятность применения):

* применение препарата после регистрации в РК
 
Сроки осмотра больных СД офтальмологом [7,10, 60].

Сроки осмотра офтальмологом детей  больных СД:

• дети, больные СД, до достижения пубертатного периода - 1 раз в 2 года; дети, больные СД, в пубертатный период при компенсации СД и отсутствии признаков ДР - 1 раз в год;

• дети, больные СД, в пубертатный период при некомпенсированном течении СД или наличии признаков ДР - не менее 2 раз в год;

• частота последующих осмотров определяется врачом-офтальмологом в соответствии со стадией ДР, но не реже 1 раза в год.

Тактика лечения на стационарном уровне Приложение 2.

1. Медикаментозное лечение: на стационарном уровне включает препараты фармакологического сопровождения лазерного и хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, ингибиторы карбоангидразы, антисептики), а также препараты местной гипотензивной терапии.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения у взрослых и детей):

* применение препарата у детей в возрасте до 8 лет возможно после получения информированного согласия родителей

Перечень дополнительных лекарственных средств, применяемых у взрослых (менее 100% вероятность применения):

* применение препарата после регистрации в РК
 

2. Хирургическое лечение на уровне дневного стационара

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза [47-55] (УД- А) (возможно как монотерапии, в сочетании с лазеркоагуляцией и/или витреоретинальной хирургией), направлено на блокирование VEGF-фактора с целью уменьшения/купирования макулярного отека и/или неоваскуляризации сетчатки, зрительного нерва, радужки.
 

Показания к ИВВИА:

• диабетический макулярный отек (более 350 микрон) с захватом центра макулы (по данным ОСТ) при любой стадии диабетической ретинопатии;

• ПДР с рубеозом радужки без наличия вторичной глаукомы;

• ПДР с рубеозом радужки с наличием вторичной глаукомы;

• ПДР с/без ДМО- ИВВИА в сочетании с ПЛКС с целью подавления неоваскуляризации.

Интравитреальное введение глюкокортикоидов [63-66] (УД-А).

• имплантат (0,7 мг дексаметазона) для интравитреального введения* (УД-А)

* применение препарата после регистрации в РК
 

Показания:

Показания к интравитреальному введению глюкокортикоидов в виде импланта на старте заболевания:

• наличие биомаркеров воспаления по данным ОСТ (большое количество гиперрефлективных очажков, твердого экссудата, больших интраретинальных кист, отслойки нейроэпителия);

• наличие в анамнезе указаний на инсульт/инфаркт миокарда и другие кардиоваскулярные и цереброваскулярные заболевания, а также при очень высоком риске серьезных сосудистых осложнений;

• отсутствие возможности соблюдения графика частых визитов и/или посещения лечебного учреждения в течение первых 6 мес. после интравитреального введения препарата;

• отсутствие рисков повышения внутриглазного давления;

• псевдофакия или в случае планирования операции факоэмульсификации катаракты;

• беременность;

• после витрэктомии.
  Показания к интравитреальному введению глюкокортикоидов в виде импланта в качестве второй линии терапии:

• при минимальном ответе или отсутствии ответа на анти-VEGF терапию (3–6 инъекций). Критерием рефрактерности к проводимой терапии является отсутствие прибавки максимально корригированной остроты зрения на +5 букв и более и/или снижение центральной толщины сетчатки <20% от исходной величины.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;

• окулярная или периокулярная инфекция;

• активное тяжелое интраокулярное воспаление;

• витреомакулярный тракционный синдром и/или макулярный разрыв;

• первые 3 месяца после перенесенного острого нарушения мозгового или коронарного кровообращения;

• развитая   стадия   глаукомы   с   декомпенсацией   ВГД,   не   купирующегося медикаментозной терапией;

• афакия с разрывом задней капсулы хрусталика;

• наличие переднекамерной ИОЛ, ирис-клипс ИОЛ, заднекамерной ИОЛ с транссклеральной фиксацией при одновременном наличии разрыва задней капсулы хрусталика.

Применение дексаметазона* в виде имплантата требует длительного регулярного контроля ВГД.
Повторное введение имплантата возможно через 6 месяцев в случае снижения остроты зрения, повторном развитии макулярного отека или прогрессировании существующего ДМО (увеличение ЦТС по данным ОСТ). Количество ИВВГК в виде импланта определяется врачом в каждом случае индивидуально.

Лазеркоагуляция сетчатки [36-39] проводится с целью ликвидации зон ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, образования хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки (УД-В). ЛКС можно проводить как в монотерапии, так и в сочетании с ИВВИА или ИВВГК.
 

Показания к лазеркоагуляции:

• клинически значимый ДМО (не более 350 мкм). При ДМО более 350 мкм ЛКС, проводится в сочетании с интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза или ИВВГК, направлена на улучшение или стабилизацию зрительных функций. Отсроченная ЛКС, проводимая после 5 загрузочных инъекций ингибиторов ангиогенеза, более эффективна, чем проводимая в режиме чередования с ИВВИА.

• ППДР с наличием обширных участков ишемии сетчатки (без ишемической макулопатии) с тенденцией к дальнейшему прогрессированию, в случае невозможности регулярного мониторинга пациента с целью подавления экспрессии VEGF и профилактики развития неоваскуляризации (панретиноальная лазеркоагуляция по относительным показаниям);

• наличие новообразованных сосуда на ДЗН или в любой зоне сетчатки;

• ПДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней (ПЛК с коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки).

Методы лазеркоагуляции:

• фокальная лазеркоагуляция – коагуляция «мягких» экссудатов с целью предотвращения продуцирования в этих зонах VEGF-фактора и появления новообразованных сосудов.

• лазеркоагуляция по типу «решетки» - (предпочтительно использование лазеркоагуляции в субпопроговом режиме) при фокальном макулярном отеке не более 350 микрон при отсутствии возможности ИВВИА или ИВВГК, или невозможности соблюдения режима интравитреальных инъекций.

• панретинальная лазеркоагуляция проводится, начиная с нижних отделов средней периферии, с последующим нанесением лазеркоагулятов на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад.
  Сроки проведения панретинальной лазеркоагуляции зависят от стадии ДР и наличия ДМО. ПЛК: отсроченная или незамедлительная.
  Отсроченная ЛКС проводится спустя 24 или более недель после начала лечения ингибиторами ангиогенеза.
  Показанием к незамедлительному проведению панретинальной лазеркоагуляции, по данным международного многоцентрового исследования DRS, является пролиферативная ДР в сочетании с «факторами высокого риска снижения зрения», которые определяются как:

• препапиллярные новообразованные сосуды, размер которых превышает или равен 1/4-1/3 площади ДЗН,

• и/или препапиллярные новообразованные сосуды любого размера в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием,

• и/или преретинальные новообразованные сосуды, размер которых превышает ½ площади диска в сочетании с интравитреальным или преретинальным кровоизлиянием.

При HbA1c >10% и наличии ПДР ПЛК проводится, не дожидаясь существенного улучшения контроля гликемии.
При ППДР с выраженной ишемией по периферии проводится ПЛК, с обязательной коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки, для исключения риска развития неоваскулярной глаукомы. При ПДР с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры 1 этап ПЛК, проводится не ранее, чем через 2 недели после ИВВИА с дальнейшим соблюдением сроков введения ИА и обязательной коагуляцией крайних периферических отделов сетчатки.

Противопоказания к проведению лазеркоагуляции:

• ишемическая макулопатия;

• выраженная неовакуляризация (III-IV степень);

• выраженная глиальная пролиферация (III-IV степень), проходящая через задний полюс глаза;

• витреоретинальная тракция 4 и более степеней.

3. Хирургическое лечение (витрэктомия), проводимое в условиях стационара с круглосуточным пребыванием направлено на восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с устранением тракции и задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации (УД-А) [67-70].

Витрэктомия может сочетаться с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки, швартэктомией, мембранопилингом, эндотампонадой витреальной полости перфторкарбонами, расширяющимися офтальмологическими газами или силиконовыми маслами, с одномоментной факоэмульстфикацией катаракты с имплантецией ИОЛ. Витрэктомии может предшествовать ИВВИА (при отсутствии витреомакулярных тракций или макулярного разрыва) или импланта с дексаметазоном (при отсутствии некомпенсированной глаукомы, витреомакулярных тракций или макулярного разрыва) с целью снижения риска развития геморрагических осложнений.

Показания к витрэктомии:

• гемофтальм, сохраняющийся более 3 месяцев;

• ПДР с тракционной отслойкой сетчатки, захватывающей макулярную область или угрожающая ей;

• ПДР с регматогенной отслойкой сетчатки;

• ПДР с витреоретинальной тракцией или преретинальным кровоизлиянием у пациентов с активной неоваскуляризацией;

• ПДР с тракционной деформацией зрительного нерва;

• ПДР с тракционной макулопатией;

• непрозрачное (не позволяющее в полном объеме выполнить лазеркоагуляцию сетчатки) кровоизлияние в стекловидное тело у пациентов, не получавших ранее панретинальную лазеркоагуляцию;

• непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело в сочетании с тракционной деформацией сетчатки (подтвержденной данными УЗИ) или с неоваскуляризацией переднего отрезка;

• передне-гиалоидная фиброваскулярная пролиферация;

• Проведение витрэктомии возможно в стадии компенсации основного процесса после консультации (лечения) у эндокринолога и терапевта. При необходимости консультация нефролога, кардиолога, подиатра и/или сосудистого хирурга (при синдроме диабетической стопы).

4. Дальнейшее ведение:

• инстилляция противовоспалительных и антибактериальных препаратов в течении 1 месяца после оперативного лечения и 7 дней – после ЛК и/или ИВВИА;

• контроль внутриглазного давления не реже 1 раза в неделю после проведения витреоретинальной операции, интравитреального ведения ингибиторов ангиогенеза или кортикостероидов;

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Госпитализация возможна при компенсации основного процесса (уровень гликированного гемоглобина, глюкозы крови и артериального давления должны быть в пределах целевых показателей).
 

Таблица 3 - Целевые показатели HbAlc* [12]

*При низкой ожидаемой продолжительности жизни (<5 лет) цели лечения могут быть менее строгими

Таблица 4 - Целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы, соответствующие целевым уровням HbAlc [12]

Таблица 5 - Целевые показатели липидного обмена больных СД [12]

 
Таблица 6 - Целевые показатели АД у больных СД [12]

* На фоне антигипертензивной терапии
 

1. Показания для плановой госпитализации.

Госпитализация в стационар с круглосуточным пребыванием:

• гемофтальм, сохраняющийся более 3 месяцев;

• ПДР с тракционной отслойкой сетчатки, захватывающей макулярную область или угрожающая ей;

• ПДР с регматогенной отслойкой сетчатки;