Войти

Деформирующий коксартроз

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Коксартроз [артроз тазобедренного сустава] (M16)
Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Приложение 12
к приказу

 

 

Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
13.06.2006 №484

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и хирургического лечения больных
с деформирующим коксартрозом

 

1. Обоснование выбора имплантата при различных заболеваниях и состояниях костной ткани.

Эндопротез головки бедра монополярный состоит из ножки эндо­протеза и головки, соответствующей по диаметру удаляемой головки бед­ра. Головка может быть съемной или в едином блоке с ножкой. Эндопро­тез головки бедра биполярный состоит из ножки эндопротеза и головки малого диаметра (обычно 28 мм), которая насаживается на конус ножки и вращается внутри сферы большего диаметра, соответствующего диаметру удаляемой головки пациента.
Эндопротез тазобедренного сустава состоит из чашки - ацетабуляр­ного компонента, ножки - бедренного компонента и головки, фиксирую­щейся на ножке и вращающейся в лунке чашки. В конструкции бесце­ментной чашки имеется металлический каркас, обычно из титановых сплавов, и вкладыш (пластиковый, керамический и другой), могут быть конструкции цельные. Головки изготавливаются из металла или керамики, поставляются, как правило, вместе с ножками.
Бесцементные имплантаты применяются в основном у пациентов с хорошей костной структурой костной ткани, чаще в молодом возрасте. Эндопротезы цементной фиксации используются у более пожилых боль­ных, у людей имеющих остеопороз костных структур, у пациентов, пере­несших ранее инфекционные процессы в предполагаемой зоне импланта­ции. Кроме того, имеется дополнительная система опорных и реконструк­тивных колец, необходимые для стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза при дефиците костной массы, дисплазии, протру- зиях вертлужной впадины.
В определенных ситуациях (пациенты с нарушением анатомии, по­вторные ревизионные операции) применяются различные специальные модели конструкции эндопротезов (неправильной формы чашки, ножки различной длины и дизайна). Каждый вид эндопротеза имеет свой поста­новочный инструмент. Подбор эндопротезов осуществляется индивиду­ально по шаблонам в ходе предоперационного планирования с последую­щим интраоперационным определением вида и размера имплантата в за­висимости от клинической ситуации.


2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - эн­допротезированию тазобедренного сустава.
2.1. Показания:

Тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава подлежат пациенты с:
первичным идиопатическим одно - и двухсторонними коксартроза­ми (III-IV ст. по Н. С. Косинской);
диспластическим одно - и двухсторонними коксартрозами (III-IV ст. по Н. С. Косинской), как без предварительного оперативного лечения ра­нее, так и после предварительного оперативного лечения, когда не целе­сообразно выполнение корригирующих остеотомий;
посттравматическими деформирующими коксартрозами, одно - и двухсторонними процессами (III-IV ст. по Н. С. Косинской);
ревматоидными полиартритами, с вторичными деформирующими коксартрозами (III-IV ст. по Н. С. Косинской);
вторичными коксартрозами после идиопатических и посттравмати­ческих асептических некрозов головок бедер, одно - и двухсторонними процессами (II-IV ст. по Н. С. Косинской);
переломами головок бедер (по классификации Pipkin III-IV у моло­дых - до 55-60 лет и Pipkin II-IV старше 55 - 60 лет);
субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра у актив­ных пациентов в возрасте свыше 55-60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокрин­ные заболевания, характер перелома);
первичными переломами и переломо-вывихами тазобедренного сус­тава, которым не возможно выполнить операции остеосинтеза (техниче­ские сложности, свыше 6-8 недель после травмы);
субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложны­ми суставами шейки бедра в любом возрасте на фоне коксартроза II и бо­лее ст.;
другими заболеваниями тазобедренного сустава, приводящими к де­формирующему коксартрозу, значительному нарушению функции суста­ва.
Эндопротезированию головки бедра (однополюсному - монополяр­ному и биполярному) подлежат пациенты с:
субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложны­ми суставами шейки бедра у активных пациентов в возрасте свыше 60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнитель­ным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а сте­пень активности пациента до травмы умеренная - выход и прогулки около дома, на расстояние около 1 -2 км, прогностический срок жизни примерно 5-6 лет - показания к биполярному эндопротезированию головки бедра;
субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложны­ми суставами шейки бедра у пациентов в возрасте свыше 65-70 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а степень ак­тивности пациента до травмы низкая - выход и прогулки около дома, на расстояние около 0,2-1 км, прогностический срок жизни примерно 2-4 го­да - показания к монополярному эндопротезированию головки бедра.
Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава по между­народной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05);
Другие ревматоидные артриты (М06);
Псориатические и энтеропатические артропатии (М07);
Полиартроз (М15);
Коксартроз (М16);
Анкилозирующий спондилит (М45);
Остеонекроз (М87);
Псевдоартроз после сращения или артродеза (М96.0);
Перелом после установки ортопедического импланта суставного протеза или костной пластинки (М96.6);
Перелом шейки бедра (S72.0).

2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования головки бедра и тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава делятся на абсолютные и относительные:

Абсолютные противопоказания: острые инфекционные заболевания;
хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; психические заболевания в стадии обострения;
психические и соматические заболевания приводящие к нарушению критики личности;
острые соматические заболевания;
хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенса­ции;
грубые неврологические расстройства со стороны нижних конечно­стей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга. Относительные противопоказания: избыточная масса тела пациента (более 120 кг);
тяжелая соматическая патология (когда риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от вмешательства);
значительная мышечная атрофия конечностей различного генеза, вследствие чего невозможна перевод пациента в вертикальное положение после операции;
костный анкилоз тазобедренного сустава более 5лет.
 

 


Диагностика

3. Дооперационное обследование.

3.1. Рентгенологическое обследование:
рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 - прямая, 24/30 - боковые (пораженно­го сустава, при необходимости или ревизии 40/30) с расстояния 1-1,2 м рентгентрубки от кассеты, рентгенография поясничного отдела позвоноч­ника 2 проекции;
рентгенография легких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
исследование крови на реакцию Вассермана (далее-RW); биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспаспартатаминотранс- фераза (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбиновое время (далее-ТВ);
ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) внутренних органов; электрокардиография (далее-ЭКГ).

3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
компьютерная томография (далее-КТ) - в случаях протрузии впади­ны и многоплоскостной деформации вертлужной впадины;
магнитно-резонансная томография (далее-МРТ) при опухолевых и опухолеподобных поражениях тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностических возможностях стационара); фиброгастродуоденоскопия; исследование функции почек;
электромиографическое исследование нижних конечностей; исследование состояния сосудов нижних конечностей (УЗИ, флебо-, ангиография).

3.4. Клиническое обследование врачей:
терапевта, невролога, стома­толога, гинеколога и других специалистов по показаниям.

Лечение

4. Хирургическое лечение.

4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по рентгенограммам с использованием необходи­мых шаблонов - теймплестов пленок. Оценивается деформация вертлуж­ной впадины, костная структура стенок впадины, проксимального отдела бедра. Возможность использования цементной или бесцементной системы эндопротеза, возможные осложнения, типоразмеры имплантатов и их ме­сторасположение во впадине и канале бедра.

4.2. Предоперационная подготовка.

По показаниям предварительный курс терапии сопутствующей пато­логии в специализированных стационарах.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: подкожно (далее-п/к) надропарин один раз в су­тки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или эноксапарин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и со­стояния пациента.
Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции.

4.3. Операция.

Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.
Выполняется из одного из известных доступов отработанных в кли­нике с учетом патологии и планируемого эндопротеза.
По ходу операции рана постоянно обрабатывается растворами мест­ных антисептиков (хлоргексидин 0,5% раствор).
Каждые 2 часа во время операции в/в вводится дополнительно анти­биотик широкого спектра действия (цефалоспорины 1-3 поколения): цефа­золин 1-2 г, цефтриаксон 1-2 г, цефоперазон 1-2 г, цефотаксим 1-2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).
По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами, желательно с системой рециркуляции крови в послеопераци­онном периоде
Рентгенологический контроль по окончании операции.


5. Послеоперационный период.

Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении реа­нимации или интенсивной терапии.
После операции выполняются (кратность по показаниям):
общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).
Инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):
периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;
ноотропы: пирацетам 20% в/в или внутримышечно (далее-в/м) по 10 мл.
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней.
Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 40-60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния паци­ента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.
При тенденции развития оссификатов - применение индометацина 0,05 г внутрь 3 раза в сутки в течение 5-8 дней. При назначении индомета- цина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки и анацидные препа­раты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью про­филактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.
Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5% 1 мл в/м, тримеперидин 2% 1 мл.
Разработка движений в оперированном суставе в первые сутки после операции, если достигнута достаточная стабильность в суставе, или после прекращения необходимой иммобилизации.
Перевод в вертикальное положение пациента на 2-7 сутки после операции, после стабилизации гематологических показателей, улучшения общего состояния больного с учетом достигнутой интраоперционно фик­сации и стабильности эндопротеза.
Ранее проведение реабилитации с привлечением врачей реабилито- логов, с последующим переводом при необходимости в специализирован­ные реабилитационные стационары.


6. Динамическое наблюдение за пациентами.

Рентген контроль оперированного сустава тазобедренного сустава с захватом верхней трети бедра на пленке 24/30 - прямая, 24/30 - боковая (при необходимости или ревизии 40/30), с расстояния 1-1,2 м рентген трубки от кассеты через 3 мес, 6 мес, 12 мес, затем раз в год или один раз в два года для сравнения изменений костных структур в динамике. Ос­мотр специалистов, желательно в отделениях, где выполнялась операция в вышеуказанные сроки соответственно после выполнения рентгенологиче­ского контроля.
При выявлении признаков неприживления определяются показания для выполнения повторной ревизионной операции.

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх