Дегенерация макулы и заднего полюса глазного яблока: протокол медицинских вмешательств > Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение
к приказу № 107
от 29 марта 2024 года
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР МИКРОХИРУРГИИ ГЛАЗА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ “ДЕГЕНЕРАЦИИ МАКУЛЫ И ЗАДНЕГО ПОЛЮСА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА”

Вводная часть
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы

Код по МКБ – (МКБ)-10 код:

H 35.3	“Дегенерации макулы и заднего полюса глазного яблока”
Скачать (МКБ)ссылка)	https://mkb-10.com/index.php?pid=12105

Дата разработки и пересмотра протокола: разработана 2027.

Ответственное учреждение за разработку протокола: РСНПМЦМГ

Пользователи настоящего протокола диагноза/нозологии:

Офталмологи
Терапевты;
Врачи общей практики (семейные врачи);
Клинические фармакологи;
Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

Категория пациентов:

Пациенты с возрастной макулярной дегенерацией

Ведение

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы.
ВМД может проявляться:
https://www.oofd72.ru/upload/documents/17-Vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya- KR_114_Vozrastnaya_makulyarnaya_degeneraciya.pdf

образованием друз;
изменениями в пигментном эпителии (ПЭ) сетчатки;
географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области;
развитием хориоидальной неоваскуоляризации.

Классификация

Классификация (по этиологии, стадиям).

Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) — отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр < 63 микрон).
Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя «сухая» форма ВМД) — множественные мелкие друзы, небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон) или начальные изменения ПЭ сетчатки.
Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная «сухая» форма ВМД) — множество друз среднего размера, по крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон), или географическая атрофия, не затрагивающая центральной ямки.
Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин):

географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области – атрофическая форма;
хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ), классической или скрытой, с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, макулярным отеком, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами) – неоваскулярная, или «влажная», форма ВМД;
образованием дисковидного рубца (исход неоваскулярной формы ВМД).

Особыми формами неоваскулярной (влажной) ВМД в настоящее время считают:

ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП);
полиповидную хороидальную васкулопатию (ПХВ).

По форме (На основании данных International Генуя, 1996 г., ARM Epidemiologic Study Group, 1995 ):

возрастная макулопатия
возрастная макулодистрофия
сухая форма ВМД (неэкссудативная/атрофическая)
влажная форма ВМД (экссудативная/неоваскулярная)

Классификация неэкссудативной ВМД по Wisconsin (1991, США):

твердые друзы
мягкие друзы
дегенерация ретинального пигментного эпителия (гиперпигментация, гипопигментация, мелкие очаги атрофии РПЭ)
географическая атрофия

Классификация экссудативной ВМД:

экссудативная отслойка пигментного эпителия сетчатки
экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки
экссудативная отслойка пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатки
экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки
рубцевание с формированием фиброваскулярного дисковидного рубца в области заднего полюса глаза

Классификация хориоидальной неоваскуляризации:

классическая
скрытая
смешанная

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Этиология не определена. ВМД представляет собой хронический дегенеративный процесс в ПЭ, мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при котором могут нарушаться метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами [15, 28]. Учитывая постоянную высокую потребность сетчатки в кислороде, она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при которых в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет "жёлтый" макулярный пигмент, который абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Содержание оксикаротиноидов (лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Клетки ПЭ накапливают липофусцин, считающийся маркёром старения. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы.

Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость для белков сыворотки крови и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха.

Таким образом, ВМД начинается с "сухой" формы, то есть с изменений в ПЭ и с появления твёрдых друз. На более поздней стадии появляются мягкие друзы, затем они превращаются в сливные. Прогрессирующее поражение ПЭ сопровождается атрофическими изменениями в НЭ и хориокапиллярах, которые могут привести к формированию ГА. В другом случае (или наряду с атрофией) в слое хориокапилляров могут возникать новообразованные сосуды – развивается «влажная» форма ВМД, также называемая экссудативной или неоваскулярной ВМД. При появлении дефектов в мембране Бруха ХНВ распространяется под ПЭ и нейросенсорную сетчатку. Как правило, это сопровождается отёком сетчатки, скоплением жидкости в субретинальном пространстве, субретинальными кровоизлияниями и кровоизлияниями в ткань сетчатки. Иногда происходит прорыв кровоизлияния в стекловидное тело. Конечный этап развития процесса - формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна и значительная утрата зрительных функций.

Эпидемиология

Эпидемиология
В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 миллиона пациентов с ВМД, к 2020 году ожидается 196 миллионов, к 2040 году – 288 миллионов [22]. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом [9, 27]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 21% в трудоспособном до 32% в пенсионном возрасте [1]. По данным исследования Beaver Dam Eye Study частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет [9].

В ближайшем будущем увеличение населения возрастной группы старше 60 лет неизбежно вызовет увеличение распространенности ВМД в развитых странах. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему [21,24, 27].

Синонимы:инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, склеротическая макулодистрофия, возрастная макулярная дистрофия, сенильная макулярная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация и.т.д.
https://www.oofd72.ru/upload/documents/17-Vozrastnaya-makulyarnaya-degeneratsiya- KR_114_Vozrastnaya_makulyarnaya_degeneraciya.pdf

Лечение

Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения

Цели лечения:

повышение/стабилизация зрительных функций.

На ранней стадии ВМД специального лечения не требуется [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: необходимо устранение факторов риска прогрессирования заболевания: отказ от курения, соблюдение диеты, богатой каротиноидами, либо прием витаминно-минеральных комплексов, сохранение двигательной активности, использование солнцезащитных очков, коррекция сопутствующей соматической патологии (гипертонической болезни, гиперхолестеринемии и атеросклероза, сахарного диабета и другие) совместно с врачами других специальностей.

Консервативное лечение

На промежуточной стадии ВМД, либо при наличии поздней ВМД на парном глазу, лечение направлено на снижение риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизацию зрительных функций. Рекомендуется дополнительный прием лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: По данным исследования AREDS, применение витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие влажной формы / географической атрофии на парном глазу), удалось снизить частоту прогрессирования на 25% и частоту значительного снижения остроты зрения на 19%.

Препараты, содержащие бета-каротин, не следует назначать курящим пациентам (или курившим в прошлом) из-за увеличения риска возникновения рака легкого.

При лечении ВМД поздней стадии атрофической формы (ГА), несмотря на отсутствие данных доказательной медицины, возможно применение физиотерапевтических методов лечения, лекарственных препаратов групп антиоксидантов, антигипоксантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию [15].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Хирургическое лечение
Лазерное лечение

При ВМД поздней стадии влажной формы лечение направлено на снижение активности ХНВ. При экстрафовеальном расположении ХНВ возможна лазерная коагуляция [10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

При особых формах ВМД, в том числе ПХВ, рекомендуется фотодинамическая терапия (ФДТ), возможно в сочетании с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза [2, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: В случае проведения лазеркоагуляции новообразованных сосудов следует учитывать высокий риск рецидивирования ХНВ. Перед проведением лазеркоагуляции необходимо точное определение размера и локализации ХНВ на основании результатов комплексного обследования, включающего флюоресцентную, индоцианиновую ангиографии, ОКТ, возможно, ОКТ-ангиографию.

Оперативное лечение

При наличии активной хориоидальной неоваскуляризации рекомендуется применение ингибиторов ангиогенеза: препаратов ранибизумаб** [15, 25], афлиберцепт [20, 26] или бевацизумаб# [4, 7, 13, 15] – в виде интравитреальных инъекций.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Комментарии: В настоящее время интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза являются терапией первой линии влажной формы ВМД.

Бролуцизумаб – одноцепочечнқй вариабельнқй фрагмент гуманизированного моноклонального антитела, с вқсокой аффинностью связывающийся с изоформами эндотелиального фактора роста сосудов А (VEGF-A) и предотвращающий связывание VEGF-A с его рецепторами VEGFR-1 и VEGFR-2 [15, 25].

Ранибизумаб* – рекомбинантный гуманизированный иммуноглобулин G1 каппа-изотипа - лечебный фрагмент антитела. Связывает и ингибирует биологическую активность всех изоформ человеческого VEGF-A (сосудистый эндотелиальный фактор роста А) [15, 25].

Афлиберцепт* – рекомбинантный гибридный белок, состоящий из фрагментов внеклеточных доменов человеческих рецепторов VEGF 1 (VEGFR-1) и 2 (VEGFR-2), соединенных с Fc- фрагментом человеческого иммуноглобулина G (IgG1). Действует как растворимый рецептор- ловушка. Связывает VEGF-A и плацентарный фактор роста [26].

Перспективы терапии напрямую зависят от своевременного её начала и соблюдения адекватного режима инъекций на основе регулярного мониторинга.

Протокол применения ингибитора ангиогенеза включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.

Ежемесячные инъекции ранибизумаба продолжают до достижения максимальной стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков активности заболевания на фоне продолжающегося лечения (в течение одного месяца после последней ежемесячной инъекции). В дальнейшем периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.

При использовании афлиберцепта после загрузочной фазы показано увеличение промежутка между инъекциями до одной инъекции каждые два месяца. Через 12 месяцев от начала лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.

При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогенная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки и другие.

Лечение (амбулатория)

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза[14,15] (УД – В):

Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста «А» (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.

Показания к ИВВИА:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
наличие неоваскулярной мембраны.

Противопоказания к ИВВИА:

витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
макулярные разрывы;
наличие любого воспалительного процесса в глазу.

При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:

1 фаза – фаза стабилизаци остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков рецидива ХНВ.

Применяемые препараты:

афлиберцепт по 0,05 мл в виде интравитреальных инъекций.

Показания к продолжению ИВВИА:

снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
продолжающаяся положительная динамика уровня отека (неполный эффект) по данным ОКТ (остаточные ОПЭ и ОНЭ);
появление отрицательной динамики по данным ОКТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
наличие активности ХНВ по данным ФАГ;
появление новых кровоизлияний на глазном дне.

Интравитреальное введение кортикостероидов [14]
Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при компенсированном уровне ВГД и отсутствии витреоретинальных тракций.

Лазерная коагуляция сетчатки [16] (УД – В):
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:

экссудативные и экссудативно-геморрагические стадии ВМД

Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: нет

Лазеркоагуляция сетчатки – травматичный метод, который приводит к разрушению ткани сетчатки и формированию рубцовой ткани. ЛК применяется исключительно экстрафовеолярно. Не допускается использование в макулярной зоне.

Хирургическое вмешательство:

Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (на единственном в функциональном отношении глазу) [17] (МКБ 9 - 14.84):

Показания к АЛД:

отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм.

Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В)[18] (МКБ 9 - 14.74).

Показания:

наличие эпиретинальной мембраны;
наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
разрыв сетчатки в макулярной зоне.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

аутолимфодренирование супрахориоидального пространства.
витреоретинальная хирургия.

Дальнейшее ведение [1,3]:

осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена лазерная коагуляция, то повторный осмотр - через 1 месяц после сеанса;
при сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3 – 6 месяцев;
при экссудативной форме каждые 4 – 6 недель, после ИВВИА – ежемесячно;
пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в динамике, периметрия.

Индикаторы эффективности лечения:
При неэкссудативной (сухой) форме:

уменьшение центральной скотомы на 5 - 10 °.

При экссудативной (влажной) форме:

уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОКТ;
устранение витреоретинальных тракций.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. ANCHOR Study Group; Brown DM, Michels M et al. Ranibizumab versus verteporfin photodynamic therapy for neovascular age-related macular degeneration: Two-year results of the ANCHOR study. Ophthalmology. 2009 Jan;116(1):57-65 2. Castillo MM, Mowatt G, Lois N et al. Optical coherence tomography for the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review. Eye (Lond). 2014 Dec; 28(12): 1399–1406. 3. Comparison of Age-related Macular Degeneration Treatments Trials (CATT) Research Group, Martin DF, Maguire MG et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012 Jul;119(7):1388-98. 4. De Bats F, Vannier Nitenberg C, Fantino B et al. Age-related macular degeneration screening using a nonmydriatic digital color fundus camera and telemedicine. Ophthalmologica. 2014;231(3):172-6. 5. Health Quality Ontario. Routine eye examinations for persons 20-64 years of age: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2006; 6(15): 1–81. 6. IVAN Study Investigators et al. Ranibizumab versus bevacizumab to treat neovascular age-related macular degeneration: one-year findings from the IVAN randomized trial. Ophthalmology;2012:1399- 1411. 7. Khan J. C., Thurlby D. A., Shahid H. et al. Smoking and age related macular degeneration: the number of pack years of cigarette smoking is a major determinant of risk for both geographic atrophy and choroidal neovascularization. Br J Ophthalmol., 2006; Vol.90: 75–80. 8. Klein R., Klein B. E., Tomany S. C. et al. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002; Vol.109:1767–1779. 9. Macular Photocoagulation Study Group. Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophthalmol., 1991; Vol. 109:1109–1114. 10. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials. Arch. Ophthalmol., 1994; Vol. 112: 500–509. 11. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol., 1993; Vol. 111: 1200–1209. 12. Martin D., Maguire М., Fine S. et al. Ranibizumab and Bevacizumab for Treatment of Neovascular Age- related Macular Degeneration Two-Year Results // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. P. 1388–1398. 13. Mathew R, Pefkianaki M, Kopsachilis N et al. Correlation of fundus fluorescein angiography and spectral-domain optical coherence tomography in identification of membrane subtypes in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmologica. 2014;231(3):153-9 14. Rosenfeld P., Brown D., Heier J. et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration 15. // N Engl J Med. 2006. Vol. 355. P. 1419–1431 16. SEVEN-UP Study Group;Rofagha S, Bhisitkul RB, et al. Seven-year outcomes in ranibizumab-treated patients in ANCHOR, MARINA, and HORIZON: a multicenter cohort study (SEVEN- UP).Ophthalmology. 2013 Nov;120(11):2292-9. 17. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebocontrolled, clinical trial of supplementation with vitamins C and E and beta-carotene for age related cataract and vision loss: AREDS report number 9. Arch. Ophthalmol., 2001; Vol. 119:1439–1452. 18. Tong Y, Zhao KK, Feng D et al. Comparison of the efficacy of anti-VEGF monotherapy versus PDT and intravitreal anti-VEGF combination treatment in AMD: a Meta-analysis and systematic review. Int J Ophthalmol. 2016 Jul 18;9(7):1028-37. 19. Venkatesh P,Sagar P,Chawla R et al.Evaluation of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration.Int J Ophthalmol. 2016 Dec 18;9(12):1779-1784. 20. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups;Heier JS, Brown DM, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap- eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012 Dec;119(12):2537-48. 21. Wang Y,Wang M,Zhang X et al.The Association between the Lipids Levels in Blood and Risk of Age- Related Macular Degeneration. Nutrients. 2016 Oct 22;8(10). 22. Wong W.L. Global prevalence of Age-related macular degeneration and disease burden projection for 202 and 2040: a systemic review and meta-analysis. www.thelancet.com/lancetgh Vol.2 Feb.2014:e106- e116. 23. Всемирная организация здравоохранения. Отбор и использование основных лекарственных средств. Пер. с анг. http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js21434ru/ 24. Измайлов А.С. Новые методы диагностики и лечения возрастной макулодистрофии. Офтальмология, 2010; Т. 7, № 3:32-35. 25. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Луцентис. 26. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эйлеа от 29.03.2016. 27. Нероев В.В. Российское наблюдательное эпидемиологическое неинтервенционное исследование пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. Российский офтальмологический журнал, 2011; 2:4–9. 28. Руководство по клинической офтальмологии по ред. Бровкиной А.Ф., Астахова Ю.С. МИА 2014; 960.

Информация

Участники по разработке клинического протокола и стандартов:

Члены рабочей группы по организации процесса по направлению офтальмология

1. Юсупов A.Ф.	– директор РСНПМЦМГ, д.м.н. профессор
2. Каримова М.Х.	– зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор
3. Махкамова Д.К.	– руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н.

Список авторов:

1. Юсупов A.Ф.	– директор РСНПМЦМГ, д.м.н. профессор
2. Каримова М.Х.	– зам.директора РСНПМЦМГ д.м.н., профессор
3. Махкамова Д.К.	– руководитель научного отдела РСНПМЦМГ д.м.н.

Рецензенты:

Захидов У.Б.	– Директор “VIZUVEX” клиника, д.м.н.
Шустеров Ю.A.	– кафедра хирургических болезней Карагандинского медицинского университета, ответственный за курс офтальмологии, д.м.н., профессор

Клинический протокол был рассмотрен и утвержден на ученом совете РСНПМЦМГ от 2023-года 16-ноября № 5.

Техническая экспертиза и редактирование:

зам.директора РСНПМЦМГ Абдиназаров Д.А.
Кафедра офталмологии ТашПМИ к.м.н. Хамраева Л.С.

Оценка принятия и практического использования клинических протоколов проводилась совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и Ташкентской области.

Практические врачи:

Юсупов А.Ф.– директор РСНПМЦМГ.
Каримова М.Х.– зам.директора РСНПМЦМГ.
Махкамова Д.К. – руководитель научного отдела РСНПМЦМГ

Сокращения, использованные в протоколе

АЛТ	– аланинаминотрансфераза;
АСТ	– аспартатаминотрансфераза;
ВГД	- внутриглазное давление
ВМД	- возрастная макулярная дегенерация
ЙБС	- ишемическая болезнь сердца
ИФА	- иммунофлюоресцентный анализ
ИВВЛП	- интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
ЛК	– лазерная коагуляция
КП	- компьютерная периметрия
ЛППН	- липопротеиды низкой плотности
ЛПВП	- липопротеиды высокой плотности
ФAГ	- флюоресцентная ангиография
НЭ	– нейроэпителий
ОКТ	– оптическая когерентная томография

ОНЭ	–отек нейроэпителия
ОПЭ	– отек пигментного эпителия
РПЭ	– ретинальный пигментный эпителий
УЗИ	– ультразвуковое исследование
ХНВ	- хориоидальная неоваскуляризация
ХНМ	хориоидальная неоваскулярная мембрана

Шкала оценки уровня доказательности методов диагностики (диагностических мероприятий) (DD)

УДД	Уровень достоверности доказательств
1	Систематические обзоры контролируемых исследований с использованием эталонного метода или систематические обзоры рандомизированных клинических исследований с использованием метаанализа.
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Разъясняйте пациентам прогноз и потенциальную ценность лечения в соответствии с особенностями течения заболевания.

Настоятельно советуйте пациентам с ранней стадией ВМД регулярно проходить исследования с расширенным зрачком на предмет своевременного выявления прогрессирования заболевания.

Рассказывайте пациентам с промежуточной стадией ВМД о методах самоконтроля с целью выявления симптомов ХНВ и необходимости незамедлительного обращения к офтальмологу при их появлении.

Предупреждайте пациентов с поражением одного глаза о необходимости самоконтроля качества зрения парного глаза и периодических посещений врача даже при отсутствии изменений; при возникновении изменений качества зрения к врачу следует обратиться незамедлительно.

Предупреждайте пациентов, получающих интравитреальные инъекции, о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боль, неприятные ощущения в глазу, покраснение глаза, ухудшение качества зрения, увеличение светочувствительности или увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения.

Рекомендации по лечению и планы ведения пациентов с возрастной дегенерацией макулы (ВМД)

Рекомендуемое лечение	Диагнозы, подходящие для данного вида лечения	Рекомендации по ведению больных
Наблюдение без консервативного или хирургического лечения (A:I)	Отсутствие признаков ВМД (AREDSкатегория 1) Ранняя стадия ВМД (AREDS категория 2) Поздняя стадия ВМД с двусторонней географической атрофией или дисциформными очагами	Периодические офтальмологические осмотры с частотой от 1 раза в 2-4 года в возрасте 40-54 лет до 1 раза в 1-2 года после 65 лет (A:III) Повторный осмотр через 6-24 месяца при асимптоматическом течении процесса или немедленный осмотр при появлении новых симптомов, подозрительных в отношении неоваскуляризации хориоидеи (A:III) Необходимость в фотографировании или флюоресцентной ангиографии отсутствует, если не появляется новая симптоматика (A:I)

Антиоксидантные витаминно- минеральные пищевые добавки в соответствии с рекомендациямиAREDS (A:I)	Промежуточная стадия ВМД (AREDSкатегория 3) Поздняя стадия ВМД на одном глазу (AREDS категория 4)	Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III) Повторный осмотр через 6-24 месяца при асимптоматическом течении процесса или немедленный осмотр при появлении симптомов, подозрительных в отношении неоваскуляризации хориоидеи (A:III) Фотографирование глазного дна по мере необходимости Флюоресцентная ангиография при наличии признаков отека или других признаков и симптомов неоваскуляризации хориоидеи
Интравитеальная инъекция 0,5 мг Ранибизумаба и Бролуцизумаба в соответствии с аннотацией препарата (A:I)	Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи	Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно сообщать о признаках, подозрительных в отношении эндофтальмита, включая боль в глазу или усиление дискомфорта, увеличение покраснения глаза, снижение или затуманивание зрения, повышение чувствительности к свету или увеличение плавающих помутнений перед глазом (A:III) Повторный осмотр примерно через 4 недели после лечения; последующие осмотры должны проводиться с учетом клинических данных и суждения лечащих офтальмологов (A:III) Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III)

Интравитреальная инъекция Бевацизумаба в соответствии с опубликованными сообщениями(A:III)

[В РУз не разрешен, в США офтальмолог должен получить информированное согласие на лечение препаратом не по инструкции (A:III)]

Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи

Пациенты должны быть предупреждены о необходимости немедленно сообщать о признаках, подозрительных в отношении эндофтальмита, включая боль в глазу или усиление дискомфорта, увеличение покраснения глаза, снижение или затуманивание зрения, повышение чувствительности к свету или увеличение плавающих помутнений перед глазом (A:III)

Повторный осмотр примерно через 4-8 недель после лечения; последующие осмотры должны проводиться по показаниям в зависимости от клинических данных и суждения лечащих офтальмологов(A:III)

Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение/решетка Амслера) (A:III)

Интравитреальная инъекция Пегаптаниба натрия	[в РУз не разрешен]
ФДТ с фотолоном в соответствии с исследованиями TAP и VIP (A:I)	Субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи, свежая или рецидив, при которой классическая мембрана составляет >50% зоны неоваскуляризации, которая имеет размер<5400 микрон по наибольшему линейному диаметру Оккультная субфовеолярная неоваскуляризация хориоидеи может быть подвергнута ФДТ при остроте зрения <0,4 или если зона неоваскуляризации < 4MPS диметров ДЗН, когда острота зрения > 0,4	Повторный осмотр примерно каждые 3 месяца до достижения стабилизации процесса с повторным лечением при необходимости (A:III) Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III)
Термическая лазерная фотокоагуляция в соответствии с рекомендациями исследования MPS(A:I)	Экстрафовеальная классическая субретинальная неоваскулярная мембрана, свежая или рецидив Возможна при юкстапапиллярной неоваскуляризации хориоидеи	Повторный осмотр с проведением флюоресцентной ангиографии примерно через 2-4 недели после лечения, затем через 4-6 недель, а затем в зависимости от клинических и ангиографических данных (A:III) Повторное лечение по показаниям Наблюдение за монокулярной остротой зрения вблизи (чтение / сетка Амслера) (A:III)

AREDS = Age-related Eye Disease Study – Исследование возрастных заболеваний глаз;

MPS = Macular Photocoagulation Study – Исследование фотокоагуляции макулы; MPS диаметр ДЗН соответствует 2,54 мм² на сетчатке

TAP = Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy – Лечение возрастной дегенерации макулы при помощи фотодинамической терапии;

VIP = Verteporfin in Photodynamic Therapy – Вертепорфин в фотодинамической терапии

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнена визометрия	1b	А
2	Выполнена биомикроскопия глаза	1b	А
3	Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия глазного дна в условиях мидриаза	1b	А
4	Выполнено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и/или лазерная коагуляция сетчатки и/или фотодинамическая терапия и/или проведена терапия лекарственными препаратами: глюкокортикостероидами и/или антиоксидантами и/или антигипоксантами и/или препаратами, улучшающими микроциркуляцию, и/или применены физиотерапевтические методы лечения (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1b	А
5	Достигнута стабилизация или повышение корригированной остроты зрения на момент выписки из стационара	1b	А

Прикреплённые файлы

1. ( ДЕГЕНЕРАЦИИ_МАКУЛЫ_И_ЗАДНЕГО_ПОЛЮСА_ГЛАЗНОГО_ЯБЛОКА_2024.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.