Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.2)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Грыжей называют выхождение внутреннего ор­гана или его части через анатомические дефекты и/или атипичные каналы брюшной стенки.
 
Паховая грыжа - это патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырем, яичниками) в просвет пахового канала. 

 
Примечание. В данную подрубрику включены следующие клинические диагнозы:
1. Бубоноцеле (устаревший описательный термин, означающий припухлость в паху, обусловленную бедренной или паховой грыжей) с двух сторон. 
2. Паховая грыжа двусторонняя:
- без дополнительных уточнений;
- прямая;
- непрямая;
- косая.
3. Мошоночная грыжа двусторонняя.

Классификация


Единой классификации паховых грыж не существует. На практике подавляющее большинство хирургов пользуется традиционным разделением паховых грыж на косые и прямые, выделяя среди них первичные и рецидивные.
 
Косая паховая грыжа проходит через паховый канал на внешнюю (латерально и кпереди) сторо­ну семенного канатика. Шейка грыжевого мешка косой паховой грыжи находится латерально по отношению к надчревным сосудам. 
Косые паховые грыжи
Косые паховые грыжи
Прямая паховая грыжа вы­ходит непосредственно вперед через заднюю стенку пахового канала. Как правило, она возникает с медиальной по отношению к надчревным сосудам стороны (за исключением случаев "седельной сумки" или грыжи по типу "штанов", когда присутствует и лате­ральный, и медиальный компонент). 
Прямые паховые грыжи
Прямая пахово-мошоночная грыжа
Разделение паховых грыж только на косые и прямые достаточно долго использовалось специалистами ввиду того, что при прямых грыжах проводили укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых – передней. Со временем подобная тактика была пересмотрена, укрепление задней стенки стали выполнять как в случае прямых, так и косых паховых грыж, обосновав такой подход с патогенетической точки зрения. Помимо этого, в настоящее время начали применяться новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения, с имплантацией сетчатых эндопротезов.
 
Современные классификации 
 
Классификация паховых грыж L.M.Nyhus (1993 г.):
 
Тип I - косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца.
 
Тип II - косая паховая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства.
 
Тип III - ослабление пахового дна.
Тип IIIа - прямая грыжа.
Тип IIIб - большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство:
- на уровне внутреннего пахового кольца;
- опускающаяся в паховый канал;
- достигающая наружного пахового кольца;
- достигающая мошонки.
Тип IIIв - бедренная грыжа.
 
Тип IV - любая рецидивирующая грыжа:
- рецидивные косые паховые грыжи;
- рецидивные бедренные грыжи;
- комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
 
По МКБ-10 выделяют локализацию грыжи и наличие или отсутствие осложнений (ущемление с непроходимостью и/или гангреной):
- K40.0 Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
- K40.1 Двусторонняя паховая грыжа с гангреной
- K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
- K40.3 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены
- K40.4 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной
- K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Классификация Gilbert-Rutkow (1987 г.) 

Тип грыжи Интраоперационный вид грыжи
I Косая грыжа, нерасширенное глубокое паховое кольцо
II Косая грыжа, расширенное глубокое паховое кольцо
III  Косая или мошоночная грыжа, разрушенное глубокое паховое кольцо
IV Прямая грыжа с большим дефектом задней стенки пахового канала
V Прямая грыжа с небольним дефектом задней стенки пахового канала
VI Сочетание косой и прямой грыжи
VII Бедренная грыжа
VIII Рецидивная грыжа
 


















Некоторые разновидности паховых грыж:
 
1. Скользящая грыжа -в формировании грыжевого мешка помимо париетальной принимает участие и висцеральная брюшина. Наиболее часто отмечаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.
 
2. Грыжа слепой кишки:
- экстраперитонеальная - грыжевой мешок не образуется, а грыжевое выпячивание создано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки;
- параперитонеальная - наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.
 
3. Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом. Встречается, как правило, у пожилых пациентов, на фоне выраженной атрофии мышечно-апоневротических структур. Увеличение грыжи сопровождается расширением внутреннего пахового кольца, прежде всего в медиальную сторону. Вследствие этого внутреннее паховое кольцо все больше приближается к поверхностному, паховый канал теряет свое косое направление и преобразуется в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость.
 
4. Внутристеночная паховая грыжа - редкий вид. Грыжевой мешок выходит из оболочек семенного канатика и проникает между мышечными слоями передней брюшной стенки.
 
5. Осумкованная паховая грыжа (Грыжа Купера) - присутствуют два грыжевых мешка, заключенные один в другой; с брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка невозможно проникнуть в брюшную полость, не вскрыв внутренний.
 
6. Околопаховая грыжа -  грыжа выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.
 
7. Комбинированная грыжа паховой области - с одной стороны присутствуют несколько не связанных между собой грыжевых мешков, также имеется несколько грыжевых ворот. Чаще всего встречается сочетание косой и прямой грыж.
 
8. Рецидивная паховая грыжа - грыжа не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин рецидива. Скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам, по своему течению и видам операций.
 

Этиология и патогенез


В зависимости от происхождения различают:
- врожденные грыжи - формируются сразу же после рождения ребенка или спустя какой-то промежуток времени;
- приобретенные грыжи.
 
Врожденная паховая грыжа 
Данная грыжа тесно связана с процессом опускания яичка. Яичко формируется на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке, с трех сторон покрыто брюшиной. По мере роста эмбриона яичко постепенно опускается вниз, следуя так называемому "проводнику", и 4-6-му месяцу внутриутробной жизни лежит у внутреннего пахового кольца. В течение 7-го месяца яичко проходит паховый канал, а на 9-м месяце опускается в мошонку. К моменту рождения ребенка яично достигает дна мошонки. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходят семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды.
Проводник яичка атрофируется к моменту рождения ребенка. В случае если влагалищный отросток брюшины сохраняется, формируется врожденная паховая грыжа, а влагалищный отросток брюшины при этом становится грыжевым мешком.

Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Варианты: 
1. От влагалищного отростка отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку (является полостью водянки), а верхняя часть отростка становится грыжевым мешком.
2. Влагалищный отросток, оставаясь незаращенным на уровне внутреннего пахового кольца, облитерируется на отдельных участках. Это обуславливает сочетание грыжи с кистами семенного канатика.

Приобретенная паховая грыжа
Приобретенная паховая грыжа формируется при полном заращении влагалищного отростка брюшины под влиянием различных факторов. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.
 
Согласно современным исследованиям, диффузная болезнь соединительной ткани выступает основным этиологическим фактором возникновения паховой грыжи. В связи с чем пересмотрена значимость наличия длительно, бессимптомно существующего незаращенного влагалищ­ного отростка брюшины, что ранее считалось основной этиологической причиной возникновения грыж во взрослом возрасте.
 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко


У детей
Двусторонние врожденные паховые грыжи встречаются в 10-15% всех случаев паховых грыж. До 30-50% всех двусторонних врожденных паховых грыж по некоторым данным наблюдаются у девочек. Двусторонняя паховая грыжа у них ассоциируется, как правило, с другими врожденными дефектами (двусторонний врожденный вывих бедра и пр.).

У взрослых:
- двусторонняя прямая паховая грыжа - 40-45%;
- двусторонняя косая паховая грыжа - 20-25%;
- сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатеральной стороны - 10-15%;
- двусторонняя рецидивная паховая грыжа - от 2,5% до 15-46% по разным данным, в зависимости от метода герниопластики;
- сочетание рецидивной грыжи с прямой грыжей противоположной паховой области - 4-5%;
- сочетание рецидивной грыжи с косой паховой –  6-7%.
Казуистическими случаями считаются сочетание бедренной и паховой грыжи с другой стороны. 

У взрослых двусторонние паховые грыжи значительно чаще наблюдаются у мужчин. Двусторонняя приобретенная паховая грыжа у женщин считается редкостью.

Факторы и группы риска


Предрасполагающие факторы:
- наследственность;
- возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия мышц передней брюшной стенки у пожилых людей);
- пол (особенности строения таза и размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин);
- травма брюшной стенки;
- степень упитанности (быстрое похудание);
- синдром дисплазии соединительной ткани;
- двустроннее незаращение влагалищного отростка брюшины у мужчин.
 
Производящие факторы (приводят к повышению внутрибрюшного давления): 
- тяжелый физический труд;
- затруднение мочеиспускания;
- запоры;
- длительный кашель;
- трудные роды.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

выпячивание в паху с обеих сторон, увеличение размеров мошонки у мужчин, боль в паху, боль усиливающаяся при физической нагрузке, дизурия, задержка стула, сильные боли, усиливающиеся при менструации у женщин, задержка газов, запоры, боль в паху при кашле или чихании.

Cимптомы, течение


Для неосложненных паховых грыж характерна однородная клиническая картина.

Основные жалобы:
- наличие опухолевидного выпячивания в паховой области;
- боли различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу и/или крестец;
- интенсивность болей возрастает при кашле, чихании и физическом напряжении.

Выраженность проявлений зависит от размеров грыжи и органа, который в ней находится. Маленькие выпячивания часто не причиняют никаких неудобств пациентам, поэтому иногда на них не обращают особого внимания. Двусторонняя грыжа может иметь различные размеры слева и справа. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно доставляет во время ходьбы и при физической работе.
Нередко пациенты с паховой грыжей страдают от хронических запоров.

При скользящих грыжах мочевого пузыря, помимо обычных симптомов, наблюдается учащенное мочеиспускание, рези и дискомфорт в уретре и боли над лоном, которые исчезают либо уменьшаются после вправления грыжи. У пожилых пациентов часто отмечается задержка мочи.

Выход слепой кишки через грыжевые ворота вызывает не только боли, но также вздутие живота и задержку стула.

Женщины могут испытывать сильные боли, усиливающиеся при менструации, когда яичники и маточные трубы выходят в грыжевой мешок.
 
Физикальное исследование

Физикальный осмотр выявляет видимое глазом грыжевое выпячивание. В случаях больших паховых грыж равного размера у мужчин мошонка сильно увеличена в объеме, кожа ее растянута, а половой член уклоняется в контрлатеральную сторону (при гигантских грыжах он совсем скрыт в складках кожи).
 
В ходе пальпации оцениваются форма и размеры грыжевого мешка с обеих сторон в положении пациента лежа и стоя.
При прямой грыже образование округлое либо овальное и расположено у медиальной части паховой связки, вблизи наружного края лона.
При косой грыже выпячивание, расположенное по ходу пахового канала, имеет характерную продолговатую форму и часто опускается в мошонку. 
При расположении грыжевого выпячивания выше места проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить околопаховую или межстеночную грыжу.
Два выпячивания могут указывать на комбинированную грыжу.
 
В норме диаметр наружного отверстия пахового канала пропускает лишь кончик пальца. При паховой грыже, в зависимости от ее объема, диаметр наружного отверстия пахового канала увеличивается до 2-4 см и более. Хирург, ощупывая его и не извлекая палец, предлагает пациенту натужиться либо покашлять. При этом врач должен ощутить толчкообразное давление на верхушку своего пальца. Положительный симптом кашлевого толчка является крайне важным при диагностике канальной и начальной грыжи.
 
У женщин введение пальца во внешнее отверстие пахового канала почти невозможно. В связи с этим осуществляются только сбор анамнеза, визуальный осмотр и пальпация грыжи. При прямой грыже выпячивание располагается над паховой связкой, а при косой оно опускается в наружную половую губу.
 
У младенцев обследование паховой области выявляет выпячивание в проекции поверхностного отверстия пахового канала или в пределах мошонки. Данное вы­пячивание часто может вправляться. В некоторых случаях выпячивание обнаруживается только во время сильного натуживания, например при крике или дефекации.
Если младенец способен стоять, обследование осуществляют и в лежа­чем положении, и в положении стоя. Если нет, то родитель держит младенца вертикаль­но, так, чтобы хирург мог осмотреть паховую область и область мошонки.
При паховой грыже перед обследованием следует удостовериться, что яичко расположено в пределах мо­шонки (втянутое яичко может быть ошибочно принято за грыжевое выпячивание). При отсутствии яичка в мошонке хирург должен помнить о возможности неопущения яичка или его эктопии, что более чем в 90% случаев связано с паховой грыжей. 

Диагностика


Грыжа пахово-бедренной области выявляется при мануальном осмотре достаточно легко. Сложнее распознать ее вид и форму, которые определяются в дооперацион­ном периоде лишь в 30,6% наблюдений. Во время операции диагноз уточняется в 35,2% случаев (Усов Д.В. с соавт., 1985).
Постановка точного диагноза может представлять трудную задачу по причине наличия у больных различных форм грыж пахово-бедренной области (доклинической, сочетанной или комбинированной). В случае, когда изменения носят двусторонний характер, частота дооперационных ошибок составляет 50-60%.
 
У пациентов с доклиническими и "трудными" формами для диагностики грыж пахово-бедренной области используются рентгеноконтрастная перитонеография и УЗИ паховых промежутков.
 
Рентгеноконтрастное исследование

Показания:
- подозрение на рецидив грыжи пахово-бедренной области;
- дифференциальная диагностика между образованиями пахово-бедренной области и грыжей;
- болевой синдром неопределенного характера в пахово-бедренной области, при отсутствии объективных данных в пользу грыжи;
- уточнение формы и вида паховой грыжи в диагностически трудных случаях.
 
Возможные причины болевого синдрома в паховой области:
- доклиническая форма грыжи;
- рецидив грыжи;
- синдром широкой и глубокой медиальной паховой ямки;
- вовлечение в рубцово-спаечный процесс n. Ilioinguinalis и n.genitofemoralis;
- прочие заболевания, характеризующиеся иррадиацией болевого синдрома в пахово-бедренную область (деформирующий артроз тазобедренного сустава, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, заболевания органов малого таза и другие).
 
Противопоказания: 
- спаечная болезнь;
- коагулопатия;
- идиосинкразия к рентгеноконтрастным препаратам.
 
УЗИ может выявить факт наличия грыжи, в некоторых случаях помогает определить содержимое грыжевого мешка (при больших грыжах), а также провести дифференциальную диагностику. С помощью УЗИ также возможно определение высоты пахового промежутка для выбора способа герниопластики.

Лабораторная диагностика


Патогномоничные признаки отсутствуют. Однако клинические анализы необходимы для диагностики сопутствующей патологии, и как стандартный этап перед анестезиологическим пособием, для оценки его риска и выбора метода. 

Дифференциальный диагноз


1. Дифференциальная диагностика сильно затруднена, если с одной стороны грыжа имеет субклиническую форму и не представлена характерным выпячиванием. Дифференцировать ее от односторонней паховой грыжи позволяют только инструментальные методы диагностики. 
2. Комбинированные и множественные грыжи представляют сложности в дифференциальной диагностике преимущественно у тучных пациентов.
3. Двусторонняя водянка яичка.
4. Лимфоаденит специфический, неспецифический, а также увеличение лимфоузлов при новообразованиях.
5. Двусторонние варикоцеле, сперматоцеле, опухоль яичек. 
 

Осложнения

Лечение

 
При двусторонних паховых грыжах показано хирургическое лечение.

Хирургическая тактика при двусторонних грыжах остается во многих вопросах спорной. Раньше использование "натяжных" техник в сочетании с одновременной герниопластикой с двух сторон вызывало большое количество рецидивов. Требовалось проведение пластики поэтапно с двух сторон, но даже выполнение этого условия не гарантировало отсутствия рецидивов.

С введением инструментальных методов дооперационной диагностики выбор способа герниопластики зависит, в частности, от формы пахового промежутка, определяемого при УЗИ или КТ:
1. Пластика собственными тканями выполняется только в случае щелевидной формы пахового промежутка.
2. При грыжах небольших и средних размеров и выявлении треугольной формы пахового промежутка рекомендуется лапароскопическая методика с использованием сетчатых трансплантатов. 
3. Пластика по Стоппа - выполняется разрез по средней линии живота, затем сетка больших размеров помещается сзади мышц, которые образуют переднюю брюшную стенку, закрывая места выхода грыж изнутри. Операция дает хорошие результаты, но имеет более длительный послеоперационный период. 
 
Консервативное лечение (ношение бандажа, повязок с пелотом) нежелательно, так как их длительное использование приводит к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между органами брюшной полости и грыжевым мешком, то есть формированию невправимой грыжи.   

Прогноз


Прогноз благоприятный. Частота рецидивов зависит от вида, размеров грыжи, возраста пациента, метода оперативного вмешательства. Тщательный выбор техники пластики с учетом данных УЗИ, применение ненатяжных методик  пластики и прочее позволяют снизить частоту рецидивов до 2,5% и менее.

Спонтанное закрытие грыжевых отверстий с двух сторон в процессе роста ребенка является спорным вопросом.

Госпитализация


В плановом порядке в отделение хирургии. Возможны консультации гинеколога, уролога, терапевта.

Профилактика


Не разработана. 
Небольшую роль играет контроль обстоятельств повышения давления в брюшной полости (см. раздел "Факторы и группы риска"). 

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
    1. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA.
  2. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ,М.: Медицина, 1965
  3. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  4. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  5. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  6. "Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов", журнал Hernia, 2009
    1. М.П. Симонс, Т. Ауфенакер, М. Бэй-Нельсен, Ж.Л. Боуиллот, Дж. Кампанелли, И. Конзе, Д. Де Ланж, Р. Фортелни, Т. Хайккинен, Э. Кингснорт, Ж. Куклета, С. Моралес-Кон де, П. Нордин, Ф. Шумпелик, С. Смедберг, М. Сметански, Г. Вебер, М. Мисерез
  7. "Двусторонние грыжи пахово-бедренной области", кафедра факультетской хирургии им. И.И.Грекова, Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова
    1. http://www.grekov-clinic.ru/?mdlname=text-page&pageNamePart=bihernia
  8. "Диагностика и хирургическое лечение двусторонних грыж пахово-бедренной области" Кюн Л.В., диссертация, 2005
    1. http://www.dissercat.com/content/diagnostika-i-khirurgicheskoe-lechenie-dvustoronnikh-gryzh-pakhovo-bedrennoi-oblasti#ixzz2UYMVOCNb
  9. "Пути оптимизации хирургического лечения пациентов с двусторонними паховыми грыжами" Чирков Р.Н., Махмудов Н.Б., журнал "Успехи современного естествознания", № 10, 2012
  10. "Рекомендации Европейской ассоциации герниологов по лечению паховых грыж у взрослых", журнал "Хирургия Украины", 2010, № 1, стр. 11—17
  11. "Симультанные лапароскопические операции у больных с двусторонними паховыми грыжами", Гордеев С.А.
    1. http://www.celt.ru/articles/art/art_99.phtml
  12. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-829.html
  13. http://meduniver.com

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх