Войти

Дакриоаденит, другие болезни слезной железы, эпифора

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019

Дакриоаденит (H04.0), Другие болезни слезной железы (H04.1), Эпифора (H04.2)
Офтальмология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Дакриоаденит – воспаление слезной железы [1].

Синдром сухого глаза – представляет собой глазное заболевание, вызываемое сухостью глаз, которая, в свою очередь, вызывается либо пониженной выработкой слез, либо повышенным испарением слезы [2].

Эпифора – слезостояние и обильное слезотечение, выходящее за границы нормального, при котором слезы могут течь по щечной области [3]. 

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ДАКРИОАДЕНИТ, ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЭПИФОРА

Код (ы) МКБ-10:
Код Название
Н04.0 Дакриоаденит
Н04.1 Другие болезни слезной железы
Н04.2 Эпифора
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:
ЗППП заболевания передающиеся половым путем
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ССГ синдром сухого глаза
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
 
Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, хирурги, онкологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Уровень
доказательности
Тип
доказательности
I Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем
ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
II Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.
III Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.
IV Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корреляционные исследования и исследования клинических случаев.
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.
 
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация

Дакриоаденит:
По течению:
  • острые;
  • хронические.

По этиологии:
Экзогенные:
  • вирусы (эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, Herpes zoster, цитомегаловирус, грипп, корь и др.);
  • бактерии (стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, гонококковый, сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis, клещевой боррелиоз и др.);
  • грибки;
  • паразиты.

Эндогенные:
  • инфекционные (сифилис, бациллы Mycobacterium leprae, Mycobacterium tuberculosis и т.д.);
  • системные заболевания (саркоидоз, синдром Шегрена, болезнь Грейвса, заболевания крови и лимфатической системы);
  • псевдотуморозный неспецифический дакриоаденит.

 
Опухоли слезной железы:

  • доброкачественные (кисты (дакриопс), аденома и т.д.);
  • злокачественные (карцинома, цилиндрома и т.д.).

 
Атрофии и дистрофии слезной железы.
Аномалии положения и развития слезной железы:

  • гипоплазия, аплазия слезной железы;
  • гипертрофия слезной железы;
  • смещения слезной железы.

 
Дисфункции слезной железы при общих заболеваниях:

  • гормональные (менопауза, прием оральных контрацептивов, беременность, лактация);
  • фармакологическое угнетение слезопродукции.

 
Эпифора:

  • Недостаток слезоотделения вследствие патологии слёзных желёз или их иннервации приводит к пересыханию слёзной плёнки и как следствие к синдрому сухого глаза. К таким же последствиям может привести повышенное испарение слёзной жидкости, при этом обычно происходит рефлекторное защитное увеличение слезопродукции.

 
Синдром сухого глаза:
По этиологии:

  • синдромальный «сухой глаз»;
  • симптоматический «сухой глаз», который сопутствует:
  • некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения;
  • отдельным гормональным нарушениям;
  • ряду соматических заболеваний;
  • местному и энтеральному приему некоторых ЛС;
  • авитаминозу А.
  • артифициальный.

 
По патогенезу:

  • сокращение объѐма основной слезопродукции;
  • дестабилизация слѐзной плѐнки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения;
  • комбинированное воздействие вышеперечисленных факторов.

 
По клинической картине:

  • рецидивирующая микроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
  • рецидивирующая макроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
  • «сухой» кератоконъюнктивит;
  • «нитчатый» кератит.

 
По степени тяжести:

  • легкая (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, при этом время разрыва прероговичной слезной пленки составляет 8,0±1,0 с);
  • средняя (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки);
  • тяжелая и особо тяжелая (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного или критического снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слѐзной плѐнки).

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
Острый дакриоаденит:

  • боль и покраснение кожи в проекции слезной железы;
  • отек кожи века;
  • опущение верхнего века.
Хронический дакриоаденит:
  • наличие припухлости в области слезной железы;
  • смещение глазного яблока,
  • двоение.
ССГ:
  • рези в области глаз;
  • чувство сухости глаз;
  • покраснение глаз;
  • чувство инородного тела, «песка» в области глаз;
  • быстрая зрительная утомляемость.
Эпифора:
  • слезотечение, слезостояние.
Анамнез:
  • анте- и постнатальный анамнез;
  • сведения о сопутствующих и ранее перенесенных заболеваниях (включая аллергоанамнез).

Физикальное обследование
Общий осмотр:

  • отек, гиперемия кожи в проекции слезной железы;
  • опущение наружной половины верхнего века, характерная S-образная форму края верхнего века;
  • смещения глазного яблока книзу и кнутри;
  • увеличение и пальпаторная болезненность проекции слезной железы;
  • экзофтальм;
  • сужение глазной щели;
  • гиперемия конъюнктивы;
  • слезостояние;
  • слезотечение;
  • увеличение региональных лимфоузлов;
  • повышение температуры тела.

Лабораторные исследования: бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивальной полости на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, патогистологическое исследование для исключения (или подтверждения) онкопроцесса.
 
Инструментальные исследования:

  • визометрия: возможно снижение остроты зрения, наличие двоения;
  • биомикроскопия: конънктивальная/смешанная инъекция, в верхне-наружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы;
  • офтальмоскопия: возможны изменения характерные для основной патологии;
  • тонометрия: повышение внутриглазного давления;
  • тест Ширмера – уровень пропитывания тест-полоски менее 15мм;
  • УЗИ (В-скан) глаз, придаточного аппарата, орбиты: определение размеров и положения орбитальной части слезной железы;
  • КТ/MРT с или без использования контрастного вещества орбит: визуализация орбиты, прижизненное неинвазивное исследование слезной железы, повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса;
  • промывание слезных путей: нарушение проходимости слезных путей;
  • определение Ig G4.

Показания для консультации специалистов:
  • консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов;
  • консультация стоматолога при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
  • консультация онколога при подозрении на онкопатологию;
  • консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
  • консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний;
  • консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
  • консультации ревматолога при наличии аутоиммунной патологии

Диагностический алгоритм:


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальный диагноз острого дакриоаденита проводится с абсцессом верхнего века и флегмоной орбиты.

Диагноз Обоснование для дифференциального диагноза Обследования Критерии исключения диагноза
Острый дакриоаденит Боль, гиперемия и отек века Симптомы Боль 
Покраснение 
Припухлость в области верхне-темпоральной трети верхнего века 
Отек
Гной/секрет
Биомикроскопия конънктивальная/смешанная инъекция, в верхне-наружном углу при выворачивании верхнего века выпячивание увеличенной пальпебральной части железы, ксероз поверхности роговицы и конъюнктивы
Рентгенография орбиты и придаточных пазух носа визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса
Промывание слезных путей нарушение проходимости слезных путей
Абсцесс верхнего века
 
 
 
 
 
Боль, гиперемия и отек века Симптомы Распирающая боль
Головная боль
Резко выраженная гиперемия и отёк века
Глазная щель сомкнута
Кожа напряжена, гиперемирована, иногда приобретает желтоватый оттенок.
Наличие инфильтрации либо флюктуации в области века. Повышение температура тела.
Зрение не снижается.
Биомикроскопия конънктивальная/смешанная инъекция, через кожу просвечивает желтоватого цвета гной. В центральной или латеральной части верхнего века обнаруживается инфильтрат
Рентгенография орбиты и придаточных пазух носа визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса
Промывание слезных путей слезные пути могут быть проходимы
Флегмона обриты
 
 
 
 
 
Боль, гиперемия и отек века Симптомы Выраженный болевой синдром.
Развитие бурное в течение нескольких часов.
Отек век красно-фиолетового цвета.
Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока.
Значительное снижение зрения вплоть до слепоты, диплопия.
На глазном дне -- застойный диск зрительного нерва.
Головная боль
Высокая температура, озноб. Замедление пульса, возможно
присоединение мозговых симптомов.
Биомикроскопия Выраженный блефароспазм.
Хемоз конъюнктивы вплоть до ущемления ее в глазной щели
Рентгенография орбиты и придаточных пазух носа визуализация орбиты повышает точность диагностики заболевания, исключение или подтверждение онкопроцесса
Промывание слезных путей Слезные пути проходимы
 
Дифференциальный диагноз ССГ проводится с острым конънктивитом

Диагноз Обоснование для дифференциального диагноза Обследования Критерии исключения диагноза
ССГ Гиперемия, зуд, чувство инородного тела в глазах Симптомы Дискомфорт
Чувство жжения и сухости в глазах
Чувство инородного тела в глазах
Легкое покраснение
Астенопия
Биомикроскопия Гиперемия конъюнктивы, уменьшение или полное отсутствие у краев век слезных менисков. Характерное отделяемое из конъюнктивальной полости. При обработке век оно вследствие высокой вязкости вытягивается в тонкие слизистые нити
Тест Ширмера Уменьшение слезопродукции
Бак.посев Чистый
Острый конъюнктивит
 
 
 
 
 
Гиперемия, зуд, чувство инородного тела в глазах Симптомы Дискомфорт
Чувство инородного тела в глазах
Зуд
Покраснение
Гнойное отделяемое из глаз
Биомикроскопия Гиперемия, рыхлость конъюнктивы. Увеличения фолликул, образование эксудативных пленок
Бак.посев Выявление возбудителя. Обнаружение роста патологических культур в посеве из конъюнктивальной полости

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Основное направление лечения дакриоаденита – полное купирование воспалительного процесса слезной железы; ССГ – увлажнение, создание «стабильности» слезной пленки, устранение патологических изменений, связанных с ксерозом; эпифоры – устранение причины вызвавшей появление слезотечения.

Немедикаментозное лечение:
  • режим – III
  • диета – стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.).

Медикаментозное лечение: этиотропное лечение – антибактериальные, противовоспалительные, слезозаместительные препараты.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Фармакотерапевтическая группа Международное непатентованное наименование ЛС Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальный препарат группы фторхинолонов Ципрофлоксацин
 
Инстиляции в конъюнктивальную полость С
Антибактериальный препарат группы цефалоспоринов Цефтриаксон
 
Внутримышечная инъекция С
Регидраданты Карбомер Инстиляции в конъюнктивальную полость С
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии
 
дексаметазон
 
Парабульбарные инъекции
 
В
Глюкокортикоиды для системного применения метилреднизолон внутривенно С
иммуносупрессор циклоспорин А инстилляции С

Хирургическое вмешательство:
- Обтурация слезных точек с установкой обтураторов.
Показания: неэффективность слезозаместительной,  консервативной терапии при синдроме сухого глаза.

Дальнейшее ведение:
  • в течение 1 недели-антибактериальная терапия, от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция слезозаменяющих препаратов;
  • при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
  • плановый контроль у офтальмолога.
  • соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • при воспалительных заболеваниях – купирование воспалительного процесса;
  • при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом;
  • при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния;
  • отсутствие дискомфорта в глазу.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение
  • режим – III
  • диета – стол №15 или в зависимости от сопутствующего заболевания (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.).
Физиотерапия при хроническом дакриоадените:
  • гелий-неоновый лазер;
  • магнитотерапия.
 
Медикаментозное лечение: этиотропное лечение – антибактериальные, противовоспалительные, слезозаместительные препараты.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Лекарственная группа Международное непатентованное название Способ применения Уровень доказательности
Антибактериальный препарат группы фторхинолонов Офлоксацин Инстиляции в конъюнктивальную полость С
Антибактериальный препарат группы цефалоспоринов Цефтриаксон
 
Внутримышечная инъекция С
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии
 
Бетаметазона дипропионат
 
Парабульбарные инъекции
 
С
Регидраданты Карбомер Инстиляции в конъюнктивальную полость С
Глюкокортикоиды для местного и системного применения в офтальмологии дексаметазон
 
Парабульбарные инъекции, внутривенные инъекции
 
В
Глюкокортикоиды для системного применения в офтальмологии
 
Преднизолон внутрь C
Глюкокортикоиды для системного применения в офтальмологии
 
метилреднизолон Внутривенные инъекции (пульс-терапия) C

Хирургическое вмешательство (УД - В)
Название операции:

Синдром сухого глаза:
Название операции:

  • пластическая операция: закрытие слезной точки (МКБ 9 - 09.99);
  • прочие манипуляции на слезной системе (МКБ 9 - 09.99);
Показания: тяжелая степень синдрома сухого глаза
 
Эпифора:
- Обтурация слезных точек с установкой обтураторов.

Дакриоаденит:
Орбитотомия (МКБ 9 – 16.09);
 
Дальнейшее ведение:
  • в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
  • при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
  • плановый контроль у офтальмолога;
  • соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
  • при воспалительных заболеваниях – купирование воспалительного процесса;
  • при синдроме сухого глаза - устранение изменений, связанных с ксерозом;
  • при эпифоре отсутствие избыточного слезотечения и слезостояния;
  • отсутствие дискомфорта в глазу.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
  • Неэффективность консервативной терапии дакриоаденита

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
    1. 1. McNab AA, McKelvie P. IgG4-Related Ophthalmic Disease. Part II: Clinical Aspects. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2015 May-Jun;31(3):167-78. 2. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf. 2012;5:75–92. 3. Ervin A.M., Wojciechowski R., Schein O. Punctal occlusion for dry eye syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — Vol. 9. 4. Kanski JJ. Acute dacryoadenitis. In: Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. 6th ed. Butterworth, Heineman, Elsevier; 2008:178-179. 5. Gao Y, Moonis G, Cunnane ME, Eisenberg RL. Lacrimal gland masses. AJR Am J Roentgenol. 2013 Sep;201(3):W371-81 6. Obata H, Yamagami S, Saito S, et al. A case of acute dacryoadenitis associated with herpes zoster ophthalmicus. Jpn J Ophthalmol 2003; 47:107-9. 7. Cheuk W, Yuen HK, Chan AC, Shih LY, Kuo TT, Ma MW, Lo YF, Chan WK, Chan JK. Ocular adnexal lymphoma associated with IgG4+ chronic sclerosing dacryoadenitis: a previously undescribed complication of IgG4-related sclerosing disease. Am. J. Surg. Pathol. 2008 Aug;32(8):1159-67. 8. Kiratli H, Sekeroglu MA, Soylemezoglu F. Unilateral dacryoadenitis as the sole presenting sign of Wegener's granulomatosis. Orbit 2008;27(3):157-60. 9. Madge SN, James C, Selva D. Bilateral dacryoadenitis: A new addition to the spectrum of reactive arthritis? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(2):152-3. 10. Lee S, Tsirbas A, McCann JD, et al. Mikulicz's disease: A new perspective and literature review. Eur J Ophthalmol 2006;16(2):199-203. 11. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) - Бржеский В.В., Сомов Е.Е. - 2003 год - 120 с. 12. BritishNationalFormulary https://www.medicinescomplete.com 13. Mombaerts I The many facets of dacryoadenitis// Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jul;26(5):399-407. doi: 10.1097/ICU.0000000000000183. 14. Mombaerts I, Cameron JD, Chanlalit W, Garrity JA Surgical debulking for idiopathic dacryoadenitis: a diagnosis and a cure // Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):603-9. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.010.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

  1. Джуматаев Эрик Асылханович – кандидат медицинских наук, заведующий платным дневным стационаром ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», врач высшей категории;
  2. Аубакирова Алуа Сауытбековна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
  3. Султанкулова Бану Тастемировна – врач-офтальмолог 1 категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
  4. Жанатаев Жасулан Базарханович – врач-офтальмолог ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней»;
  5. Ералиева Бибихан Абдалиевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Конфликт интересов: нет.


Рецензент: Утельбаева Зауреш Турсуновна – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх