Войти

Гнойно-воспалительные заболевания кисти

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Флегмона пальцев кисти и стопы (L03.0)
Хирургия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Это одно из наиболее частых гнойных заболеваний. Возбудители – чаще стафилококки, попадают в ткани при порезах, уколах, занозах, а у девушек – нередко после маникюра.

Флегмона кисти - это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. В этиологии развития флегмон кисти имеют значение анатомические особенности строения кисти, создающие условия для распространения гнойно-воспалительных процессов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гнойно-воспалительные заболевания кисти
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
L 03.0 Флегмона пальцев и кисти

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭКГ - электрокардиография
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
АО – акционерное общество

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры.

Классификация


Клиническая классификация [1,2,3,4,5]

Классификация гнойных заболеваний кисти:
I. Гнойные заболевания пальцев/панариции:
• кожный панариций;
• подкожный панариций;
• сухожильный панариций/гнойный тендовагинит;
• суставной панариций;
• костный панариций;
• паронихия;
• под ногтевой панариций;
• пандактилит;
• фурункул/карбункул/тыла пальца.

II. Гнойные заболевания кисти:
• межмышечная флегмона тенара;
• межмышечная флегмона гипотенара;
• комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин;
• флегмона срединного ладонного пространства /над - и подсухожильная, над – иподапоневротическая;
• перекрёстная /U-образная/ флегмона;
• подкожная/надапоневротическая/флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти;
• фурункул/карбункул/тыла кисти.

Классификация флегмон кисти(по Л.Г.Фишману):
• кожный абсцесс (“намин”);
• мозольный абсцесс;
• надапоневротическая флегмона ладони;
• межпальцевая флегмона;
• подапоневротическая флегмона ладони;
• флегмона срединного ладонного пространства;
• флегмона пространства мышц возвышения I пальца;
• флегмона пространства мышц возвышенияV пальца;
• подкожная флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти.

В зависимости от пути проникновения инфекции:
• поверхностные флегмоны (при непосредственном повреждении кисти);
• глубокие флегмоны (распространении инфекции с пальцев).

По стадии воспаления:
• начальная (серозно-инфильтративная);
• гнойная (гнойно-некротическая).

Пути распространения инфекции при ранах тыльной поверхности кисти:
• тыльная подкожная клетчатка предплечья;
• параартикулярные ткани и подкожная клетчатка основной фаланги;
• тыльное подапоневротическое пространство;
• распространение в глубину на пястные кости с развитием остеомиелита;
• через канал червеобразных мышц в срединное ладонное пространство;
• через сустав на ладонь в срединное ладонное пространство;
• путем разрушения стенки сухожильного влагалища сгибателя пальцев.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых на амбулаторном уровне:
• сбор жалоб и анамнеза заболевания;
• физикальное обследование;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (глюкоза);
• посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• микрореакция на сифилис (для исключения специфической инфекции как возбудителя);
• рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
• УЗИ кисти;
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
• общий анализ крови;
• посев гнойного отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
• анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
• определение маркеров вирусного гепатита В методом ИФА;
• определение маркеров вирусного гепатита С методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
• кровь на стерильность при подозрении на сепсис;
• определение группы крови;
• определение резус фактора крови;
• рентгенография в двух проекциях (при сухожильном, костном панариции и пандактилите);
• ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы [1,2,3,4,5]:
Панариций: острая пульсирующая боль, боль усиливается при сгибании и разгибании пальца, повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, увеличение лимфатических узлов.

Флегмона кисти: боль, повышение температуры тела и нарушение функции кисти.

Физикальное обследование[1,2,3,4,5]:
Панариций: покраснение кожи, отек тканей и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей и палец отекает. Общее состояние пациента может, как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться.

Флегмона кисти: отек и гиперемия и, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
• лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования:
Рентгенография кисти: при костном панариции отмечается деструкция костной ткани. На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й/началу 3-й недели.

Показания для консультации специалистов:
• консультация травматолога - при наличии деструкции костной ткани;
• консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета;
• консультация других специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз


Клиническая картина заболевания не требует проведения дифференциальной диагностики.
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения:
• очищение гнойной раны;
• заживление без образования грубого рубца;
• профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:
• Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг+125 мг; внутрь 3 раза/сут;
• Цефалексин, капсулы 500 мг внутрь 4 раза/сут;
• Цефуроксим – 750мг; 500 мг 2 раза/сут внутрь во время еды;
• Эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг внутрь, 4 раза/сут;
• Кларитромицин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг 2 раза/сут внутрь;
• Оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг 4-6 раз/сут в/в, в/м;
• Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 3-4 раза/сут в/в, в/м;
• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.;
• итракНатрия хлорид 7,5% раствор для наружного применения;
• Повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
• Водорода пероксид раствор для наружного применения 3% - 25, 40 мл;
• Натрия хлорид, раствор для инъекций, флакон, 0,9%-400 мл;
• Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
• Декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % - 400 мл;
• Трамадол, раствор для инъекций, 5 % - 2 мл;
• Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Тримеперидин 2% -1 мл, в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
• Спирт этиловый, раствор для наружного и местного применения, 70%, 95 % флакон 100 мл;
• Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл;
• Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:
• Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;
• Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;
• Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;
• Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;
• Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;
• Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;
• Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) в зависимости от фазы течения раневого процесса:
• Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м №10-15, поливит по 1 др. х 3 раза в день, 10 дней;
• Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно №10-15;
• Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м №10-15 (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани);
• Активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней;
• Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца;
• Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней;
• Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:
• Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;
• Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;
• Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;
• Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;
• Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;
• Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;
• Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
• аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м, №10-15, поливитамин по 1 др. - 3 раза в день, 10 дней.
• тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в, ежедневно №10-15.
• никотиновая кислота 1% 1,0 в/м, №10-15
• адсорбировать токсины активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней.
• настойка пустырника по 20 капель-3 раза в день в течение месяца.
• метилурацил 500 мг - 3 раза в день, 10 дней;
• метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней.
• декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
• физиолечение:
электрофорез трипсина, химотрипсина; УВЧ терапия;
• рентгенотерапия;
• гипербарическая оксигенотерапия.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.
Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

При кожном панариции:
• иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком;
• если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.
В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:
• иссекают ногтевую пластинку в виде клина, полностью удаляют ее при значительной отслойке;
• регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.

При подкожном панариции:
• выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек.
Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:
На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.
При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.
Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.
Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.
При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:
Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.
Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.
Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.
При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:
Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.
В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.
Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:
Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани.
К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции.
Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):
Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.
Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:
Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:
Вскрывают подобными разрезами.
После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:
Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:
Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.
Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.
После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Профилактические мероприятия:
Неспецифическая профилактика:
• соблюдение правил личной гигиены;
• профилактика травматизма;
• полноценное питание.

Дальнейшее ведение:
Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• очищение раны от гнойного отделяемого;
• появление грануляционнойткани;
• восстановление целостности кожних покровов;
• отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Активированный уголь (Activated carbon)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Кларитромицин (Clarithromycin)
Метилурацил (Диоксометилтетрагидропиримидин) (Methyluracil (Dioxomethyltetrahydropyrimidine))
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия лактат (Sodium lactate)
Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Никотиновая кислота (Nicotinic acid)
Оксациллин (Oxacillin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Пустырника трава (Motherwort herb)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Трипсин (Trypsin)
Химотрипсин (Chymotrypsin)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефалексин (Cefalexin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эритромицин (Erythromycin)
Этанол (Ethanol)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
• суставной панариций;
• костный панариций;
• пандактилит;
• флегмона кисти.

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1. Петров С.В. Общая хирургия – 3-ие издание, переработанное и дополненное. – 2010. – 768 с. 2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., Медицина. – 1996. – 416с. 3. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: учебное пособие в 3 частях. – Гродно: ГрГУ. – 2002. – 185 с. 4. Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача. - СПб.: Нева, М.: Олма-Пресс Звездный мир. – 2002. – 448 с. 5. Хирургия поликлинического врача - Низамов Ф.Х. – Тюмень. – 2002. – 140 с.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Кобландин Сарсенбы – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории.
2. Рысбеков Мырзабек Мырзашевич – д.м.н., профессор кафедры общей хирургии АО «Медицинский Университет Астана», врач высшей категории.
3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства», врач-клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх