Войти

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2)

амиодарон-индуцированный гипотиреоз, амиодарон-индуцированный тиреоидит, кордарон-индуцированные тиреопатии

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2)
Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Амиодарон-индуцированный гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) на фоне приема амиодарона. 

Амиодарон - жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на щитовидную железу (ЩЖ), в том числе и на гормональный обмен. Амиодарон имеет довольно высокое содержание йода и может усугубить дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стать причиной развития деструктивного тиреоидита у пациентов с нормальной ЩЖ.
Общий показатель заболеваемости гипер- и гипотиреозом у пациентов, получающих амиодарон, составляет 14-18%. С учетом особенно длительного периода полураспада препарата, данные проблемы могут возникнуть и спустя несколько месяцев после отмены терапии амиодароном.

Классификация


Амиодарон-индуцированные тиреопатии:
1. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:
- тип I; 
- тип II.

Этиология и патогенез


Этиология 

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.


Патогенез 

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 и ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам. У многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия).

Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ:
- блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ;
- может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития "йод-базедовой" болезни;
- замедляет клиренс Т4, подавляет 5'- дейодирование Т4 и реверсивного Т3;
- стимулирует секрецию ТТГ.

Выделяют кратковременные (менее 3 месяцев) и длительные (более 3 месяцев) эффекты амиодарона на функцию ЩЖ.
Прием амиодарона в течение 3 месяцев у пациентов с эутиреозом приводит к снижению содержания Т3 и повышению содержания Т4, свободного Т4, реверсивного Т3, ТТГ. Вероятно, содержание ТТГ повышается в результате снижения внутриклеточного транспорта Т4, ингибирования 5' -дейодиназы 1 и 2-го типа, а также вследствие нарушения связывания Т3 ядерным рецептором в гипофизе. Повышение общ. Т4, св. Т4 и реверсивного Т3 связано с ингибированием 5' -дейодиназы 1 и 2 -го типа.
Возникновение гипотиреоза объясняется эффектом Вольфа-Чайкова, воздействием амиодарона на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влиянием на течение предшествующих аутоиммунных процессов в ЩЖ, возможно - запуском апоптоза.
 

Эпидемиология


Степень риска нарушения функции щитовидной железы зависит не от ежедневной или накопившейся дозы амиодарона, а от йодного обеспечения в регионе проживания. У больных, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода чаще отмечают тиреотоксикоз.
Распространенность гипотиреоза на фоне приема амиодарона колеблется от 6% (в странах с низким потреблением йода) до 13% (в странах без йододефицита).

Чаще всего амиодарон-индуцированный гипотиреоз отмечают у женщин пожилого возраста. Риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным содержанием антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и/или к антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) возрастает в 13 раз по сравнению с мужчинами.

Факторы и группы риска


В группе риска - женщины пожилого возраста с пароксизмальными нарушениями ритма, принимающие амиодарон.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Классические признаки амиодарон-индуцированного гипотиреоза:
- утомляемость, сонливость, ухудшение внимания;
- сухость кожи;
- зябкость;
- запоры;
- отечный синдром;
- брадиаритмия.

Субклинический вариант гипотиреоза может протекать бессимптомно, но возможны признаки легкой тиреоидной недостаточности (изменения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти, депрессия) в сочетании с нарушениями липидного обмена (повышение ЛПНП, коэффициентов общий холестерин/ЛПВП, ЛПНП/ЛПВП и снижение ЛПВП).  

Депрессия при амиодарон-индуцированном гипотиреозе характеризуется чувством паники и сниженным эффектом от лечения антидепрессантами. Считается, что субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний и затруднять коррекцию этих нарушений.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц с субклиническим гипотиреозом и ИБС может отмечаться обострение коронарной недостаточности, а также тенденция к повышению показателей диастолического артериального давления по сравнению с пациентами в эутиреозе.

Другие признаки, встречающиеся у пациентов с субклиническим гипотиреозом:
- развитие гипохромной анемии;
- миалгии;
- снижение ахиллова рефлекса.


Жалобы больных, как правило, связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений, но у 25-50% пациентов их можно выявить при целенаправленном расспросе.

Диагностика


У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции щитовидной железы необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего обнаруживаются те или иные изменения.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца. 

Диагностика гипотиреоза основана на определении сниженного уровня свободного Т4 и повышенного уровня ТТГ либо изолированного повышения ТТГ при субклиническом гипотиреозе. Уровень Т3 не является надежным индикатором, так как у эутиреоидных пациентов, принимающих амиодарон, он может быть низким, а при гипотиреозе - в пределах нормы.

Инструментальные исследования
УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы имеют характерную картину в основном при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе.

Лабораторная диагностика


1. Повышение уровня ТТГ - как правило, более 20 МЕ/л.
2. Снижение св. Т4.

Дифференциальный диагноз


Амиодарон-индуцированный гипотиреоз дифференцируют с аутоиммунным тиреоидитом и синдромом гипотиреоза при эндемическом зобе.
В анамнезе прямая связь с приемом амиодарона, связанным с лечением нарушений ритма сердца. 
 
Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быть устранен двумя путями:

1. Отмена амиодарона. После отмены препарата эутиреоз обычно восстанавливается, но на это могут потребоваться месяцы в связи с длительным периодом выведения лекарства. 

2. Подбор заместительной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата.

На практике в подавляющем большинстве случаев отмена амиодарона невозможна, так как препарат применяется по жизненным показаниям, особенно для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. В таких случаях лечение амиодароном обычно продолжают и пациентам назначается L-тироксин для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы.
Рекомендуется начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами с минимальных доз 12,5-25 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4-6 недель до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Holter, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии.


При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально - в зависимости от возраста, наличия или отсутствия ИБС.
Назначение L-тироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии;  для коррекции выявленных нарушений, подбирается минимально эффективная доза.

Уровень ТТГ является главным параметром при мониторинге заместительной терапии. Пациент должен оставаться под наблюдением с целью оценки динамики состояния на фоне лечения первые 6 недель, а затем каждые 3 месяца. При отсутствии изменений в лабораторных показателях липидного спектра и клинической симптоматики, препарат отменяют.


Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и субклиническим гипотиреозом является уровень ТТГ выше 10 мЕд/л - для профилактики развития клинического гипотиреоза и дислипидемии.


Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и субклиническим гипотиреозом при уровне ТТГ менее 10 мЕд/л является наличие дислипидемии.


 Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза


Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза

Прогноз


В большинстве случаев  прогноз благоприятный, особенно в ситуации, когда терапия амиодароном может быть полностью отменена. После отмены препарата эутиреоз восстанавливается в течение нескольких месяцев.

Госпитализация


Госпитализация не требуется.

Профилактика


Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо провести исследование функционального состояния щитовидной железы и ее структуры. Это позволяет не только выявить наличие тиреоидной патологии, но и прогнозировать возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии.


План обследования щитовидной железы до назначения препарата включает:

- определение ТТГ;
- определение св. Т4 при измененном уровне ТТГ;
- УЗИ щитовидной железы;
- определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО);
- сцинтиграфию щитовидной железы - при подозрении на автономию (снижение уровня ТТГ, наличие узлового/многоузлового зоба);
- пункционную биопсию щитовидной железы (при наличии узлов, подозрении на новообразование).


Присутствие антител к ТПО увеличивает риск развития амиодарон-ассоциированного гипотиреоза у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, особенно во время первого года лечения.


Повторное определение сывороточного уровня св. Т4, ТТГ можно проводить через 3 месяца от начала терапии, а затем - каждые 6 месяцев. При нормальных показателях мониторинг осуществляется по уровню ТТГ 1-2 раза в год, особенно у пациентов с измененной щитовидной железой.

В случае наличия патологии щитовидной железы до лечения или развития ее на фоне приема препарата проводится лечение по вышеуказанным рекомендациям.


Мониторинг тиреоидной функции

Мониторинг тиреоидной функции

 

Информация

Источники и литература

  1. Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003
  2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006
  3. Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.
  4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006
  5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для ВУЗов, М., 2007
  6. Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008
  7. Стокигт Джан Р. Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы /русский перевод к.м.н. Фадеева В.В., Дармштадт: Thyroid international, Мерк КGaA, 2000
  8. "Thyroid disease and the heart" AD Toft, NA Boon, "Heart" journal, №84, 2000
  9. "Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению" Петунина Н.А., Consilium-medicum, т.08, №9, 2006
  10. "Особенности гипотиреоза, развивающегося на фоне приема кордарона" Свириденко Н.Ю., Бакалов С.А., Сердюк С.Е., Платонова Н.М., Солдатова Т.В., Молашенко Н.В., журнал "Проблемы эндокринологии", №4, 2005
  11. "Современные принципы диагностики и лечения гипотиреоза" Фадеев В.В., "Русский медицинский журнал", №9, 2004
  12. "Состояния, вызванные приемом амиодарона, в практике кардиолога и эндокринолога" Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Голицин С.П., Бокалов С.А., Сердюк С.Е., журнал "Лечащий врач", №2, 2004
  13. "Функциональные нарушения щитовидной железы на фоне приема кордарона. Методы их коррекции" Молашенко Н.В., автореферат, М, 2004
  14. "Эндокринные аспекты применения амиодарона в клинической практике (Алгоритм наблюдения и лечения функциональных расстройств щитовидной железы)" Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В. и соавт., "Российский кардиологический журнал", №2, 2012
  15. Голицын C.П., Бакалов С.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., Сердюк С.Е. "Кардиальные и эндокринные аспекты применения амиодарона в современной практике лечения нарушений ритма сердца"
    1. http://medi.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх