Гипертрофическая кардиомиопатия

Версия: Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия)

Категории МКБ: Другая гипертрофическая кардиомиопатия (I42.2), Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (I42.1)

Разделы медицины: Генетика, Кардиология, Кардиохирургия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
Российское Общество Медицинских Генетиков

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Клинические рекомендации

Гипертрофическая кардиомиопатия

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

ID: 283_2

Возрастная категория: Взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.

Комментарий: Общепринятой классификации различных этиологических форм ГКМП нет.

В рекомендациях AHA/ACC (2020) под ГКМП понимаются саркомерные ГКМП, либо генотип-отрицательные пациенты с так называемым ГКМП-фенотипом (толщина миокарда ЛЖ ≥ 15 мм – критерий ГКМП у пробанда), но при этом ГЛЖ не обусловлена другим сердечным, системным или метаболическим заболеванием (ГКМП-фенотип ≠ ГКМП). Соответственно, метаболические и мультиорганные синдромы (RAS-патии, митохондриальные миопатии, гликогенозы/лизосомальные болезни накопления, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз) не попадают в рубрику ГКМП. Эти болезни часто называют «фенокопиями» или синдромными ГКМП [1,2].

При втором подходе, который разделяют европейские кардиологи (ESC) и американские педиатры (the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young) к ГКМП относится большая группа заболеваний, при которых выявляется ГКМП-фенотип (ГЛЖ с толщиной стенки ≥ 15 мм у взрослых или >2 Z-оценок у детей), при этом оговаривается, что такая степень ГЛЖ не обусловлена исключительно условиями нагрузки на ЛЖ.

В рекомендациях ESC (2014) приведены 8 этиологических подгрупп заболевания: саркомерные ГКМП, метаболические, митохондриальные кардиомиопатии, нейромышечные болезни, синдромы мальформации и RAS-патии, инфильтративные/воспалительные болезни миокарда, эндокринные нарушения, а также ГКМП, развившаяся после применения лекарственных препаратов [3–6].

Т.е. все так называемые синдромные ГКМП (термин чаще используемый у пациентов деткого возраста) и «фенокопии» (термин чаще используемый у взрослых пациентов) считаются как «ГКМП, имеющие специфическую причину».

Возраст манифестации клинических проявлений – важная детерминанта прогноза и этиологической принадлежности ГКМП-фенотипа. Например, ГКМП, диагностируемый в возрасте до одного года, связан с худшим прогнозом и нередко вызван наследственными нарушениями метаболизма (болезни накопления гликогена, лизосомальные болезни накопления) или мультиорганными врожденными синдромами и пороками развития, такими как RAS-патии [7–9].

Этиологическими причинами ГКМП-фенотипа у детей могут быть нервно-мышечные и митохондриальные заболевания, которые гораздо реже выявляются у взрослых пациентов [9–12].

Наличие 2-х кардинально различающихся подходов вносит определенную терминологическую путаницу и затрудняет анализ данных, а также эпидемиологические, диагностические и организационные мероприятия.

В настоящий момент в текущих отечественных КР фенокопии и синдромальные формы не относятся к понятию ГКМП. Краткое их описание приводится с целью обратить внимание врачей на необходимость их идентификации и проведения дифференциального диагноза.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

МКБ-10

I42.1 – Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

I42.2 – Другая гипертрофическая кардиомиопатия.

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов – клинический, гемодинамический, морфологический, генетический.

Клинические варианты течения ГКМП – см. раздел 1.6.

Гемодинамический принцип классификации

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:

- необструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке;

- обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ > 30 (50) мм рт.ст. в покое и при нагрузке. В том числе латентная обструкция, при которой ГД в ВТЛЖ < 30 в покое и > 30 (50) мм рт.ст. при нагрузке (подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в разделе «Диагностика»).

Морфологический принцип классификации ГКМП

1. Асимметричная форма ГКМП:

Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ);
- Базальной части МЖП (субаортальная);
- Сигмовидная МЖП;
- Гипертрофия всей МЖП;
- Двояковыпуклая МЖП (англ. «reverse curve») – преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ [179–182].
Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ);
Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя).

2. Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ);

3. Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»);

4. Симметричная форма ГКМП.

По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП более 80% пациентов c ГКМП относятся к двум морфологическим подтипам – гипертрофия базальной части МЖП (46%) и двояковыпуклая МЖП (38%) [181].

Концентрическая ГКМП составляет 1% случаев, среднежелудочковая обструктивная ГКМП с формированием верхушечной аневризмы – 3%), верхушечная ГКМП – 8%.

Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП представлены в таблице 3, Приложение А3.

Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии:

1. «Умеренная» (в англоязычной литературе используется термин «mild»): максимальная толщина стенки ЛЖ ˂ 18 мм;

2. Промежуточная;

3. Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм).

Классификация кардиомиопатий MOGE(s) выделяет не только «классические» морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы [27,183,184].

Клинико-морфологическая классификация по стадиям ГКМП

В 2012 г. Olivotto I и соавторы [185] выделили 4 стадии развития ГКМП:

1 стадия: догипертрофическая – этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП, при которой отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов.

2 стадия: «классический фенотип» ГКМП – этап, при котором гипертрофический фенотип полностью выражен, ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ > 65% по данным МРТ), при отсутствии обширных фиброзных изменений, свидетельствующих о прогрессировании заболевания.

3 стадия: негативное ремоделирование – этап, который определяется наличием неблагоприятных структурных изменений, накладывающихся на "классический" фенотип ГКМП, выражающихся в нарастающем фиброзе ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50% до 65%), при относительно сохранном клиническом и гемодинамическом статусе.

4 стадия: выраженная дисфункция – этап клинического развития ГКМП, характеризующийся систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%), сопровождающийся крайней степенью фиброза и ремоделирования и обычно связанный с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом.

В настоящих рекомендациях 3 и 4 стадия объединены термином «негативное ремоделирование».

ЭХО-КГ признаки «классического фенотипа» ГКМП:

асимметричная ГЛЖ;
размер полости ЛЖ в пределах нормальных значений/уменьшенный;
ФВ ЛЖ > 65%;
обструкция ВТЛЖ;
диастолическая функция ЛЖ сохранена или диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология ГКМП

В 1990-х годах ХХ века была выдвинута теория моногенного происхождения ГКМП, то есть допущение, что единственного молекулярного события достаточно для развития заболевания [13].

По мере накопления данных оказалось, что приблизительно в половине случаев заболевание развивается в результате носительства патогенных и вероятно патогенных вариантов в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов [1,14–17].

Около 60% пациентов имеют отягощенную семейную историю – хотя бы одного родственника с диагностированной кардиомиопатией, а около 40% являются первыми больными в семье [1].

В семейных случаях у 70-75% пробандов в родословной прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования, на долю аутосомно-рецессивных и сцепленным с полом форм приходится около 15% случаев [3].

ГКМП является заболеванием c выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. Гипертрофическая кардиомиопатия может манифестировать в любом возрасте. Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет около 40 лет [18].

Дебют ГКМП в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением [3,9,19–25].

Большая часть известных мутаций локализована в генах, кодирующих белки толстых (MYH7, MYBPC3) и тонких (TPM1, TNNT2, TNNI3, MYL2, MYL3, ACTC1) миофиламентов структуры саркомера [1,3,16].

Поиск мутаций в 8 генах с доказанной патогенетической ролью в развитии ГКМП позволяет выявить причинные генетические варианты у 60-85% первичных пациентов в зависимости от исследуемой когорты [1,3,16,19–24].

На долю причинных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев генотип-позитивных пробандов с ГКМП [1,3,27–29,16,19–24,26]

В большинстве случаев причинные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев. Частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1% [11,30,31].

У части пациентов (5-7% пробандов) заболевание может развиваться на фоне носительства нескольких (2, 3) патогенных и вероятно-патогенных вариантов. Наиболее часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки. В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС [3,20,25,32–35].

Внезапная сердечная смерть при ГКМП возможна и при отсутствии значимой ГЛЖ, подобные случаи наиболее часто ассоциированы с мутациями в гене тропонина Т (TNNT2) [29,36,37].

Помимо вышеперечисленных 8 саркомерных генов к настоящему времени описаны более 40 генов, кодирующих как саркомерные (TTN, MYH6, ACNT2, TNNC1 и т.д.), так и несаркомерные белки миокарда (CSRP3, FHL1, PLN, FLNC и т.д.), в которых были выявлены редкие генетические варианты, предположительно ассоциированые с ГКМП [16].

Однако уровень доказательности для большинства этих генов остаётся невысоким [38]. В 2019 году международная экспертная группа консорциума ClinGen провела анализ доказательности причинной взаимосвязи редких находок в 33 описанных генах с развитием ГКМП [39]. Только для 8 генов (MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, TPM1, ACTC1, MYL2, MYL3) причинный характер мутаций был оценен как установленный (definitive), для 3 генов (CSRP3, TNNC1, JPH2) причинность имела средний уровень доказательности (moderate), а для остальных генов доказательность их роли в патогенезе ГКМП была ограниченной (limited) или отсутствовала [40,41].

При секвенировании всего генома было обнаружено, что 20% случаев с ГКМП без известной мутации в гене саркомера связано с патологическими вариантами в некодирующих областях или в генах, ранее не идентифицированных как связанных с клиническим фенотипом ГКМП. Анализ интронных областей на основе WGS позволяет выявить патогенный вариант еще у 9% пациентов с семейной ГКМП [23,42].

С другой стороны, выявление вариантов IV и V классов патогенности у членов семьи, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям ГКМП, также является распространенным явлением. Данное обстоятельство позволяет высказать предположение, что механизмы, ответственные за фенотипические проявления заболевания, зависят не только от причинных мутаций в генах белков саркомера. Патогенез во многом может определяться наличием комбинации других генетических вариантов, которые либо компенсируют, либо способствуют неблагоприятным последствиям мутации, а также негенетическими причинами или факторами окружающей среды [23].

Наблюдение за взрослыми членами семьи пробанда показало, что только у 10% генотип-позитивных пациентов развивается клинический фенотип ГКМП, при этом у подавляющего большинства из них – в пожилом возрасте. И, наконец, нельзя игнорировать хорошо известный факт, что у 50% пациентов с установленным клиническим диагнозом ГКМП не выявляют мутаций в генах кодирующих выработку сократительных белков, классифицируемых как патогенные или вероятно патогенные [11,17,43].

По данным визуализирующих методов в этой когорте пациентов продемонстирована значимо более высокая частота выявления систолического движения передней створки митрального клапана в сочетании с динамической обструкцией в ВТЛЖ (52%) и наличием кальциноза кольца митрального клапана (27%) [17,44].

Пациенты с ГКМП, включенные в регистр EORP (EurObservational Research Program), имеют высокую распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, сравнимую с данными в общей европейской популяции. Пациенты с ГКМП в сочетании с АГ и ожирением характеризовались более старшим возрастом, несемейной формой ГКМП, более высоким классом ХСН по NYHA и большей степенью выраженности диастолической дисфункции ЛЖ [44–53].

Результаты полногеномного секвенирования показали, что у пациентов с ГКМП без АГ было больше идентифицировано патогенных вариантов, в то время как у пациентов с ГКМП и АГ чаще встречались варианты неопределенной клинической значимости (64% против 24%, P < 0,05) [54].

В некоторых когортах до 40% пациентов с «классической» ГКМП не имеют ни семейного анамнеза заболевания, ни патогенной мутации саркомера. Маловероятно также является то, что будут идентифицированы новые варианты генов, кодирующих сократительные белки или варианты других генов, которые подтвердят моногенную этиологию для подгруппы «несемейной ГКМП» [17,55].

Обсуждается гипотеза многофакторного генеза ГКМП [16,17,23,55–58].

Молекулярный патогенез ГКМП

Причиной гипертрофической кардиомиопатии наиболее часто являются мутации в генах, кодирующих сократительные белки миокарда. В основе молекулярного таких вариантов ГКМП часто лежит нарушение кальциевого гомеостаза и повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция. Это проявляется в усилении силы сокращения саркомера в систолу, снижении степени его расслабления в диастолу на фоне повышенной потребностеи кардиомиоцита в АТФ, что влечет нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивацию компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста [40,59].

На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии КМЦ, а также к усилению внеклеточных сигнальных систем, направленных на пролиферацию фибробластов, трансформации фибробластов в миофибробласты и дисбаланс в системе коллагенолиза [40,59,60].

На гистологическом уровне отражением прямого действия «причинного» генетического варианта и молекулярного патогенеза является дискомплексация кардиомицитов и мышечных волокон – феномен «disarray», а также фиброз разной степени выраженности [3,20,40,60–66].

Этиология и патогенез фенокопий ГКМП

Этот раздел внесен в КР ГКМП (2023) с целью обратить внимание врачей на необходимость проведения дифференциального диагноза ГКМП с фенокопиями и синдромными формами ГКМП, у которых при визуализации выявляется ГКМП-фенотип. Фенокопия ГКМП это заболевание по морфофункциональному фенотипу похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической терапии для отдельных нозологий.

Еще раз необходимо подчеркнуть, что в соответствие с текущей классификацией ГКМП европейского общества кардиологов (ESC) данные формы относятся к понятию ГКМП. Однако, в рамках текущей версии отечественных рекомендаций рассматриваются в качестве отдельной группы и вынесены за рамки понятия ГКМП [67].

Наиболее часто встречающиеся фенокопии ГКМП и их молекулярный патогенез представлены в таблице 1, Приложение А3 [68,69,78,70–77].

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов: обструкции ВТЛЖ, ишемии миокарда, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, аритмическом, ХСН, легочной гипертензии, формировании верхушечной аневризмы ЛЖ, автономной дисфункции сердца.

Синдром обструкции ВТЛЖ

В создании обструкции ВТЛЖ участвуют структурные, кинетические и геометрические факторы [79].

1. Структурные аномалии:

a. сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/ЭСА обусловлено воздействием на этот фактор);

b. SAM-синдром (передне-систолическое движение створок МК);

c. уменьшенная полость ЛЖ;

d. аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная ПМ);

e. апикально-базальный мышечный пучок.

2. Кинетические факторы – гиперсократимость ЛЖ и ускорение кровотока в ВТЛЖ;

3. Геометрические факторы:

a. переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП [80];

b. малый аорто-митральный угол (˂ 120°).

Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ.

SAM-синдром (ПСД МК) обусловлен следующими факторами:

a) аномалии створок МК (удлинение, избыточность);

b) нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу, в результате чего на створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ [81,82];

c) аномалии хорд МК;

d) меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (< 1,3), при этом точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ [83–85].

У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими ее факторами являются: увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке, приводящее к уменьшению конечно-систолического размера ЛЖ и переднему смещению МК; ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее SAM-синдром (ПСД МК) [86].

У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция, характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового ГД без видимой причины [87].

Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция. Среднежелудочковая обструкция развивается у пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП и, как правило, в сочетании с гипертрофией папиллярных мышц [88–90].

При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция (срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ) [91].

Митральная регургитация

МР может быть обусловлена как врожденными аномалиями МК (удлинение, избыточность, изменение соотношения длины передней и задней створок), так и в сочетании с

Факторы, участвующие в МР:

- врожденные аномалии МК (расщепление створки);

- ПСД МК (SAM-синдром) с обструкцией выходного тракта ЛЖ (подтягивание ПСМК в область ВТЛЖ за счет эффекта Вентури, что нарушает коаптацию створок МК);

- пролапс створок МК;

- изменения подклапанного аппарата МК (переднее смещение папиллярных мышц, апикальное смещение папиллярных мышц, разрыв хорд МК и др.);

- приобретенные изменения МК (ревматические);

- дегенеративные изменения створок МК с их утолщением, в сочетании с кальцинозом митрального кольца и ограничением подвижности задней створки МК (как правило в старшей возрастной группе).

Типичное направление тока МР, обусловленной SAM-синдромом (ПСД МК) в ЛП – кзади и латерально. Однако, центральное и переднее направление тока МР также возможно, что не позволяет по направлению тока МР делать ввод о ее природе.

Увеличение толщины створок митрального и аортального клапанов, сочетание МР и небольшой аортальной регургитации может наблюдаться при некоторых фенокопиях ГКМП, в частности, при кардиальном амилоидозе. Данное обстоятельство важно помнить при проведении дифференциального диагноза. особенно у пациентов старшего возраста.

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

У пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда. В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery) [92].

Факторы, приводящие к ишемии миокарда:

a) относительная коронарная недостаточность (уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии);

b) ишемия субэндокардиальных слоев миокарда за счет компрессии интрамуральных коронарных артерий;

c) периваскулярный фиброз, при этом интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда в кислороде и требуется увеличение коронарного кровотока;

d) врожденная патология коронарных артерий – «миокардиальные мышечные мостики» и интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий;

e) помимо перечисленных причин, у 15-25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов).

У пациентов с ГКМП и фенокопиями ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) как 2 типа, (без атеротромбоза), так и 1 типа. Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП представлены в таблице 2, Приложение А3 [93,94,103–108,95–102].

Синдром дисфункции ЛЖ

Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации, в догипертрофической стадии ГКМП [109].

При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ – активной релаксации и растяжимости миокарда. Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления. Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения. В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда, при этом давление в ЛП не увеличено. По мере прогрессирования гипертрофии, развития фиброза, нарастания степени митральной регургитации, присоединения ишемии миокарда диастолические нарушения нарастают, приводя к увеличению давления в ЛП (соответственно, и к увеличению КДД ЛЖ). Также выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию легочной гипертензии у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов) [110–113].

Систолическая функция ЛЖ может оцениваться как по параметрам сократимости, так и по объемным показателям.

Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по параметрам сократимости, у пациентов с ГКМП сверхнормальная, что выражается высокой ФВЛЖ. Следует учесть, что показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость. Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна: гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны (снижена степень систолического утолщения и деформация), а негипертрофированые сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость.

Объемным показателем систолической функции ЛЖ является величина ударного объема (УО). При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый КДО) УО снижен, несмотря на высокую ФВЛЖ. Также снижена возможность прироста УО при физической нагрузке.

Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже у носителей ГКМП-мутации, на догипертрофической стадии.

При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается уменьшение степени гипертрофии («выгорание»), сопровождаемое снижением общей сократимости ЛЖ (ФВ ˂ 50%) [110,112,114–118].

ПЖ при ГКМП

У 30-44% пациентов с ГКМП наблюдаются структурные и функциональные нарушения в ПЖ. Критерием гипертрофии миокарда ПЖ считается увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм. Толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм считается экстремальной ГПЖ [119].

Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ [120].

Структурное ремоделирование ПЖ в 15-90% приводит к внутрижелудочковой обструкции, которая может быть на уровне срединных сегментов ПЖ или на уровне выходного тракта ПЖ [121].

Критерием наличия обструкции ВТПЖ считается увеличение градиента давления в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое [122].

Увеличение толщины ПСПЖ у пациентов старше 60 лет с ГКМП-фенотипом требует исключения кардиального амилоидоза.

Систолическая дисфункция ПЖ проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ; при этом другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s’ латеральной части трикуспидального кольца), как правило, в пределах нормальных значений.

Диастолическая дисфункция ПЖ в начальных стадиях характеризуется Е/А ˂ 1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e’ ˃ 6,0. Показано, что наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН [113,119,121–125].

Внезапная сердечная смерть

В основе патогенеза ВСС лежат фатальные нарушения ритма, вызванные ишемией миокарда и электрической нестабильностью. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолией.

ВСС поражает пациентов с ГКМП в любом возрасте (даже старше 60 лет), с пиком в период от 30 до 50 лет. В отличие от аритмогенной кардиомиопатии, при которой существует четкая связь между интенсивными физическими упражнениями и повышенным риском ВСС (данные регистра кардиомиопатий Великобритании) ВСС при ГКМП в большинстве случаев возникала в покое или при обычной ФН [1,97,134–139,126–133].

Синкопы

Синкопальные состояния могут быть обусловлены как аритмическими, так и гемодинамическими причинами. К гемодинамическим причинам относят ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (физическая нагрузка), вызывающее значимое уменьшение ударного объема и падение АД, а также снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации, в том числе вазовагальные обмороки (см. также Приложение Б8) [140–143].

Фибрилляция предсердий

Факторы:

a) «предсердная миопатия» – показано, что функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии [144].

b) структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, приводящее к электрической нестабильности;

c) интерстициальный фиброз ЛП [145–152].

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) – частый симптом при фенокопиях ГКМП, например, частота выявления фибрилляции предсердий при амилоидозе сердца может достигать 69%. Причина увеличения левого предсердия многофакторна. Необходимо отметить, что нарушение сократительной функции левого предсердия при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии не зависит от размера левого предсердия [153].

Хроническая сердечная недостаточность

Факторы:

a) уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВЛЖ, малый УО ЛЖ;

b) неспособность увеличить в должной степени УО при физической нагрузке;

c) обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО;

d) систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии (ишемия миокарда, диссинхрония ЛЖ);

e) диастолическая дисфункция ЛЖ (фиброз миокарда, повышение давления в ЛП и КДД);

f) митральная регургитация (вносит вклад в повышение давления в ЛП);

g) нарушения ритма (ФП);

h) легочная гипертензия [110,116,118,149,150,154–157].

У 10% пациентов с ГКМП с «классическим фенотипом» в покое при ультразвуковом исследовании легких регистрируются В-линии, что свидетельствует о застое в легких. При стресс-эхоКГ частота выявления В-линий возрастает до 30%. У этих больных при ФН усугубляется диастолическая дисфункция, возрастает митральная регургитация и давление в легочной артерии [158].

Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ

Частота развития верхушечной аневризмы составляет примерно 2-3% от всех случаев ГКМП [159,160].

Верхушечные аневризмы при ГКМП могут развиваться как при изолированной верхушечной гипертрофии ЛЖ, так и при морфологических вариантах, когда гипертрофия развивается преимущественно в средних сегментах ЛЖ (конфигурация "песочных часов") или при смешанных вариантах, когда гипертрофии развивается в верхушечных и средних сегментах ЛЖ [161].

При среднежелудочковой обструктивной ГКМП верхушечные аневризмы ЛЖ присутствуют более чем в 20% случаев [89].

Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ при ГКМП обусловлено сочетанием факторов, взывающих ишемию миокарда при ГКМП и дополнительным фактором – систолическая среднежелудочковая обструкция вызывает резкое повышение давления в верхушке ЛЖ, что приводит к снижению коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях миокарда и апоптозу кардиомиоцитов [162,163].

По размеру верхушечные аневризмы разделяют на малые (< 2 см), средние (2-4 см) и большие (> 4 см). Не выявлено взаимосвязи между размером аневризмы и клиническим исходом [161].

Но имеются данные о том, что около 20% случаев тромбоэмболических событий и образования тромба в верхушке ЛЖ произошло при аневризмах малых размеров, в то время как около 70% событий ВСС было у пациентов со средними и большими аневризмами [161].

Верхушечные аневризмы являются независимым предиктором потенциально летальных аритмий, включая неустойчивую и устойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ) [164–167].

Области рубцевания миокарда, прилегающие к рубцовому ободку аневризмы на стыке жизнеспособной и аномальной ткани, где возникают контуры re-entry, представляют собой первичный аритмогенный субстрат для возникновения злокачественных желудочковых тахиаритмий независимо от размера аневризмы [161].

Наличие верхушечной аневризмы ассоциировано с 4х-кратным увеличением риска ВСС и 6-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий/образованием тромба в верхушке ЛЖ [168].

В 2020 году наличие верхушечной аневризмы (независимо от размера) впервые вошло в список установленных клинических факторов риска ВСС при ГКМП [1].

Верхушечные аневризмы могут развиваться и при болезни Фабри (до 10% случаев), как при ее типичной морфологической форме (симметричной ГЛЖ), так и при атипичных – асимметричной и апикальной [169].

Автономная дисфункция

Показано, что у пациентов с ГКМП нарушена симпатическая иннервация в сердце и эти нарушения прогрессируют при развитии негативного ремоделирования (систолическая дисфункция и дилатационная стадия) [170].

Признаками дисфункции вегетативной нервной системы является неадекватная реакция АД и ЧСС на нагрузку. Следует учитывать, что неадекватная реакция АД на ФН также может быть обусловлена чисто гемодинамическими причинами – недостаточным приростом УО при ФН (малый КДО ЛЖ + нарушение диастолического наполнения ЛЖ + увеличение обструкции ВТЛЖ при ФН).

Недостаточным приростом АД при ФН считается увеличение АД менее, чем на 20 мм рт.ст. на пике ФН или падение АД более, чем на 20 мм рт.ст. от пиковой в процессе ФН [1].

У пациентов с ГКМП также выявляется недостаточный прирост ЧСС при ФН (резерв ЧСС – отношение пиковой ЧСС к исходной при стресс-эхоКГ). Степень снижения резерва ЧСС не зависит от приема бета-блокаторов и является независимым предиктором плохого прогноза [171].

Следует учитывать, что в старшей возрастной группе пациентов наличие автономной дисфункции требует исключения кардиальных форм амилоидоза.

Легочная гипертензия

Гистологические данные показывают, что у пациентов с обструктивной ГКМП происходит ремоделирование как артериальных, так и венозных сосудов легких. Отмечается гипертрофия сосудистой стенки и увеличивается доля фиброзной ткани. При этом повышение давления в легочной артерии может быть небольшим [172].

У 20% пациентов с ГКМП и нормальным давлением в легочной артерии в покое регистрируется его повышение при стресс-ЭхоКГ [173].

Легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст. при инвазивном измерении) выявляется у 50% симптомных пациентов с ХСН с показаниями к редукции МЖП. У некоторых больных (до 10%) диагностируется прекапиллярная ЛГ (давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт.ст. легочное сосудистое сопротивление > 3.0 единиц Вуда). Пациенты с прекапиллярной ЛГ по другим параметрам значимо не отличались от других пациентов с ГКМП и ЛГ. Степень повышения давления в ЛА в диапазоне 40-60 мм рт.ст. После СМЭ давление в ЛА снижается, но не до нормальных величин [110,174].

Легочная гипертензия является предиктором плохого прогноза при ГКМП.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения.

ГКМП – практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет); при этом средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30-40 лет.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проводимых в разных частях света, распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции. В разных возрастных когортах она варьируется от 1:500 до 1:200.

При применении более чувствительных методов визуализации (МРТ, КТ) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167).

Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности. При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ 12 мм и более необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ [34,175,176].

В первую очередь это касается транстиретиновых (ТТР) амилоидных кардиомиопатий. Выделяют два типа ТТР-КМП – нативного, нормального «дикого» типа, приобретенный ненаследственный амилоидоз сердца, к которому относится большинство случаев болезни и наследственного типа [177]. C 2020 года амилоидная ТТР-КМП входит в перечень редких (орфанных) заболеваний. Амилоидные ТТР-КМП часто не диагностируются из-за того, что напоминают другие причины гипертрофии левого желудочка, такие ГКМП, АГ и аортальный стеноз. В когортах пациентов с АС и транскатетерной заменой АК распространенность приобретенного кардиального TTR wt -амилоидоза соответствовала 16%, из которых в 62% случаев выявлены критерии низкогоградиентного низкопотокового АС [178].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ГКМП – заболевание, характеризующееся выраженной гетерогенностью клинических проявлений.

Клинические варианты течения ГКМП:

1. ВСС – может отмечаться при любом варианте течения ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики (наиболее часто встречается у молодых пациентов < 35 лет, включая спортсменов);

2. Бессимптомное течение – встречается у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП (небольшая степень гипертрофии миокарда, без сопутствующих аномалий МК). Продолжительность жизни у этих пациентов как в общей популяции – 75 лет и более;

3. Симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии) доброкачественное течение:

a) у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП;

b) при ОГКМП с небольшой степенью обструкции ВТЛЖ.

4. Симптомное осложненное течение ГКМП проявляется:

a) фибрилляцией предсердий – пароксизмальная, персистирующая или постоянная (от 25 до 30%), ассоциированная с сердечной недостаточностью различной степени выраженности и повышенным риском тромбоэмболических осложнений, включая инсульт;

b) ХСН – появление одышки, слабости, утомляемости, в сочетании, пресинкопы и синкопы, аритмии. Нарастание тяжести ХСН до III-IV ФК (NYHA) при сохраненной систолической функции ЛЖ;

c) Синдром стенокардии (в том числе атипичный болевой синдром) или безболевая ишемия. Ишемия миокарда при ГКМП может осложняться ИМ 2 типа;

d) «Конечная стадия»: дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с негативным ремоделированием и выраженной систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ;

e) Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ.

Симптомы ХСН встречаются часто, но ее клинический профиль (IV стадия по Оливотто) различается у разных пациентов. У одних сердечная недостаточность связана с диастолической дисфункцией при сохраненной ФВ и малых размерах ЛЖ (рГКМП) или обструкцией ВТЛЖ (с митральной недостаточностью или без нее), в других, симптомы вызваны систолической дисфункцией ЛЖ (дГКМП). При этом к основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип – дилатационный или рестриктивный, обозначаемые как дилатационная стадия ГКМП (дГКМП) или ГКМП с рестриктивным фенотипом (рГКМП) соответственно. Степень увеличения ЛЖ в дилатационной стадии ГКМП, как правило, небольшая, более того, размер и объем ЛЖ может быть в пределах нормальных значений, но при этом динамика свидетельствует о дилатации (напр. КДРлж 35 мм → 55 мм, при условии корректного измерения). В дилатационной стадии ГКМП может наблюдаться уменьшение толщины миокарда ЛЖ – так называемый феномен «выгорания гипертрофии», обусловленный гибелью кардиомиоцитов. При ГКМП важно признание гетерогенности механизмов сердечной недостаточности, поскольку это влияет на лечение и прогноз [35,118,185,186].

Формализованный подход, предложенный Rowin E.J., Maron M.S. и соавт., к оценке вариантов клинического течения предлагает учитывать у пациента одного и более одного синдрома (ХСН+ФП), (ХСН+ВСС), (ФП+ВСС), (ХСН+ФП+ВСС) и использование термина «прогрессирующее течение симптомной ГКМП» [187].

Основные клинико-морфологические варианты течения и исходы заболевания при ГКМП представлены в таблице 4, Приложение А3 [3,20,61,187–193].

Общие принципы формулировки диагнозов при ГКМП

Наряду с морфофункциональным классом необходимо указать:

Семейная форма;

- генетический вариант обнаружен – класс патогенный или вероятно патогенный;

- генетический вариант не обнаружен;

- генетическое исследование не проводилось.
Несемейная форма;

- генетический вариант обнаружен, мутация de novo – класс патогенный или вероятно патогенный;

- генетический вариант не обнаружен;

- генетическое исследование не проводилось.
Вариант гипертрофии левого желудочка (асимметричная/симметричная);
Паттерн морфологии МЖП (двояковыпуклая, базальная гипетрофия, верхушечная и т.д.);
Указать гемодинамический вариант: обструктивная (в том числе латентная)/необструктивная;
Указать клинический вариант;

- ВСС;

- бессимптомное течение;

- симптомное стабильное (на фоне медикаментозной терапии);

- прогрессирующее.
Отразить в диагнозе стадию по Olivotto (I-IV ст.) и варианты негативного ремоделирования;

- дилатационная фаза ГКМП (дГКМП);

- ГКМП с дополнительным рестриктивным фенотипом;

- наличие верхушечной аневризмы ЛЖ.
Необходимо указать в диагнозе расчетный риск внезапной сердечной смерти и дату на момент стратификации.

«Калькулятор» риска ВСС (с учетом европейской и американской модели) представлен на сайте https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator (при выполненной МРТ с контрастированием – внести сведения о ПНГ)

Варианты формулировки диагноза ГКМП после редукции МЖП:

- Состояние после СМЭ межжелудочковой перегородки из аорты по Морроу (дата);

- Состояние после расширенной миоэктомии межжелудочковой перегородки доступом через верхушку левого желудочка (дата) ГД в ВТЛЖ;

- Состояние после расширенной миоэктомии межжелудочковой перегородки доступом через правый желудочек (дата) ГД в ВТЛЖ;

- Состояние после расширенной миоэктомии межжелудочковой перегородки двужелудочковым доступом(дата) ГД в ВТЛЖ;

Добавлять: с видеоподдержкой/с мобилизацией сердца; в условиях ИК (периферического ИК), гипотермии и ФХКП/ККП (дата);

- Имплантация двухкамерного кардиовертер-дефибриллятора в эндокардиальном варианте в режиме стимуляции DDD Vitality 2 DR (дата). Коррекция желудочкового электрода. Полное истощение батареи питания (состояние EOL). ХСН IIA ст., II ФК.

- Этаноловая септальная аблация. Состояние после ЭСА от (дата).

Примеры формулировки диагноза

Основной: Несемейная ГКМП (генетическое исследование не проводилось), обструктивная форма. Стадия II по Olivotto. Асимметричная гипертрофия ЛЖ (максимальная гипертрофия – базальной части МЖП, SAM-синдром. ГД в ВТЛЖ=67 мм рт.ст.). КАГ: гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий отсутствуют (дата). Синдром стенокардии. Риск ВСС – 3,87% – низкий (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator Осложнения: МН 0-I ст. ХСНсФВ (ФВ ЛЖ 87%), 1 стадия, 2 ФК. Одиночная и парная предсердная экстрасистолия. Желудочковая экстрасистолия 4 градации по Ryan.
Основной: Кардиомиопатия со смешанным фенотипом: необструктивная семейная ГКМП. Асимметричная гипертрофия ЛЖ (комбинированная гипертрофия МЖП и передней стенки ЛЖ). Генетическое исследование не проводилось. Риск ВСС – 3,26% – низкий (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator). Бивентрикулярная некомпактная кардиомиопатия. Осложнение: ХСНсФВ (ФВ ЛЖ 76%), 1 стадия, 1 ФК.
Основной: Семейная генетическая необструктивная ГКМП. Стадия по Оливотто IV Дилатационная фаза. Асимметричная гипертрофия ЛЖ (всей МЖП). Генетический вариант MYBPC3 (сhr11:47360209: С>Т NM_000256.3:R724W), патогененный вариант по классификации Американской коллегии медицинской генетики (ACMG от 2015 года). Осложнение. ФП/ТП пароксизмальная форма (HAS-BLED 2, EHRA II). Желудочковая экстрасистолия 5 гр. по Ryan. Неустойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия. Высокий риск ВСС – (7,87%) (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator, имплантация ИКД DF-1 (дата) ХСНнФВ (ФВ ЛЖ 35%), 1 стадия, 4 ФК. Асцит. Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Застойная гепатомегалия. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (даты). Постановка ЭКМО (дата).
Основной: Семейная необструктивная ГКМП. Стадия по Olivotto II (ФВлж – 71%). Асимметричная гипертрофия левого желудочка (вся МЖП). Генетическое исследование не проводилось. Бессимптомное течение. Риск ВСС – 2,89% низкий (дата) https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator. Предстадия сердечной недостаточности.
Основной: Семейная необструтивная ГКМП. Стадия по Olivotto II. (ФВ 74%) Генетический вариант не определен. Асимметричная гипертрофия ЛЖ (двояковыпуклая форма МЖП). Риск ВСС – 9,87% – высокий (дата). https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator. Впервые выявленная. Осложнение: ФЖ, предотвращенная ВСС (дата). ИКД (дата). Предстадия сердечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии диагноза ГКМП

Критерием диагноза ГКМП у взрослых является увеличение толщины стенки ЛЖ в одном или более сегментах ≥ 15 мм (определяемое любым визуализирующим методом – ЭХОКГ/МРТ/КТ), которая не объясняется исключительно увеличением нагрузки давлением (см. определение). У родственников пробанда критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13-14 мм [1,3].

Диагностика может быть затруднена в ситуациях сочетания ГКМП с АГ (см. раздел «ГКМП и АГ»), со стенозом аортального клапана, у спортсменов и др. При ГКМП-фенотипе требуется исключение фенокопий ГКМП, в первую очередь наследственного и ненаследственного ТТР-амилоидоза.

Критерием вовлечения ПЖ при ГКМП является увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм, а толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм считается экстремальной ГПЖ [175,194].

Критерием диагноза обструктивной ГКМП считается ГД в ВТЛЖ ≥ 30 мм рт.ст., в покое или провоцируемый. Критерием гемодинамически значимой обструкции, когда требуются более интенсивная терапия или хирургические/эндоваскулярные методы лечения считается ГД ≥ 50 мм рт.ст. [1,3,195].

При ГКМП, кроме субаортальной обструкции, может наблюдаться среднежелудочковая обструкция (изолированная или в сочетании с субаортальной). Критерий среднежелудочковой обструкции – ГД ≥ 30 мм рт. ст. в покое или провоцируемый [1].

Критерием обструкции ВТПЖ считается увеличение ГД в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое [122].

1. Жалобы и анамнез

У всех пациентов рекомендован детальный анализ жалоб и анамнеза в т.ч. семейный анамнез до 3-го поколения (cбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда) [1,3,97,196,197].

ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: многие пациенты не имеют жалоб или они малозначительны. В таких случаях диагноз ставится случайно или по результатам скрининга.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с максимальной переносимой физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

В развернутой стадии заболевания при ГКМП наиболее частыми жалобами являются одышка, снижение толерантности к ФН, разнообразные болевые ощущения в грудной клетке кардиалгического и/или стенокардитического характера, нарушения ритма сердечной деятельности (перебои, учащенное сердцебиение), головокружение, пресинкопы и синкопы.

Важно помнить, что манифестация клинических проявлений ГКМП в молодом и пожилом возрасте имеет существенные различия.

Молодой возраст ассоциирован с семейной формой заболевания и является важной детерминантой тяжести течения, риска нежелательных кардиоваскулярных событий, доказанным фактором риска ВСС [25].

Необходимо учитывать все, в том числе дополнительные «новые», факторы риска ВСС, особенно у носителей патогенных вариантов, в том числе у родственников пробанда – генотип (+)/фенотип(-) (см. соотв. разделы).

При сборе семейного анамнеза обращают внимание на то, были ли у родственников указания на ВСС, ХСН, синкопальные состояния, имплантированные ЭКС, инсульт в молодом возрасте и другие системные заболевания.

Пожилой возраст ассоциирован с несемейной формой заболевания и коморбидностью (АГ, ИМТ/ожирение, дислипидемия, ИБС). При сборе жалоб и исследовании анамнеза в когорте пациентов в возрасте старше 60 лет необходимо также помнить о высокой частоте выявления амилоидоза сердца у лиц с необъяснимой гипертрофией левого желудочка и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), которая варьирует от 6% до 16% [156,198].

2. Физикальное обследование

У всех пациентов рекомендуется стандартное физикальное обследование сердечно-сосудистой системы, включающее аускультацию сердца (аускультация терапевтическая), измерение артериального давления на периферических артериях при необходимости – повторное, а также лежа, сидя, стоя, исследование пульса, измерение частоты сердцебиения, при ФП – дефицит пульса, [1,3,199–202]

ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: основной диагностический признак обструктивной ГКМП – грубый систолический шум выброса, который выявляют над всей поверхность сердца, с максимумом на верхушке и в четвертом межреберье слева от грудины. Систолический шум – низкочастотный, носит характер крещендо-декрещендо, выслушивается вдоль левого края грудины и усиливается под воздействием факторов, увеличивающих внутрижелудочковый градиент давления: переход в вертикальное положение, динамическая физическая нагрузка, тахикардия, прием пищи, проба Вальсальвы, прием периферических вазодилататоров.

Большинство пациентов с обструкцией ВТЛЖ также имеют аускультативные признаки митральной регургитации. Со стороны других систем и органов при ГКМП обычно клинически значимых отклонений нет [3,20,203,204].

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ часто выявляется неустойчивость артериального пульса (значительные колебания ЧСС в ортостазе и клиностазе, во время бодрствования и сна). Это может также быть обусловлено автономной (вегетативной) дисфункцей (см. раздел «Патогенез).

При физикальном обследовании пациента рекомендуется тщательное исследование симптоматики не только со стороны сердечно-сосудистой системы, но и других органов и систем, что может указывать на фенокопии ГКМП [68,70,208–212,71,73,75,76,183,205–207].

ЕОК IB (УДД 4 УУР C)

3. Лабораторные диагностические исследования

У всех пациентов с ГКМП для выявления сопутствующих заболеваний рекомендуется рутинное лабораторное обследование, включающее общий (клинический) анализ крови и общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови; исследование уровня глюкозы в крови; определение соотношения белковых фракций методом электрофореза; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; определение активности креатинкиназы в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевой кислоты в крови), расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ). [3,205,213].

ЕОК/РКО IC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: рутинное лабораторное обследование помогает выявить сопутствующие заболевания, которые могут вызвать или усугубить миокардиальную дисфункцию и состояние пациента.

Исследования уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (Nt-proBNP) в крови и уровня тропонинов I, T в крови (высокоспецифичного сердечного тропонина I или T в крови) не входит в рутинное лабораторное обследование, однако, их высокие уровни ассоциированы с выраженностью ДД, ГЛЖ, тяжестью функциональных нарушений (ишемии миокарда, прогрессирование ХСН) и неблагоприятным прогнозом [3,60,61,110,188,213].

Высокий уровень N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) и высокочувствительного сердечного тропонина T (hs-cTnT) ассоциированы с сердечной недостаточностью и другими сердечно-сосудистыми событиями. Несмотря на сопоставимые значения толщины стенок желудочков, значения Nt-proBNP в плазме крови в 3-5 раз выше у пациентов с амилоидозом сердца. Диспропорционально высокое увеличение уровня Nt-proBNP при амилоидных кардиомиопатиях важно учитывать проведении дифференциального диагноза внутри ГКМП-фенотипа [214,215].

При подозрении на конкретную фенокопию ГКМП с целью проведения дифференциального диагноза рекомендуется специальное лабораторное обследование [3,75,205,206,211,212].

Для исключения AL-амилоидоза определяют показатели, характеризующие плазмоклеточную дискразию:

a) исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации; исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в моче методом иммунофиксации

b) повышение концентрации одной из свободных легких цепей иммуноглобулинов (вовлеченная цепь) в сыворотке крови и/или моче (нефелометрический метод, FreeliteTM, Birmingham, UK) с нарушением их нормального соотношения κ/λ;

c) увеличение количества плазматичесих клеток в миелограмме (обычно от 5 до 10% по данным цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма))

Амилоидная AТТР-КМП является необратимо прогрессирующим заболеванием с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Смертность пациентов с амилоидной АТТР-КМП обычно является результатом прогрессирующей сердечной недостаточности. После постановки диагноза амилоидной AТТР-КМП медиана выживаемости у пациентов, не получавших лечения, составляет ~ 2-3,5 года.

AТТР-КМП часто не диагностируется из-за того, что оно напоминает другие причины ГЛЖ, в первую очередь, ГКМП. У пациентов с AТТР-КМП (наследственной и приобретенной) могут присутствовать как кардиальные, так и некардиальные проявления и признаки, которые, особенно в совокупности, могут указывать на наличие этого заболевания [216]. Среди них: ХСН с сохранённой фракцией выброса, непереносимость стандартных препаратов для лечения ХСН, низкий вольтаж относительно массы ЛЖ. К некардиальным симптомам заболевания относят синдром запястного канала, стеноз поясничного отдела позвоночного канала, нарушения работы желудочно-кишечного тракта и дисфункция периферической и вегетативной нервной системы.

Для транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии независимо от других проявлений разработана этиопатогенетическая терапия (Тафамидис 61 мг (Виндамэкс) биоэквивалентен, но не взаимозаменяем в пересчете на мг тафамидису меглюмину в дозе 80 мг).

Данные национального регистра Франции показали, что 8% пациентов, направленных по поводу гипертрофической кардиомиопатии, имеют патогенную мутацию в гене транстиретина [217]. R Мауризи и др. обнаружили, что распространенность кардиального амилоидоза среди пациентов с первоначальным диагнозом ГКМП составляет 9%, и она увеличивается с возрастом: с 1% в возрасте 40-49 лет до 26% у пациентов в возрасте > 80 лет [218].

ГКМП – это диагноз исключения: фенокопии, вторичные и специфические причины ГЛЖ и ГПЖ должны быть исключены.

В ряде случаев специальное лабораторное обследование требуется при возникновение осложнений, индуцированных лекарственной терапией, например, при амиодарон-индуцированном гипотиреозе, амиодарон-индуцированный тиреотоксикозе 1 типа, амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа, смешанной форме амиодарон-индуцированного тиреотоксикозе – определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в крови; определение содержания антител к гормонам щитовидной железы в крови; исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови; исследование уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови; исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови). Подробное описание представлено в разделе 3.1.8.1. стр 71

Некоторые показатели, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП, приведены в таблице 5, Приложение А3 и в таблице 6, Приложение А3.

Медико-генетическое консультирование и генетическое обследование

Медико-генетическое консультирование рекомендуется проводить врачам-генетиками или врачам-кардиологами с опытом ведения данной группы пациентов [219]. Целесообразно участие врача-генетика в работе мультидисциплинарной команды специалистов, занимающихся диагностикой и лечением ГКМП [3,20,220].

ЕОК IC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: медико-генетическое консультирование рекомендовано пациентам с ГКМП и их родственникам, и должно включать в себя обсуждение пользы, рисков и ограничений генетического тестирования. Стратегия лечения должна базироваться как на данных генетического тестирования, так и опираться на результаты всестороннего клинического, инструментального и лабораторного обследования [25].

Перед проведением генетического тестирования рекомендуется рассмотреть возможность проведения претестового медико-генетического консультирования, а после получения результатов генетического тестирования для корректной интерпретации результатов рекомендуется проводить медико-генетическое консультирование в центрах, специализирующихся на генетическом обследовании и динамическом наблюдении семей с генетически-обусловленными заболеваниями сердца [1,41,221–223].

ЕОК IIаС (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в ходе медико-генетического консультирования все пациенты должны быть полноценно осведомлены о смысле и значимости генетического тестирования, его возможных результатах, их клинической значимости, а также в целом о вопросах этиопатогенеза и наследования генетически-обусловленных сердечно-сосудистых заболеваний.

Рекомендации по генетическому тестированию пробандов

Генетическое тестирование пациентам с подозрением на генетически-обусловленное заболевание сердечно-сосудистой систeмы рекомендуется выполнять только в сочетании с надлежащим медико-генетическим консультированием [223].

ЕОК IIаС (УДД 5 УУР С)

Генетическое тестирование при ГКМП рекомендуется выполнять в сертифицированных диагностических лабораториях с экспертными навыками в оценке патогенности генетических вариантов, ассоциированных с первичными кардиомиопатиями, согласно современным рекомендациям [1,3,221–223].

ЕОК IB (УДД 5, УУР C)

В перечень генов при генетическом тестировании пробандов с ГКМП (включая случаи посмертной ДНК-диагностики) рекомендуется включать гены с уверенно доказанной причинной ролью в отношении ГКМП. В настоящее время это гены MYH7, MYBPC3, TNNI3, TNNT2, TPM1, MYL2, MYL3 и ACTC1 [1,3,58,222].

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

У пациентов с ГКМП (включая случаи посмертной ДНК-диагностики) при типичной, атипичной клинической картине ГКМП или при подозрении на четко очерченный генетический синдром с гипертрофией ЛЖ генетическое тестирование с целью уточняющей диагностики рекомендуется проводить с использованием более широкого спектра исследуемых генов (ACTC1, ACTN2, ALPK3, ANKRD1, CSRP3, FHL1, FLNC, GLA, JPH2, LAMP2, MYBPC3, MYH6, MYH7, MYL2, MYL3, MYPN, NEXN, PLN, PRKAG2, PTPN11, RAF1, RIT1, SOS1, TCAP,TNNC1, TNNI3, TNNT2, TPM1, TTR и VCL) [1,3,58,221–223].

ЕОК IB (УДД 5, УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения посмертного генетического исследования образцов законсервированных тканей или ДНК для умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ГКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников [3,20,33,183,193].

ЕОК IIа С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: проведение генетического тестирования при ГКМП может носить диагностический и предиктивный характер.

В первом случае генетическая диагностика является частью инструментов диагностического поиска и призвана помочь в подтверждении диагноза ГКМП при наличии стертой или неполной клинической картины, а также при наличии экстракардиальных проявлений заболевания для исключения специфических причин ГКМП-фенотипа (фенокопий у взрослых и синдромных форм у детей) [3,19,20,27,224,225].

Оценка патогености каждого найденного в результате тестирования генетического варианта должна проводиться в соответствии с рекомендациями Американской коллегии медицинской генетики (American College of Medical Genetics and Genomics – ACMG) от 2015 года, рекомендациями РОМГ (2019), а также рядом их модификаций и дополнений, разработанных для отдельно взятых генов [220,226].

При ГКМП, в дополнение к вышеперечисленным источникам, обязательным документом для интерпретации результатов генетического исследования является руководство по оценке вариантов в гене MYH7 [21].

Рекомендации по генетическому и клиническому тестированию родственников

Для пробандов с ГКМП, у которых были выявлены варианты с неустановленным клиническим значением (VUS, III класс патогенности), рекомендуется рассмотреть возможность выполнения генетического тестирования больных родственников с ГКМП (сегрегационный анализ) для уточнения класса патогенности варианта [3,20,222,223].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР C)

В случае, если у пробанда с ГКМП выявлены причинные генетические варианты IV-V класса патогенности (патогенные и вероятно-патогенные), его взрослым родственникам рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетического тестирования (каскадного семейного скрининга) для выявления/исключения носительства тех же генетических вариантов, которые были выявлены у пробанда [3,20,21,222,223,227].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

В случае, если у пробанда с ГКМП выявлены причинные генетические варианты IV-V класса патогенности (патогенные и вероятно-патогенные), его несовершеннолетним родственникам рекомендуется генетическое тестирование (каскадный семейный скрининг) для выявления/исключения носительства тех же генетических вариантов, которые были выявлены у пробанда, начиная с возраста 10-12 лет, если в семейный анамнез не требует иного [1,3,221–223].

ЕОК IIаС (УДД 5 УУР С)

Клиническое обследование, включающее ЭКГ, ЭХОКГ и длительное динамическое наблюдение, рекомендуется родственникам первой степени родства, у которых выявлена тот же причинный генетический вариант (варианты) IV-V класса патогенности (патогенный и вероятно-патогенный), что и у пробанда [1,3,221–223,228]

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

Родственников первой степени родства, у которых не обнаружен тот же причинный генетический вариант (варианты) IV-V класса патогенности (патогенный и вероятно-патогенный), что и у пробанда, рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения, но с рекомендацией обратиться за повторным обследованием, если у них разовьются симптомы ГКМП или появятся новые, имеющие отношение к ГКМП клинические данные [1,3,221–223].

ЕОК IС (УДД 5 УУР C)

Если генетический скрининг пробанду с ГКМП не проводился, клиническое обследование с ЭКГ и ЭХОКГ рекомендуется для родственников первой степени родства каждые 2-5 лет (или 6-12 месяцев, если имеются диагностически незначимые аномалии) [1,3,221–223,228]

ЕОК IIа B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: предиктивный генетический скрининг основан на использовании информации о конкретной генетической причине заболевания, идентифицированной у генотип-позитивного пробанда, для определения носительства патогенного/вероятно патогенного варианта у его родственников. Целью данного скрининга является определение необходимости регулярной диспансеризации и прицельного клинического наблюдения при наличии патогенного варианта, а также исключение необходимости такого скрининга при отсутствии носительства этого варианта.

При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническом обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ и ЭХОКГ)(см. таблицу 7, Приложение А3).

В семьях пробандов с ГКМП, у которых не было выявлено патогенных/вероятно патогенных вариантов (IV-V класса) в генах, ответственных за ГКМП (генотип-негативные), каскадный семейный скрининг с диагностическими целями выполнять не рекомендуется [1,3,221–223].

ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)

Регулярное динамическое наблюдение и клинический скрининг не рекомендуются генотип-негативным родственникам генотип-позитивных пробандов с ГКМП [1,3,221–223].

ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)

4. Инструментальные диагностические исследования

Электрокардиография и мониторирование ЭКГ

Изменения при стандартной ЭКГ могут наблюдаться уже у носителей ГКМП-ассоциированных мутаций (генотип-позитивных/ГЛЖ-негативных), т.е. на догипертрофической стадии ГКМП. К таким признакам относятся RV1 < RV2 > RV3, изменения реполяризации, регистрация патологического Q-зубца (у детей). Однако, при сопоставлении со здоровыми лицами эти изменения, обладая высокой специфичностью (98%), показали низкую чувствительность (25%) [229,230].

У пациентов с «классическим фенотипом» ГКМП в 75-95% случаев ЭКГ в 12 отведениях является аномальной, включая признаки ГЛЖ, регистрацию патологического Q-зубца и изменения реполяризации [182,231,232].

У некоторых пациентов (около 5% взрослых и до 3% детей) ЭКГ может быть нормальной. В этой группе клиническое течение заболевания было более благоприятным по сравнению с пациентами, у которых имелись аномалии на ЭКГ [233].

Выделяют несколько паттернов, характерных для «классического фенотипа» ГКМП:

Патологические Q-зубцы в нижне-боковых отведениях (при этом в отведениях с патологическими Q регистрируются положительные Т - т. наз Q/T-дискордантность) + изменения реполяризации + ГЛЖ (критерии Romhilt-Estes);
Гигантские симметричные (-)Т-зубцы – при верхушечной ГКМП (транзиторное углубление отрицательных Т может свидетельствовать об ишемии, требующей реваскуляризации [234];
«Псевдо-STEMI» паттерн (подъем сегмента ST и/или высокие (+)Т в 2-х и более последовательных отведениях при отсутствии БЛНПГ) [182];
Депрессия сегмента ST;
Неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т на ЭКГ [235,236].

Фрагментация комплекса QRS (fQRS) у пациентов с ГКМП может свидетельствовать о наличии очагов фиброза в миокарде. Кроме того, fQRS может служить хорошим маркером-кандидатом для прогнозирования ЖНР у пациентов с ГКМП [237,238].

Регистрация электрокардиограммы рекомендуется всем пациентам при первичном обследовании с подозрением на ГКМП, после постановки диагноза в процессе подбора фармакотерапии, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств и при динамическом наблюдении каждые 12-24 месяцев [3,182,201,205,233,239–242].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Всем пациентам с ГКМП при ухудшении симптоматики, при подборе фармакотерапии, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств, при динамическом наблюдении рекомендуется повторная регистрация электрокардиограммы с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемии миокарда [3,201,205,233,239–241].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Всем пациентам с ГКМП независимо от симптоматики рекомендуется повторная регистрация электрокардиограммы каждые 1-2 года с целью выявления нарушений сердечного ритма и проводимости, ишемии миокарда [3,201,205,233,239–241].

ЕОК/РКО IIaB (УДД 3 УУР B)

Регистрация электрокардиограммы рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма у родственников первой степени родства пациентов с ГКМП [3,201,205,233,239–241].

ЕОК IC (УДД 5 УУР С)

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ сердечного ритма) при ГКМП

Эпизоды НУЖТ входят в шкалу риска ВСС. Существует все больше доказательств того, что такие аритмии у молодых пациентов с ГКМП являются более ценным прогностическим признаком ВСС, чем у пациентов старше 35 лет.

Если у пациента присутствуют симптомы, ХМ сердечного ритма должно продолжаться до тех пор, пока эти симптомы не проявятся во время ношения монитора. У некоторых пациентов с редкими симптомами может потребоваться использование портативных или имплантируемых мониторов. Поэтому пациентам с ГКМП, у которых возникает учащенное сердцебиение или головокружение, рекомендуется проводить длительное (> 48 часов) ХМ сердечного ритма.

ХМ сердечного ритма рекомендуется всем пациентам с ГКМП, в том числе асимптомным, с целью выявления нарушений ритма сердца (ФП и ЖТ) и проводимости для стратификации риска ВСС и отбора кандидатов для имплантации ИКД*** [3,129,130,202,205,243–245].

ЕОК нет/РКО IC (УДД 3 УУР B)

Проведение ХМ сердечного ритма (оптимально продолжительностью 48-72 часа) рекомендуется при первичном клиническом обследовании, при подборе антиаритмической терапии, после хирургических и эндоваскулярных вмешательств и при динамическом наблюдении каждые 12-24 месяцев [3,202,205,239,243,246].

ЕОК IIаС (УДД 2 УУР С)

Комментарий: ФП является наиболее распространенным нарушением ритма у пациентов с ГКМП и основным предиктором смертности, связанной с сердечной недостаточностью. Ее частота встречаемости в ГКМП значительно выше, чем у людей аналогичного возраста в общей популяции, составляя от 18% до 28%. Однако истинную частоту встречаемости сложно оценить из-за случаев, когда ФП может оставаться незамеченной. Выявление клинически непроявленной ФП, которая обнаруживается только при длительном ХМ сердечного ритма, имеет важное значение для оценки стратегии лечения и профилактики инсульта, поскольку риск ишемического инсульта у пациентов с ГКМП и ФП выше в 8 раз по сравнению с пациентами на синусовом ритме [1].

Рекомендуется имплантация петлевого регистратора для долговременной регистрации электрической активности проводящей системы сердца с целью выявления нарушений сердечного ритма у пациентов с жалобами на частые сердцебиения, у которых при длительном мониторировании ЭКГ причина осталась неуточненной [3,139,205,247–250].

ЕОК IIаС (УДД 3 УУР B)

Пациентам с ГКМП и дополнительными факторами риска ФП (дилатация ЛП, старческий возраст, ХСН III-IV ФК), которые не имеют противопоказаний к назначению антикоагулянтов, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения расширенного амбулаторного мониторирования ЭКГ с целью выявления асимптомных пароксизмов ФП при первичном обследовании, в процессе подбора фармакотерапии и при динамическом наблюдении (каждые 12-24 мес) [205].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: адекватная оценка нарушений ритма и проводимости критически необходима для стратификации риска ВСС, поэтому в некоторых случаях необходим длительный ЭКГ-мониторинг. Кроме рутинного суточного мониторирования ЭКГ, возможны варианты: 48/72- часовой мониторинг, наружный петлевой регистратор, регистратор событий, имплантируемый петлевой регистратор. ЭКГ-диагностика должна повторяться каждые 12-24 месяца, оптимально продолжительностью 48 часов.

Показанием к ХМ сердечного ритма является появление у пациента жалоб на сердцебиение и/или головокружение.

Необходимо учитывать, что нарушения ритма и проводимости могут быть обусловлены проводимой терапией.

ЭКГ-признаки, помогающие в дифференциальной диагностике ГКМП и фенокопий ГКМП, представлены в таблице 8, Приложение А3.

Эхокардиография

ЭХОКГ-исследование пациентам необходимо выполнять в соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями по эхокардиографии AHA, ASE (American Society of Echocardiography) и EACI (European Association of Cardiovascular Imaging) [1,194,258,205,251–257].

Всем пациентам с подозрением на ГКМП для выявления ГЛЖ и внутрижелудочковой обструкции при первичном обследовании рекомендуется ТТ-ЭХОКГ с провокационной пробой Вальсальвы [180,205,259–264].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Всем пациентам с ГКМП измерение максимальной диастолической толщины миокарда ЛЖ рекомендуется проводить в 2D-режиме по короткой оси ЛЖ во всех сегментах, от базальных до верхушки [112,254,255,259,265–267].

ЕОК IC (УДД 4 УУР С)

Всем пациентам с ГКМП рекомендуется тщательная оценка диастолической функции ЛЖ, включая трансмитральный кровоток, кровоток в легочных венах, тканевую допплерографию, измерение размера и объема ЛП для стратификации риска ВСС [109,124,180,205,268–272].

ЕОК IC (УДД 4 УУР С)

Симптомным пациентам с максимальным ГД в ВТЛЖ (в покое или спровоцированным) < 50 мм рт.ст. рекомендуется проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ для выявления провоцируемой обструкции ВТЛЖ и стресс-индуцируемой МР [86,125,276,277,132,180,205,262,263,273–275].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Асимптомным пациентам с максимальным градиентом давления в ВТЛЖ (покоя или индуцированным) < 50 мм рт.ст. рекомендуется рассмотреть возможность выполнения стресс-ТТ-ЭХОКГ, если наличие обструкции имеет значение для рекомендаций по образу жизни и назначения лекарственной терапии [86,205,262,273,274].

ЕОК IIbС (УДД 4 УУР С)

У больных с субоптимальным качеством изображения или с предполагаемой апикальной гипертрофией ЛЖ или апикальной аневризмой ЛЖ, или атипичным паттерном гипертрофии, рекомендуется выполнение ЭХО-КГ с контрастированием полости ЛЖ, как альтернатива МРТ сердца [1,258].

ЕОК IIаС (УДД 5 УУР С)

Интракоронарное контрастирование миокарда при ТТ-ЭХОКГ во время диагностической КАГ рекомендуется пациентам, у которых планируется этаноловая септальная аблация (ЭСА), для идентификации подходящей для аблации септальной ветви коронарной артерии [258,278–281].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются больным ГКМП при изменении клинического статуса, при появлении новой сердечно-сосудистой симптоматики, оценки эффективности проводимой терапии или хирургического/эндоваскулярного лечения для своевременного выявления осложнений и динамики ремоделирования сердца [86,262,263,282].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

ЭХОКГ рекомендуется как компонент скрининг-алгоритма членов семьи больного ГКМП, если хотя бы один из них не является генотип-отрицательным и выявлена ассоциированная с заболеванием генная мутация [183,227].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: требуется использовать расширенный протокол ЭХОКГ, адаптированный к диагностике ГКМП. Перечень показателей, входящих в протокол ТТ-ЭХОКГ, представлены в таблице 9, Приложение А3.

Заболевания (кроме обструктивной ГКМП), при которых может регистрироваться повышение ГД в ВТЛЖ и SAM-синдром (ПСД МК) представлены в таблице 10, Приложение А3.

Для дифференциальной диагностики с фенокопиями и при выборе хирургической тактики при ГКМП могут использоваться дополнительные опции при ЭХОКГ, представлены в таблице 11, Приложение А3.

ЭХОКГ-находки, позволяющие дифференцировать ГКМП и фенокопии ГКМП, представлены в таблице 2, Приложение А3 и таблице 12, Приложение А3.

Рекомендации по чреспищеводной эхокардиографиии при ГКМП

Интра/периоперационная ЧП-ЭХОКГ при СМЭ рекомендуется пациентам для уточнения механизма обструкции ВТЛЖ, контроля хирургической стратегии, оценки постхирургических осложнений и выявления остаточной обструкции ВТЛЖ [256,278,279,283–286].

ЕОК IС (УДД 4 УУР С)

Рекомендовано выполнение ЧП-ЭХОКГ, как альтернативы МРТ для пациентов с ГКМП при выборе вида оперативного вмешательства СМЭ или ЭСА, у которых не ясен механизм обструкции ВТЛЖ или для оценки состояния МК или если регистрируется выраженная МР, предположительно не связанная с SAM–синдромом (ПСД створок), а обусловленная собственными аномалиями МК [1,205,256,278,279,283–286].

ЕОК IIaС (УДД 4 УУР С)

Пациентам с ГКМП при выполнении ЭСА для корректного определения целевой зоны воздействия рекомендуется интраоперационное ЧП-ЭХОКГ с интракоронарным контрастированием миокарда [258,278–281].

ЕОК IIaC (УДД 4 УУР С)

Проведение провокационной пробы Вальсальвы для диагностики латентной обструкции ВТЛЖ

Пробу Вальсальвы при ТТ-ЭХОКГ следует проводить в положении пациента лежа на левом боку. Пациенту следует напрячь мышцы передней брюшной стенки, что повышает внутрибрюшное и внутригрудное давление. Контроль уровня напряжения целесообразно осуществлять с помощью устройства, представляющего манометр, соединенный с мундштуком; при этом пациента просят удерживать напряжение, чтобы давление на манометре составляло 20-40 мм рт.ст. Во время пробы Вальсальвы регистрируется максимальная скорость кровотока в ВТЛЖ с использованием постоянно-волнового допплера. Если в положении пациента лежа проба отрицательная, то рекомендуется провести пробу в положении сидя и стоя.

Магнитно-резонансная томография

МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется выполнить как минимум один раз после постановки диагноза ГКМП для уточнения данных ЭХОКГ (анатомии сердца, функции желудочков), а также выявления и оценки распространенности фиброза миокарда и исключения фенокопий ГКМП и других заболеваний [287,288].

ЕОК IB (УДД 4 УУР С)

Комментарий: необходимость выполнения МРТ вызвана тем, что ТТ-эхоКГ может некорректно оценивать толщину миокарда в некоторых сегментах ЛЖ, особенно в апикальных, не выявлять апикальные аневризмы небольших размеров.

МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется выполнить пациентам, которым показана редукция МЖП, и у которых ТТ-эхоКГ не позволет определить анатомический механизм обструкции ВТЛЖ, для обоснования выбора метода редукции МЖП [1,289].

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения МРТ сердца с контрастированием (при отсутствии противопоказаний) при подозрении на апикальную или среднежелудочковую форму ГКМП и апикальную аневризму ЛЖ [205].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения МРТ сердца с контрастированием для пациентов с ГКМП при изменении клинического или гемодинамического статуса, с целью оценки динамики морфо-функциональных изменений ЛЖ (ФВЛЖ, максимальная толщина миокарда, развитие апикальной аневризмы) [1].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения МРТ сердца с контрастированием родственникам пробанда первой линии родства, если постановка диагноза значимо влияет на образ жизни (напр. запрещение соревновательного спорта), а при ЭХОКГ имеется низкое качество изображения, или данные пограничные/сомнительные, или есть изменения на ЭКГ, а ЭХОКГ без отклонений от нормы [223,278].

ЕОК нет/ РКО IIbC (УДД 5 УУР C)

Пациентам c предполагаемыми фенокопиями ГКМП (амилоидоз сердца и другие, см. Приложение, таблицы 1/А3, 5/А3, 7/А3, 11/А3) рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастированием с целью выявления специфических для конкретных фенокопий паттернов [72,76,208,290–294].

ЕОК IIаС (УДД 4 УУР С)

Комментарии: пациентам с предполагаемыми амилоидозом сердца рекомендовано для первоначальной дифференциальной диагностики TTR-амилоидоза и AL-амилоидоза при контрастной МРТ использовать шкалу QALE [295]. Шкала QALE приведена в Приложении (Таблица П6/Г2. QALE. Шкала для дифференциальной диагностики транстиретинового амилоидоза с помощью контрастной МРТ сердца.)

Рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастированием до операции хирургической и нехирургической редукции МЖП для оценки характера и распространенности гипертрофии и фиброза миокарда [72,76,208,290–294].

ЕОК IIаС (УДД 4 УУР С)

Анализ изображенией МРТ сердца и сосудов рекомендуется выполнять специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда [3,78,296–298].

ЕОК IС (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения МРТ сердца с контрастированием для пациентов с подозрением на ГКМП и сомнительными результатами ТТ-эхоКГ с пограничными цифрами толщины миокарда [205].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: МРТ не имеет присущих ЭХОКГ ограничений и является «золотым стандартом» оценки толщины миокарда и объемов ЛЖ и ПЖ (больше точность измерений и воспроизводимость, меньше операторозависимость), поэтому при отсутствии противопоказаний, если позволяют ресурсы и опыт, МРТ должна рассматриваться для пациентов с ГКМП в качестве базового метода исследования [278,297–300].

МРТ также позволяет исследовать структурные изменения в миокарде, то есть генез, наличие и распространенность миокардиального фиброза. Методика основана на том, что в участках миокарда с фиброзными изменениями выявляется феномен позднего накопления парамагнитного контратсного вещества – задержка вымывания Gd-содержащего контрастного вещества при сканировании сердца через 10-15 мин после его внутривенного введения. Наличие распространенного фиброза является предиктором негативного ремоделирования, развития систолической дисфункции и ХСН, а также относится к дополнительным факторам риска ВСС. При наличии фиброзных изменений в миокарде ЛЖ в количестве ≥ 15% массы ЛЖ риск ВСС значительно возрастает.

При МРТ выявляются 2 основных паттерна фиброза:

1. Выраженно неоднородный интрамуральный фиброз в пределах наиболее утолщенных сегментов, который на гистологическом уровне является отражением прямого действия «причинного» генетического варианта и молекулярного патогенеза, проявляющего дискомплексацией кардиомицитов и мышечных волокон – феномен «disarray», фиброзом разной степени выраженности.

2. Зоны фиброза могут быть выявлены в МЖП в передней и/или задней областях, в местах соединения стенок правого и левого желудочков (т. наз «right ventricular insertion points»). Считается, что этот тип фиброза может наблюдаться уже на начальных стадиях заболевания и часто встречается при ГКМП, однако не является абсолютно специфичным для этого заболевания. Такой тип контрастирования может также встречаться при «спортивном сердце» или кардиопатии, вызванной аритмией. Считается, что это интерстициальный фиброз или промежуточный фенотип ПНГ, начальная стадия [114,278,301].

Параметры, которые необходимо оценить при МРТ сердца у пациента с ГКМП, представлены в таблице 13, Приложение А3.

У носителей мутаций в догипертрофической стадии ГКМП при МРТ можно выявить «малые аномалии сердца» – крипты миокарда, аномалии МК, апикальное смещение папиллярных мышц. На доклинической стадии у некоторых пациентов с генотипом(+)/фенотипом(-) могут быть выявлены зоны ПНГ (см. алгоритм диагностики на доклинической стадии) [299,302,303].

При МРТ сердца также выявляются аномалии аппарата МК (см. таблицу 13, Приложение А3).

Кроме значимости в диагностике ГКМП, МРТ сердца играет роль в диагностике фенокопий ГКМП. При амилоидозе зоны ПНГ определяются преимущественно в интрамуральных и субэндокардиальных отделах желудочков. Это накопление не зависит от зон кровоснабжения миокарда, может наблюдаться во всех структурах сердца. Для амилоидоза сердца также характерно наличие жидкости в полости перикарда и утолщение МЖП [293,294].

При болезни Андерсона-Фабри – наличие интрамиокардиального ПНГ чаще всего по заднебоковому сегменту на базальном и среднем уровнях [304]. У спортсменов с ГЛЖ, отсутствуют зоны ПНГ (исключения – см. раздел «ГКМП и ГЛЖ у спортсменов») [305].

Компьютерная томография/Мультиспиральная компьютерная томография

Пациентам с ГКМП, у которых низкое качество ЭХОКГ изображения, а проведение МРТ противопоказано для оценки толщины миокарда и размеров полостей сердца рекомендуется выполнение ЭКГ-синхронизированной КТ/МСКТ сердца с контрастированием сердца и оценкой толщины миокарда левого желудочка в конечную диастолу [1,205,278,306].

ЕОК IIаС (УДД 5 УУР С)

Комментарий: Измерение толщины миокарда при КТ/МСКТ сердца следует проводить в конечную диастолу.

КТ сердца, кроме анатомических данных сердца, позволяет также визуализировать коронарные артерии, оценивать их проходимость и анатомические особенности, наличие миокардиальных «мышечных мостиков», что играет важную роль в диагностике ИБС, в том числе при ГКМП у пациентов старшей возрастной группы. При КТ/МСКТ сердца также выявляются дивертикулы и крипты стенок левого желудочка – признаков ГКМП на ранней стадии развития заболевания.

МСКТ сердца, имеющая высокое пространственное разрешение, позволяет обеспечить точное измерение толщины, массы миокарда, объема желудочков и фракцию выброса. Сравнительное исследование показало высокую точность метода МСКТ, сопоставимую с результатами метода МРТ сердца [307,308].

По сравнению с МРТ, минусом МСКТ является более низкое временное разрешение, лучевая нагрузка на пациента при исследовании, низкая контрастность мягких тканей при оценке позднего контрастирования, что позволяет оценить только крупные зоны фиброза [308].

Сцинтиграфия

Рекомендуется выполнение сцинтиграфии миокарда с Пирфотех 99 Тс (V09BA03 Технеций 99m-пирофосфат) пациентам с ГКМП, у которых подозревается кардиальный транстиретиновый амилоидоз [183,205,208,291,309,310].

ЕОК IIаВ (УДД 3 УУР B)

Комментарий: сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ) также может использоваться для инструментальной диагностики ишемии, подтверждения значимости стеноза эпикардиальных коронарных артерий при пограничных значениях степени стеноза при коронарной ангиографии.

При подозрении на амилоидоз сердца, следующим шагом является дифференциальный диагноз амилоидных AТТР-КМП и поражения сердца при AL-амилоидозе. Исторически золотым стандартом диагностики была эндомиокардиальная биопсия. В настоящее время также доступен неинвазивный подход с помощью сцинтиграфии миокарда с остеотропным РФП. Этот подход, впервые описанный Gilmore в 2016 г., включен в Рекомендации экспертов на основе консенсуса 2019 года [311,312].

Сцинтиграфию миокарда с остеотропным РФП можно проводить с любым из 3 различных фосфонатов, однако в РФ широко применяется только 99mTc-пирофосфат (пирофосфат технеция). Американское общество ядерной кардиологии (ASNC) недавно выпустило практические рекомендации по визуализации 99m-технеций-пирофосфата, отметив высокую чувствительность и специфичность в выявлении амилоидных ТТР-KMП и возможность дифференцировать ее от других типов амилоидоза сердца без необходимости биопсии.

Существует два подхода к количественному анализу накопления РФП в миокарде: полуколичественный и количественный. Полуколичественный подход включает визуальное сравнение с накоплением в костях (ребрах) через 3 часа:

Степень 0 – нет накопления в сердце и нормальное накопление в костях (ребрах);

Степень 1 – есть накопление в сердце, но меньше, чем накопление в ребрах;

Степень 2 – накопление в сердце равно накоплению в ребрах;

Степень 3 – накопление в сердце больше, чем накопление в ребрах с умеренным или отсутствующим накоплением в ребрах.

При подозрении на амилоидоз сердца степень накопления в миокарде 2 или 3 (плоскостная сцинтиграфия и ОФЭКТ), в сочетании с анализами для исключения AL-амилоидоза, подтверждает диагноз ATTR-КМП.

Важно отметить, что при наличии какого-либо планарного накопления следует выполнить однофотонную эмиссионную томографию, чтобы убедиться, что наблюдаемое накопление находится в миокарде, а не в кровяном депо или прилегающих костных структурах.

Альтернативно, количественный подход включает исследуемую область, расположенную над миокардом, и исследуемую область аналогичного размера, расположенную над контрлатеральным легким. Соотношение накопления в исследуемой области сердца к контрлатеральному легкому может определять наличие ATTR-КМП:

Соотношение больше 1,5 указывает на ATTR-КМП
Соотношение от 1,0 до 1,5 является неопределённым
Соотношение меньше 1 не указывает на ATTR-КМП

Независимо от результатов ядерной сцинтиграфии, это исследование всегда следует сочетать с исследованием на наличие AL-амилоидоза.

Также по данным сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом возможна точная дифференциальная диагностика AL- и ATTR-амилоидоза сердца (при условии исключения моноклональной гаммапатии неопределенного значения) [69,291].

Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография миокарда (ПЭТ) может использоваться для инструментальной диагностики ишемии, подтверждения значимости стеноза эпикардиальных коронарных артерий при пограничных значениях степени стеноза при коронарной ангиографии [205].

ПЭТ и МРТ являются предпочтитеьными методами для исследования перфузии при ФН.

ПЭТ может использоваться для исследования коронарной перфузии и метаболизма миокарда (радиофармпрепараты – Флудезоксиглюкоза (18F) (АТХ – V09IX04 Флудезоксиглюкоза [18F]), натрия ацетат ([1-11C]), Азот-13 (АТХ V09GX Другие радиофармацевтические средства для диагностики сердечно-сосудистой системы), вода (15O), Рубидия (82Rb) хлорид (АТХ V09GX04)) и диагностики автономной дисфункции сердца.

При ГКМП может выявляться нарушение обратного захвата нейромедиаторов и уменьшение плотности бета-адренорецепторов.

Коронарная ангиография

КАГ является методом выбора диагностики наличия и выраженности обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий.

Взрослым пациентам с ГКМП с предотвращенной ВСС (после успешных реанимационных мероприятий), пациентам с устойчивой ЖТ и пациентам со стабильной стенокардией ≥ 3 ФК (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества – CCS) рекомендуется выполнение инвазивной КАГ или КТ-ангиографии с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [1,3,92,205,313].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Пациентам с ГКМП с типичными болями в грудной клетке (˂ 3 ФК стенокардии по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества – CCS), у которых есть промежуточная предтестовая вероятность атеросклеротической ишемической болезни сердца с учетом возраста, пола и факторов риска атеросклероза рекомендуется выполнение КАГ или КТ-ангиография с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [1,3,92,205,306,314].

ЕОК IIа С (УДД 5 УУР С)

Всем пациентам с ГКМП старше 40 лет рекомендуется выполнение КАГ или КТ-коронарографию до редукции МЖП, независимо от наличия типичного стенокардитического болевого синдрома с целью диагностики обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий [3,306,315,316].

ЕОК IIа С (УДД 4 УУР С)

Комментарий: необходимость КАГ диктуется особенностью врачебной тактики. При INOCA у пациентов с ГКМП появляется необходимость в постановке стентов при меньшей, чем принято у пациентов с ИБС, степенью стеноза, т.е. при стенозах ˂ 50%. (см. раздел «Диагностика ГКМП у отдельных категорий пациентов» и раздел «Патогенез») [92,94,100,103,317].

Инвазивное измерение давления в полостях сердца

Рекомендуется выполнние чрезвенозной катетеризации сердца для оценки функции желудочков и давления заклинивания легочной артерии у пациентов, которым планируется трансплантация сердца или механическая поддержка кровообращения [318–323].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

У симптомных пациентов с неопределенными результатами неинвазивной визуализации сердца рекомендуется рассмотреть возможность выполнения чрезвенозной катетеризация сердца (левого и правого желудочков) для оценки тяжести обструкции ВТЛЖ/ВТПЖ и измерения давления наполнения ЛЖ/ПЖ [87].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР С)

Электрофизиологическое тестирование

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с документированными персистирующими или периодическими наджелудочковыми тахикардиями (трепетание предсердий, предсердная тахикардия, атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия, тахикардия, опосредованная добавочными проводящими путями) и пациентам с синдромом раннего возбуждения желудочков, для идентификации субстрата аблации и лечения [139,248,324–327].

ЕОК IС (УДД 4 УУР С)

Для отдельных пациентов с документированными, симтомными, мономорфными устойчивыми (> 30 с) ЖТ рекомендуется рассмотреть возможность выполнения внутрисердечного электрофизиологического исследования для идентификации субстрата аблации и лечения [139,326,328,329].

ЕОК IIbC (УДД 4 УУР С)

Комментарий: пациентам с ГКМП не рекомендовано внутрисердечное электрофизиологическое исследование с программируемой желудочковой стимуляцией в качестве рутинной процедуры для стратификации риска ВСС [3,128,239,328].

Нагрузочные тесты

Рекомендуется выполнение электрокардиографии с физической нагрузкой (тредмил-тест с мониторированием ЭКГ и АД) для стратификации риска ВСС пациентов с ГКМП, при недоступности эргоспирометрии [3,228,330,331].

ЕОК IIаВ (УДД 4 УУР С)

Симптомным пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ ˂ 30 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы ГД ˂ 50 мм рт.ст. рекомендуется проведение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [1,194,274,277,332,333].

ЕОК IВ (УДД 3 УУР B)

Асимптомным пациентам с ГКМП, у которых в покое максимальный ГД в ВТЛЖ ˂ 30 мм рт.ст., при пробе Вальсальвы ГД ˂ 50 мм рт.ст. рекомендуется выполнение ТТ-ЭХОКГ в условиях нагрузки (стресс-ЭХОКГ) для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [1,194,274,277,332,333].

ЕОК IIa C (УДД 5 УУР C)

У пациентов с ГКМП, у которых не ясен генез симптомов или снижения толерантности к ФН рекомендуется рассмотреть возможность выполнения стресс-теста с ФН перед редукцией МЖП [1].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

У пациентов с ГКМП, у которых при динамическом наблюдении неясен генез симптомов или снижения толерантности к физической нагрузке, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения стресс-теста с ФН [1].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: варианты нагрузочных тестов представлены в таблице 14, Приложение А3.

Вопросы, на которые должна ответить стресс-ЭХОКГ (должны быть отражены в заключении):

1. Величина нарастания ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и в восстановительном периоде.

2. Реакция АД на нагрузку.

3. Индуцируется ли нагрузкой ишемия миокарда ЛЖ.

4. Усугубляется ли диастолическая дисфункция (E/A, E/e’).

5. Степень изменения митральной регургитации на фоне стресс-ЭХОКГ (динамическая МР).

Наиболее подходит для стресс-ЭХОКГ у пациентов с ГКМП «лежачий велоэргометр», который позволяет получать ЭХОКГ-изображения на разных ступенях нагрузочной пробы (рекомендуется регистрация показателей на ступени нагрузки 50 вт., на пике нагрузки и в восстановительном периоде). Использование тредмила и сидячего велоэргометра не позволяет регистрировать ЭХОКГ-показатели в процессе проведения нагрузки, поэтому регистрация проводится немедленно после ее прекращения и в восстановительном периоде. Показано, что максимальный ГД в ВТЛЖ на пике нагрузки и сразу после ее прекращения почти совпадают [274].

При тредмил-тесте применяют протокол Брюса или модифицированный протокол Брюса. При велоэргометрии ступени теста – 50-100-150 вт.

У пациентов с ГКМП не рекомендуется проводить стресс-ЭХОКГ с добутамином из-за высокого риска индукции ЖНР. Кроме того, добутамин может спровоцировать увеличение ГД в ВТЛЖ у пациентов без ГКМП.

Во время проведения нагрузочного теста регистрируется ЭКГ (постоянно), АД (каждые 2 мин) и изменения клинической симптоматики.

Реакция АД на нагрузку является важной частью нагрузочного тестирования.

Неадекватной реакцией АД считается:

Гипотензивная (АД на пике нагрузки ниже исходного или если на первых ступенях нагрузки АД несколько повышается, а на пике нагрузки – более чем на 20 мм рт.ст. ниже этого уровня);
Недостаточный прирост АД на пике нагрузки (менее 20 мм рт.ст.)

Критерии прекращения нагрузочного теста:

- Достижение субмаксимальной ЧСС;

- Выраженная усталость и одышка;

- Боли в области сердца;

- Гипотензия (снижение АД ˃20 мм рт.ст. от исходного);

- Жизнеопасные ЖНР [86,194,273–277,333,334].

Эргоспирометрия

Пациентам с ГКМП с выраженной симптоматикой с систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ для определения показаний к трансплантации сердца или механической поддержке кровообращения рекомендуется выполнение эргоспирометрии (кардиопульмональное нагрузочное тестирование с одновременным измерением респираторных газов) [3,318–320,322,323,335–338].

ЕОК IB (УДД 3 УУР В)

Пациентам с ГКМП, независимо от симптоматики, рекомендуется проведение эргоспирометрии (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрию при его отсутствии) с целью оценки тяжести и механизма непереносимости физической нагрузки и изменений систолического АД [3,336,339,340].

ЕОК IIаВ (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется выполнение эргоспирометрии (или стандартный тредмил-тест, или велоэргометрия при его отсутствии) у симптомных пациентов, которым планируется СМЭ для определения ограничений по нагрузке [3,336,339,340].

ЕОК IIаС (УДД 4 УУР С)

5. Иные диагностические исследования

Биопсия миокарда и абдоминального жира

Рекомендуется выполнение биопсии миокарда при подозрении на инфильтративные, воспалительные заболевания сердца или болезнях накопления которые не могут быть подтверждены другими методами [3,74,341,342].

ЕОК IIаС (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется выполнение выполнения биопсии абдоминального жира при подозрении на амилоидоз [3,30,292,343,344].

ЕОК IIаВ (УДД 2 УУР B)

Комментарий: биопсия подкожно жировой клетчатки более информативна при AL-амилоидозе и наследственном ТТР-амилоидозе.

ЭМБ не требуется, если при сцинтиграфии степень накопления радиофармпрепарата в сердце по шкале Перуджини 2 или 3 и при этом лабораторно исключен AL-амилоидоз.

ЭМБ показана если результаты сцинтиграфии сомнительны (по шкала Перуджини степень накопления 0 или 1), при отрицательном результате биопсии абдоминального жира, отрицательных гематологических тестах и высокой вероятности AТТР-амилоидоза.

6. Диагностика заболевания у отдельных категорий пациентов

Дифференциальный диагноз ГКМП и ГЛЖ вследствие артериальной гипертензии

На естественное течение ГКМП оказывает влияние наличие факторов кардиометаболического риска (АГ, ожирение/избыточная масса тела), встречаемость которых увеличивается с возрастом [345–349].

В старшей возрастной группе пациентов с доказанной ГКМП встречаемость АГ составляет 70-90%. По определению при ГКМП гипертрофия миокарда ЛЖ не обусловлена нагрузкой давлением, но АГ – это нагрузка давлением, поэтому в случае сочетания ГКМП с АГ требуется модификация критериев ГКМП.

Вероятность ГКМП у пациентов с АГ повышается при наличии одного и более из следующих критериев:

1. Указание на семейный анамнез ГКМП или внезапную сердечную смерть (ВСС) в молодом возрасте у родственников первой линии родства;

2. Несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок ≥ 15 мм) и недавно возникшей легкой и умеренной АГ при адекватной приверженности пациента терапии, а также других причин, способных вызвать подобную степень ГЛЖ.

Возможным вариантом критерия ГКМП при сопутствующей АГ является толщина миокарда ЛЖ ≥ 20 мм; толщина миокарда 15-20 мм представляет «серую зону».

Выбор критерия ГКМП «толщина стенки ЛЖ ≥ 20 мм» при сопутствующей АГ обусловлен тем, что показано: при перегрузке давлением (АГ, аортальный стеноз или их сочетание) толщина миокарда ЛЖ, как правило, не превышает 20 мм (в некоторых исследованиях превышает 20 мм лишь у единичных пациентов) [100,334,356,345,346,350–355].

Если выявленная толщина миокарда у пациента в «серой зоне» (15-20 мм), то вывод о диагнозе ГКМП можно сделать только на основании тщательного анализа большого числа факторов: семейный анамнез, длительность АГ, уровень «нагрузки давлением» (эпизодические повышения АД или стабильно повышенное АД), приверженность пациента терапии АГ, наличие изменений ЭКГ/ЭХОКГ до развития АГ, динамика размеров полостей сердца и увеличения толщины стенок ЛЖ при ЭХОКГ/МРТ и др.) [53].

Следует также учитывать, что при АГ может наблюдаться асимметричная ГЛЖ – по некоторым данным, до 20% (т.е. соотношение тМЖП/тЗС > 1,5) [352,354].

ГКМП и базальная септальная гипертрофия (S-образная МЖП с «выпуклостью» в базальном сегменте)

У пожилых пациентов с S-образной МЖП может выявляться «выпуклость» (англ. bulge) в базальной части перегородки, которая не обусловлена ГКМП. Как правило, у этих пациентов присутствует сопутствующая АГ и/или патология аортального клапана (небольшая аортальная регургитация и/или невыраженный аортальный стеноз) [265,266,352,353,357].

Базальная септальная гипертрофия может приводить к увеличению ГД в ВТЛЖ, как правило, не выше 15-20 мм рт.ст. в покое и возрастать до 35 мм рт.ст. при нагрузочных пробах [334].

Схема дифференциального диагноза ГКМП и базальной септальной гипертрофии представлена в таблице 15, Приложение А3.

ГКМП и инфаркт миокарда 1 и 2 типов

Клинически у пациентов с ГКМП и ишемией миокарда (INOCA) может развиваться острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ) [92,94,106,314].

ИМ при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий, ИМБОКА (MINOCA) – это «рабочий диагноз», требующий уточнения причины, лежащей в основе у конкретного пациента.

В генезе ИМ при ГКМП могут обсуждаться следующие патогенетические механизмы:

1. Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA – Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) (см. раздел «Патогенез»);

2. Ишемия при обструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий – ИБС в старшей возрастной группе пациентов с ГКМП (см. также таблицу 2, Приложение А3).

При ГКМП может развиться ИМ 1 типа, диагностика и лечение которого изложены в соответствующих клинических рекомендациях.

Для исключения/подтверждения обструктивного поражения эпикардиальных коронарных артерий пациентам с ГКМП показана инвазивная КАГ или КТ ангиография.

Одновременно с КАГ пациентам с ГКМП рекомендуется выполнять вентрикулографию сердца, которая выявляет у пациента либо «эпикардиальный паттерн» (зоны нарушения сократимости в пределах стенозированных коронарных артерий), либо «микроваскулярный паттерн» (зоны нарушения сократимости в бассейнах разных коронарных артерий, в том числе и без стенозов) [92,94,361–363,95,103,104,106,317,358–360].

Данный феномен в отечественной литературе называется «ИМБОКА» – инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (англоязычный термин – MINOCA) или ИМ 2 типа. ИМ 2 типа (ИМБОКА, MINOCA) – это ИМ, развивающийся без атеротромбоза, из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Ишемия при необструктивном поражении эпикардиальных коронарных артерий (INOCA – Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries) имеет общий патогенетический механизм как при кардиомиопатиях, так и при фенокопиях ГКМП, например, при амилоидной кардиомиопатии [72].

ГКМП и ГЛЖ у спортсменов

Рекомендации по занятию спортом, физкультурой, участию в спортивных соревнованиях

Пациентам с ГКМП независимо от возраста, пола, расовой принадлежности, наличия обструкции ВТЛЖ, проведенных ранее операции СМЭ или ЭСА или установка ИКД*** не рекомендовано (противопоказано) участие в спортивных соревнованиях и упражнениях высокой интенсивности [3,20,137,199,244,324,364–367].

ЕОК III C (УДД 5 УУР С)

Комментарий: из-за высокого риска ВСС занятия соревновательными видами спорта высокой интенсивности пациентам с ГКМП противопоказаны.

Большинству пациентов с ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность выполнения физических упражнений легкой и умеренной интенсивности (без систематических тренировок и участия в соревнованиях) для улучшения функционального статуса, физической реабилитации и качества жизни [1,2].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Для большинства пациентов с ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность участия в спортивных соревнованиях низкой интенсивности после всесторонней оценки рисков и совместного обсуждения с экспертами [1,2].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

Носителям генетических вариантов IV-V класса (патогенных/вероятно патогенных) при отсутствии фенотипических проявлений рекомендуется рассмотреть возможность участия в спортивных соревнованиях любой интенсивности [1,2].

ЕОК нет/РКО IIb C (УДД 5 УУР С)

У пациентов с ГКМП не рекомендуется установка ИКД*** только с целью возможности участия в спортивных соревнованиях [1,2].

ЕОК нет/РКО IIIC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: для фенотип-негативных носителей генетических вариантов IV-V класса (патогенных/вероятно патогенных) рекомендации по оптимальному уровню физической активности и характеру физических нагрузок должны быть сформулированы после консилиума с участием мультидисциплинарной команды специалистов (врач-генетик, врач-кардиолог, врач по спортивной медицине, медицинский психолог и др) на основе рассмотрения выявленной мутации, результатов регулярных и повторных клинических исследований (МРТ с контрастированием, проведение стресс-ТТ-ЭХОКГ), с учетом стратификации риска ВСС на основе европейской и американской моделей.

Необходимо учесть, что в некоторых случаях ТТ-эхоКГ может некорректно оценивать толщину стенки ЛЖ. Например, в исследовании Huurman R et al. почти 25% носителей генотип(+)/фенотип(-) по данным ТТ-эхоКГ после проведения МРТ переклассифицированы в генотип(+)/фенотип(+) [287]. Для рекомендации спортсменам по возможности участия в соревнованиях это имеет принципиальное значение.

Спортсмены высокого класса с ГЛЖ и толщиной стенки ЛЖ ˃ 13 мм (13-15 мм) составляют лишь небольшую часть (1,5-1,7%). Как правило, это спортсмены с большой массой тела. Именно у этой группы требуется дифференциальный диагноз с ГКМП [244,365,367].

Наиболее часто используемые показатели для дифференциальной диагностики ГКМП и адаптивной ГЛЖ у спортсменов представлены в таблице 16, Приложение А3.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является выявление ПНГ при МРТ с контрастированием. Как правило это свидетельствует в пользу ГКМП, однако отсутствие ПНГ не исключает заболевания. Однако у спортсменов с ГЛЖ, занимающихся аэробными видами спорта (марфонцы, велосепидисты и др.), могут наблюдаться отдельные участки ПНГ малого размера.

Анализируя спортивную ГЛЖ, необходимо также принимать в расчет следующие факторы: вид спорта и интенсивность тренировок, возраст, пол (у мужчин ГЛЖ больше), рост и вес спортсмена. Окончательный вывод о диагнозе ГКМП у спортсмена делается на основе комплексной оценки как можно большего числа показателей.

7. Стратификация риска и стратегии первичной и вторичной профилактики ВСС

Показатели ежегодной смертности от сердечно-сосудистых причин у взрослых пациентов с ГКМП составляют 1-2%. ВСС, ХСН и тромбоэмболические осложнения являются основными причинами.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – это смерть, наступающая неожиданно и мгновенно из-за кардиальных причин (у пациента без заболевания сердца или с таковым) в течение 1 ч после появления первых симптомов ухудшения общего состояния.

К понятию ВСС не относят случаи насильственной смерти или смерти, возникающей в результате отравления, асфиксии, травмы или другого какого-либо несчастного случая.

Риск ВСС у пациентов с ГКМП без традиционных факторов риска составляет 5,9% за 10 лет [3,134].

5-летний риск ВСС рекомендуется оценивать при первичном обследовании пациента с ГКМП и в дальнейшем переоценивать каждые 1-3 года или при изменении клинического статуса [3,131,139,243,368,369].

ЕОК IС (УДД 3 УУР В)

Шкала HCM Risk-SCD рекомендуется в качестве метода оценки риска внезапной смерти в течение 5 лет для пациентов с ГКМП ≥ 16 лет без случаев реанимации после эпизодов ЖТ/ФЖ или спонтанной устойчивой ЖТ с потерей сознания или гемодинамическими нарушениями [3,131,133,139,241,242,261,327].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: регистрация жизнеугрожающих ЖНР и брадиаритмий осуществляется с помощью поверхностной ЭКГ в покое, при ХМ сердечного ритма, с помощью наружного или имплантируемого записывающего устройства, также – при нагрузочной пробе [241].

Также недавние исследования показали, что регистрация ЭКГ с подъемом точки J и выемкой в конце QRS или наличием J-волны на нисходящей части зубца R ≥ 1 мм в двух и более отведениях (обычно в нижнелатеральных) за исключением V1-V3, была положительно связана с такими событиями, такими как ВСС, ЖНР и фибрилляция желудочков [370].

Независимо от нозологии, подавляющее большинство опасных для жизни желудочковых нарушений сердечного ритма (83,4%) обусловлено электрической нестабильностью миокарда. ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%) и ЖТ (8,3%).

ЖТ неустойчивая – ЖТ, состоящая как минимум из 3 желудочковых комплексов, с частотой ≥ 120 и продолжительностью не более 30 сек, которая прекращается самостоятельно. ЖТ может быть мономорфной (неизмененная морфология комплекса QRS в 12 отведениях) и полиморфной (во время ЖТ в 12 отведениях ЭКГ изменяется конфигурация комплекса QRS.

ЖТ устойчивая (мономорфная, полиморфная) – ЖТ продолжительностью более 30 сек, зачастую не купирующаяся самостоятельно.

Фибрилляция желудочков – нерегулярный желудочковый ритм (обычно с частотой более 300 ударов в минуту) с выраженной вариабельностью длины цикла, морфологии и амплитуды комплексов QRS.

Существует две модели стратификации риска ВСС:

1. На основе традиционных факторов риска (американская модель);

2. На основе расчета индивидуальных оценок риска, персонифицированный подход (европейская модель) – шкала HCM Risk- SCD.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г2.

«Калькулятор» риска ВСС при ГКМП по европейской модели представлен на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html).

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2 (см. калькулятор на сайте https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/hcm-risk-calculator).

Европейская модель прогнозирования риска ВСС HCM Risk-SCD имеет ограничения:

1. Не применяется у пациентов старше 80 лет и моложе 16 лет;

2. Не применяется у пациентов с фенокопиями ГКМП, ГЛЖ у спортсменов;

3. После СМЭ.

После ЭСА может использоваться шкала HCM Risk-SCD (европейская). Модель ASA-SCARE Risk Score для прогнозирования риска ВСС находится в процессе валидации [371].

Проведена модификация формулы расчета с использованием такого фактора как максимальная толщина стенки ЛЖ (в HCM Risk-SCD Calculator – рекомендовано указывать не более 35 мм) (продолжается апробация новой модели) [243].

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б7.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение ГКМП включает медикаментозную терапию, эндоваскулярные вмешательства, хирургические и нехирургические методы редукции гипертрофированной МЖП, механическую поддержку кровообращения, трансплантацию сердца.

Рекомендации по лечению ГКМП основаны на данных об эффективности и безопасности применяемых фармакологических средств, полученных в основном в наблюдательных исследованиях.

Фармакотерапия при ГКМП в основном улучшает симптоматику и предупреждает осложнения (антикоагулянтная терапия при ФП, кордарон-фармакологическая кардиоверсия и профилактика рецидивов ФП, лечение желудочковых нарушений сердечного ритма и др.) [180,372–374].

Единственными вмешательствами при ГКМП, которые, как полагают, влияют на долгосрочный прогноз, являются СМЭ и имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [369,375–380].

Лечение сопутствующих заболеваний при ГКМП рассмотрено в соответствующих разделах (АГ, стенокардия, острый коронарный синдром, ХСН).

Коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска (дислипидемия, сахарный диабет и т.п) у больных ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [381].

1. Медикаментозная терапия

1. Подходы к медикаментозной терапии на гипертрофической стадии ГКМП у бессимптомных пациентов

Не рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов или блокаторов «медленных» кальциевых каналов (недигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) (верапамил**, дилтиазем) пациентам с бессимптомным течением необструктивной ГКМП, так как их полезное действие не доказано [1,3,20,40].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения бета-адреноблокаторов или верапамила**, асимптомным взрослым с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) для снижения ГД в ВТЛЖ [3,382,383].

ЕОК IIb C (УДД 4 УУР С)

Комментарий: cимптомный или асимптомный пациент, решает врач после детального обследования.
Эти пациенты нередко имеют ограничение переносимости физических нагрузок, которое усугубляется приемом пищи.

Должен быть решен вопрос об отличии истинного отсутствия симптомов от адаптации за счет образа жизни, путем проведения теста с физической нагрузкой и оценки биомаркеров ХСН в динамике.

Необходима ежегодная переоценка риска ВСС, включающая ЭКГ, ХМ сердечного ритма, ЭХОКГ.

Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП представлен в Приложении Б1.

2. Медикаментозная терапия симптомных пациентов с ГКМП

Общие принципы медикаментозной терапии:

Лечение пациентов с обструктивной и необструктивной формами заболевания имеет существенные различия.
Лечение должно быть адаптировано к уникальным характеристикам каждого отдельного пациента.
Лекарственные препараты, традиционно применяемые в терапии ГКМП, являются средствами с отрицательным инотропным действием и направлены на купирование или облегчение симптомов заболевания.
Правожелудочковая обструктивная ГКМП и двухжелудочковая обструктивная ГКМП лечатся по тем же принципам, как и при обструкции ВТЛЖ.

3. Медикаментозная терапия обструкции выходного тракта левого желудочка

У пациентов с обструктивной ГКМП лечение любыми лекарственными средствами рекомендуется начинать с минимальных доз и с осторожным их титрованием в течение достаточно долгого времени [1,3,20,40,64,65,382,384].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению обструктивных форм ГКМП представлен в Приложении Б2. Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП представлен в Приложении Б3.

У пациентов с обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) бета-адреноблокаторы с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуются в качестве первой линии терапии для уменьшения симптомов [1,3,20,149,382,384–387].

ЕОК IB (УДД 3 УУР B)

Комментарий: правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов представлены в таблице 17, Приложение А3.

Верапамил** с подбором максимальной переносимой дозы рекомендуется тем пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы или имеют противопоказания к их назначению [1,3,20,382,383,388,389].

ЕОК IB (УДД 2 УУР B)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в Таблице 18, Приложение А3.

Рекомендуется рассмотреть возможность назначение дилтиазема с подбором максимальной переносимой дозы симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой), которые не переносят бета-адреноблокаторы, верапамил** или имеют противопоказания к их назначению [1,3,20,382,388].

ЕОК IIa С (УДД 2 УУР B)

Комментарий: рекомендуемые начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП представлены в Таблице 19, Приложение А3.

Пациентам с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ рекомендуются высокие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол**) , или верапамила**, или дилтиазема. Ответ на лечение высокими дозами бета-адреноблокаторов, или верапамила**, или дилтиазема у пациентов с ГКМП и среднежелудочковой обструкцией ЛЖ часто неоптимальный. Эта когорта пациентов, как правило, имеет симптомный вариант течения, характеризующийся повышенным риском прогрессии симптомов ХСН и ВСС. Частота выявления аневризмы верхушки ЛЖ варьирует от 10% до 25%. Выработка оптимальной врачебной тактики у таких пациентов должна осуществляться мультидисциплинарной командой [89–91,390–394].

Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП представлен в Приложении Б4.

Пациентам с обструктивной ГКМП и острой гипотензией, которые не реагируют на введение жидкости, рекомендуется внутривенное введение фенилэфрина** или других вазоконстрикторов без инотропной активности, отдельно или в комбинации с бета-адреблокаторами [1,3,20,149,382].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы [1,3,20,382].

ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)

Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя или индуцируемой) не рекомендуется применение дигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды) производных дигидропиридинов (нифедипин**) [1,3,20,382].

ЕОК ШС (УДД 5 УУР С)

Комментарий: основной нежелательный механизм действия органических нитратов и ингибиторов фосфодиэстеразы, обусловлен увеличением обструкции ВТЛЖ.

Пациентам с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ (покоя и индуцируемой) не рекомендуется дигоксин** [156,395].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР С)

Верапамил** не рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП в случаях наличия системной гипотензии и выраженной одышки в покое [1,382,385,396].

ЕОК IIIС (УДД 5 УУР С)

4. Лечение ХСН у больных ГКМП

Распространенность ХСН у пациентов с ГКМП составляет от 17% до 67% в зависимости от ФК [150,397,398].

ХСН у пациентов с ГКМП проявляется двумя фенотипами: с сохраненной ФВ ЛЖ в 85-90% случаев и в 8-10% – с низкой ФВ ЛЖ, которая формируется в более поздней стадии ГКМП или в результате других сопутствующих заболеваний [149,154,185,186].

ХСН распространена у большинства больных с обструктивной ГКМП и у 10% пациентов при отсутствии обструкции. ОСН при ГКМП встречается редко и может быть вызвана такими состояниями, как тахиаритмия, ИМ, острая или ухудшающая МН или сопутствующими заболеваниями [399,400].

У больных ГКМП при появлении симптомов ХСН рекомендуется проводить диагностику в соответствии с КР по ХСН [155].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

У больных ГКМП и ХСН независимо от ФВ ЛЖ рекомендуется рассмотреть возможность назначения немедикаментозных рекомендаций (обучение, диета, снижение веса, ограничение соли, физические нагрузки) в зависимости от ФК ХСН в соответствии с КР по ХСН [155,156].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

У больных необструктивной ГКМП лечение ХСН рекомендуется рассмотреть возможность назначения лекарственных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями по ХСН [1,3,150,155,156,401].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: при наличии признаков застоя для избежания гиповолемии рекомендуется осторожное применение низких доз петлевых или тиазидных диуретиков диуретиков [156]. Верапамил**/дилтиазем рекомендуются у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ > 50%, если бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или неэффективны [156].

У пациентов c обструктивной ГКМП и ХСН рекомендуется применение невазодилатирующих бета-адреноблокаторов как терапию первой линии для уменьшения клинических симптомов ХСН и снижения ГД в ВТЛЖ [1,3,150,155,156,387].

ЕОК IIa B (УДД 2 УУР B)

Комментарий: верапамил**/дилтиазем у пациентов c обструктивной ГКМП и ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ > 50% могут быть рассмотрены как первая линия, если бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или неэффективны [156].

У пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН при наличии признаков застоя рекомендуется рассмотреть возможность назначения низких доз петлевых или тиазидных диуретиков [156].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: следует избегать условий, при которых происходит уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия), для предотвращения увеличения ГД в ВТЛЖ.

У пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН ИАПФ/АРА, дигоксин** не рекомендуются из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [156,395].

ЕОК III С (УДД 5 УУР С)

Комментарий. Спиронолактон** у пациентов ГКМП не улучшает симптоматику ХСН [402].

Препараты, рекомендуемые для лечения ХСН с низкой, промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ [155], такие как ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, эплеренон, валсартана/сакубитрил**, ивабрадин**, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, не изучались при обструктивной ГКМП и ХСН. Решение о назначении данных групп препаратов пациентам с обструктивной ГКМП и ХСН может быть принято только мультидисциплинарной командой.

Гиперконтрактильность сердечной мышцы является ключевым патофизиологическим механизмом при ГКМП и основным фактором, определяющим динамическую обструкцию выходного тракта ЛЖ. Доступные фармакологические варианты лечения гипертрофической кардиомиопатии не являются специфичными для заболевания. Проводятся клинические исследования лекарственных препаратов с таргетным воздействием на основной патогенетический механизм [403].

5. Лечение стенокардии у пациентов с ГКМП

Стенокардия/ишемия миокарда является часто встречающимся синдромом у больных ГКМП [404].

Патогенетические механизмы формирования стенокардитического синдрома при ГКМП различны: повышение потребности миокарда в кислороде из-за большей его массы и повышенного давления наполнения [56,405,406]; уменьшение регионального кровотока за счет атеросклероза эпикардиальных коронарных артерий [407]; аномалии коронарного кровообращения и мышечные мостики, способствующие ишемии за счет длительного сдавления и снижения кровотока в ранней диастолической фазе [408]; коронарная микрососудистая дисфункция при отсутствии значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий [409–411].

Частота встречаемости ишемии/стенокардии, связанной с атеросклерозом коронарных артерий, у больных ГКМП составляет в среднем 20%, стенокардии при необструктивной коронарной дисфункции – 51-86% [108,412].

Частота развития ОКС у больных ГКМП при необструктивном поражении коронарных артерий сопоставима с частотой при наличии коронарного атеросклероза [412]. У пациентов с ГКМП и ОКС при необструктивном поражении коронарного русла регистрируется более низкая вероятность смерти по сравнению с пациентами с коронарным атеросклерозом [412].

Диагностику стенокардии у пациентов с ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной стенокардии [413].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Медикаментозное лечение синдрома стенокардии у больных ГКМП определяется наличием обструкции ВТЛЖ и патогенетическим механизмом коронарной дисфункции [414].

У пациентов с необструктивной ГКМП лечение стенокардии рекомендуется проводить в соответствии с КР по стабильной стенокардии [413].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

У пациентов с обструктивной ГКМП применение ИАПФ/АРА не рекомендуется из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [395].

ЕОК III С (УДД 5 УУР С)

У пациентов с обструктивной ГКМП рекомендуется применение бета-адреноблокаторов как препаратов первой линии для устранения приступов стенокардии и снижения ГД в ВТЛЖ независимо от патогенетического механизма коронарной дисфункции [1,3,95,415,416].

ЕОК IIа B (УДД 2 УУР B)

У больных обструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность назначения верапамила** или дилтиазема для устранения приступов стенокардии независимо от патогенетического механизма коронарной дисфункции [383,388,417,418].

ЕОК IIb С (УДД 2 УУР В)

Комментарий: правила и особенности назначения верапамила** представлены в таблице 18, Приложение А3 и таблице 19, Приложение А3.

У больных необструктивной ГКМП верапамил** способен уменьшать ишемию миокарда, в т.ч. безболевую, и улучшать диастолическую функцию ЛЖ [383].

Применение верапамила** или дилтиазема ЛЖ c целью устранения симптомов противопоказано (не рекомендовано) у больных ГКМП и стенокардией при наличии ХСН с низкой ФВ из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации ХСН [155].

Не рекомендуется одновременное назначение верапамила** или дилтиазема с ивабрадином** у пациентов с ГКМП со стабильной стенокардией из-за риска развития брадикардии и фибрилляции предсердий [419,420].

EOK/РКО IIIC (УДД 1 УУР B)

У больных обструктивной ГКМП назначение органических нитратов не рекомендуется из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [415].

EOK IIIB (УДД 5 УУР С)

У больных обструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность назначения комбинации антиангинальных препаратов (бета-адреноблокаторы, блокаторы "медленных" кальциевых каналов (блокаторы кальциевых каналов), органические нитраты длительного действия (органические нитраты), ивабрадин**, никорандил, ранолазин, триметазидин) для устранения приступов стенокардии в соответствии с клиническими рекомендациями по стабильной ишемической болезни сердца и решением мультидисциплинарной команды [413].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

6. Лечение ОКС у пациентов с ГКМП

Среди пациентов с ИМ доля пациентов с ГКМП составляет в среднем 0,1% [421]. Среди больных ГКМП у 23% развивается ОКС в течение 11 лет наблюдения [412].

У пациентов с ГКМП чаще развивается ИМ 2 типа без подъема сегмента ST, при котором ниже госпитальная летальность, чем у пациентов без ГКМП [421,422].

Патогенетические механизмы формирования ОКС у пациентов с ГКМП различны: разрыв атеросклеротической бляшки эпикардиальной коронарной артерии регистрируется в 20% случаев [423], тромбоз при необструктивной коронарной дисфункции – в 51% в структуре причин [412].

Патофизиологические механизмы формирования тромбоза в коронарных артериях без атеросклеротического поражения при ГКМП связаны cо сдавлением внутримиокардиальных коронарных артерий и снижением кровотока в них в ранней диастолической фазе, вазоспазмом и эндотелиальной дисфункцией микрососудистого коронарного русла [424].

У пациентов с необструктивной ГКМП лечение ОКС при наличии разрыва атеросклеротической бляшки коронарных артерий по данным коронароангиографии рекомендуется проводить в соответствии с КР по ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST [425,426].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

У пациентов с необструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность лечения ОКС при необструктивной коронарной дисфункции в соответствии с клиническими рекомендациями по ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST [425,426].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

Комментарий: мета-анализы наблюдательных исследований продемонстрировали, что у пациентов ОКС с необструктивной коронарной дисфункцией применение ИАПФ/АРА, бета-адреноблокаторов, статинов, двойной антитромбоцитарной терапии снижает относительные риски больших сердечно-сосудистых событий и/или смертельных исходов [427,428].

Есть мнение, что выбор антитромбоцитарных средств и их терапевтический эффект может варьировать в зависимости от патофизиологических механизмов развития ИМ при необструктивной коронарной дисфункции, но определение их крайне затруднительно в диагностике ОКС [429–431].

У пациентов с обструктивной ГКМП независимо от патогенетического механизма развития тромбоза рекомендуется рассмотреть возможность лечения ОКС в соответствии с клиническими рекомендациями по ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST за исключением ИАПФ/АРА из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ при их применении [432].

ЕОК IIb С (УДД 4 УУР С)

7. Лечение АГ у пациентов с ГКМП

У 37% больных ГКМП регистрируется АГ, что в целом соответствует распространенности в общей популяции [46].

АГ у больных ГКМП не влияет на риск смерти, связанный с ГКМП, но увеличивает риск больших сердечно-сосудистых событий и ХСН [50].
Прогноз пациентов с ГКМП, получающих антигипертензивную терапию, лучше, включая снижение смертности [51].

Диагностику АГ у пациентов с ГКМП рекомендуется проводить в соответствии с КР по АГ [433].

ЕОК I С (УДД 5 УУР С)

У пациентов ГКМП и АГ рекомендуется достижение целевых показателей АД в соответствии с клиническими рекомендациями по АГ, специальных целевых значений АД не установлено [433].

ЕОК I С (УДД 5 УУР С)

Пациентам ГКМП и АГ рекомендуются немедикаментозные меры (обучение, диета, снижение массы тела, ограничение соли, физические нагрузки) в соответствии с клиническими рекомендациями по АГ [433].

ЕОК I С (УДД 5 УУР С)

Пациентам с необструктивной ГКМП лечение АГ рекомендуется в соответствии с клиническими рекомендациями по АГ [433].

ЕОК I С (УДД 5 УУР С)

У пациентов с обструктивной ГКМП и АГ рекомендуется назначение максимально переносимых доз невазодилатирующих бета-адреноблокаторов как терапия первой линии для снижения АД и ГД в ВТЛЖ [1,3,150,386,387].

ЕОК IIa B (УДД 3 УУР B)

У больных обструктивной ГКМП и АГ рекомендуется рассмотреть возможность назначения верапамила** или дилтиазема, если бета-адреноблокаторы противопоказаны или не переносятся [1,3,150,434,435].

ЕОК IIb C (УДД 4 УУР C)

Не рекомендуется комбинированное назначение бета-адреноблокаторов с верапамилом** или дилтиаземом у всех пациентов ГКМП и АГ из-за риска суммирования побочных эффектов [436].

ЕОК III C (УДД 5 УУР C)

У больных обструктивной ГКМП и АГ при недостижении целевых показателей АД при использовании максимальных доз бета-адреноблокаторов или верапамила**/дилтиазема рекомендуется рассмотреть возможность применения низких доз тиазидных/тиазидоподобных диуретиков под контролем признаков гиповолемии [1,3,150,433].

ЕОК IIb С (УДД 4 УУР С)

Комментарий: при наличии ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,75 м² у больных обструктивной ГКМП и АГ при недостижении целевых показателей АД может быть рассмотрено осторожное применение низких доз петлевых диуретиков под контролем признаков гиповолемии [1,3,150,433].

У пациентов с обструктивной ГКМП и АГ применение ИАПФ/АРА не рекомендуется из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [395].

ЕОК III С (УДД 5 УУР С)

У больных обструктивной ГКМП не рекомендуется (противопоказано) назначение дигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с преимущественным действием на сосуды, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин**) из-за риска увеличения ГД в ВТЛЖ [415].

ЕОК III C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: препараты, рекомендуемые для лечения АГ, такие как спиронолактон**, валсартана/сакубитрил**, альфа-адреноблокаторы, моксонидин**, не изучались при обструктивной ГКМП и АГ с позиций контоля АД [433]. Решение о назначении данных групп препаратов может быть принято мультидисциплинарной командой при резистентности к проводимому антигипертензивному лечению под жестким контролем переносимости и гемодинамики.

8. Лечение фибрилляции предсердий у пациентов с ГКМП

ФП является наиболее частой аритмией при ГКМП, распространенность которой зависит от тяжести заболевания: 22% в общей когорте и до 32% в когорте пациентов с показаниями для имплантации ИКД*** и ЭКС***/ДЭКС*** [40,151,246,373,399,437,438].

Частота встречаемости ФП de novo в общей когорте ГКМП составляет около 2% в год [151,373,399].

Задачами фармакотерапии при ГКМП, осложненной ФП, являются купирование приступа, профилактика рецидивов аритмии и тромбоэмболических осложнений. Основные мероприятия по профилактике тромбоэмболических осложнений представлены в таблице 23, Приложения А3.

8.1 Восстановление синусового ритма и профилактика рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов ГКМП

Для выявления бессимптомных или малосимптомных пароксизмов ФП и определения риска ВСС в когорте пациентов с ГКМП, размером ЛП 45 мм и с синусовым ритмом рекомендуется проведение 48-часового ХМ сердечного ритма каждые 6-12 месяцев [1,3,129,148,152,241,373,439,440].

ЕОК IIa C (УДД 4 УУР C)

Комментарий: обнаружение ФП с помощью имплантируемого петлевого регистратора представляет собой уникальную возможность для быстрого выявления бес- или малосимптомных пароксизмов ФП с целью профилактики тромбоэмболических осложнений до того, как случился инсульт. Предикторами риска возникновения ФП при ГКМП являются: предсердная кардиомиопатия, увеличение размера и объема ЛП, повышение уровней NT-proBNP в крови, ХСН III-IV ФК, пожилой возраст, обструкция ВТЛЖ, вовлечение правых отделов сердца, генетические факторы.

Рекомендуется восстановление синусового ритма путем прямой электрической или фармакологической кардиоверсии с внутривенным введением амиодарона** у пациентов с недавно возникшей (< 48 часов) ФП [1,148,152,245,439,441].

ЕОК IIa C (УДД 5, УУР C)

Комментарий: пациентам с гемодинамической нестабильностью на фоне пароксизма ФП рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия по тем же правилам, как и пациентам без ГКМП.

Гемодинамически стабильным пациентам без предшествующей антикоагулянтной подготовки кардиоверсия может быть проведена только в случае, если длительность текущего пароксизма не превышает 48 часов. У пациентов с бессимптомными пароксизмами ФП, а также в ситуациях, когда пациент затрудняется назвать длительность текущего пароксизма и не получает антикоагулянтную терапию постоянно, рекомендуется воздержаться от незамедлительного восстановления синусового ритма.

В этой ситуации возможно применение двух стратегий ведения.

Первая стратегия: проведение ранней кардиоверсии после ЧП-ЭХОКГ, не выявившей тромбы в полостях предсердий. Антикоагулянтная поддержка во время процедуры восстановления синусового ритма обязательна.

Вторая стратегия: при невозможности проведения ЧП-ЭХОКГ или выявлении тромбов в полостях предсердий при ЧП-ЭХОКГ следует проводить позднюю кардиоверсию после 3 недель антикоагулянтной терапии (после контрольной ЧП-ЭХОКГ, обязательной в случае наличия тромбов в полостях предсердий при первом обследовании).

Принимая во внимание тот факт, что ФП у пациентов, страдающих ГКМП, как правило, протекает с выраженной симптоматикой, восстановление синусового ритма должно рассматриваться не только при недавно возникшей, но и при персистирующей форме ФП, когда восстановление синусового ритма представляется весьма вероятным.

У пациентов ГКМП после прямой электрической или фармакологической кардиоверсии рекомендуется назначение терапии амиодароном** для профилактики рецидивов ФП [1,148,152,372,373,439,441,442].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: амиодарон** является самым эффективным антиаритмическим препаратом для профилактики ФП, он безопасен и эффективен у пациентов с ГКМП, осложненной ФП.

В случае, если амиодарон** назначается de novo, начать терапию следует с применения насыщающих доз препарата (насыщающие дозы и темпы насыщения в соответствии с рекомендациями для общей популяции пациентов, страдающих ФП) под регулярным контролем ЧСС и ЭКГ-контролем продолжительности PQ и QT. В первые три дня терапии рекомендуется ежедневный ЭКГ контроль. Удлинение интервала QT до значений, превышающих 500 мс, требует снижения дозы или отмены препарата.

Молекула амиодарона** содержит два атома йода в связи с чем амиодарон** оказывает влияние на метаболизм гормонов щитовидной железы за счёт ингибирования превращения T3 в T4 (блокирует тироксин-5-дейодиназу). На фоне длительного хронического приёма амиодарона** могут наблюдаться нарушения функции щитовидной железы, как амиодарон-индуцированный гипотиреоз, так и гипертиреоз.

Исходно, до назначения амиодарона**, следует исключить наличие у пациента патологии щитовидной железы (выполнить ультразвуковое ислледование щитовидной железы и паращитовидных желез и определить уровень тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе в крови пациента). При наличии патологии щитовидной железы возможность назначения амиодарона** и/или продолжения терапии амиодароном** должна быть обсуждена с эндокринологом. В процессе лечения амиодароном** на регулярной основе (при отсутствии клинических подозрений на патологию щитовидной железы через 3 месяца от начала терапии и далее не реже 1 раза в 6 месяцев) следует определять уровень тиреотропного гормона, при необходимости – выполнять ультразвуковое ислледование щитовидной железы и паращитовидных желез, определять свободные Т3 и Т4 и их соотношение. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз, как правило, не требует отмены препарата. Лечение тироксином рекомендуется всем больным с манифестным амиодарон-индуцированным гипотиреозом. Субклинические формы обычно не требуют его назначения, но за пациентом следует осуществлять наблюдение с определением уровня гормонов щитовидной железы каждые 4-6 месяцев. Ведение пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом зависит от типа гипертиреоза. Различают амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа (развивается при наличии автономных активных узлов щитовидной железы или латентной болезни Грейвса), амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа (развивается вследствие деструктивного тиреоидита из-за цитотоксического эффекта амиодарона) и смешанную форму амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, для которой характерно сочетание обоих механизмов. Появление амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза в большинстве случаев требует отмены препарата. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 1 типа показана терапия антитиреоидными препаратами, при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2 типа – глюкокортикоидами. Их комбинация рекомендуется при смешанном варианте амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Решение о продолжении или отмене амиодарона при амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе должно приниматься индивидуально совместно специалистами-кардиологами и эндокринологами с учетом пользы и риска [443–445].

Соталол** может использоваться в качестве альтернативного антиаритмического препарата в лечении ФП у пациентов ГКМП, особенно в случае имплантации ИКД***, хотя клинический опыт его применения ограничен. В то же время, следует учитывать существенно более низкую эффективность соталола** в сравнении с амиодароном** и более выраженные проаритмогенные эффекты. Как и в случае назначения амиодарона**, терапия соталолом** требует регулярного контроля ЧСС, PQ и QT.

Бета-адреноблокатор или верапамил** или дилтиазем рекомендуются для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с ГКМП, постоянной или персистирующей ФП [1,3,128,148,152,372,373,439,441,442].

ЕОК IC (УДД 5 УУР C)

Комментарий: доказательная база, подтверждающая эффективность бета-адреноблокаторов, верапамила** или дилтиазема у пациентов, страдающих ГКМП, осложнённой ФП, отсутствует. Лечение бета-адреноблокаторами, верапамилом** или дилтиаземом должно осуществляться под контролем ЧСС и АВ проводимости.

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения низких доз дигоксина** у пациентов с необструктивной ГКМП, страдающих постоянной формой ФП и ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ < 50%, для контроля ЧСС [1,3,148,149,152,155,156,373,439].

ЕОК IIb C (УДД 5 УУР C)

Комментарий: доказательная база, подтверждающая эффективность дигоксина** у пациентов, страдающих необструктивной ГКМП, осложнённой ФП, отсутствует. Индивидуальная доза дигоксина** определяется оптимальной концентрацией препарата в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл), обеспечивающей наилучшее соотношение эффективности и безопасности [152].

Начальные и целевые дозы препаратов при лекарственной терапии ГКМП представлены в 19, Приложение А3.

8.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с ГКМП и ФП

Антагонисты витамина K (варфарин**, целевое МНО 2,0-3,0) или ПОАК (дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан**) рекомендуются всем пациентам с ГКМП при отсутствии противопоказаний, у которых развилась персистирующая, постоянная или пароксизмальная форма ФП, для профилактики тромбоэмболических осложнений [1,3,449,450,148,152,246,374,439,446–448].

ЕОК IC (УДД 2 УУР А)

Комментарий: необходимо помнить об эмбриотоксичности варфарина** (см. раздел "ГКМП у беременных").

Меньше данных по антикоагулянтной терапии при трепетании предсердий, но риск тромбоэмболий при нём считается таким же, как при ФП.

Рекомендуется оценка риска кровотечений при назначении пероральных антикоагулянтов (прямых игибиторов фактора Xa или ингибиторы тромбина прямые) в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов (антиагреганты кроме гепарина) или без них c помощью шкалы HAS-BLED [1,3,450,451,148,152,373,374,439,441,446,447].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: 3 и более баллов по шкале HAS-BLED (не валидирована для пациентов с ГКМП) указывает на высокий риск кровотечений. У таких пациентов должны быть приняты меры предосторожности с лабораторным и клинико-инструментальным контролем (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза); активированное частичное тромбопластиновое время; определение международного нормализованного отношения (МНО)). Прежде всего, необходимо провести поиск потенциального субстрата кровотечения перед назначением перорального антикоагулянта. Рекомендуемые лабораторные анализы целесообразно повторять по мере необходимости, но не реже одного раза в год [148,152].

Шкала HAS-BLED – см. таблицу П5, Приложение Г2.

Рекомендации по поиску потенциального субстрата кровотечения – см таблицу 21, Приложение А3.

Так как патология почек ассоциируется не только с высоким риском тромботических осложнений, но и с высоким риском кровотечений, для обеспечения безопасной антикоагулянтной терапии требуется регулярный контроль креатинина сыворотки крови и расчёт клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта без стандартизации к площади поверхности тела для выбора оптимальной дозы ПОАК [152].

Рекомендуемая частота обязательных анализов крови на креатинин у пациентов – см таблицу 20, Приложение А3.

Если пациент с ГКМП, осложненной ФП, не может принимать подобранную дозу варфарина** из-за побочных действий или невозможности поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции (МНО 2,0-3,0), или осуществлять мониторинг МНО, рекомендуется использовать ПОАК (дабигатрана этексилат** или ривароксабан**, или апиксабан**) [1,3,449,450,148,152,246,374,439,446–448].

ЕОК IB (УДД 2 УУР А)

Комментарий: варфарин** или дабигатрана этексилат** или ривароксабан** или апиксабан** следует назначать независимо от количества баллов, полученных пациентом по шкале CHA2DS2-VASc даже после одного эпизода ФП. Шкала CHA2DS2-VASc – см. таблицу П4, Приложение Г2.

Во всех случаях ГКМП, осложненной ФП, рекомендуется пожизненная терапия варфарином** (МНО 2,0-3,0) или ПОАК (дабигатрана этексилатом** или ривароксабаном** или апиксабаном**), даже если синусовый ритм был восстановлен и стойко удерживается [1,3,449,450,148,152,246,374,439,446–448].

ЕОК IC (УДД 2 УУР А)

Пациентам с ГКМП, осложненной ФП без выраженного увеличения ЛП, в случаях рефрактерной к фармакотерапии симптоматики или невозможности использования антиаритмических препаратов или их неэффективности рекомендуется выполнение катетерных процедур [1,3,148,152,439].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: Инвазивные методы лечения ФП - см. раздел 3.2

2. Хирургическое и интервенционное лечение ГКМП

1. Редукция МЖП

При обструктивной ГКМП хирургический метод лечения является «золотым стандартом».

Для изолированной миоэктомии средние показатели госпитальной летальности составляют менее 2%, эффективность – более чем у 90% пациентов, частота осложнений – менее 5%.

Редукция МЖП рекомендуется пациентам с обструктивной ГКМП с симптомами ХСН или с повторными обмороками, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [1,3,91,123,380,452,453].

ЕОК IВ (УДД 4 УУР С)

Комментарий: под обструктивной ГКМП рассматриваются следующие варианты обструкции: ГД в ВТЛЖ (в покое или максимально провоцируемый) ≥ 50 мм рт.ст., в том числе при двухуровневой обструкции (среднежелудочковая обструкция или обструкция на уровне хорд); двухжелудочковая обструкция (ГД в ВТЛЖ в покое или максимально провоцируемый ≥ 50 мм рт.ст; ГД в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое). Вазо-вагальные обмороки у больного следует исключить (см. приложение Б8).

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения редукции МЖП в опытных центрах у пациентов с обструктивной ГКМП и ХСН II ФК при наличии дополнительных клинических факторов: тяжелая ЛГ III-IV ФК связанная с обструкцией ВТЛЖ или МН; расширение полости ЛП с одним и более симптомными эпизодами ФП в анамнезе; молодые люди с очень высоким ГД (> 100 мм рт.ст.) в ВТЛЖ в покое [1,454,463,464,455–462].

ЕОК IIb B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: редукция МЖП осуществляется с помощью септальной миоэктомии (СМЭ) – хирургической миэктомии по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) с иссечением зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в зоне обструкции из конусной части правого желудочка; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца; с иссечением гипертрофированной мышечной ткани в сочетании с пластикой выходных отделов обоих желудочков сердца; иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с пластикой митрального клапана; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с протезированием клапанов сердца; с иссечением мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с аортокоронарным шунтированием (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца) или этаноловой септальной абляции (ЭСА). Определяющим фактором для достижения хороших результатов СМЭ и ЭСА является опыт клиники, который должен измеряться более чем 50 процедурами, выполняемыми в год, и более чем 20 процедурами, выполняемыми сердечно-сосудистым или рентген-эндоваскулярным хирургом [3,123,465–471].

Редукция МЖП должна выполняться опытным специалистом, работающим в мультидисциплинарной команде экспертов в лечении ГКМП.

Показания к редукции МЖП представлены в Приложении Б 10.

Алгоритм диагностики и врачебной̆ тактики при синкопальных состояниях представлен в Приложении Б8.

Алгоритм выбора хирургического/эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ГКМП представлен в Приложение Б5.) (см. также рекомендации к МРТ).

Алгоритм выбора метода редукции МЖП при ГКМП представлен в Приложении Б6.

Сравнение СМЭ и ЭСА представлено Приложении Б 11.

Пациентам ГКМП с показаниями к редукции МЖП и имеющим показания для других хирургических вмешательств (аномалии папиллярных мышц, ухудшающие обструкцию в ВТ ЛЖ, аномалии створок МК, тяжелая МН не SAM-ассоциированная, ФП, многососудистое поражение коронарных артерий или другие сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения) рекомендуется выполнение хирургической миоэктомии в опытных центрах, как более предпочтительный метод, чем ЭСА [1,3,380,469,470].

ЕОК IВ (УДД 2 УУР В)

Комментарий: «миоэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения» трансаортальным доступом устраняет обструкцию ВТЛЖ, вызванную гипертрофированной МЖП, однако не устраняет аномалии МК, вносящие вклад в нарастании ГД ВТЛЖ и развитие митральной недостаточности (SAM-ассоциированной) [472].

Messmer B.J. с соавт. усовершенствовали миоэктомию по Morrow, расширив область резекции гипертрофированной МЖП в апикальном направлении к основанию ПМ [473].

При выявлении двухуровневой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ и на уровне средней части полости ЛЖ) миоэктомия может быть расширена до середины полости ЛЖ и вокруг основания папиллярных мышц (A16.10.031.003 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии при сочетанной обструкции выводных отделов обоих желудочков сердца A16.10.031.001 Иссечение зоны асимметричной гипертрофии с использованием чрезаортального доступа A16.10.031.005 Иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии с реконструкцией полостей желудочков сердца)

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, используется трансапикальный доступ, направленный на снижение ГД и уменьшение симптомов у пациентов со среднежелудочковой обструктивной ГКМП. В редких случаях при двухуровневой обструкции ЛЖ используют комбинированный трансапикальный+трансаортальный доступ или правожелудочковый и трансаортальный доступы [89,392,474–476].

При среднежелудочковой обструктивной ГКМП, при отсутствии выраженных аномалий митрального клапана может быть выполнена миоэктомия из правого желудочка трансвентрикулярным или транспредсердным доступом. Этот хирургический доступ имеет преимущество перед трансаортальным доступом у пациентов молодого возраста с выраженной гипертрофией МЖП вследствие более низкого риска развития атриовентрикулярных блокад [477,478].

При выявлении двухжелудочковой обструкции (увеличенный ГД в ВТЛЖ > 50 мм рт.ст. и увеличенный ГД в ВТПЖ > 16 мм рт.ст.) может применяться комбинированный доступ: трансаортальным доступ и доступ со стороны ПЖ.

В специализированных центрах, имеющих наибольший опыт по лечению пациентов с ГКМП, при выявлении двухжелудочковой обструкции, при отсутствии аномалий подклапанных структур митрального клапана миоэктомия может быть выполнена из ПЖ трансвентрикулярным или транспредсердным доступом [123,466,479,480].

Аномалии структур аппарата МК, ассоциированные с ГКМП, должны быть устранены во время операции с целью снижения ГД в ВТЛЖ без замены митрального клапана.

Показателями эффективности процедуры миоэктомии при ЭХОКГ являются:

1. Контакт передней створки МК и МЖП (SAM-syndrome) отсутствует;

2. Остаточный ГД в ВТЛЖ при провокации должен быть не более 20 мм рт.ст.;

3. Отсуствие выраженной резидуальной митральной регургитации < 5%.

Пожелания пациента (после подробного обсуждения вариантов лечения) имеют значение для принятия окончательного решения.

Выбор метода редукции МЖП должен основываться на тщательном обследовании пациента и обсуждении мультидисциплинарной командой специалистов.

Пациентам с ГКМП, которым показано выполнение редукции МЖП, первичное изолированное протезирование МК не рекомендуется с целью устранения обструкции ВТЛЖ [1].

ЕОК IIIB (УДД 5 УУР С)

Комментарий: протезирование МК сопровождается худшим отдаленным прогнозом в сравнении с его реконструкцией. Протезирование МК в дополнении к миоэктомии значительно повышает госпитальную летальность [481,482].

У пациентов с обструктивной ГКМП и максимальной толщиной межжелудочковой перегородки < 17 мм рекомендуется рассмотреть возможность выполнения открытого кардиохирургического вмешательства на митральном клапане и его подклапанном аппарате с целью устранения обструкции ВТЛЖ (иссечение мышечной ткани в зоне гипертрофии в сочетании с пластикой митрального клапана) [1,3,483,484].

ЕОК IIb С (УДД 2 УУР С)

Комментарий: в 2015 Ferrazzi P et al. описал результаты техники «неглубокой миоэктомии и резекции вторичных хорд» у пациентов с обструктивной ГКМП и относительно тонкой перегородкой. Была продемонстрирована эффективность метода в снижении ГД в ВТЛЖ с 82 ± 43 мм рт.ст. до 9 ± 5 мм рт.ст. [485]. Эта методика была воспроизводимой и востребованной и также заслуженно получила развитие в Российской Федерации [469,484].

Также группой авторов под руководством Богачева-Прокофьева АВ было продемонстрировано, что дополнительное к миоэктомии вмешательство на митральном клапане более эффективно позволяет устранить SAM-ассоциированную МР [469].

Этой же группой авторов было продемонстрировано, что протезирование МК в сравнении с реконструкцией МК сопровождается худшим отдаленным прогнозом и большим количеством тромбоэмболических осложнений [468].

Veselka J et al. продемонстрировал, что ЭСА пациентам с МЖП ≤ 16мм, сопровождается такой же эффективностью с точки зрения редукции ГД ВТЛЖ; большим числом имплантаций постоянных электрокардиостимуляторов, но лучшим прогнозом, нежели пациенты с МЖП > 16 мм [452].

У больных с апикальной и смешанной формами необструктивной ГКМП с клиническими симптомами стенокардии или одышки на уровне 3-4 ФК ХСН, сохраняющимися, несмотря на проводимую максимальную медикаментозную терапию, а также ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ и малым размером полости ЛЖ (индекс КДО ЛЖ < 50 мл/м², индекс УО ЛЖ < 30 мл/м²), рекомендуется рассмотреть возможность выполнения операции по ремоделированию полости ЛЖ (СМЭ) трансапикальным, трансаортальным или комбинированным доступом опытными хирургами в специализированных центрах для улучшения симптомов заболевания [486–488].

ЕОК нет/РКО IIb С (УДД 2 УУР С)

Таким образом, ЭСА также может быть рассмотрена как альтернативная опция у пациентов с «тонкой» перегородкой.

Специфического обезболивания при хирургических и инвазивных вмешательствах пациентам с ГКМП не требуется.

2. Инвазивные методы лечения ФП пациентов с ГКМП

У пациентов с обструктивной ГКМП, которым не показана редукция МЖП и другое вмешательство на клапанах или коронарных артериях, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения радиочастотной аблации аритмогенных зон, если ФП не может быть предотвращена антиаритмической терапией, или ЧСС не контролируется лекарственными препаратами, или связана с непереносимостью или побочными действиями лекарственных препаратов [3,128,148,373,439].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

У пациентов с обструктивной ГКМП, осложнённой̆ ФП, рефрактерной̆ к фармакотерапии, рекомендуется выполнение операции Maze («Лабиринт») либо ее модификацию с применением радиочастотной и крио-аблации при выполнении хирургической миоэктомии для контроля ритма [1].

ЕОК IIa B (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в настоящий момент нет доказательств, что процедура «Лабиринт» у пациентов с обструктивной ГКМП, подвергающихся хирургической миоэктомии, улучшает отдаленную выживаемость [489].

Тем не менее, данное вмешательство может способствовать длительному сохранению синусового ритма у этой когорты больных [490].

Если операция «Лабиринт» показана, то выполняться она должна как сопутствующая, после консилиума мультидисциплинарной̆ команды, хирургом, имеющим опыт выполнения подобного вмешательства.

В центрах, использующих операцию «Лабиринт» (модификация III и IV), отмечают, что у пациентов с ГКМП это дополнительное вмешательство при хирургической миоэктомии является безопасным и эффективным.

Хирургическое лечение ФП у пациентов с ГКМП менее успешно, чем без ГКМП.

Предикторами неэффективности лечения ФП при ГКМП являются: выраженность гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, дилатация предсердий, длительность и тип ФП.

Наличие сопутствующей органической патологии, выбор метода и схема хирургической изоляции, а также опыт хирурга определяют успешность процедуры хирургического лечения ФП у пациентов с ГКМП.

При катетерной аблации пациентам с ГКМП и ФП чаще требуются проведение повторных процедур.

Ремоделирование предсердий, зависимое от ГКМП, может повлиять на исход, даже если процедура изначально успешна.

3. Рекомендации по практическим аспектам имплантации кардиовертера-дефибриллятора***

Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП представлен в таблице Приложение Б7.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель) представлена в таблице П2, приложение Г2.

Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) представлена в таблице П3, приложение Г2.

Американская модель позволяет оценивать риск ВСС у пациентов с низким/средним риском.

Наличие распространенного фиброза, оцениваемого по ПНГ при МРТ (≥ 15% от массы ЛЖ) является предиктором риска ВСС при ГКМП. Этот показатель не входит в европейскую модель стратификации риска, однако, если у пациента низкий или средний риск ВСС (< 6%), а при МРТ площадь фиброза ≥ 15% от массы ЛЖ – это является дополнительным аргументом в пользу установки ИКД*** [131,491].

Шкалы не применимы к пациентам ГКМП после СМЭ за счет того, что устраняются ключевые параметры расчета, такие как ГД в ВТЛЖ, толщина МЖП, происходит ремоделирование ЛЖ и т.п. Тем не менее, требуется дальнейшая оценка рисков ВСС после хирургического лечения с целью определения показаний к ИКД.

Модель HCM Risk-SCD может быть использована для прогнозирования внезапной сердечной смерти у пациентов, перенесших ЭСА [368].

У пациентов с ГКМП, перенесших остановку сердца по причине ЖТ или ФЖ, или при наличии эпизодов спонтанной устойчивой ЖТ, приводящей к потере сознания или нарушениям гемодинамики, при ожидаемой продолжительности жизни > 1 года рекомендуется установка ИКД*** [3,131,138,139,325,326,492].

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

Комментарий: для верификации аритмии в отдельных случаях может выполняться инвазивное электрофизиологическое исследование.

У пациентов с ГКМП пятилетний риск внезапной смерти рекомендуется оценивать при первоначальном обследовании пациента, а также каждые 1-2 года или при изменении клинического статуса [3,131,139,243,368,369].

ЕОК IС (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется выполнение установки ИКД*** у пациентов ГКМП с предполагаемым 5-летним риском внезапной смерти ≥ 6% и ожидаемой продолжительностью жизни > 1 года после подробного клинического обследования с оценкой риска последующих осложнений и влияния ИКД*** на образ жизни, социально-экономический статус и психологическое здоровье [131,139,243,282,368].

ЕОК IIa B (УДД 3 УУР A)

Рекомендуется выполнение установки ИКД*** с целью первичной профилактики ВСС пациентам ГКМП в возрасте 16 лет и старше с промежуточным 5-летним риском ВСС (≥ 4 - < 6%) и:

(а) значительным ПНГ при МРТ (≥ 15% массы ЛЖ); или

(b) ФВ ЛЖ < 50%; или

(c) аневризмой верхушки ЛЖ [2,131,139,493].

ЕОК IIа B (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность установки ИКД*** с целью первичной профилактики ВСС при ГКМП пациентам в возрасте 16 лет и старше с предполагаемым 5-летним риском ВСС ≥ 4 – < 6% без дополнительных факторов риска [139].

ЕОК IIb B (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность установки ИКД*** с целью первичной профилактики пациентам ГКМП в возрасте 16 лет и старше с низким расчетным 5-летним риском ВСС (< 4%) и

(a) значительным процентом ПНГ при МРТ (≥ 15% массы ЛЖ); или

(b) ФВ ЛЖ < 50%; или

(c) ЛЖ апикальной аневризмой [139].

ЕОК IIb B (УДД 5 УУР С)

Рекомендуется рассмотреть возможность выполнения радиочастотной абляции аритмогенных зон в опытных центрах отдельным тщательно отобранным пациентам ГКМП и рецидивирующими, симптоматическими устойчивыми мономорфными пароксизмами ЖТ или частыми срабатываниями ИКД*** в связи с устойчивыми мономорфными пароксизмами ЖТ, при неэффективности антиаритмических препаратов, их непереносимости или наличии к ним противопоказаний [139].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

4. Рекомендации по имплантации вспомогательных левожелудочковых устройств

У некоторых пациентов ГКМП с терминальной стадией ХСН, которые являются кандидатами для трансплантации сердца, рекомендуется рассмотреть возможность имплантации устройств механической поддержки кровообращения на период нахождения в листе ожидания [277,319,494,495].

ЕОК IIb С (УДД 4 УУР С)

Комментарий: в мировой практике 50% операций по пересадке сердца выполняются на фоне предшествующей имплантации устройств механической поддержки кровообращения [319]. Но опыт использования устройств вспомогательного кровообращения у пациентов с ГКМП ограничен. В одном из систематических обзоров было установлено, что использование подобных систем у пациентов с ГКМП сопровождалось большим риском периоперационной и краткосрочной летальности, правожелудочковой недостаточности, инфекций, кровотечений, инсульта, почечной недостаточности и аритмии в сравнении с пациентами с дилатационной и ишемической кардиомиопатией [496]. Тем не менее, некоторые ретроспективные исследования продемонстрировали отсутствие разницы в исходах между этими когортами [497,498].

Пациенты с ГКМП традиционно считались не пригодными для имплантации устройств вспомогательного кровообращения из-за малой полости левого желудочка и относительно сохранной фракции выброса. Несколько серий случаев продемонстрировали, что использование устройств с непрерывным потоком сопровождается приемлемыми результатами, особенно у пациентов с большими размерами полости левого желудочка (> 46-50 мм) [497,499].

5. Трансплантация сердца у пациентов с ГКМП

У пациентов с ГКМП, имеющих ФВЛЖ < 50% и симптомы ХСН II-IV ФК, или неустранимые желудочковые аритмии, несмотря на оптимальную терапию, рекомендуется выполнение ортотопической трансплантации сердца при наличии показаний и отсутствие противопоказаний для ее выполнения [1,156,157,192,319,321,323,494,500].

ЕОК IIa B (УДД 4 УУР С)

Комментарий: при 3-4 стадии ГКМП по Olivotto присоединяются дополнительные морфофункциональные фенотипы согласно классификации MOGE(s):дилатационный фенотип (дГКМП); дилатационная стадия ГКМП (ГКМП + ДКМП) или рестриктивный фенотип (ГКМП с рестриктивным фенотипом) [68].

Трансплантация сердца может быть жизненно важной стратегией лечения при ГКМП в конечной стадии заболевания.

Плохой краткосрочный прогноз у пациентов с дилатационной стадией ГКМП предполагает целесообразность более раннего рассмотрения агрессивных методов лечения, поскольку «окно возможностей» может быть небольшим, особенно у пациентов с семейным анамнезом развития дилатационной стадии ГКМП.

Развитие дилатация ЛЖ у больных ГКМП следует верифицировать на основании динамики размеров ЛЖ. Даже «нормальные» размеры ЛЖ могут означать «дилатационную стадию» при увеличении КДР/КДО ЛЖ (при условии корректного измерения).

Посттрансплантационная выживаемость у пациентов с ГКМП сходна с таковой при трансплантации сердца вследствие других причин [321,323,494].

У пациентов ГКМП с ФВ ЛЖ ≥ 50% и симптомами ХСН III–IV ФК, вызванной диастолической дисфункцией, резистентной к лекарственной терапии, при высоком риске неблагоприятного исхода редукции МЖП или коррекции клапанной патологии, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ортотопической трансплантации сердца при наличии показаний и отсутствии противопоказаний [1,156,157,192,319,321,323,494,500].

ЕОК IIb С (УДД 4 УУР С)

Комментарий: тяжелая ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ может наблюдаться при ГКМП с рестриктивном фенотипом согласно классификации MOGE(s).

Итоговый алгоритм врачебной тактики в зависимости от стадии ГКМП и варианта клинического течения представлен в Приложении Б9.

6. Тактика ведения беременности при ГКМП

При беременности пациенткам с ГКМП рекомендуется проведение стратификации материнского риска, используя модифицированную классификацию ВОЗ материнских сердечно-сосудистых осложнений [501–505].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Комментарий: в идеале оценка риска должна проводиться до зачатия. Беременные с ГКМП согласно модифицировнаной классификации материнских сердечно-сосудистых осложнений классифицируются во II-III ФК ВОЗ, однако согласно данной классификации пациентки не разделяются в зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ, что является существенным недостатком данной классификации. Симптомные пациентки с обструктивной формой ГКМП и ГД более 100 мм рт.ст в ВТЛЖ могут быть соотнесены по гемодинамике и возможным осложнениям во время беременности и родов с пациентками с тяжелым симптомным аортальным стенозом, относящимся к IV классу ФК ВОЗ и требующие оперативного лечения основного заболевания перед планированием беременности. Соглаcно приказу №736 от 03.12.2007г: гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выводного тракта левого, правого или обоих желудочков и гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выводного тракта левого желудочка со сложными нарушениями сердечного ритма являются показаниями к прерыванию беременности на любом сроке беременности.

Пациенткам с ГКМП с ГД в ВТЛЖ более 50 мм рт. ст. и ГКМП без обструкции ВТЛЖ со сложными нарушениями сердечного ритма рекомендуется проведение мультидисциплинарного консилиума о возможности планирования беременности и/или пролонгирования беременности [506].

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5 УУР C)

Осмотр пациенток с обструктивной формой ГКМП или сложными нарушениями ритма сердца во время беременности рекомендуется проводить не менее 1 раза в месяц врачом-терапевтом и/или врачом-кардиологом для своевременного выявления осложнений течения беременности со стороны сердечно-сосудистой системы [501,505,507].

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5 УУР C)

Осмотр пациенток с ГКМП без обструкции ВТЛЖ и без сложных нарушений ритма сердца во время беременности рекомендуется проводить не менее 1 раза в 2 месяца врачом-терапевтом и/или врачом-кардиологом, для своевременного выявления осложнений течения беременности со стороны сердечно-сосудистой системы [505,507].

ЕОК нет/РКО IC (УДД 5 УУР C)

Комментарии: во время осмотра обязательна оценка появления новых симптомов, оценка ЧСС, оценка эффективности проводимой терапии в случае ее наличия.

У пациенток с обструктивной ГКМП рекомендуется рассмотреть возможность продолжения терапии бета-адреноблокаторами, если они принимали их до беременности [501,503–505,508].

ЕОК IIа С (УДД 3 УУР С)

Терапию бета-адреноблокатором рекомендовано начать беременной женщине с ГКМП и симптомами обструкции ВТЛЖ или нарушениями ритма сердца [501,503–505,508].

ЕОК IIa С (УДД 5 УУР С)

При терапии бета-адреноблокатором рекомендовано контролировать состояние и темп роста плода [501–505,508,509].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

При непереносимости бета-адреноблокаторов у беременной женщины с ГКМП и симптомами обструкции ВТЛЖ или нарушениями ритма сердца рекомендуется назначение препарата второй линии – верапамила** [3,501,505,510].

ЕОК нет РКО IС (УДД 5 УУР С)

Беременным с ГКМП при развитии ФП рекомендовано выполнение кардиоверсии с оптимальной защитой от облучения [147,148,501,505,511,512].

ЕОК IIa С (УДД 4 УУР С)

Беременным с ГКМП и ФП для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендована антикоагулянтная терапия [148,501,503,505,508,511,512].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Комментарии: рекомендуемые режимы антикоагулянтной терапии при ГКМП у беременных с ФП и опасности, связанные с терапией варфарином**, представлены в таблице 21 (Таблица 22, приложение А3). Выбор препарата – гепарин** (низкомолекулярный 2 раза в день с дозировкой расчитанной по весу) или варфарин** – возможен со 2 триместра берменности до 36-37 недели, с поддержанием целевого МНО 2-3 [148].

Назначение дабигатрана этексилата** или ривароксабана**, или апиксабана** не рекомендуется во время беременности [148,501,503,505,508,511].

ЕОК IIIC (УДД 5 УУР С)

Рекомендовано рассмотреть возможность терапии варфарином** при ФП у беременных со 2 триместра и с обязательной заменой на низкомолекулярный гепарин с 36-37 недели беременности [148,501,503–505,511].

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

Беременным с ГКМП без тяжелой обструкции, в случае приема ОАК с заменой варфарина** на низкомолекулярный гепарин перед родами (МНО менее 1,5) и без тяжелой ХСН рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути [501,503,505,509,511].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Комментарий: врачебная тактика ведения беременности и родоразрешения представлена в Приложении Б12.
Выбор медицинского учреждения для ведения беременных и родоразрешения представлен в Приложении Б13.

Ограничения в выборе методов диагностики у беременных представлены в Таблице 23 (Приложение А3).

При ведении беременности и родов интересы матери должны доминировать.

Большинство женщин с неосложненной ГКМП относятся по модифицированной классификации ВОЗ материнского риска к классу II (ВОЗ II). Часть симптомных пациенток относится к ВОЗ III; они должны наблюдаться в специализированных учреждениях (см. табл.). Женщины с ГКМП, осложненной ХСН и дисфункцией ЛЖ (дилатационная стадия или присоединение рестриктивного фенотипа), относятся к классу IV материнского риска, и им беременность противопоказана. При выраженной симптомной обструкции ВТЛЖ (также относятся к классу IV ВОЗ) беременность может стать возможной после предварительной коррекции обструкции ВТЛЖ.

Терапию бета-адреноблокатором (метопролол**, резервный – бисопролол**) беременным с ГКМП необходимо осуществлять под контролем ЧСС и АД, т.к. чрезмерное снижение АД может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и задержке внутриутробного развития плода [3,20,501].

Контрацепция у женщин с бессимптомной или малосимптомной ГКМП не имеет каких-либо особенностей по сравнению со здоровыми.

Если ГКМП осложнилась ХСН и ФП, то следует с осторожностью использовать пероральные контрацептивы из-за риска тромбоэмболий; возможно их использование при адекватной антикоагулянтной терапии [3,20,501,505,509].

Имплантацию ИКД*** для профилактики ВСС у женщин с высоким риском ВСС рекомендуется выполнять перед планированием беременности [131,139,243,282,368,505].

ЕОКнет/РКО IIa B (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется оценивать необходимость установки ИКД*** для профилактики ВСС во время беременности по европейской шкале (HCM Risk-SCD) [131,139,243,282,368,505,513].

ЕОК нет/РКО IIa B (УДД 4 УУР С)

Рекомендуется выполнение установки ИКД*** во время беременности при высоких рисках ВСС с учетом оптимальных сроков беременности после 8 недель с оптимальной защитой от облучения [131,139,243,282,368,505,513].

ЕОК нет РКО IIa B (УДД 4 УУР С)

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Специальных рекомендаций по реабилитации пациентов с ГКМП не существует. После хирургического или эндоваскулярного вмешательства пациентам с ГКМП проводятся такие же реабилитационные мероприятия, как и пациентам с другой сердечно-сосудистой патологией, перенесшим хирургические или эндоваскулярные вмешательства.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с неочевидным диагнозом, тяжелыми симптомами или повышенным риском связанных с заболеванием осложнений рекомендуется рассмотреть возможность обследования и лечения у специалистов мультидисциплинарной команды, экспертов в ведении ГКМП [1,3,522,20,34,43,68,186,433,520,521].

ЕОК IIbС (УУР C, УДД 5)

Независимо от выраженности симптомов рекомендуется регулярное обследование пациентов и, при возможности, родственников первой степени родства [1,3,246,282,385,437,514,515,517,20,21,33,58,132,159,220,233].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Всем пациентам с ГКМП рекомендуется обследование и лечение в центрах с мультидисциплинарной командой специалистов, с опытом диагностики и лечения заболеваний миокарда [1,3,521,522,20,34,43,53,68,186,433,520].

ЕОК IIaС (УДД 5 УУР С)

Показания к плановой госпитализации

- Уточнение причины ГЛЖ неясного генеза и необходимость в специальных методах исследования (исключение фенокопий ГКМП);

- Использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники;

- Трудности в подборе медикаментозной терапии для коррекции синдромов (из-за сочетания патологий ГКМП/ОГКМП + АГ, ГКМП + СД 2 типа, синдром стенокардии);

- Назначение бета-адреноблокаторов, верапамила** рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз, проводить титрование до максимально переносимых доз под контролем самочувствия и ЭКГ;

- Рефрактерность к проводимой в полном объеме фармакотерапии и наличие показаний к СМЭ, ЭСА, ЭКС.

Показания к экстренной госпитализации:

- Прогрессия ХСН, требующая интенсивной терапии;

- Отек легких;

- Инсульт;

- Опасные для жизни нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие интенсивной терапии;

- Синкопальные состояния;

- ОКС;

- Предотвращенная ВСС.

Показания к выписке пациента из стационара:

- При плановой госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является улучшение клинической симптоматики на фоне проводимой фармакотерапии, имплантации ИКД***, ЭКС***/ДЭКС***, эндоваскулярного/хирургического лечения (СМЭ, ЭСА);

- При экстренной госпитализации показанием к выписке пациента с ГКМП является коррекция нарушений ритма и проводимости, в том числе фатальных, отсутствие осложнений требующих, интенсивной терапии и стабилизация ХСН;

- Нормализация показателей (целевые уровни АД, гликемии, липидограммы) при, соответственно, АГ, СД тип 1 или тип 2, дислипидемии, если ухудшение в течение этих заболеваний явилось основанием для плановой или экстренной госпитализации пациентов с ГКМП в сочетании с коморбидной патологией;

- При синдроме стенокардии показанием для выписки пациента с ГКМП является достижение стабилизации состояния пациента с ГКМП на фоне фармакотерапии, эндоваскулярного/хирургического лечения (АКШ);

- Установление диагноза фенокопий ГКМП, выписка/перевод пациента в специализированные отделения для этиопатогенетического лечения (например, в гематологическое отделение при AL-амилоидозе с изолированным/ преимущественным поражением сердца).

Иные организационные технологии

Целесообразно создание территориальных регистров пациентов с ГКМП.

При анализе работы ЛПУ с пациентами с ГКМП целесообразно оценивать следующие показатели:

- соотношение ГКМП и фенокопий ГКМП, этиологический спектр фенокопий ГКМП;

- соотношение обструктивных и необструктивных форм ГКМП;

- соотношение семейных и спорадических случаев заболевания;

- частоту госпитализаций в связи с прогрессированием ХСН, ФП, ОКС, случаи ВСС;

- потребность в ЭКГ, ЭХОКГ, МРТ, КТ, коронарографии для выполнения рекомендаций по динамическому наблюдению и обследованию пробанда и родственников пациентов первой линии родства;

- cмертность (%), осложнения (%) за год, 3 года, 5 лет;

- частоту выявления факторов кардиометаболического риска (АГ, дислипидемия, ожирение/избыточный вес, СД 1 и 2 типа) в разных возрастных группах ГКМП [53];

- результаты мониторирования потенциально модифицируемых факторов: антропометрических данных (ИМТ, ОТ), показателей липидного профиля, уровня гликемии) в разных возрастных группах пациентов.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Профилактики ГКМП как заболевания не существует.

Профилактические мероприятия у пациентов с ГКМП заключаются в профилактике основных осложнений заболевания, которые представлены в таблице 24, Приложение А3.

Общие рекомендации по образу жизни пациенту с ГКМП представлены в Приложении В.

Диспансерное наблюдение пациентов с ГКМП

Пациенты с ГКМП нуждаются в пожизненном наблюдении для выявления изменений в симптоматике и предупреждения осложнений.

На начальном этапе медикаментозного лечения плановые повторные визиты к врачу желательно проводить через 6, 9, 12 месяцев (при необходимости чаще) для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. При недостаточной эффективности и плохой переносимости проводимого медикаментозного лечения рекомендована замена используемого лекарственного препарата с последующим контролем проводимого лечения.

Всем пациентам с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, рекомендовано динамическое наблюдение (врач-терапевт, врач общей практики), в ходе которого оценивается характер и выраженность клинических, морфологических и гемодинамических нарушений и определяется лечебная стратегия [3,20,132,385,514–517].

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

У клинически стабильных пациентов рекомендуются повторные ТТ-ЭХОКГ каждые 1-2 года [3,20,515–517,132,159,233,246,278,282,385,514].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Повторные ЭХОКГ-исследования рекомендуются пациентам с ГКМП с изменениями в клиническом статусе или появлением новых сердечно-сосудистых проявлений [3,20,515–517,132,159,233,246,278,282,385,514].

ЕОК IB (УДД 5 УУР С)

48-часовое ХМ сердечного ритма рекомендуется каждые 12-24 месяца клинически стабильным пациентам, каждые 6-12 – месяцев пациентам с синусовым ритмом и размером ЛП ≥ 45 мм или при появлении новых жалоб на сердцебиения [3,20,129,243,246,373,518].

ЕОК IС (УДД 5 УУР С)

Рекомендовано рассмотреть возможность проведения нагрузочного тестирования каждые 2-3 года для клинически стабильных пациентов и каждый год – при прогрессировании симптомов [3,20,275,278,336].

ЕОК IIb С (УДД 5, УУР C)

Рекомендовано рассмотреть возможность проведения МРТ сердца каждые 5 лет для клинически стабильных пациентов и каждые 2-3 года – пациентам с прогрессированием заболевания [3,278,519].

ЕОК IIb С (УДД 5 УУР С)

Полное обследование, включающее ЭКГ и ТТ-ЭХОКГ и ХМ сердечного ритма, рекомендуется в течение 1-3 месяцев и 6-12 месяцев после проведения редукции МЖП [3,228].

ЕОК IC (УДД 5 УУР С)

Комментарий: неотъемлемой частью мероприятий при лечении и динамическом наблюдении за пациентами с ГКМП должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже врач разработает оптимальную программу лечения для каждого конкретного пациента, провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с пациентом. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню.

Для некоторых пациентов, которым устных рекомендаций недостаточно, следует рассмотреть возможность продублировать их в письменном виде для обеспечения осознанного участия пациента в лечебно- профилактическом процессе и повышения эффективности лечения [3,20].

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
1. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России - 1. [1] Ommen SR., Mital S., Burke MA., Day SM., Deswal A., Elliott P., Evanovich LL., Hung J., Joglar JA., Kantor P., et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2020; 76(25): e159–240. Doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.045. 2. [2] Writing Committee Members., Ommen SR., Ho CY., Asif IM., Balaji S., Burke MA., Day SM., Dearani JA., Epps KC., Evanovich L., et al. 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2024; 83(23): 2324–405. Doi: 10.1016/j.jacc.2024.02.014. 3. [3] Elliot P., Zamorano JL., Anastasakis A., Borger MA., Borggrefe M., Cecchi F., Charron P., Hagege AA., Lafont A., Limongelli G., et al. 2014 ESC guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The task force for the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35(39): 2733–79. Doi: 10.1093/eurheartj/ehu284. 4. [4] Lipshultz SE., Law YM., Asante-Korang A., Austin ED., Dipchand AI., Everitt MD., Hsu DT., Lin KY., Price JF., Wilkinson JD., et al. Cardiomyopathy in Children: Classification and Diagnosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019; 140(1): E9–68. Doi: 10.1161/CIR.0000000000000682. 5. [5] Bogle C., Colan SD., Miyamoto SD., Choudhry S., Baez-Hernandez N., Brickler MM., Feingold B., Lal AK., Lee TM., Canter CE., et al. Treatment Strategies for Cardiomyopathy in Children: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2023; 148(2): Epub ahead of print. Doi: 10.1161/CIR.0000000000001151. 6. [6] Gurschenkov A., Andreeva S., Zaitsev V., Khazov P., Ischmukhametov G., Kozyreva A., Sokolnikova P., Moiseeva O., Kostareva A., Gordeev M. Septal Myectomy in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy and Nonclassical Anderson-Fabry Disease. J Cardiovasc Dev Dis 2024; 11(9): 293. Doi: 10.3390/JCDD11090293. 7. [7] Colan SD., Lipshultz SE., Lowe AM., Sleeper LA., Messere J., Cox GF., Lurie PR., Orav EJ., Towbin JA. Epidemiology and cause-specific outcome of hypertrophic cardiomyopathy in children: findings from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Circulation 2007; 115(6): 773–81. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.621185. 8. [8] Monda E., Rubino M., Lioncino M., Di Fraia F., Pacileo R., Verrillo F., Cirillo A., Caiazza M., Fusco A., Esposito A., et al. Hypertrophic Cardiomyopathy in Children: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Non-sarcomeric Causes. Front Pediatr 2021; 9: 632293. Doi: 10.3389/FPED.2021.632293. 9. [9] Фетисова СГ., Мельник ОВ., Фомичева ЮВ., Сокольникова ПС., Аббясова ВГ., Федорова ОВ., Костарева АА., Васичкина ЕС. Сравнительная информативность применения различных таргетных панелей при генетической диагностике гипертрофической кардиопатии у детей. Трансляционная Медицина 2025; 12(1): 6–14. 10. [10] Limongelli G., Adorisio R., Baggio C., Bauce B., Biagini E., Castelletti S., Favilli S., Imazio M., Lioncino M., Merlo M., et al. Diagnosis and Management of Rare Cardiomyopathies in Adult and Paediatric Patients. A Position Paper of the Italian Society of Cardiology (SIC) and Italian Society of Paediatric Cardiology (SICP). Int J Cardiol 2022; 357: 55–71. Doi: 10.1016/J.IJCARD.2022.03.050. 11. [11] Alfares AA., Kelly MA., McDermott G., Funke BH., Lebo MS., Baxter SB., Shen J., McLaughlin HM., Clark EH., Babb LJ., et al. Results of clinical genetic testing of 2,912 probands with hypertrophic cardiomyopathy: Expanded panels offer limited additional sensitivity. Genet Med 2015; 17(11): 880–8. Doi: 10.1038/gim.2014.205. 12. [12] Ingles J., Sarina T., Yeates L., Hunt L., Macciocca I., Mccormack L., Winship I., Mcgaughran J., Atherton J., Semsarian C. Clinical predictors of genetic testing outcomes in hypertrophic cardiomyopathy. Genet Med 2013; 15(12): 972–7. Doi: 10.1038/GIM.2013.44. 13. [13] Geisterfer-Lowrance AAT., Kass S., Tanigawa G., Vosberg HP., McKenna W., Seidman CE., Seidman JG. A molecular basis for familial hypertrophic cardiomyopathy: a beta cardiac myosin heavy chain gene missense mutation. Cell 1990; 62(5): 999–1006. Doi: 10.1016/0092-8674(90)90274-I. 14. [14] Seidman JG., Seidman C. The genetic basis for cardiomyopathy: from mutation identification to mechanistic paradigms. Cell 2001; 104(4): 557–67. Doi: 10.1016/S0092-8674(01)00242-2. 15. [15] Seidman CE., Seidman JG. Identifying sarcomere gene mutations in hypertrophic cardiomyopathy: a personal history. Circ Res 2011; 108(6): 743–50. Doi: 10.1161/CIRCRESAHA.110.223834. 16. [16] Liew AC., Vassiliou VS., Cooper R., Raphael CE. Hypertrophic Cardiomyopathy-Past, Present and Future. J Clin Med 2017; 6(12): 118. Doi: 10.3390/JCM6120118. 17. [17] Maron BA., Wang RS., Carnethon MR., Rowin EJ., Loscalzo J., Maron BJ., Maron MS. What Causes Hypertrophic Cardiomyopathy? Am J Cardiol 2022; 179: 74–82. Doi: 10.1016/j.amjcard.2022.06.017. 18. [18] Maron BJ., Ommen SR., Semsarian C., Spirito P., Olivotto I., Maron MS. Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2014; 64(1): 83–99. Doi: 10.1016/J.JACC.2014.05.003. 19. [19] Шляхто ЕВ., Семернин ЕН., Гудкова АЯ., Костарева АА. Первичные кардиомиопатии, современное представление. Терапевтический Архив 2005; 77(12): 77–83. 20. [20] Gersh BJ., Maron BJ., Bonow RO., Dearani JA., Fifer MA., Link MS., Naidu SS., Nishimura RA., Ommen SR., Rakowski H., et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: Executive summary: A report of the American College of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2011; 124(24): 2761–96. Doi: 10.1161/CIR.0b013e318223e230. 21. [21] Kelly MA., Caleshu C., Morales A., Buchan J., Wolf Z., Harrison SM., Cook S., Dillon MW., Garcia J., Haverfield E., et al. Adaptation and validation of the ACMG/AMP variant classification framework for MYH7-associated inherited cardiomyopathies: Recommendations by ClinGen’s Inherited Cardiomyopathy Expert Panel. Genet Med 2018; 20(3): 351–9. Doi: 10.1038/gim.2017.218. 22. [22] Lopes LR., Murphy C., Syrris P., Dalageorgou C., McKenna WJ., Elliott PM., Plagnol V. Use of high-throughput targeted exome-sequencing to screen for copy number variation in hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Med Genet 2015; 58(11): 611–6. Doi: 10.1016/j.ejmg.2015.10.001. 23. [23] Maron BJ., Maron MS., Maron BA., Loscalzo J. Moving Beyond the Sarcomere to Explain Heterogeneity in Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2019; 73(15): 1978–86. Doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.061. 24. [24] Zhou N., Qin S., Liu Y., Tang L., Zhao W., Pan C., Qiu Z., Wang X., Shu X. Whole-exome sequencing identifies rare compound heterozygous mutations in the MYBPC3 gene associated with severe familial hypertrophic cardiomyopathy. Eur J Med Genet 2018; 61(8): 434–41. Doi: 10.1016/j.ejmg.2018.03.001. 25. [25] Давыдова ВГ., Гудкова АЯ., Крутиков АН., Полякова АА., Костарева АА. Клинические, морфологические и генетические характеристики пациентов молодого возраста с гипертрофической кардиомиопатией, имеющих показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Российский Кардиологический Журнал 2024; 29(11): 5994. Doi: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5994. 26. [26] Kostareva A., Gudkova A., Sjöberg G., Mörner S., Semernin E., Krutikov A., Shlyakhto E., Sejersen T. Deletion in TNNI3 gene is associated with restrictive cardiomyopathy. Int J Cardiol 2009; 131(3): 410–2. Doi: 10.1016/j.ijcard.2007.07.108. 27. [27] Туральчук МВ., Новик ГА., Гудкова АЯ. Особенности течения кардиомиопатий с рестриктивным фенотипом, обусловленных мутациями генов сердечного тропонина I и десмина, и алгоритмы их диагностики. Педиатрическая Фармакология 2011; 8(4): 112–6. 28. [28] Ho CY., Day SM., Colan SD., Russell MW., Towbin JA., Sherrid M V., Canter CE., Jefferies JL., Murphy AM., Cirino AL., et al. The burden of early phenotypes and the influence of wall thickness in hypertrophic cardiomyopathy mutation carriers: Findings from the HCMNet study. JAMA Cardiol 2017; 2(4): 419–28. Doi: 10.1001/jamacardio.2016.5670. 29. [29] Tsaturyan AK., Zaklyazminskaya E V., Polyak ME., Kopylova G V., Shchepkin D V., Kochurova AM., Gonchar AD., Kleymenov SY., Koubasova NA., Bershitsky SY., et al. De Novo Asp219Val Mutation in Cardiac Tropomyosin Associated with Hypertrophic Cardiomyopathy. Int J Mol Sci 2022; 24(1): 18. Doi: 10.3390/IJMS24010018. 30. [30] Ansari-Lari MA., Ali SZ. Fine-Needle Aspiration of Abdominal Fat Pad for Amyloid Detection: A Clinically Useful Test? Diagn Cytopathol 2004; 30(3): 178–81. Doi: 10.1002/dc.10370. 31. [31] Canepa M., Sorensen LL., Pozios I., Dimaano VL., Luo HC., Pinheiro AC., Strait JB., Brunelli C., Abraham MR., Ferrucci L., et al. Comparison of clinical presentation, left ventricular morphology, hemodynamics, and exercise tolerance in obese versus nonobese patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2013; 112(8): 1182–9. Doi: 10.1016/j.amjcard.2013.05.070. 32. [32] Hodatsu A., Konno T., Hayashi K., Funada A., Fujita T., Nagata Y., Fujino N., Kawashiri MA., Yamagishi M. Compound heterozygosity deteriorates phenotypes of hypertrophic cardiomyopathy with founder MYBPC3 mutation: Evidence from patients and zebrafish models. Am J Physiol - Hear Circ Physiol 2014; 307(11): H1594–604. Doi: 10.1152/ajpheart.00637.2013. 33. [33] Charron P., Arad M., Arbustini E., Basso C., Bilinska Z., Elliott P., Helio T., Keren A., McKenna WJ., Monserrat L., et al. Genetic counselling and testing in cardiomyopathies: A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2010; 31(22): 2715–28. Doi: 10.1093/eurheartj/ehq271. 34. [34] Finocchiaro G., Magavern E., Sinagra G., Ashley E., Papadakis M., Tome-Esteban M., Sharma S., Olivotto I. Impact of demographic features, lifestyle, and comorbidities on the clinical expression of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Heart Assoc 2017; 6(12): e007161. Doi: 10.1161/JAHA.117.007161. 35. [35] Blagova O., Alieva I., Kogan E., Zaytsev A., Sedov V., Chernyavskiy S., Surikova Y., Kotov I., Zaklyazminskaya E V. Mixed Hypertrophic and Dilated Phenotype of Cardiomyopathy in a Patient With Homozygous In-Frame Deletion in the MyBPC3 Gene Treated as Myocarditis for a Long Time. Front Pharmacol 2020; 11: 579450. Doi: 10.3389/FPHAR.2020.579450. 36. [36] Pasquale F., Syrris P., Kaski JP., Mogensen J., McKenna WJ., Elliott P. Long-term outcomes in hypertrophic cardiomyopathy caused by mutations in the cardiac troponin T gene. Circ Cardiovasc Genet 2012; 5(1): 10–7. Doi: 10.1161/CIRCGENETICS.111.959973. 37. [37] Maron BJ., Kragel AH., Roberts WC. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy with normal left ventricular mass. Br Heart J 1990; 63(5): 308–10. Doi: 10.1136/HRT.63.5.308. 38. [38] Walsh R., Buchan R., Wilk A., John S., Felkin LE., Thomson KL., Chiaw TH., Loong CCW., Pua CJ., Raphael C., et al. Defining the genetic architecture of hypertrophic cardiomyopathy: re-evaluating the role of non-sarcomeric genes. Eur Heart J 2017; 38(46): 3461–8. Doi: 10.1093/EURHEARTJ/EHW603. 39. [39] Hypertrophic Cardiomyopathy Gene Curation Expert Panel - ClinGen | Clinical Genome Resource. https://clinicalgenome.org/affiliation/40008/. [accessed July 25, 2023]. 40. [40] Marian AJ., Braunwald E. Hypertrophic cardiomyopathy: Genetics, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Circ Res 2017; 121(7): 749–70. Doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311059. 41. [41] Ingles J., Goldstein J., Thaxton C., Caleshu C., Corty EW., Crowley SB., Dougherty K., Harrison SM., McGlaughon J., Milko L V., et al. Evaluating the Clinical Validity of Hypertrophic Cardiomyopathy Genes. Circ Genomic Precis Med 2019; 12(2): 57–64. Doi: 10.1161/CIRCGEN.119.002460. 42. [42] Bagnall RD., Ingles J., Dinger ME., Cowley MJ., Ross SB., Minoche AE., Lal S., Turner C., Colley A., Rajagopalan S., et al. Whole Genome Sequencing Improves Outcomes of Genetic Testing in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2018; 72(4): 419–29. Doi: 10.1016/J.JACC.2018.04.078. 43. [43] Maron BJ. Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379(7): 655–68. Doi: 10.1056/NEJMRA1710575. 44. [44] Aslam F., Haque A., Foody JA., Shirani J. The frequency and functional impact of overlapping hypertension on hypertrophic cardiomyopathy: a single-center experience. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12(4): 240–5. Doi: 10.1111/J.1751-7176.2009.00251.X. 45. [45] Timmis A., Gale CP., Flather M., Maniadakis N., Vardas P. Cardiovascular disease statistics from the European atlas: inequalities between high- and middle-income member countries of the ESC. Eur Hear Journal Qual Care Clin Outcomes 2018; 4(1): 1–3. Doi: 10.1093/EHJQCCO/QCX045. 46. [46] Lopes LR., Losi M-A., Sheikh N., Laroche C., Charron P., Gimeno J., Kaski JP., Maggioni AP., Tavazzi L., Arbustini E., et al. Association between common cardiovascular risk factors and clinical phenotype in patients with hypertrophic cardiomyopathy from the European Society of Cardiology (ESC) EurObservational Research Programme (EORP) Cardiomyopathy/Myocarditis registry. Eur Hear Journal Qual Care Clin Outcomes 2022; 9(1): 42–53. Doi: 10.1093/EHJQCCO/QCAC006. 47. [47] De La Rosa A., Shah M., Shiota T., Siegel R., Rader F. Comparing echocardiographic characteristics in genotype positive-phenotype positive hypertrophic cardiomyopathy and hypertensive left ventricular hypertrophy. Eur Hear Journal Cardiovasc Imaging 2022; 23(3): 340–8. Doi: 10.1093/EHJCI/JEAB217. 48. [48] Gil TCP., Castier MB., Gondar AFP., Sales AF., Santos M de O., de Lima FC da S., Mourilhe-Rocha R. Strain Analysis of Left Ventricular Function in the Association of Hypertrophic Cardiomyopathy and Systemic Arterial Hypertension. Arq Bras Cardiol 2019; 113(4): 677–84. Doi: 10.5935/ABC.20190176. 49. [49] Harper AR., Goel A., Grace C., Thomson KL., Petersen SE., Xu X., Waring A., Ormondroyd E., Kramer CM., Ho CY., et al. Common genetic variants and modifiable risk factors underpin hypertrophic cardiomyopathy susceptibility and expressivity. Nat Genet 2021; 53(2): 135–42. Doi: 10.1038/S41588-020-00764-0. 50. [50] Wang Z., Zheng Y., Ruan H., Li L., Zhang M., Duan L., He S. The impact of hypertension on the prognosis of patients with hypertrophic cardiomyopathy: a single-center retrospective study. PeerJ 2023; 11: e14614. Doi: 10.7717/PEERJ.14614. 51. [51] Zhang Y., Liu M-H., Zhang M., Wu G-X., Liu J., Wang J-Z., Sun X-L., Jiang W., Wang D., Kang L-M., et al. Different clinical characteristics and outcomes of hypertrophic cardiomyopathy with and without hypertension: seeking the truth. J Geriatr Cardiol 2023; 20(2): 109. Doi: 10.26599/1671-5411.2023.02.007. 52. [52] Gruner C., Ivanov J., Care M., Williams L., Moravsky G., Yang H., Laczay B., Siminovitch K., Woo A., Rakowski H. Toronto hypertrophic cardiomyopathy genotype score for prediction of a positive genotype in hypertrophic cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet 2013; 6(1): 19–26. Doi: 10.1161/CIRCGENETICS.112.963363. 53. [53] Ежова АВ., Зайцев ВВ., Ишмухаметов ГИ., Андреева СЕ., Антонова АП., Даутов ДР., Конасов КС., Гурщенков АВ., Гордеев МЛ., Костарева АА., et al. Значение традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в фенотипических проявлениях гипертрофической кардиомиопатии. Артериальная Гипертензия 2023; 29(4): 371–9. Doi: 10.18705/1607-419X-2023-29-4-371-379. 54. [54] Luo Q., Chen J., Zhang T., Tang X., Yu B. Retrospective analysis of clinical phenotype and prognosis of hypertrophic cardiomyopathy complicated with hypertension. Sci Rep 2020; 10(1). Doi: 10.1038/S41598-019-57230-Z. 55. [55] Ingles J., Burns C., Bagnall RD., Lam L., Yeates L., Sarina T., Puranik R., Briffa T., Atherton JJ., Driscoll T., et al. Nonfamilial Hypertrophic Cardiomyopathy: Prevalence, Natural History, and Clinical Implications. Circ Cardiovasc Genet 2017; 10(2): e001620. Doi: 10.1161/CIRCGENETICS.116.001620.

Информация

Список сокращений

АВ – атриовентрикулярный

АВБ – атриовентрикулярная блокада

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

ВНЗ – генетический вариант неопределённого значения (III класс патогенности), согласно критериям патогенности, разработанных РОМГ и/или ACMG

ВСС – внезапная сердечная смерть

ВТЛЖ – выходной тракт левого желудочка

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГД – градиент давления

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДЭКС – двухкамерный имплантируемый электрокардиостимулятор (электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, без частотной адаптации***; электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***)

ЕОК – Европейское общество кардиологов

ЖНР – желудочковые нарушения ритма

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный***; Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый двухкамерный***; Кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***)

ИМ – инфаркт миокарда

КАГ – коронароангиография

КДД – конечно-диастолическое давление

КДО – конечно-диастолический объем

КТ/МСКТ – компьютерная томография/мультиспиральная компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МК – митральный клапан

МНО – международное нормализованное отношение

МНУП – мозговой натрийуретический пептид

МР – митральная регургитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

НУЖТ – неустойчивая желудочковая тахикардия

ОГКМП – обструктивная ГКМП

ОКС – острый коронарный синдром

ПНГ – позднее накопление гадолиний-содержащего контрастного вещества

ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (ингибиторы тромбина прямые: дабигатрана этексилат** или прямые ингибиторы фактора Xa: апиксабан**, ривароксабан**, эдоксабан)

ПСД – переднее систолическое движение

РОМГ – Российское Общество Медицинских Генетиков

РСТ – ресинхронизирующая терапия

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМЭ – септальная миоэктомия (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения)

ТТ-ЭХОКГ – трансторакальная эхокардиография

УО – ударный объем

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ХБП – хроническая болезнь почек

ХМ – холтеровское мониторирование сердечного ритма

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧП-ЭХОКГ – чреспищеводная эхокардиография

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция

ЭСА – этаноловая септальная аблация (06.ЕБГ.13.001.006 Спиртовая септальная абляция эндоваскулярным доступом)

ЭХОКГ – эхокардиография

ATTR – транстиретиновый амилоидоз

INOCA – ischemia with non-obstructive coronary arteries (ишемия без обструкции коронарных артерий)

LAMP2 – ген лизосом-2-ассоциированного мембранного белка 2

MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий)

Nt-proBNP – N-концевой фрагмент предшественника МНУП

AHA – American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

ACC – American College of Cardiology (Американская коллегия кардиологов)

ACMG – The American College of Medical Genetics and Genomics (Американская коллегия медицинской генетики

SAM-syndrome – systolic anterior motion syndrome (передне-систолическое движение створок митрального клапана).

EACVI – European Association of Cardiovascular Imaging (Европейская ассоциация по сердечно-сосудистой визуализации)

ESC – European Society of Cardiology (Европейское общество кардиологов)

HCM Risk-SCD – шкала риска ВСС при ГКМП

MOGE’S – классификация кардиомиопатий

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

*** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

# – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата

Термины и определения

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и несемейные формы), характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray», которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) – форма ГКМП, сопровождающаяся нарушением внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ), что приводит к увеличению градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ). Обструктивной формой также является ГКМП со среднежелудочковой обструкцией.

ГКМП-фенотип – гипертрофия ЛЖ с толщиной стенки ≥ 1,5 см в одном или более сегментах, которая может быть обусловлена различными причинами. ГКМП-фенотип ≠ ГКМП.

Субклиническая стадия ГКМП – этап в развитии заболевания, при котором нет клинической симптоматики, характерной для ГКМП.

Догипертрофическая стадия ГКМП – этап в развитии заболевания, при котором отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов. Догипертрофическая стадия не эквивалентна ГКМП генотип(+)/фенотип (-)

Генотип(+)/фенотип(-) – носители генетического варианта высокого класса патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный) ассоциированного с ГКМП.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) – ненасильственная, обусловленная заболеваниями сердца смерть, манифестирующая внезапной потерей сознания в течение первого часа с момента появления острых симптомов.

Стратификация риска ВСС – определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС.

Передне-систолическое движение створок митрального клапана – движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт), участвующее в создании обструкции ВТЛЖ. Англоязычный термин – systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome).

Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) – препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ.

Среднежелудочковая обструкция – препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ, на уровне срединных сегментов ЛЖ.

Латентная обструкция – гемодинамическая форма обструктивной ГКМП, при которой препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах.

«Классический фенотип» ГКМП – морфофункциональный фенотип ГКМП, при котором сочетаются асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП), уменьшенный размер полости ЛЖ и обструкция ВТЛЖ.

Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) – финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе. При этом к основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип – дилатационный или рестриктивный, обозначаемые как «дилатационная стадия ГКМП» (дГКМП) или «ГКМП с рестриктивным фенотипом» (рГКМП) соответственно.

Септальная миоэктомия – операция резекции миокарда МЖП (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения)

Редукция МЖП – хирургическое (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) или эндоваскулярное (ЭСА) воздействие по уменьшению толщины МЖП.

Секвенирование нового поколения – (NGS, массовое параллельное секвенирование) технология высокоточного одновременного определения последовательности

Феномен «disarray» – беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон.

Генотип-позитивный (G+) пациент с ГКМП – это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП, выявлен хотя бы один (или более) генетический вариант высоких классов патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный), согласно критериям патогенности, разработанных РОМГ и/или ACMG.

Генотип-негативный (G-) пациент с ГКМП – это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП, не было выявлено ни одного генетического варианта высоких классов патогенности: V (патогенный) или IV (вероятно патогенный), согласно критериям патогенности, разработанных РОМГ и/или ACMG.

Уровень достоверности доказательств (УДД) – степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) – степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Фенокопия ГКМП – заболевание, фенотипически похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической терапии для отдельных нозологий.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций – коллектив специалистов, работающих совместно и согласовано в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Другими важными целями при лечении ГКМП являются:

Коррекция всех потенциально модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);
Лечение сопутствующих заболеваний в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (ИБС, АГ, СД, ХБП)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при гипертрофической кардиомиопатии

№ п/п	Критерий качества (текст)	Оценка выполнения (Да/Нет)
1	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (калий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, глюкоза) при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев.	Да/Нет
2	Выполнена регистрация электрокардиограммы при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев.	Да/Нет
3	Выполнена эхокардиография при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев.	Да/Нет
4	Выполнено холтеровское мониторирование сердечного ритма при первичном обращении и динамическом наблюдении не реже 1 раза в 12 месяцев.	Да/Нет
5	Выполнена стратификация материнского риска с использованием модифицированной классификации ВОЗ материнского риска беременным пациенткам	Да/Нет
6	Выполнена стратификация риска по шкале HCM Risk-SCD, по результатам стратификации при наличии медицинских показаний к имплантации ИКД выполнена консультация (направлен на консультацию) врача-кардиолога и/или врача-сердечно-сосудистого хирурга.	Да/Нет
7	Назначено лечение бета-адреноблокаторами или недигидропиридиновыми блокатороми «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов ангиотензина II или диуретиками (при отсутствии медицинских противопоказаний).	Да/Нет
8	Выполнено лечение бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов и/или ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или антагонистами рецепторов ангиотензина II или диуретиками (при отсутствии медицинских противопоказаний).	Да/Нет
9	Выполнена постановка пациента на диспансерное наблюдение	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при гипертрофической кардиомиопатии

№	Критерий качества	Да/нет
1	Выполнены ЭКГ и ТТ-ЭХОКГ	Да/Нет
2	Выполнено МРТ сердца с контрастированием, КТ сердца с контрастированием при наличии медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний	Да/Нет
3	Выполнено ХМ сердечного ритма	Да/Нет
4	Выполнены анализы: общий (клинический) анализ крови и общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (включая холестерин, триглицериды, калий, натрий, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, билирубин, глюкозу)	Да/Нет
5	Проведена стратификация риска у пациентов с ГКМП со средним и низким риском ВСС, а также у пациентов с ОГКМП, перенесших СМЭ (американская модель, европейская модель, шкала HCM Risk-SCD В зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний выполнена МРТ с контрастированием гадолинием. Определены показания к ИКД*** в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	Да/Нет
6	Проведена стратификация риска у пациентов с ГКМП и высоким риском ВСС, а также у пациентов с ОГКМП, перенесших ЭСА (европейская модель, шкала HCM Risk-SCD. Определены показания к ИКД*** в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	Да/Нет
7	Проведена терапия бета-адреноблокатором, или недигидропиридиновым блокатором «медленных» кальциевых каналов (селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце) в режиме монотерапии или в режиме комбинированной терапии (сочетание с АКФ ингибиторами, или блокаторами рецепторов ангиотензина II, и/или диуретиками в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний	Да/Нет
8	Выполнена консультация врача-генетика беременной с ГКМП или при планировании беременности	Да/Нет
9	Пациент с ГКМП находится под диспансерным наблюдением в поликлинике	Да/Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Президиум рабочей группы

1. Бокерия Л.А., академик РАН, д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

2. Шляхто Е.В., академик РАН, д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

3. Габрусенко С.А., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество

4. Гудкова А.Я., д.м.н. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

5. Козиолова Н.А., д.м.н., профессор (Пермь), Российское кардиологическое общество

Другие члены рабочей группы

6. Александрова С.А., к.м.н. (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

7. Алехин М.Н., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество

8. Афанасьев А.В., д.м.н. (Новосибирск), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

9. Богатырева М. М-Б., к.м.н., доцент (Назрань)

10. Богачев-Прокофьев А.В., д.м.н. (Новосибирск), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

11. Богданов Д.В., д.м.н., профессор (Челябинск), Российское кардиологическое общество

12. Берсенева М.И., к.м.н., доцент (Москва), Российское кардиологическое общество

13. Гордеев М.Л., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

14. Дземeшкевич С.Л., д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

15. Евтушенко А.В., д.м.н. (Кемерово), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

16. Заклязьминская Е.В., д.м.н. (Москва), Российское общество медицинских генетиков

17. Зенченко Д.И., к.м.н. (Волгоград), Российское кардиологическое общество

18. Иртюга О.Б., д.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

19. Каплунова В.Ю., д.м.н. (Москва), Российское кардиологическое общество

20. Каштанов М.Г., к.м.н. (Екатеринбург), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

21. Костарева А.А., д.м.н., профессор (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество, Российское общество медицинских генетиков

22. Крутиков А.Н., к.м.н. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

23. Маленков Д.А. (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

24. Новикова Т.Н., д.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

25. Рудь С.Д., к.м.н., доцент (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

26. Рыбка М.М., д.м.н., профессор (Москва), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

27. Саидова М.А., д.м.н., профессор (Москва), Российское кардиологическое общество

28. Стрельцова А.А. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

29. Стукалова О.В., к.м.н., доцент (Москва), Российское кардиологическое общество

30. Чмелевский М.П. (Санкт-Петербург), Российское кардиологическое общество

31. Шапошник И.И., д.м.н., профессор (Челябинск), Российское кардиологическое общество

32. Шлойдо Е.А., к.м.н. (Санкт-Петербург), Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим, формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (Таблицы 1/А2 и 2/А2).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но по мнению экспертов РКО данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (Таблицы 3/А2, 4/А2 и 5/А2), введенная в 2018 г. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава РФ. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (Таблицы 1/А2, 2/А2, 3/А2, 4/А2, 5/А2).

Представленные Рекомендации разработаны на основе Российских рекомендаций по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии 2016 года, рекомендаций по диагностике и лечению гипертрофической кардиомиопатии Европейского общества кардиологов 2014 года, созданных на основе многолетнего опыта и большого количества исследований по различным аспектам диагностики и лечения ГКМП. В Рекомендациях изложены основные аспекты патогенеза, клинического течения, методы диагностики и принципы лечения пациентов с ГКМП с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

Врач-кардиолог
Врач-терапевт
Врач общей практики
Врач сердечно-сосудистый хирург
Врач функциональной диагностики
Врач рентгенолог
Врач ультразвуковой диагностики
Врач радиолог
Врач-генетик

Таблица 1/А2.
Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).

Класс рекомендаций ЕОК	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными	Рекомендовано/ показано
II IIa IIb	Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно	Целесообразно применять Можно применять
III	Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны/неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред.	Не рекомендуется применять

Таблица 2/А2.
Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).

	Уровни достоверности доказательств ЕОК
A	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B	Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C	Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Таблица 3/А2.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 4/А2.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 5/А2.
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации новых методов лечения.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588)

Таблица 1/А3.
Молекулярный патогенез специфических причин ГКМП (по ESC 2014) [3].

Нозология (фенокопия ГКМП)	Молекулярный патогенез и возможности этиопатогенетическая терапии в РФ
AL-амилоидоз	При AL-амилоидозе клон малигнизированных плазматических клеток синтезирует в большом количестве легкие цепи (каппа или лямбда) иммуноглобулинов. Увеличение концентрации белка-предшественника выше некоторого порогового значения может автоматически приводить к началу фибриллогенеза и отложению амилоида в тканях. При этом в 5% случаев диагностируют преимущественное поражение сердца амилоидозом.
Ненаследственый (wtATTР) и наследственный (mtATTР) транстиретиновый амилоидоз	В основе молекулярного патогенеза ненаследственного и наследственного транстиретинового амилоидоза лежат конформационные изменения и дестабилизация тетрамера транстиретина. Дестабилизация транстиретина приводит к неправильному фолдингу белка и агрегации вариантных мономеров транстиретина с образованием токсичных промежуточных амилоидогенных продуктов и амилоидных фибрилл. Эти механизмы могут нарушаться с возрастом, что объясняет повышение риска развития немутантного транстиретинового амилоидоза (wtATTР) у лиц пожилого и старческого возраста. Тафамидис рекомендуется пациентам с генетически подтвержденным ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов, числа госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми проявлениями и смертности. Тафамидис рекомендуется пациентам с приобретенной ТТР амилоидной КМП и симптомами I или II класса по NYHA для уменьшения симптомов, числа госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми проявлениями и смертности [156]. - МНН Тафамидис 20мг - Активное вещество-тафамидис меглюмин - ATTR полиневропатия без кардиальных проявлений - МНН Тафамидис 61мг - Активное вещество-тафамидис - ATTR кардиомиопатия независимо от других проявлений проявлений.
Болезнь Андерсона- Фабри	Мутация в гене GLA (описано более 400), кодирующем фермент а-галактозидазу А (α-Gal A) приводит к значительному снижению активности фермента, вовлеченного в метаболизм сфингогликолипидов [6]. Это приводит к накоплению негидролизованного субстрата блокированной ферментной реакции и сопровождается увеличением числа лизосом в клетках, нарушением нормального функционирования этих клеток и их гибелью. Разработана этиопатогенетическая терапия. В РФ зарегистрировано 2 препарата: Агалсидаза альфа и Агалсидаза бета
Наследственные синдромы с ГКМП–фенотипом у подростков и молодых взрослых, связанные с мутациями в гене PRKAG2	PRKAG2 кодирует цАМФ-активируемую протеинкиназу-γ2. Данный белок определяет внутриклеточную аккумуляцию гликогена и нарушения его функции могут приводить к псевдогипертрофии кардиомиоцитов и задержке инволюции эмбриональных проводящих путей в миокарде. При этом наблюдается частое сочетание ГКМП-фенотипа и синдрома Вольфа- Паркинсона-Уайта.
Болезнь Данона	Молекулярный механизм развития болезни Данона основан на дефекте в LAMP-2 белке, который опосредует накопление гликогена в кардиомиоцитах и приводит к псевдогипертрофии миокарда. Когда существует генетический обусловленный дефицит белка LAMP2. наблюдается неправильная аутофагическая деградация белков. Аутофагическая активность связана с патогенезом разнообразных болезней. Существует мнение, что болезнь Данона обусловлена наследственными нарушениями процесса аутофагии.
Атаксия Фридрейха	Молекулярный патогенез атаксии Фридрейха до сих пор является предметом дискуссий. Однако на настоящий момент установлено участие белка фратаксина в поддержании гомеостаза железа в клетке и то, что его недостаточность приводит к множественному ферментному дефициту, митохондриальной дисфункции и окислительному повреждению.
RASопатии (синдром Нунан и синдром LEOPARD)	Мутации в генах, кодирующих компоненты и регуляторы RAS/MAPC сигнального пути (RAS/митоген-активируемая протеинкиназа) вызывают множественные наследственные пороки развития. RAS/MAPC сигнальный путь ответственен за пролиферацию, дифференцировку, старение и апоптоз клеток и обеспечивающей этим нормальное развитие клеток и тканей организма в целом в эмбриональном и постнатальном периодах.

Таблица 2/А3.
Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП

Таблица 3/А3
Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП (адаптировано из [89,181,523]).

Характеристика	Гипертрофия базальной части МЖП (субаортальная)	Двояковыпуклая МЖП	Верхушечная ГКМП	Среднежелудочковая обструктивная ГКМП
Обструкция	Характерна обструкция ВТЛЖ	Чаще отсутствие обструкции ВТЛЖ (может встречаться двухуровневая обструкция ЛЖ: на уровне ВТЛЖ и среднежелудочковая) и 2-желудочковая	Отсутствие обструкции ВТЛЖ	Среднежелудочковая обструкция ЛЖ (может встречаться двухуровневая обструкция ЛЖ: на уровне ВТЛЖ и среднежелудочковая)
МРТ	Менее выраженный фиброз	Обширные области фиброза	Менее выраженный фиброз	Обширные области фиброза
Генетика	Чаще генотип (–)	Чаще генотип (+)	Чаще генотип (–)	Чаще генотип (–)
Характеристика ГКМП	Чаще Несемейная форма Многофакторное заболевание Дифф.д-з с ТТР КМП	Семейная ГКМП	Чаще несемейная форма Многофакторное заболевание	?
Коморбидность	- АГ - Повышенный ИМТ	Менее характерна	- АГ - Повышенный ИМТ - Дислипидемия	?
Наличие верхушечной аневризмы	Отсутствует	Отсутствует	В 10-20% случаев	Более чем в 20% случаев
Особенности верхушечной ГКМП: Различают 2 формы верхушечной ГКМП: - изолированная верхушечная гипертрофия; - смешанный вариант (сочетание среднежелудочковой и верхушечной гипертрофии с преобладанием верхушечной) [524][525]. Верхушечная ГКМП имеет особый паттерн ЭКГ, который включает в себя: - наличие глубоких негативных зубцов T (≥1 mV (≥10 mm)); - вольтажные критерии ГЛЖ, инверсия волны Т; - выше частоту возникновения фибрилляции предсердий (ФП) [526]. Дифференциальный диагноз верхушечной ГКМП необходимо проводить с: болезнью Фабри (при болезни Фабри могут наблюдаться 4 морфологических фенотипа: 1) без утолщения стенок ЛЖ; 2) концентрическая ГЛЖ; 3) асимметричная ГЛЖ (гипертрофия МЖП); 4) преобладание верхушечной ГЛЖ [527]. «спортивным» сердцем [526]. апикальным смещением папиллярных мышц Клиническая оценка и двухмерная трансторакальная ЭХОКГ не могут в достаточной степени дифференцировать эти состояния, поэтому диагностика верхушечной ГКМП должна включать в себя контрастную ЭХО-КГ или МРТ [528].

Таблица 4/А3.
Упрощенная модель клинических вариантов течения ГКМП

Таблица 5/А3.
Изменения лабораторных тестов, позволяющие заподозрить некоторые фенокопии ГКМП (адаптировано из [3])

Тест	Заболевания (фенокопии ГКМП)
Гемоглобин	При анемии усиливаются боли в грудной клетке и одышка, и ее следует исключать при изменении симптоматики Анемия, вызывая тахикардию, может способствовать увеличению ГД в ВТЛЖ. Снижение кислород-транспортной функции крови может является дополнительным фактором ишемии миокарда.
Функция почек	У пациентов с тяжелой левожелудочковой ХСН может быть нарушена функция почек. Снижение СКФ и протеинурия могут наблюдаться при амилоидозе, болезни Андерсона-Фабри и митохондриальных болезнях
МНУП и N-терминальный про- МНУП (Nt-proBNP)	Диагностика ХСН на ранней стадии. Мониторинг тяжести ХСН и ответа на терапию при фенокопиях ГКМП ГКМП (напр. кардиальном амилоидозе).
Сердечный тропонин	Повышен: - у пациентов с ГКМП, особенно при прогрессировании симптомов ГКМП, - при развитии ИМ 2 или 1 типа - при некоторых фенокопиях ГКМП (напр., кардиальном амилоидозе)
Определение концентрации свободных легких цепей иммуноглобулинов (каппа и лямбда) в крови и моче	При подозрении на AL-амилоидоз сердца
Исследование костного мозга	При подозрении на амилоидоз сердца
Трансаминазы печени	Печеночные тесты могут быть измененными при митохондриальных болезнях, болезни Данона
Креатинфосфокиназа	Креатинфосфокиназа плазмы возрастает при болезни Данона и vитохондриальных болезнях, десминопатиях
Активность α-галактозидазы А в плазме/лейкоцитах у мужчин > 30 лет	У мужчин с болезнью Андерсона-Фабри низкая (< 10% от нормального уровня) или неопределяемая активность альфа галактозидазы A. У женщин с болезнью Андерсона-Фабри уровень фермента в плазме и лейкоцитах часто в пределах нормы, поэтому, при клиническом подозрении требуется генетическое тестирование.
Глюкоза натощак	Может быть повышена при некоторых митохондриальных болезнях
Оценка функции щитовидной железы	Должна быть определена в момент постановки диагноза и мониторироваться каждые 6 месяцев у пациентов с ГКМП, получающих амиодарон**
Лактат плазмы	Увеличен у некоторых пациентов при митохондриальных болезнях

Таблица 6/А3.
Клинические особенности и инструментальные находки, позволяющие предположить диагноз фенокопии ГКМП (адаптировано из [205]).

Фенокопия	Методы	Находки
Болезнь Данон	Клиническая симптоматика	Как правило в детском возрасте, крайне редко – позднее начало. Скелетная миопатия, нарушения зрения, умственная отсталость. У женщин при поздней манифестации м.б. изолированная кардиальная форма.
	ЭКГ	М.б. предвозбуждение желудочков
	ЭхоКГ	Массивная концентрическая ГЛЖ
	МРТ	Чаще концентрическая ГЛЖ, с распространённым ПНГ преимущественно в средних и апикальных отделах ЛЖ. Характерно нарастания степени ПНГ от базальных отделов к апикальным, более выраженное вовлечение субэндокардиальных отделов.
	Другие	Х-связанное доминантное наследование. Для постановки диагноза – исследование креатинкиназы, биопсия мышц, генетическое тестирование (мутация в гене LAMP2)
PRKAG2-синдром	Клиническая симптоматика	Проксимальная миопатия, миалгия, эпилепсия, раннее развитие АГ
	ЭКГ	Предвозбуждение желудочков, блокады ножек пучка Гиса. ФП, ТП. Выраженная синусовая брадикардия, АВБ, С-АБ
	ЭхоКГ	Разная степень увеличения толщины миокарда ЛЖ. Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.
	МРТ	ГЛЖ от минимальной асимметричной без ПНГ в начальных стадиях, до выраженной с распространенным ПНГ в поздних стадиях
	Другие	Аутосомно-доминантное наследование. Выявление мутаций в гене PRKAG2.
Атаксия Фридрейха	Клиническая симптоматика	Прогрессирующая атаксия, потеря глубоких рефлексов, моторная слабость, дизартрия, сахарный диабет.
	ЭКГ	Снижение амплитуды или инверсия зубца Т. Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
	ЭхоКГ	В динамике: концентрическое ремоделирование ЛЖ → концентрическая ГЛЖ (реже эксцентрическая ГЛЖ) → дилатация ЛЖ с систолической дисфункцией. «Блестящая» текстура миокарда.
	МРТ	На ранних стадиях – концентрическое ремоделирование/ ГЛЖ. На поздних стадиях – заместительный фиброз.
	Другие	Аутосомно-рецессивный тип наследования. Исследование сывороточного уровня альфа-токоферола. МРТ головного мозга.
Болезнь Андерсена-Фабри	Клиническая симптоматика	Полисистемное поражение: нейропатия, изменения кожи (ангиокератомы), протеинурия, прогрессирующая ХПН. Сердце – болезнь мелких коронарных артерий.
	ЭКГ	Признаки ГЛЖ, изменения реполяризации, нарушение проводимости. Предвозбуждение желудочков. Предсердные и желудочковые аритмии.
	ЭхоКГ	Концентрическая или асимметричная ГЛЖ. Нарушение релаксации ЛЖ, нормальная ФВ ЛЖ. Может быть истончение миокарда задне-боковой стенки ЛЖ в поздней стадии. Гипертрофия ПЖ. Кажущееся увеличение площади папиллярных мышц (относительно площади ЛЖ). Дилатация восходящей аорты.
	МРТ	Симметричная ГЛЖ, с наличием ПНГ в базальных отделах задне-боковой стенки ЛЖ в интрамиокардиальных отделах. Характерно снижение времени Т1 ниже нормы при Т1 картировании миокарда
	Другие	Х-связанное рецессивное наследование. Исследование активности альфа-галактозидазы А. У мальчиков манифестирует в детском возрасте. У женщин м.б. позднее начало.
Кардиальный амилоидоз	Клиническая симптоматика	ХСН с сохранной ФВ. Нарушения ритма. При ATTR - периферическая нейропатия, синдром запястного канала. Наследственная форма транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии вызвана мутацией в гене транстиретина может проявиться в возрасте 30 - 40 лет [529].
	ЭКГ	В зависимости от степени накопления амилоида – низкий вольтаж QRS (аномальные соотношения вольтаж/масса), нарушения проводимости, наджелудочковые аритмии
	эхоКГ	Концентрическая ГЛЖ, иногда толщина МЖП > ЗСЛЖ. Дилатация предсердий. Утолщение створок клапанов. Небольшой гидроперикард. В начальных стадиях нормальная сократимость ЛЖ, не выраженные нарушения наполнения ЛЖ. В поздних стадиях - рестриктивный тип наполнения ЛЖ, снижение сократимости. Снижение скоростей s', e' и a' при тканевой допплерографии (все < 5 см/с), снижение глобальной продольной деформации ЛЖ с относительной сохранностью деформации верхушки ЛЖ (симптом «вишня в верхушке») позволяет заподозрить ATTР-KMП [311].
	МРТ	ГЛЖ желудочков, иногда стенок предсердий. Субэндокардиальное и трансмуральное ПНГ с относительной невовлеченностью верхушки ЛЖ. Увеличение внеклеточного объема более 27-28%, повышение времени Т1 выше нормы при Т1 картировании миокарда.
	Другие	При AL- амилоидозе – исследование моноклональных белков каппа и лямбда в крови и моче. При ATTR – сцинтиграфия костей с бисфосфонатами. Биопсия миокарда или абдоминального жира. Увеличение уровня тропонина и NT-ProBNP

Таблица 7/А3.
Диагностика у родственников пробанда, носителей мутаций генотип(+)/фенотип(-) в догипертрофической стадии (адаптировано из [530])

Таблица 8/А3.
Электрокардиографические аномалии, позволяющие предположить конкретный диагноз фенокопии ГКМП или морфологический вариант ГКМП (по Rapezzi C et al., 2013 [208]).

Особенности	Комментарий
Короткий PR-интервал/раннее возбуждение	Раннее возбуждение желудочков – частый феномен болезней накопления (болезни Помпе, PRKAG2 и Данона) и митохондриальных болезней (MELAS, MERFF). Короткий PR-интервал без раннего возбуждения желудочков встречается при болезни Андерсона-Фабри.
АВ-блокада	Прогрессирующее замедление атриовентрикулярного проведения часто встречается при митохондриальных заболеваниях, некоторых болезнях накопления (включая болезнь Андерсона-Фабри), амилоидозе, десминопатиях, а также у пациентов с мутациями в гене PRKAG2.
Выраженная ГЛЖ (индекс Соколова > 50)	Чрезвычайно большой вольтаж QRS типичен для болезней Помпе и Данона, но может быть результатом только раннего возбуждения желудочков.
Низкий вольтаж QRS (или нормальный вольтаж несмотря на увеличение толщины стенки ЛЖ)	Низкий вольтаж QRS в отсутствие перикардиального выпота, ожирения и болезни легких редко наблюдается при ГКМП (за исключением случаев стадии декомпенсации), но характерен для пациентов с AL-амилоидозом и реже – при транстиретиновом амилоидозе. Дифференциальный диагноз между ГКМП и кардиальной формой амилоидоза: аномальное соотношение (низкий вольтаж при толщине стенки ЛЖ ≥ 12мм) характерно для кардиального амилоидоза (чувствительность 75%, специфичность 67%).
Вектор QRS от –90° до –150°	Наблюдается у пациентов с синдромом Нунан, имеющих выраженную базальную гипертрофию, распространяющуюся на выходной тракт ПЖ.
Гигантский негативный зубец T (> 10 мм)	Гигантский негативный зубец T в прекордиальных и/или переднелатеральных отведениях свидетельствует о вовлечении верхушки ЛЖ.
Патологический зубец Q (> 40 мс и/или > 25% глубины R-волны и/или глубина > 3 мм хотя бы в двух отведениях, кроме aVR	Аномально глубокий зубец Q в переднелатеральных отведениях, обычно с положительной Т-волной, ассоциирован с асимметричной гипертрофией ЛЖ. Аномальная продолжительность зубца Q (≥ 40 ms) ассоциирована с областями фиброзного замещения.
Сводчатая элевация сегмента ST в латеральных грудных отведениях	У некоторых пациентов с апикальной или дистальной гипертрофией развиваются апикальные аневризмы, иногда ассоциированные с фиброзом миокарда. Малых размеров аневризмы выявляются только при МРТ сердца, ЭХОКГ с контрастированием или вентрикулографии, часто ассоциированы с элевацией сегмента ST в латеральных грудных отведениях.

Таблица 9/А3.
Параметры протокола ТТ-ЭХОКГ-исследования у пациента с ГКМП (адаптировано из [182,278])

Параметры	Комментарии
Толщина миокарда ЛЖ (в 16 сегментах ЛЖ) Количество гипертрофированных сегментов ЛЖ	- Измерение толщины стенок ЛЖ следует проводить в конечно-диастолическую фазу, предпочтительно – в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ (желательно толщину миокарда в гипертрофированных сегментах оценивать в нескольких проекциях, но измерения в апикальных сканах переоценивают толщину миокарда из-за ограничений бокового разрешения). - Избегать включения в толщину миокарда ПЖ-трабекул. - Критичные показатели: максимальная толщина стенки ЛЖ (стратификация риска ВСС) и толщина стенки в месте митрально-септального контакта (выбор СМЭ-ЭСА).
Тип гипертрофии ЛЖ Паттерн морфологии МЖП	Асимметричная, симметричная, апикальная, средне-желудочковая, другие отделы ЛЖ. Морфология МЖП: двояковыпуклая, сигмовидная (S-образная), гипертрофия всей МЖП.
Толщина миокарда ПЖ	Оценивают в базальных, срединных и апикальных сегментах (нормальные размеры ˂ 5 мм в изображении парастернальном по длинной оси на уровне хорд трикуспидального клапана). Избегать включения эпикардиального жира в измерение миокарда ПЖ.
Текстура миокарда ЛЖ	«Блестящий», гранулярность (для исключения фенокопий ГКМП). Наличие крипт миокарда (при МРТ более точная диагностика).
Измерение размеров и определение объемов ЛЖ	КДР, КСР, КДО и КСО Примечание: при S-образной МЖП КДР следует измерять в 2 вариантах – на уровне базальных сегментов ЛЖ и ближе к срединным сегментам, где он максимален (см. рекомендации ASE 2019)
Измерение размеров ПЖ	В парастернальной и апикальной позиции
Измерение размеров и определение объемов ЛП и ПП	Увеличение ЛП относится к дополнительным факторам риска ВСС
Оценка толщины межпредсердной перегородки	Для исключения фенокопий ГКМП (амилоидоз)
Визуальная оценка кинетики миокарда ЛЖ и ПЖ	Выявление зон ишемии/перенесенного ИМ
Визуальная оценка клапанов (МК, АК, ТК, ПК) Измерение длины передней створки МК Оценка SAM-синдрома	Особое внимание – МК: - наличие передне-систолического движения створок МК, наличие митрально-септального контакта (важная характеристика ГКМП, но также может наблюдаться не при ГКМП у пациентов с маленьким ЛЖ независимо от наличия ГЛЖ, при гиповолемии, после кардиоторакальных хирургических вмешательств) - есть ли удлинение (избыточность) створок МК, наличие и степень пролабирования створок МК. По степени выраженности SAM-синдрома выделяют: - небольшое ПСД МК – нет септально-митрального контакта - умеренное – митрально-септальный контакт < 30% длительности систолы - выраженный SAM-синдром – митрально-септальный контакт > 30% длительности систолы
Папиллярные мышцы	Количество, есть ли дислокация
Наличие и степень обструкции ВТЛЖ или срединно- желудочковой обструкции	- Регистрация кровотока через АК/ВТЛЖ – паттерн допплеровского спектра и величина ГД в ВТЛЖ. - Следует использовать следующие фо2рмулы для расчета ГД в ВТЛЖ: уравнение Бернули ∆p = 4 x V max , если можно точно измерить скорость кровоток 2а в пути оттока ЛЖ; формула клиники Мейо «∆p = [(4 x V max МР ) + p ЛП] – системное систолическое АД», если наличие выраженной митральной регургитации не позволяет точно измерить скорость кровотока в пути оттока ЛЖ (рЛП – давление в левом предсердии, используется константа – 20 мм рт.ст.) - Необходимо убедиться, что регистрируется только кровоток в ВТЛЖ и не «захватывается» ток митральной регургитации. - Если в покое ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт.ст., следует провести провокационную пробу Вальсальвы. - У некоторых пациентов величина ГД в ВТЛЖ больше в положении сидя и стоя, чем лежа, поэтому необходимо измерение ГД и в положении пациента стоя. Если в положении лежа у пациента проба Вальсальвы отрицательна, то необходимо провести пробу также в положении пациента стоя.
Есть ли обструкция выходного тракта ПЖ	Регистрация скорости кровотока в ВТПЖ и на уровне средних сегментов ПЖ
Оценка клапанной регургитации, особенно МР.	При МР, обусловленной ПСД МК, ток, как правило, направлен латерально и кзади, а степень МР пропорциональна выраженности ПСД и митрально-септальному контакту. Если направление тока МР атипично или не пропорциональна ПСД, возможна самостоятельная патология МК; это критично для выбора хирургического или эндоваскулярного метода лечения.
Исследование систолической функции ЛЖ и ПЖ	ФВ ЛЖ часто сверхнормальна, особенно при маленьком ЛЖ, что может не корректно отражать сократимость кардиомиоцитов. Более точны продольный 2D-strain и тканевая допплерография (s’˂4 см/с – предиктор развития ХСН и плохого прогноза). Для ПЖ: TAPSE, 2D-strain стенки ПЖ.
Исследование диастолической функции ЛЖ	Согласно рекомендациям ASE и EACVI (2016) при ГКМП следует оценивать степень диастолической дисфункции. Ключевой параметр диастолической дисфункции ЛЖ – давление наполнения ЛЖ (КДД ЛЖ). Его неинвазивная оценка многофакторна. По рекомендациям ASE и EACVI (2016) при ГКМП вывод о повышении КДД ЛЖ следует, если: 1. ср. E/e’ ˃14 см/с, 2. разница длительности реверсивной волны А в легочных венах и волны А трансмитрального кровотока (Ar-A) ≥ 30 мс, 3. индекс объема ЛП ≥ 34 мл мл/м², 4. пиковая скорость трикуспидальной регургитации ˃ 2,8 м/с (СДЛА ˃ 35-40 мм рт.ст.) Более подробно об алгоритмах оценки диастолической дисфункции в разных клинических ситуациях – см. рекомендации ASE/EACVI (2016) по исследованию диастолической функции ЛЖ.
Оценка продольной деформации ЛЖ (2D-strain)	С построением сегментарной схемы-мишени ЛЖ (bull"s eye). Паттерны 2D-strain различны при ГКМП и фенокопиях ГКМП.
Оценка наличия жидкости в полости перикарда	Исключение фенокопий ГКМП (характерно для кардиального амилоидоза).
Оценка диаметра и степени коллабирования нижней полой вены	Необходима для расчета СДЛА.

Таблица 10/А3.
Заболевания (кроме обструктивной ГКМП), при которых может регистрироваться обструкция ВТЛЖ и SAM-синдром (ПСД МК) (адаптировано из [205]).

Пожилые пациенты с сочетанием АГ, сигмовидной МЖП и гипердинамичным ЛЖ
Компенсатоная гиперсократимость базальных сегментов ЛЖ при о. верхушечном инфаркте миокарда
КМП такоцубо с гиперсократимостью базальных сегментов ЛЖ
Массивная кальцификация задних сегментов митрального кольца
После хирургических и эндоваскулярных вмешатеьствах на МК
После протезирования АК у пациентов с ГЛЖ и гипердинамичным ЛЖ
Пожилые пациенты с анемией, гиповолемией, тахиаритмиями, сепсисом
Использование препаратов: инотропы, вазодилататоры, симпатомиметики
Перегрузка давлением ПЖ (обострение ХОБЛ и/или ОРДС)
Фенокопии ГКМП (кардиальный амилоидоз, болезнь Фабри)

Таблица 11/А3.
Дополнительные опции при ЭхоКГ

Опция	Цель использования
Оценка продольной деформации ЛЖ (2D- strain)	С построением сегментарной схемы-мишени ЛЖ (bull"s eye). Паттерны 2D-strain различны при ГКМП и фенокопиях ГКМП
3-D реконструкция	Оценка морфологии МК для выбора хирургической тактики

Таблица 12/А3.
Эхокардиографические особенности, позволяющие предположить диагноз фенокопии ГКМП (адаптировано из [3]).

Особенности	Комментарий
Утолщение межпредсердной перегородки	Амилоидоз
Утолщение створок МК	Амилоидоз, болезнь Андерсона-Фабри
Гипертрофия свободной стенки ПЖ	Амилоидоз, миокардит, болезнь Андерсона-Фабри, синдром Нунан
Перикардиальный выпот	Амилоидоз, миокардит
Увеличение эхогенности миокарда ЛЖ	Амилоидоз
Концентрическая ГЛЖ	Митохондриальные болезни, амилоидоз, болезнь Андерсона-Фабри, мутации в гене PRKAG2
Экстремальная концентрическая ГЛЖ (толщина стенок ≥30 мм)	Болезнь Данона, болезнь Помпе
Глобальная гипокинезия ЛЖ (с наличием или отсутствием дилатации ЛЖ)	Митохондриальные болезни, амилоидоз, мутации в гене PRKAG2, Болезнь Данона, миокардит, поздняя стадия ГКМП, болезнь Андерсона-Фабри
Обструкция выходного тракта ПЖ	Синдром Нунан и ассоциированные синдромы

Таблица 13/А3.
Параметры, которые необходимо оценить при МРТ сердца у пациента с ГКМП

Структуры	Параметры
ЛЖ	КДО, КСО, КДР, ФВ, масса миокарда
ЛЖ	Наличие нарушений сегментарного сокращения миокарда ЛЖ
ВТЛЖ	Анатомические особенности ВТЛЖ, типа и места обструкции в ЛЖ
ВТЛЖ	Величина пиковой скорости/ГД в ВТЛЖ (фазово-контрастная МРТ с кодированием скорости)
ПЖ	КДО, КСО, ФВ, размеры, наличие обструкции в ВТПЖ
Миокард ЛЖ	- Толщина миокарда левого желудочка в диастолу по короткой оси ЛЖ согласно 17-ти сегментарной̆ модели - Локализация/распространенность/количество гипертрофированных сегментов ЛЖ - морфологический тип ГКМП (асимметричная, симметричная, апикальная, среднежелудочковая) - паттерн морфологии МЖП (двояковыпуклая, сигмовидная, вся МЖП)
Позднее накопление гадолиния	Наличие, паттерн, распространенность ПНГ в % от общей массы миокарда ЛЖ
МР и ТР	Наличие митральной и трикуспидальной регургитации, степень, фракция регургитации
Аппарат МК (створки, хорды, папиллярные мышцы)	Строение, описание аномалий (смещение/«расщепление» головок и гипермобильность папиллярных мышц), связь с обструкцией ВТЛЖ и митральной регургитацией
ЛП и ПП	Размеры
Дополнительные аномалии	При планировании СМЭ – идентифицирование «крипт» у пациентов с ГКМП с указанием количества и глубины дефектов

Таблица 14/А3.
Варианты нагрузочных тестов

Нагрузочный тест	Аппаратура для нагрузки	Показания/цель
Нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ и АД	Тредмил Велоэргометр (реже)	Стратификация риска ВСС
Стресс-ЭХОКГ	Тредмил «Лежачий» велоэргометр	- Диагностика латентной обструкции - Стратификация риска ВСС (динамика АД и ГД) - Индуцируется ли ишемия миокарда - Оценка эффективности проводимой терапии - Планирование диагностических мероприятий у пациентов с болями в области сердца (необходимость КАГ)
Эргоспирометрия	Тредмил	При планировании трансплантации сердца

Таблица 15/А3.
Схема дифференциального диагноза ГКМП и базальной септальной гипертрофии (адаптировано из [531]).

Таблица 16/А3.
Дифференциальная диагностика ГКМП и спортивной ГЛЖ

Таблица 17/А3.
Правила и особенности назначения бета-адреноблокаторов при ГКМП

Бета-адреноблокаторы остаются наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП.
В связи с большей комплаентностью у пациентов рекомендуется отдавать предпочтение селективным бета-адреноблокаторам пролонгированного действия, в частности, бисопрололу, метопрололу.
Дозу бета-адреноблокатора рекомендуется титровать до достижения ЧСС 55-65 в минуту под контролем АД и симптомов.
Следует помнить о других известных побочных эффектах бета-адреноблокаторов: нарушение проводимости вплоть до полной АВ-блокады, бронхоспазм, вазоконстрикция периферических сосудов, нарушение толерантности к глюкозе, эректильная дисфункция и других.
Высокие дозы обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты (жалобы в основном на усталость) должны быть тщательно исследованы, чтобы оценить оптимальную индивидуальную дозу для конкретного пациента.

Таблица 18/А3.
Правила и особенности назначения верапамила** при ГКМП

Назначение верапамила** рекомендуется начинать в условиях стационара с малых доз – 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 55-65 в минуту
Верапамил** обеспечивает симптоматический эффект у 65-80% пациентов, включая случаи рефрактерности к лечению бета-адреноблокаторами.
Польза верапамила** ограничена его сосудорасширяющими эффектами, которые у отдельных пациентов могут перевешивать его отрицательный инотропный эффект.
Верапамил** предпочтителен для молодых пациентов с легкой и умеренной обструкцией (ГД в ВТЛЖ в покое <50 мм рт. ст.) [385].
Пациентам старше 65 лет необходимо назначение низких доз и титрация препарата под контролем ГД в ВТЛЖ, ЧСС (ЭКГ) и клинических симптомов.

Таблица 19/А3.
Начальные и целевые дозы при медикаментозной терапии ГКМП

Препарат	Начальная доза	Целевая доза
- пропранолол - метопролол - атенолол - бисопролол - соталол**	40-80 мг/сутки 25-50 мг/сутки 25-50 мг/сутки 1,25-2,5 мг/сутки 80 мг/сутки	240 мг/сутки 100-200 мг/сутки 150-200 мг/сутки 10 мг/сутки 160-240 мг/сутки
- верапамил - верапамил (пролонгированного действия) - дилтиазем	60-120 мг/сутки 120 мг/сутки 60-120 мг/сутки	240-480 мг/сутки 240-480 мг/сутки 180-360 мг/сутки

Таблица 20/А3.
Рекомендуемая частота обязательных анализов крови на креатинин, у пациентов, принимающих антикоагулянты.

Кратность	Категории пациентов
1 раз в год	Всем пациентам моложе 75 лет с исходным КК ≥ 60 мл/мин
1 раз в 6 месяцев	Пациентам ≥ 75 лет, особенно со старческой астенией
1 раз в N месяцев	N = КК/10 (применимо, если КК < 60 мл/мин)
По требованию	Дополнительное проведение анализов, если возникли какие-либо интеркуррентные заболевания/состояния/прием препаратов, которые могли повлиять на функцию почек

Таблица 21/А3.
Рекомендованные лабораторные анализы и диагностические обследования для поиска потенциального субстрата кровотечения (перед назначением антикоагулянтов)

Обследование	Цель	ЕОК	УУР	УДД
Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением Hb, количества эритроцитов, тромбоцитов* (*назначение антикоагулянтов не рекомендовано при уровне тромбоцитов < 20х109/л.)	Исключение анемии и тромбоцитопении	Нет	С	5
Анализ крови биохимический общетерапевтический, включая определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови; исследование уровня общего белка в крови.	Исключить патологию печени	Нет	С	5
Исследование уровня креатинина в крови и в моче с расчетом скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта без стандартизации к площади поверхности тела	Исключить хроническую болезнь почек, выбрать антикоагулянт в соответствующей дозе	IA	А	1
МНО	Для определения класса патологии печени по Чайлд-Пью	Нет	С	5
Общий (клинический) анализ мочи	Исключить эритроцитурию и протеинурию	Нет	С	5
Эзофагогастродуоденоскопия всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечных кровотечений, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки	Исключить обострение язвенной болезни и наличие острых эрозий	Нет	С	5
Колоноскопия пациентам с диагностированной железодефицитной анемией, но отсутствием явных источников кровотечения	Для исключения патологии толстого кишечника, прежде всего, онкологии	Нет	С	5
Компьютерная томография или магнито-резонансная томография головного мозга и интракраниальных артерий пациентам, недавно перенесшим инсульт (в предыдущие 8 недель), а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации	Исключить геморрагический характер инсульта и сосудистые мальформации	Нет	С	5

Таблица 22/А3.
Рекомендуемые режимы антикоагулянтной терапии при ГКМП у беременных с ФП и опасности, связанные с терапией варфарином

Режимы антикоагулянтной терапии
Режим 1	Постоянная терапия варфарином за исключением срока 6-12 недель (отмена должна начинаться с начала 5 недели с учетом периода полувыведения) с переходом на этот срок на гепарин натрия (низкомолекулярный) (минимальный риск тромбоза и возможный риск эмбриопатии)
Режим 2	Переход на парентеральные прямые антикоагулянты (гепарин натрия) на весь срок беременности (минимальный риск эмбриопатии, но повышенный по сравнению с терапией варфарином риск тромбозов)
Опасности, связанные с применением варфарина
Период полувыведения варфарина** превышает 60 часов, что необходимо учитывать при определении сроков отмены препарата.
Некоторые авторы отмечают дозозависимый эмбриотоксический эффект варфарина** – доза менее 5 мг редко приводит к возникновению эмбриопатии. Однако на практике доза варфарина определяется величиной МНО и не может быть произвольно уменьшена или увеличена.
Наиболее критическим периодом действия варфарина** является срок 6-12 недель – максимальная вероятность эмбриотоксического эффекта.
Вызывая гипокоагуляцию у плода, варфарин** может приводить к нарушениям формирования ЦНС, вызывая внутричерепные кровоизлияния
Угнетая синтез витамин-К зависимых факторов, варфарин** существенно влияет на процесс формирования и роста костей плода.
Результатом эмбриотоксичности варфарина** являются гипоплазия носовых костей, атрофия зрительного нерва, задержка умственного развития, а также замершие беременности, спонтанные аборты и мертворождения.

Таблица 23/А3.
Ограничения в методах диагностики при беременности

Метод	Ограничения	УУР	УДД
ЭКГ	Нет ограничений	1	С
Электро-физиологическое исследование	Может быть выполнено по жизненно важным показаниям	3	С
ЭХОКГ	ТТ-ЭХОКГ – нет ограничений ЧП-ЭХОКГ – если ТТ-ЭХОКГ недостаточно для постановки диагноза или детализации нарушений.	1	С
МРТ	Без использования контраста (гадолиний) может быть выполнена в случае, если ЭХОКГ недостаточно для постановки диагноза	2	С
КТ/МСКТ	Может быть выполнена по жизненно важным показаниям	3	С
Рентгенография органов грудной клетки	Может быть выполнена в случае, если другие методы обследования не могут объяснить генез одышки	3	С

Таблица 24/А3.
Основные мероприятия по профилактике осложнений у пациентов с ГКМП

Симптом/осложнение ГКМП	Профилактические мероприятия
ВСС и жизнеугрожающие нарушения ритма	Первичная и вторичная профилактика раздел «Стратификация риска ВСС»	ВСС	—	см.
Тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП	по общим принципам тромбопрофилактики при ФП (см. рекомендации по лечению ФП)
Инфекционный эндокардит	Aнтибиотикопрофилактика рекомендуется только перед процедурами высокого риска пациентам с ГКМП и протезами клапанов сердца, врожденным пороком сердца или если пациент ранее переносил инфекционный эндокардит (см. соответствующие рекомендации). У пациентов с имплантированным ИКД*** профилактика инфекционного эндокардита – по рекомендациям РКО по инфекционному эндокардиту 2022 г.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Алгоритм тактики ведения асимптомных пациентов с ГКМП

Приложение Б2. Упрощенный алгоритм диагностики и подходов к лечению пациентов с обструкцией на уровне ВТЛЖ

Приложение Б3. Алгоритм фармакотерапии обструктивной ГКМП

Приложение Б4. Алгоритм врачебной тактики лечения ХСН при ГКМП

Приложение Б5. Алгоритм выбора хирургического/эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ГКМП

Приложение Б6. Алгоритм выбора метода редукции МЖП

Приложение Б7. Алгоритм первичной и вторичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМП

Приложение Б8. Алгоритм диагностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях

Приложение Б9. Алгоритм врачебной тактики в зависимости от стадии ГКМП и варианта клинического течения

Приложение Б10.
Показания к редукции МЖП (СМЭ/ЭСА)

Критерии	Показания
Клинические	ХСН III-IV функционального класса NYHA с ФВЛЖ ≥ 50% и/или наличие других тяжелых симптомов (обмороки, предобморочные состояния, синдром стенокардии), существенно ограничивающих повседневную активность, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
Гемодинамические	Обструктивная форма ГКМП (в покое или индуцируемая) с ГД в ВТЛЖ ≥ 50 мм рт.ст., которая ассоциирована с гипертрофией МЖП и передне-систолическим движением створки митрального клапана, другими аномалиями аппарата МК (хорды, ПМ) и, рефрактерная к проводимой терапии в полном объеме.
Анатомические	Толщина МЖП, достаточная для безопасного и эффективного выполнения операции или процедуры (по мнению оператора), состояние аппарата МК и подклапанных структур, сочетанные аномалии коронарных артерий.

Приложение Б11.
Сравнение СМЭ и ЭСА (адаптировано из [395]).

Критерии	СМЭ	ЭСА
Локализация гипертрофированного отдела МЖП	Субаортальная, апикальная среднежелудочковая,	Субаортальная (в Среднежелудочковая отдельных Центрах)
Степень гипертрофии	От ˃ 20 мм до экстремальной гипертрофия МЖП > 30 мм	Гипертрофия МЖП ˂ 30 мм
Механизм повышения ГД и недостаточность МК	Не ассоциированное с ПСД МК и ассоциированное с ПСД МК	Ассоциированное с ПСД МК
Коморбидная патология, требующая хирургического вмешательства	Подклапанная мембрана, аортальный стеноз, ИБС, мнососудистое поражение	ИБС, однососудистое поражение
Возраст пациентов	Подростки и молодые взрослые	Взрослые
Сложность процедуры	Наиболее часто встречающиеся осложнения СМЭ: дефект МЖП, АВ- блокада и остаточная обструкция ВТЛЖ	Менее агрессивная
Постпроцедурный риск зависимости от кардиостимулятора	2-10% До 50% с исходной БПНПГ	10-20% До 50% с исходной БЛНПГ
Клиническая практика	Более 50 лет	Более 20 лет
Доступность	Недостаточная, небольшое количество центров с опытом	Достаточная, но небольшое количество центров с опытом
Сопоставимые показатели выживаемости и клинико-гемодинамическое улучшение после ЭСА и СМЭ были получены в нерандомизированных обсервационных исследованиях.

Приложение Б12.
Врачебная тактика ведения беременности и родоразрешения в зависимости от степени обструкции ВТЛЖ (по [501]).

Степень обструкции ВТЛЖ	Врачебная тактика
Необструктивная ГКМП (ГД в ВТЛЖ ˂ 30 мм рт.ст.) или небольшая степень обструкции	Пролонгирование беременности может быть разрешено при условии постоянного наблюдения кардиологом (не реже 1 раза в месяц) Госпитализация осуществляется в сроки, рекомендованные для всех пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при необходимости – чаще. Роды через естественные родовые пути.
Средняя степень обструкции ВТЛЖ (ГД 30-50 мм рт.ст.)	Вопрос о вынашивании беременности решается индивидуально: необходимо постоянное наблюдение кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога. Сроки госпитализации те же; также в любой срок при ухудшении состояния и развитии осложнений. Роды проводят через естественные родовые пути с исключением потуг.
Тяжелая степень обструкции ВТЛЖ (ГД ≥ 50 мм рт.ст.)	Вынашивание беременности и роды категорически противопоказаны. При отказе женщины от прерывания беременности показана госпитализация практически на весь срок беременности. Родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения. Использование эпидуральной анестезии с осторожностью из-за опасности артериальной гипотензии.

Приложение Б13.
Учреждение для ведения беременных с ГКМП

	ВОЗ II (бессимптомные или малосимптомные пациентки)	ВОЗ III (симптомные пациентки с ГКМП)
Ведение беременных	Региональный перинатальный центр	Экспертный центр. Перинатальный центр 3 уровня
Частота осмотров	1 раз в 2 месяца	Каждый месяц или 2 раза в месяц
Учреждение для родоразрешения	Региональный перинатальный центр	Экспертный центр. Перинатальный центр 3 уровня

Приложение В.
Информация для пациента

Общие рекомендации по образу жизни (адаптировано из [3])

Область	Рекомендации
Нагрузки	Пациентам следует избегать соревновательного спорта, но по возможности поддерживать обычный образ жизни. В отсутствии симптомов и факторов риска ВСС пациенты с ГКМП могут участвовать в физической активности от небольшой до средней степени интенсивности, в соответствии с рекомендациями кардиолога.
Диета	Пациентам следует стараться поддерживать нормальный вес тела. Прием большого объема пищи может вызвать боли в грудноq клетке, особенно у пациентов с обструкцией ВТЛЖ. Целесообразно частое дробное питание. Запоры — частый побочный эффект верапамила**, должны контролироваться диетой и/или слабительными средствами.
Профессия	Большинство пациентов с ГКМП могут продолжать обычную трудовую деятельность. Уровень физических усилий на работе должен соответствовать клиническому статусу пациента. Для некоторых видов деятельности (пилотирование, военная служба) существуют строгие ограничения при приеме на работу.
Курение	Нет данных о связи табакокурения и ГКМП, но пациентам необходимо предоставить информацию о рисках для здоровья, связанных с курением.
Сексуальная активность	У пациентов должна быть возможность обсудить интересующие их вопросы сексуальной активности. Пациенты после установления диагноза часто испытывают беспокойство, депрессию и страх передать заболевание потомству. Пациентам следует знать о влиянии принимаемых лекарственных препаратов на их сексуальную активность. Пациентам следует избегать приема ингибиторов фосфодиэстеразы, особенно при наличии обструкции ВТЛЖ.
Вождение автомобиля	Большинство пациентов могут получать водительские права и продолжать водить машину, если у них нет инвалидизирующих симптомов.
Вакцинация	При отсутствии противопоказаний рекомендована ежегодная вакцинация от гриппа.
Лекарственные препараты	Пациентам следует знать о принимаемых ими лекарственных препаратах, их побочных эффектах и межлекарственном взаимодействии. По возможности следует избегать приема периферических вазодилататоров, особенно при обструкции ВТЛЖ.
Страхование жизни	Диагноз ГКМП может привести к затруднениям при страховании жизни.
Авиаперелеты	Большинство бессимптомных пациентов или с незначительной симптоматикой могут безопасно совершать авиаперелеты.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП (адаптировано из [55])

Название на русском языке: Шкала прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП

Оригинальное название (если есть): нет

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования вероятности обнаружения генетических вариантов при ГКМП

Содержание (шаблон):

	Переменная	Баллы
Возраст, лет	20	0
	20-29	–1
	30-39	–2
	40-49	–3
	50-59	–4
	60-69	–5
	70-79	–6
	80	–7
Женщины		4
Артериальная гипертензия		–4
«Двояковыпуклая» форма МЖП (англ. «reverse curve»)		5
Соотношение толщины МЖП/ ЗСЛЖ	1,46	0
	1,47-1,70	1
	1,71-1,92	2
	1,93-2,26	3
	2,27	4
Ключ (интерпретация): Сумма баллов ≤ 2 предсказывает низкую вероятность обнаружения генетических вариантов в причинных генах, наиболее распространенных при ГКМП

Приложение Г2. HCM Risk-SCD. Шкала оценки риска ВСС у пациентов c ГКМП (европейская модель) (адаптировано из [236, 361])

Название на русском языке: HCM Risk-SCD. Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (европейская модель).

Оригинальное название (если есть): HCM Risk-SCD

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Содержание (шаблон):

Шкала риска ВСС HCM Risk-SCD (европейская модель)
Показывает лучшие результаты у пациентов ГКМП с высоким риском ВСС
Калькулятор 5-летнего риска ВСС на основе модели, в которой учитываются следующие параметры: 1.Семейная история ВСС 2.Синкопы 3.НУЖТ 4.Макс. толщина стенки ЛЖ 5.Возраст 6.Диаметр ЛП 7.ГД в ВТЛЖ
Параметры вносятся в «Калькулятор» (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html) на сайте http://doc2do.com/hcm/webHCM.html
Ключ (интерпретация)
ИКД* показан, если риск ≥ 6%; ИКД* может быть рассмотрен, если риск ≥ 4%, но ˂ 6%; ИКД***, как правило, не показан, если риск ˂ 4%.
Шкала HCM Risk-SCD была валидирована для пациентов с предшествующей редукцией МЖП методом ЭСА [532].

Приложение Г3. Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель) (адаптировано из [493)

Название на русском языке: Шкала оценки риска ВСС у пациентов с ГКМП (американская модель).

Оригинальное название (если есть): нет

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ВСС у пациентов с ГКМП.

Содержание (шаблон):

Шкала риска ВСС (американская модель)
	Факторы риска ВСС
Основные факторы риска ВСС	Семейная история ВСС вследствие ГКМП Максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм Необъяснимая синкопа в течение последних 6 мес.(этиология синкопы не вазовагальная или обусловленная обструкцией ВТЛЖ) Систолическая дисфункция (ФВЛЖ<50%) Апикальная аневризма ЛЖ
Дополнительные факторы риска ВСС	ПНГ при МРТ ≥ 15% массы ЛЖ НУЖТ ≥ 3 комплексов с частотой сокращений ≥ 120 в мин. при амбулаторном мониторировании ЭКГ

Ключ (интерпретация) к имплантации ИКД***:

Факторы риска ВСС(американская модель)	Имплантация ИКД***	Класс по AHA/ACC
Предотвращенная ВСС после остановки сердца (выжившие вследствие ЖТ или ФЖ) после остановки сердца	показана	I
Синкопа, вызванная устойчивой ЖТ или спонтанной гемодинамически значимой ЖТ	показана	I
Наличие хотя бы 1 из следующих факторов: 1. Семейная история ВСС вследствие ГКМП 2. 1 или более синкоп в течение последних 6 мес. аритмического генеза 3. Макс. толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм 4. Апикальная аневризма ЛЖ 5. Систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ ˂ 50%)	показана	IIа
У пациентов без основных факторов риска ВСС, но при наличии дополнительно распространенного ПНГ при МРТ	Рассмотреть возможность	IIb
У пациентов без основных факторов риска ВСС, но если дополнительно регистрируется НУЖТ при амбулаторном мониторировании ЭКГ	Рассмотреть возможность	IIb

Приложение Г4. CHA2DS2-VASс. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией/ трепетанием предсердий (адаптировано из [525])

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска ишемического инсульта и системного тромбоэмболизма при фибрилляции предсердий

Содержание (шаблон):

Фактор риска	Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе	2
Возраст ≥ 75 лет	2
Артериальная гипертензия	1
Сахарный диабет	1
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤ 40%)	1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)	1
Возраст 65-74 года	1
Женский пол	1

Ключ (интерпретация):

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc	Ожидаемая частота инсультов за год
0	0%
1	1,3%
2	2,2%
3	3,2%
4	4,0%
5	6,7%
6	9,8%
7	9,6%
8	6,7%
9	15,2%

Приложение Г5. HAS-BLED. Шкала оценки риска кровотечения (адаптировано из [449, 526])

Название на русском языке: HAS-BLED. Шкала оценки риска большого кровотечения в течение 1 года у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий, получающих антикоагулянтную терапию в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов или без.

Оригинальное название (если есть): HAS-BLED

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для прогнозирования риска большого кровотечения в течение 1 года

Содержание (шаблон):

Буква	Фактор риска		Баллы
H	Артериальная гипертензия		1
A	Нарушение функции печени или почек		1 или 2
S	Инсульт в анамнезе		1
B	Кровотечения в анамнезе		1
L	Лабильность МНО		1
E	Возраст (≥65 лет)		1
D	Злоупотребление алкоголем или препаратами, повышающими риск кровотечений		1 или 2
Ключ (интерпретация):
Сумма баллов по шкале HAS-BLED		Риск большого кровотечения в течение 1 года
1-2		Низкий риск кровотечения
≥ 3		Высокий риск кровотечения

Приложение Г6. QALE. Шкала для дифференциальной диагностики транстиретинового амилоидоза с помощью контрастной МРТ сердца (адаптировано из [288])

Название на русском языке: QALE

Оригинальное название (если есть): QALE Score

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить):

Назначение: клинический инструмент для дифференциальной диагностики транстиретинового амилоидоза и AL-амилоидоза.

Содержание (шаблон):

Оценивается характер ПНГ в стенках левого желудочка на трех уровнях: апикальном, среднем и базальном с присвоением определенного количества баллов в зависимости от паттерна ПНГ как указано на рисунке

Максимальной возможное количество баллов при оценке стенок левого желудочка – 12 (4х3)

Если имеется любое ПНГ в стенках правого желудочка, то к шкале добавляется 6 баллов
Общее возможное количество баллов по шкале QALE c учетом вовлечения правого желудочка – 18 (12+6)
Дополнительные данные:
Семиотика при МРТ	AL-Амилоидоз	Транстиретиновый амилоидоз
Индексированная масса миокарда ЛЖ	Умеренно повышена < 100 100 г/кв.м	Значительно повышена 100 г/кв.м.
Утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки	Менее выражено	Более выражено
ПНГ	Менее выражено Часто диффузный субэндокардиальный паттерн QALE < 13 баллов	Более выражено Часто диффузный или трансмуральный паттерн накопления QALE > 13 баллов
Нативное Т1 – картирование	1050-1150 мс Относительно небольшое повышение времени Т1	1050-1150 мс Более выраженное повышение времени Т1
Значение внеклеточного объема ECV	Повышение более 40% Относительно небольшое повышение ECV	Повышение более 40% Более выраженное повышение ECV

Ключ (интерпретация):

Сумма баллов по шкале QALE	Диагноз
QALE < 13 баллов	AL-амилоидоз
QALE > 13 баллов	Транстиретиновый амилоидоз

Прикреплённые файлы

1. ( КР283_2_Гипертрофическая_кардиомиопатия_2025.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.