Гиперпластические процессы эндометрия

Классификация ВОЗ (2014):

• 1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия);
• 2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия).

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:
NB! В 10-30% течение бессимптомное.
Ведущий симптом: аномальные маточные кровотечения, включая обильные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нерегулярные кровотечения, ациклические кровотечения на фоне МГТ, постменопаузальные кровотечения.

Анамнез (УД – В) [1,4]:
Возраст: репродуктивный, перименопаузальный., постменопаузальный (шкала STRAW+10;

• повышенный индекс массы тела;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• дисфункция щитовидной железы;
• синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии)
• лекарственная стимуляция яичников, в частности моногормонотерапия эстрогенами и длительное применение тамоксифена.

Физикальное обследование: специфических симптомов нет
 
Бимануальное исследование: специфических симптомов нет
 
Лабораторные исследования: специфических маркеров нет

Инструментальные исследования:
Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза -определяет толщины эндометрия, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо (УД В) [1,2].
Репродуктивный, перименопаузальный  периоды:

• увеличение толщины эндометрия более 16 мм, ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия.

Постменопаузальный период:

• увеличение толщины эндометрия 5 и более мм.

 NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,4].

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД–А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом.
Методами получения соскоба являются:

• мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;
• пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии.

NB! Применение пайпель-биопсия эндометрия на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД–С) [1,3,4].

• Выскабливание  слизистой оболочки  матки

NB! Необходимо помнить, что у женщин репродуктивного периода следует ограничить проведения выскабливания полости матки.

Гистероскопия - показана при аномальных маточных кровотечениях, не поддающихся терапии, при очаговой патологии эндометрия, когда  необходим прицельный забор материала для биопсии (УД-В) [1,3,4]. Гистероскопии производится до и после выскабливания полости матки. Для гиперплазии характерно: эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета; могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
NB! Гистероскопия более актуальна для диагностики, а не для исключения заболевания эндометрия, и диагностически значима для рака эндометрия, а не гиперплазии эндометрия (УД В) [1,3,4].

МРТ/КТ органов малого таза – показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии (УД–В) [1,3,4]. Характерные признаки гиперплазии эндометрия: диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия.
МРТ картины рака эндометрия – смотрите «КП Диагностика и лечение злокачественных неоплазий тела матки».

Показания для консультации специалистов:

• консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии;
• консультация гематолог – при выраженной анемии для коррекции лечения.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
 
Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Дидрогестерон (Didrogesteron)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Левоноргестрел (Levonorgestrel)

Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэтистерон (Norethisterone)

Прогестерон (Progesterone)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(G03D) Прогестагены

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, анамнеза, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины.

При лекарственно-обусловленной гиперплазии (УД-В) [1,3,4]:

• следует пересмотреть режим, дозы и тип МГТ;
• продолжение терапии тамоксифеном следует решить совместно с онкологом;
• при гиперплазии эндометрия, обусловленную СПКЯ – следует решить вопросы восстановления овуляции.

Медикаментозное лечение показано [1-4]:

• при гиперплазии без атипии;
• атипической гиперплазии в репродуктивном возрасте;
• при атипической гиперплазии менопаузального возраста при отказе пациента от хирургического лечения под контролем биопсии эндометрия (смотрите Дальнейшее ведение)

 
Немедикаментозное лечение:
Режим: общий
Диета: №15
 
Медикаментозное лечение [1,3,4]

1-я линия терапии:

• ВМС с Левоноргестрелом (УД–А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 месяцев;
• непрерывные применение прогестагенов (УД–В), длительность минимум 6 месяцев.

NB! Применение оральных или внутриматочных форм прогестерона в непрерывном режиме – наиболее эффективно приводит к регрессии гиперплазии эндометрия без атипии (УД –А).
NB! Другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) [1-3].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): 
 
Хирургическое вмешательство – проводиться с лечебно-диагностической целью 
 
Дальнейшее ведение [1,3,4]:

1. Наблюдение у врача акушер-гинеколога:

• гистологический мониторинг через 3 и 6 месяцев от первого гистологического исследования при атипической гиперплазии. График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий в течении 6 месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД-GPP);
• гистологический мониторинг через 6 и 12 месяцев  от первого гистологического исследования при гиперплазии без атипии. График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД – GPP);

2. Женщинам следует рекомендовать обратиться вновь, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД-GPP).
3. Женщинам с гиперплазией и повышенным риском рецидива (смотрите факторы риска) после лечения по поводу гиперплазии и проведенного  мониторинга (получения двух отрицательных результата) могут быть рекомендованы  последующие биопсии эндометрия с годовым интервалом (УД-D) ссылка?.

Профилактические мероприятия:

• проведение длительной (не менее 6 мес) гормонотерапии прогестагенами /прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

 
Индикаторы эффективности лечения:

• отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения, маршрутизация пациента


Немедикаментозное лечение:
Режим: общий
Диета №15

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
 
NB! гемотрансфузия – по показаниям.
 
Хирургическое лечение (УД – C) [1,3,4]:

При срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери.
 
NB! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к  формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению (УД-GPP) [1,3,4].
NB! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапия индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией (УД-C) [1,3,4]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин постменопаузального периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления (УД - В) [1,3,4]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия если нет необходимости в экстренном гистологическом исследовании и/или проведении рутинной лимфаденэктомии (УД-C) [1,3,4]. Преимущества лапароскопической гистерэктомии:  более короткий срок госпитализации, меньше послеоперационных болей, быстрое восстановление (УД-В) [1,3,4]. Женщинам с атипичной гиперплазией постменопаузального периода показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки (УД-В) [1,3,4].
 
Дальнейшее ведение: см Амбулаторный уровень.
 
Индикаторы эффективности лечения:

• остановка кровотечения, отсутствие рецидива.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• отсутствие условий дообследования пациента в амбулаторных условиях;
• отсутствие возможности взятия соскоба из полости матки в амбулаторных условиях;
• неэффективность медикаментозной терапии в виде рецидивирующих кровотечений;
• сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров);
• невозможность применения медикаментозной терапии (из-за побочных эффектов).

Показания для экстренной госпитализации:

• кровотечение из половых путей, сочетающееся с выраженной анемией (для выскабливания полости матки).

1. ( Гиперпластические_процессы_эндометрия.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.