Гингивит. Десквамативный гингивит

Нозологическая форма: десквамативный гингивит

Фаза: стабильное течение

Приложение №3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Контролируемая чистка зубов
С целью выработки у пациента навыков ухо­да за  ртом (чистки зубов) и максималь­но эффективного удаления мягкого зубного на­лета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуаль­но подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способ­ствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
Контролируемая чистка зубов -   чистка зубов, которую пациент осуществля­ет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологиче­ского) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необ­ходимых средств гигиены и наглядных посо­бий. Цель данного мероприятия - кор­рекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет до­биться эффективного поддержания уровня ги­гиены рта (уровень убедительности доказательств В).
Профессиональная гигиена рта вклю­чает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвра­тить развитие воспалительных за­болеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический опре­деляет гигиенический индекс, затем демонстриру­ет пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных ря­дов, или другие демонстрационные средства.
Существуют  разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последова­тельно переходя от сегмента к сегменту. В та­ком же порядке проводят чистку зубов на ниж­ней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зу­бов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступа­тельными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзуб­ные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной по­верхности ручку щетки располагать перпенди­кулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осу­ществляя массаж десен.
Для качественной чистки контактных по­верхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зуб­ные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологи­ческого статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструк­ций) (Приложение  2).
С целью закрепления полученных навыков проводят  контроль индивидуальной гигиены  рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение
— Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индек­са, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
— Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
— Повторное определение гигиенического ин­декса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
— Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специаль­ных зубных щеток, зубных ершиков, монопуч­ковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.
 
Алгоритм профессиональной гигиены  рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:
— обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
—  контролируемая чистка зубов
— удаление зубных отложений;
— полирование поверхностей зубов;
— устранение факторов, способствующих скоп­лению зубного налета;
— аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
—  мотивация пациента к профилактике и лече­нию стоматологических заболеваний.

При удалении зубных от­ложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
— провести  обработку  рта раствором антисептика;
— при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний  удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов  используют резиновые колпачки, для жевательных поверхно­стей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы,  флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начи­ная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодис­персной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки

Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
Периодичность проведения профессиональ­ной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиениче­ского состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов).

Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.


Приложение №4
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба
Одной из возможных причин возникновения локализованного гингивита является некачественное стоматологическое лечение, а именно нависающие края пломб, широкие и/или длинные края искусственных коронок, которые оказывают постоянное травмирующее воздействие на край десны.
При необходимости заменить имеющуюся пломбу проводят анестезию (по показаниям) после чего турбинными борами удаляют пломбу. Далее проводят восстановление анатомической формы коронковой части зуба.
Восстановление анатомической формы коронковой части зуба  может проводиться  пломбированием и/или протезированием (изготовление вкладки, изготовление искусственной коронки, изготовление штифтовой конструкции). Для выбора метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба необходимо оценить степень разрушения коронковой части зуба. Используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по В.Ю. Миликевичу.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба пломбированием
При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4 применяется метод пломбирования. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.
Показаниями к протезированию является убыль твердых тканей коронковой части зуба после препарирования: для группы жевательных зубов при ИРОПЗ> 0,4 показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов. При ИРОПЗ > 0,6   показано изготовление искусственных коронок, при ИРОПЗ>0,8 показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок,

Характеристики алгоритмов и особенностей пломбирования
После определения ИРОПЗ (0,2 – 0,4) приступают к восстановлению анатомической формы зуба пломбированием. Проводят  формирование полости, соблюдая общие требования, а именно:
-          при необходимости - местное обезболивание;
-          возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
-          иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина (по показаниям);
-          формирование полости;
-          финирование краев эмали сформированной полости.
Обращать внимание на обработку краев сформированной полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материа­ла.

При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей (уровень убедительности доказательств В).
Проверяют качество удаления пораженных тканей с помощью зонда и детектора кариеса. При пломбировании полостей класса II следует использовать матричные системы, матрицы, меж­зубные клинья. При обширных разрушениях коронковой части зуба необходимо использовать матрицедержатель. Правильно сформированная пломба на контактной поверхности должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Не следует моделировать контактный пункт на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из ко­торого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.
Формирование контактного ската краевого гребня осуще­ствляется с помощью абразивных полосок (штрипсов) или дисков. Наличие ската краевого гребня предотв­ращает сколы материала в этой области и застревание пищи.
Следует обращать внимание на формирование плотного контакта между пломбой и сосед­ним зубом,  обеспечение оптимального прилегания материала к десневой стенке, предотвращение   избыточного введения материала в область десневой стенки полости (избегая создания «нависающего края»).

При препарировании полости класса III предпочтительны язычный и небный доступы, так как это позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий функциональный эстетический уровень восстановления зуба. При препарировании контактную стенку полости иссекают эмалевым ножом или бором, предварительно защитив интактный соседний зуб металлической матрицей. Формируют полость, удаляя эмаль, лишенную подлежащего дентина, обрабатывают края финишными борами. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежа­щего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенностями препарирования полости класса IV являются  создание скоса, формирование в некоторых случаях дополнительной площадки на язычной или небной поверхности. При препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.
При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

При пломбировании композитными материалами восстановление режущего края должно проводиться в два этапа:
-          формирование язычного и небного фрагментов режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ра­нее наложенный композит с вестибулярной стороны;
-          формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный или небный фрагмент.

Для дополнительной ретенции пломбировочных материалов применяют анкерные штифты. Анкерные штифты – это стандартные конструкционные элементы, условно состоящие из двух  частей – корневой и коронковой. Анкерные штифты бывают из стали, благородных сплавов, титана, стекловолокна, углерода. При установке анкерных штифтов особое внимание уделяется по возможности более плотному прилеганию выступающей, широкой  части штифта к устью корневого канала. Необходимо учитывать, что винтовые нарезки на некоторых штифтах предназначаются  только для дополнительной ретенции, а не для завинчивания штифта в канал,  - это может привести к расколу корня зуба. При необходимости штифт можно подогнать по длине корня зуба, укоротив (подточив) его корневую часть. Рекомендуется, чтобы длина корневой части анкерного штифта составляла 2/3, минимум 1/2 длины корня зуба. Анкерный штифт фиксируется в корневом канале на цемент. С помощью анкерных штифтов можно восстанавливать как однокорневые, так и многокорневые зубы.

Восстановление анатомической формы коронковой части зуба временными конструкциями
Пациентам у которых причиной развития гингивита явились некачественно изготовленные ортопедические конструкции перед началом лечения необходимо их заменить на временные коронки. Перед снятием имеющийся ортопедической конструкции проводят анестезию (по показаниям) после этого колесовидными борами для прямого наконечника (при снятии штампованных коронок) или специальными турбинными борами распиливают искусственную коронку от ее края с вестибулярной стороны до режущего края или окклюзионной поверхности. С обязательным водяным охлаждением. При необходимости (для минимизации риска отлома коронковой части зуба) распиливают и с окклюзионной и с небной/язычной поверхности. При проведении данной манипуляции следует обращать особое внимание на избежание повреждение культи зуба и травмирования краевого пародонта. Далее при помощи коронкоснимателя или специальных инструментов аккуратно снимают ортопедическую конструкцию с зубов и извлекают изо рта.
В это же посещение,  необходимо припасовать и зафиксировать на временный цемент временную каппу.

Изготовление временной каппы прямым методом.
Проводится в одно посещение.
 До снятия ортопедической конструкции получают оттиски. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Далее удаляют несъемные конструкции подлежащие замене и обрабатывают культю зуба, заполняют полученный ранее оттиск самотвердеющей пластмассой и накладывают на зубной ряд. После полимеризации извлекают оттиск с полученной каппой, проводят припасовку временной конструкции. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводят коррекцию. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

Изготовление временной каппы непрямым методом.
Проводится в два посещения.

Первое посещение. До удаления ортопедической конструкции получают оттиски с обеих челюстей. Используют силиконовые или альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложки перед получением оттиска окантовать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала или использовать специальный клей для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения оттискных ложек изо рта проводят контроль качества оттисков. Оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где производится изготовление временных конструкций.

Следующее посещение. После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба проводят припасовку временной каппы. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной каппы, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной каппой.

Изготовление временных коронок с использованием стандартных композитных коронок.
Проводится в одно посещение.
После удаления несъемных конструкций подлежащих замене и обработки культи зуба производят подбор стандартной композитной коронки с учетом функционально ориентированной группы зуба, ее перебазировку самотвердеющей пластмассой. Следует обращать особое внимание на краевое прилегание, апроксимальные контакты и окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости проводится коррекция. Далее проводят полировку временной коронки, ее фиксацию на временный цемент тщательно удаляя его остатки из межзубных промежутков. Пациента инструктируют по поводу правил пользования временной коронкой.


Приложение №5
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов
Показаниями к проведению избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов являются:
- Наличие супраконтактов зубов-антогонистов в центральной, передней, боковых окклюзиях.
- Выраженная подвижность отдельных зубов.
- Обнажение шеек и корней зубов.
- Отсутствие или неравномерная стираемость твердых тканей зубов.
- Наличие костной резорбции.
- Воспалительные заболевания тканей пародонта.
- Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
- Гипертонус жевательной мускулатуры.
- Деформации окклюзионных поверхностей в результате нецелесообразного пломбирования или протезировния.

Противопоказания:
Абсолютных противопоказаний нет.

Алгоритм избирательного пришлифовывания твердых тканей зубов по Дженкельсону
Рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание в 4-6 посе­щений с интервалами 7-10 дней.

Первое посещение.
Выявляют и маркируют супраконтакты  III класса в положении дистальной окклюзии (максимальная ретрузия нижней челюсти). С этой целью пациента просят несколько раз сомкнуть и разомкнуть челюсти для снятия напряжения жевательной мускулатуры, на завершающем этапе осуществляют фиксацию нижней челюсти в дистальном положении (придерживая подбородок) до полного смыкания челюстей. При этом восковую пластину с артикуляционной бумагой помещают на верхний зубной ряд, предварительно высушив зубы струёй воздуха. После смыкания зубов супраконтакты обнаруживаются в виде окрашивания на щёчных скатах нёбных бугров моляров и премоляров. При правильной адекватной окклюзии окрасятся только верхушки бугров.
Коррекцию супраконтактов III класса осуществляют с помощью пламевидного алмазного бора. Бор вводят в фиссуры жевательной поверхности зуба медиальнее и дистальнее отмеченного супраконтакта, который лёгкими движениями бора редуцируют, при этом контуры нёбного бугра заостряются. Коррекцию осуществляют несколько раз с повторными накусываниями восковой пластинки до полной ликвидации преждевременного контакта. Если верхние жевательные зубы покрыты коронками, то коррекцию супраконтактов производят на язычной поверхности щёчных бугров нижних моляров и премоляров.

Второе посещение.
Проверка и коррекция супраконтактов III класса. Затем восковую пластинку вместе с артикуляционной бумагой переносят на нижний зубной ряд, выявляют супраконтакты I класса. Устранение последних осуществляют посредством придания уплощённым вестибулярным поверхностям нижних моляров и премоляров сфероидальной формы. В результате экватор коронки зуба становится более выраженным, а его периметр в щёчно-язычном направлении становится больше периметра жевательной поверхности коронки. Этот этап устраняет травматическое влияние пищевого комка на состояние маргинальной десны.
Коррекция супраконтактов I класса начинается с углубления фиссуры на вестибулярной поверхности моляров с помощью колесовидного алмазного бора. Затем пламевидный бор помещают на 2–3 мм ниже супраконтакта под углом 45° к поверхности коронки в области экватора и лёгкими сглаживающими движениями продвигаются от фиссуры медиально и дистально в направлении верхушек бугров.
Коррекция нижних резцов и клыков начинается с выравнивания окклюзионной кривой, т.е. укорочения выдвинувшихся участков коронок зубов. Устранение супраконтактов во фронтальной группе зубов осуществляется путём сглаживания в медиодистальном направлении с учётом выпуклой формы зуба по направлению к режущему краю.
Пришлифовывание следует продолжать до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будет определяться истончение восковой пластинки (бумаги, фольги) только на вершинах бугорков премоляров и моляров и по режущему краю передних зубов нижней челюсти.

Третье посещение
Проверка и коррекция супраконтактов I класса, после чего восковую пластинку с артикуляционной бумагой переносят на верхний зубной ряд для выявления супраконтактов II класса. Манипуляцию проводят сглаживающими движениями пламевидного и шаровидного алмазного боров, расположенными под углом 45° к экватору коронки, в направлении от последнего к верхушкам нёбных бугров.
Пришлифовывание продолжают до тех пор, пока на контрольных окклюдограммах не будут оставлять свои отпечатки только вершины нёбных бугров моляров и премоляров верхней челюсти.

Четвёртое посещение
Проверка и коррекция супраконтактов II класса. Диагностика и устранение супраконтактов III класса в центральной окклюзии проводятся точно так же, как в первое посещение. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т.е. оральные скаты щёчных бугорков нижних моляров и премоляров, которые называются супраконтактами IIIа класса.
Следует отметить, что после выполнения каждого этапа проводят полирование и реминерализацию зубов посредством фторсодержащих препаратов.

Пятое посещение
Осуществляют проверку и регистрацию трёх классов супреконтактов в дистальной и центральной окклюзиях посредством окклюдограмм. Сравнивают восковые контрольные оттиски с первичными до пришлифовывания. В это посещение проводят сглаживание и полирование шероховатых поверхностей, появившихся в результате проведённого пришлифовывания, посредством специальных наборов, состоящих из щёточек, керамических боров, резиновых чашечек, колпачков и фторсодержащих полировочных паст.
При устранении преждевременных контактов I и II классов достигают исключения горизонтальной перегрузки зубов и парафункциональных боковых смещений нижней челюсти. Пришлифовыванием супраконтактов III класса предотвращают сагиттальный сдвиг нижней челюсти.


Приложение №6     
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Алгоритмы определения индексов
 
Индекс гигиены Грин – Вермиллиона.
Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух компонент.
Первая компонента-это индекс зубного налета (DI-S)
Вторая компонента-это индекс зубного камня( CI-S)

Алгоритм определения индекса: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16  11  26  31  и язычной поверхности зубов 36  и 46 с помощью  стоматологического зонда и применения красителей.( Флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В)

Критерии оценки DI-S:                                                                                                   
0-нет налета
1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба
2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба
3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
DI-S=сумма баллов/6
Критерии оценки CI-S:
0-нет камня
1-наддесневой камень покрывает менее  1\3 поверхности зуба
2-наддесневой камень  покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня
3-наддесневой камень  покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
СI-S=сумма баллов/6
OHI-S=DI-S+CI-S
Критерии оценки:
0,0-0,6 низкий(гигиена хорошая)
0,7-1,6 средний(гигиена удовлетворительная)
1,7-2,5 высокий(гигиена неудовлетворительная)
2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)

Индекс гигиены Силнесс-Лое. 
Определяет  уровень гигиены.
Определяют  толщину  зубного налета в придесневой области зуба и у детей, и у взрослых.

Алгоритм определения индекса:
1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют  стоматологическое зеркало и зонд.
2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:
16;  21; 24; 36; 44; 41.
3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:
-дистально- вестибулярный
-вестибулярный
-медиально- вестибулярный
-язычный

Коды и критерии:
0-совершенно нет налета.
1- небольшое количество налета, выявляется только зондом
Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.
2- умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом
3- обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток
4- интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.
 
ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.
Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных  зубов) Значение для всех зубов.
 
Индекс кровоточивости Мюллемана (в модификации Коуэла).
Используют для  определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.

Алгоритм определения индекса : в области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик  пародонтального  зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала:
0- если после этого кровоточивость отсутствует;
1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;
2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.
3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
Значение индекса= сумма показателей всех зубов /число зубов.
 
Шкала Миллера в модификации Флезара для оценки подвижности зубов.
0- устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность
1- смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не превышает 1 мм
2- зуб смещается на 1-2 мм в щечно- язычном направлении, функция не нарушена.
3- подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно- язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.


Приложение №7
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

Алгоритм проведения гингивэктомии
Гингивэктомия — иссечение десны в целях ликвидации «ложного» или пародонтального кармана и улучшения условий для последующей гигиены полости рта. Ее проводят при гиперпластическом гингивите, при наличии пародонтальных карманов глубиной более 4 мм при горизонтальной резорбции альвеолярной кости в области жевательной группы зубов.

Алгоритм проведения  гингивэктомии.
После медикаментозной обработки полости рта проводят определение уровня дна «ложного» кармана. Затем под инфильтрационной анестезией осуществляют непрерывный косой разрез  ножом для гингивэктомии.  Далее проводят иссечение  гипертрофированной десны и  удаление иссеченного  фрагмента десны.  С помощью соответствующего инструментария очищают и полируют поверхности корней зубов и накладывают пародонтальную повязку.

Послеоперационный уход

• в течение недели ограничить чистку зубов щеткой в области наложения пародонтальной повязки. Если пародонтальная повязка не используется, рекомендуется щадящая чистка зубов мягкой зубной щеткой в области проведения хирургической процедуры
• ротовые ванночки с антисептическим раствором 2 раза в день по 3-5 минут
• медикаментозное лечение: после удаления повязки местное применение кератопластических препаратов; назначение противовоспалительной терапии не требуется

Приложение №8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент _____________________________________________________________________________________
ФИО _______________________________________________________________________________________
получая разъяснения по поводу диагноза гингивит, получил информацию:
об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________
вероятной длительности лечения_________________________________________________________________
о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________
Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________
Пациенту предложено__________________________________________________________________________
из материалов _________________________________________________________________________________
Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________
Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.
Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах
диагностики и лечения.
Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пациент извещен о необходимости в ходе лечения
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
получил указания и рекомендации по уходу за  ртом.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.
Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.
Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.
Беседу провел врач________________________ (подпись врача).
«___»________________20___г.
 
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем
расписался собственноручно______________________________________________________________________
(подпись пациента)
или
расписался его законный представитель_____________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент не согласился с планом лечения
(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.
(подпись пациента)
или расписался его законный представитель__________________________________________________________
(подпись законного представителя)
или
что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________
(подпись врача)
_______________________________________________________
(подпись свидетеля)
Пациент изъявил желание:
— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование
— получить дополнительную медицинскую услугу
Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.
Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                                         _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)
Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.
«___» ___________________20____г.                                         _________________________________
(подпись пациента)
_________________________________
(подпись врача)


Приложение №9
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
1. Зубы необходимо чистить мягкой  зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. Для чистки межзубных промежутков  использовать межзубные ершики, зубные нити (флоссы).
3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять ирригатор, после обучения правилам его использования.
4.При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать  гигиенические  процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3-х  дней, необходимо обратиться к врачу.
5. Профессиональная гигиена (удаление над- и поддесневых зубных отложений) должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев  у лечащего врача-стоматолога.
6.Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
7. Обязательно посещать плановые осмотры
8.Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов
9.Необходимо устранить или нейтрализовать действие профессиональных вредных факторов на пародонт.
10. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.


Приложение №10
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»
 
Анкета пациента
ФИО___________________________________________Дата заполнения
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.




Приложение №11
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»
 
Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента

Приложение № 12

К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Гингивит»

КАРТА ПАЦИЕНТА
История болезни № _____________
Наименование учреждения __________________________________________
Дата: начало наблюдения_____________окончание наблюдения___________
Ф.И.О._______________________________________ возраст _____________
Диагноз основной _______________________________________________
_______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:______________________________________
_______________________________________________________________
Модель пациента:__________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:________________
__________________________________________________________________
 
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнения лекарственной терапии (указать проявления):
_________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):__________________________________
_________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(название учреждения)                                                                               (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование протокола в медицинском учреждении:
____________________________________________________________________________________________________