Геморрагик инсульт бўлган катта ёшли беморларни даволаш бўйича Миллий клиник протокол

Бирламчи ва иккиламчи интрацеребрал қон кетишлар мавжуд. Артериал гипертензия натижасида ҳосил бўлган гематома бирламчи қон кетиш бўлиб, 70-90% да кузатилади [ 1] .

Иккиламчи қон кетиш билан гематома қуйидаги сабабларга кўра юзага келади [ 2, 4]:
1. Коагулопатия (10-26%) (ятроген коагулопатия ва тромбоцитопения, лейкемия, жигар циррози ва қон касалликлари);
2. Артериовеноз малформациянинг ёрилиши (7%);
3. Васкулопатиялар (5%) (амилоид ангиопатия, септик ёки микотик артерит);
4. Ўсмага қон қуйилиши (1-3,5%).

Мия ичи гематома мия инфаркти соҳасидаги қон оқими интенсивлигининг ошиши туфайли ҳам пайдо бўлиши мумкин. Марказий асаб тизимининг юқумли касалликлари, дурал синуслар тромбози ва эклампсиянинг асоратлари сифатида мия ичи қон кетишининг шаклланиш эҳтимоли тасвирланган [ 1,4].

Гипертензив гематома қоннинг патологик ўзгарган артериядан мия моддасига кириб бориши натижасида юзага келади. Қон кетиши содир бўлган кичик диаметрли артериялар базал ядролар, таламус, понс вароли минтақасида, шунингдек миянинг юзасида жойлашган бўлиб, анастомозлар ривожланмаган, кўпинча терминал шохлардир. Қонни тақсимлаш ва ушбу артериялардаги гемодинамиканинг ўзгаришига мослашиш имкониятлари минималдир. Шу муносабат билан сурункали артериал гипертензия ва атеросклероз уларнинг деворларида аниқ ўзгаришларга олиб келади. Ривожланаётган липо-гиалиноз, фибриноид некроз ва мушак қаватининг юпқалашиши натижасида томирлар деворининг эластиклиги пасайиб, ўтказувчанлиги ошади. Микроаневризмалар кўпинча шаклланади [ 6].

Қон кетиш ривожланишининг иккита механизми мавжуд: гематома тури ва диапедезик сингдириш тури бўйича. Гематома типидаги қон кетиш 85% ҳолларда отопси материаллари асосида юзага келади ва одатда субкортикал ядроларда, мия ярим шарларида ва серебеллумда жойлашган. Ушбу турдаги қон кетиш билан қуйилган қон медуллани бир-биридан итаради, бу эса миянинг алоҳида қисмлари ҳаракатланиши билан бирга келади. Шу муносабат билан, биринчи соатларда медуланинг сезиларли даражада йўқ қилиниши йўқ. Гематома типидаги қон кетиши билан гематоманинг катталиги вайрон қилинган тўқималарнинг ҳажмидан анча катта. Диапедезик қон кетиш жуда кам учрайди, бу томирлар деворининг бирламчи ишемияси ва унинг ўтказувчанлигини ошириши натижасида. Бундай қон кетишлар кўпинча кичик ҳажмга эга ва асосан таламус ёки варолий купригида жойлашган [ 7].

САҚ нинг энг кенг тарқалган сабаби бу БМА.

БМА пайдо бўлишида, туғма омиллар ва орттирилган омиллар ажратилади.

Мойиллик генетик омиллар томир деворининг таркибий элементларни синтез қилиш учун масъул генлар ўзгаришларни ўз ичига олади. Бундай беморларда БМАнинг юқори даражаси (5 дан 40% гача) билан боғлиқ бўлган бир қатор ирсий касалликлар аниқланди: Эллерс-Данлос синдроми (ИВ тип), Марфан синдроми, И турдаги нейрофиброматоз, аутосомал доминант буйрак поликистоз касаллиги.

Оилавий деб аталадиган БМА ажралиб туради - аневризмал САҚ билан касалланган беморларнинг 7-20 фоизида, муносабатларнинг биринчи ёки иккинчи даражали қариндошлари ҳам БМА га эга.

Қабул қилинган омилларга артериал гипертензия, атеросклероз борлиги киради. БМА шаклланишининг хавф омиллари орасида чекиш, алкоголга қарамликнинг оғир шакллари ва аёл жинси ҳам ажралиб туради [64-73].

Баъзи ҳолларда, у қаттиқ краниосеребрал травма, бош-инфекция ёки мия артериовеноз малформациян, артерия қон томирларининг кенгайиши билан БМА шаклланишини юзага келтириши мумкин.

ГИ билан касалланганларнинг ўртача ёши 60-65 ёшни ташкил қилади, эркаклар ва аёллар нисбати 1,6: 1 ни ташкил қилади. ГИ ривожланиш хавфи 55 ёшдан кейин сезиларли даражада ошади ва кейинги ўн йилликда икки баравар кўпаяди. ГИ дан ўлим 40-50% га етади ва ногиронлик омон қолганларнинг 70-75% да ривожланади. ГИ ривожланишининг хавфли омиллари юқори қон босими, спиртли ичимликларни суиистеъмол қилиш, илгари мия қон томирлари билан касалланиш тарихи, шунингдек, тромбоцитопения, гиперфибринолиз ва қон ивиш омилларининг пасайиши билан кечадиган жигар фаолиятининг бузилиши [1, 6, 7].

БМАлар аутопсия тадқиқотларининг 1-5 фоизида учрайди, аммо БМА ёрилиши билан касалланиш даражаси анча паст ва йилига 100000 кишига 2-20 та ҳолатни ташкил этади [63, 71, 72, 77]. САҚ кўпинча аёлларда учрайди (частота 3: 2). Энг юқори ҳодиса 40 ёшдан 60 ёшгача бўлган даврда содир бўлади.

САҚ нинг типик (70%) ва атипик (30%) кўринишлари мавжуд.
Касалликнинг одатий бошланиши билан САҚ нинг асосий клиник белгиси тўсатдан, кучли бош оғриғи ("бошга зарба" каби). Бош оғриғи кўпинча қусиш, фотофоби, қисқа муддатли ёки узоқ муддатли онгни йўқотиш билан бирга келади. Артериал босим тез-тез оширилади.

1.2. Жисмоний текширув.
Неврологик текширувда онгнинг ҳар хил оғирликдаги депрессияси, менингеал симптомлари, фокал симптомлари (краниал нервларнинг шикастланиши, ярим шар ва илдиз аломатлари) аниқланади. САҚ нинг ўчирилган ёки атипик клиник кўриниши (мигрен шакли, псевдогипертензив шакли, псевдо-яллиғланиш шакли, псевдо-психотик шакли) гипертензияар ёрилган беморларнинг 30 фоизида кузатилади.
аСАҚ билан оғриган беморларда вазиятнинг оғирлигини баҳолаш учун кенг қўлланиладиган Глазго кома шкаласи, Хант-Хесс, WFNS (Иловага қаранг).

1.3. Лаборатория диагностикаси синовлари.
САҚни стационар шароитларда тасдиқлаш учун қон борлигини акиқлаш учун ока мия пункциясини ўтказиш мумкин. Тадқиқот фавқулодда ҳолатлар учун миянинг КТ ёки МРГ ўтказиш имконияти бўлмаган ёки САҚга нисбатан шубҳали бўлган ҳолатларда амалга оширилади. Дислокациянинг клиник ва / ёки инструментал белгилари мавжуд бўлганда, люмбал пункция қарши кўрсатмадир.
САҚ билан оғриган беморларда бирламчи текширув сифатида улар шунингдек, қон ва сийдикни клиник текширувларини, биокимёвий қон тестини, коагулограммани, тромбоцитлар функциясини ўрганишни (ангиагрегантларни қабул қилиш тарихи бўлса), қон гуруҳини ва резус омилини аниқлашни, қон орқали юқадиган инфекцияларни (сифилис, гепатит Б) ўтказадилар. ва C, ОИВ), репродуктив ёшдаги аёлларда ҳомиладорлик тести.

1.4. Инструментал диагностика текширувлари.
САҚ диагностикасининг энг ишончли усули бу мия КТ дир. САҚ нинг оғирлиги Fisher ва/ёки Hijdra таснифи бўйича баҳоланади. Биргаликда ҚИҚ мавжуд бўлганда , Graeb шкаласи қўлланилади (қаранг ХIХ. Илова).
МРТ кам сезгир, гарчи у САҚ диагностикаси учун ишлатилса ҳам.
Агар САҚ топилса, унинг сабабини ангиографик текширув асосида аниқлаш керак.
Ҳозирги вақтда ишончлилик, самарадорлик ва паст инвазивлик нуқтаи назаридан энг мақбул бўлган нарса миянинг Компьютер-Томографик ангиографияси (КТА) ҳисобланади.
Ўз ичига олган препаратлар билан контраст моддаларга аллергия бўлса, миянинг магнит-резонансли ангиографияси (МРА) тавсия этилади.
Мия томирларини селектив катетеризацияси билан ангиография (РОТА) КТА ёки МРА маълумотлари етарли бўлмаган ҳолда амалга оширилади. Тўртта томир ҳавзасини (иккала томоннинг ички каротид ва вертебрал артериялари) ўрганиш муҳимдир.

1.5. Бошқа диагностик тестлар.
САҚ, транскраниал (ТКДГ) ва экстракраниял допплер сонографияси бўлган барча беморларда мия вазоспазмини (МҚТС) кучайишини баҳолаш учун ЎМА нинг М1 сегментида чизиқли қон оқими тезлигини ўлчаш ва Линдегаард индексини ҳисоблаш керак.
МҚТСнинг оғирлиги жадвалда келтирилган.

1 жадвал. Доплерография асосида олинган резюменинг оғирлиги [63]


2. Гипертензив интрасеребрал қон кетишининг диагностикаси

2.1. Клиник кўринишлари
Гипертензив гематоманинг клиник кўринишлари ва кечиши ҳар хил [8]. Аломатлар одатда тўсатдан, одатда кун давомида ривожланади. Қон босимининг кўтарилиши, спиртли ичимликларни истеъмол қилиш, жисмоний фаоллик, иссиқ ҳаммом энг кўп қўзғатадиган омиллардир. Умумий мия касалликлари етакчи ҳисобланади. Ўткир бош оғриғи ривожланади, кўпинча кўнгил айниш ва гижжалар. Эпилептик тутилиш пайдо бўлиши мумкин. Психомотор қўзғалиши кузатилиши мумкин. Тез-тез турли даражадаги бедорликнинг пасайиши кузатилади.

Менингеал симптомлар биринчи соатларда асосан фотофоби, анкилозан спондилитнинг зигоматик аломати билан ифодаланади. Келажакда бўйин мускулларининг қаттиқлиги, Керниг, Брудзинский аломатлари мавжуд. Кекса беморларда, 1/3 ҳолларда, мененгитнинг тирнаш хусусияти аниқланмайди.

Вегетатив аломатлар терининг гиперемияси, терлаш, хириллаган нафас билан ифодаланади, агар ҳушёрлик бузилса, стридороид ёки Чейне-Стокес турига айланиши мумкин, пульс таранглиги ва қон босимининг кўтарилиши.

Фокал симптомлар МИГ локализациясига боғлиқ. Марказий пуштага яқин жойлашган ёки субкортикал минтақага чўзилган субкортикал МИГлар, путаменал ва аралаш МИГ одатда зўрайишнинг қарама-қарши гемипарези, гемианестезия, гемианопсия, марказий турда юз мушаклари ва тилнинг парезияси билан намоён бўлади. Доминант ярим шар зарарланганда нутқнинг бузилиши, субдоминант ярим шар - "тана схемаси" бузилиши, аносогнозия. Таламусдаги қон кетишлар билан қарама-қарши гемигипестезия ва гемиатакси, гемианопсия, гемипарезлар пайдо бўлади. Уйқучанлик ва бефарқлик пайдо бўлиши мумкин. Субкортикал гематомалар марказий конвульсиялардан узоқда жойлашган ҳолда, катта миянинг мос келадиган лобларига зарар етказиш аломатлари ривожланади. серебеллумдаги қон кетишлар кучли бош айланиши, нистагм, бошнинг орқа қисмида ўткир оғриқ, атаксия, мушакларнинг гипотензияси билан тавсифланади. Муҳим ҳажмининг серебеллар кичик мия билан, мия асоси тўғридан-тўғри сиқиш содир бўлган бир оклузив-силжиш синдроми ривожланиши билан, асаб ва бузилган нафас функцияси ва гемодинамика, ёки оклузив гидросефалинин. Шуни эсда тутиш керакки, окклюзион-дислокацион синдромнинг батафсил сурати бўлмаган тақдирда, кичик мия дисфункцияси белгилари ётган ҳолатда беморни текширишда ҳар доим ҳам аниқ намоён бўлмайди. Мия томирига қон қуйилиши (кўпинча кўпиклар) краниал нервларнинг ядролари ва магистралнинг ўтказувчанлик йўлларининг шикастланиши билан бирга келади , ўзгарувчан синдромлар пайдо бўлади, кўпинча магистралнинг МИГ дарҳол кома ривожланишига ва ҳаётий функцияларнинг бузилишига олиб келади.

Қоннинг қоринча тизимига ўтиши (ажратилган ҚИҚ ёки МИГни ёриб ўтиши) беморларнинг ярмида учрайди. ҚИҚ нинг клиник кўринишлари ҳар хил ва улар қоринчаларга қуйиладиган қон ҳажмига боғлиқ. ҚИҚ гипертермия, гиперсаливация билан характерланади. Мия-орти мия суюқлигининг окклюзияси окклюзион гипертензив синдромнинг ривожланиши билан кечади, массив ҚИҚ, бедорлик, гормонлар ишлаб чиқариш, мушакларнинг гипотензияси, нафас олиш ва гемодинамик касалликлар.

Дислокация синдроми сезиларли даражада кўз ичи босими билан ривожланади, кўпинча вақтинча локализация қилинади ва бедорлиги бузилади, таъсирланган томонида мидриаз анизокория, асосда ярим шарнинг қарашлари парезининг ўзгариши, нафас олиш ва юрак-қон томир касалликлари [8].

Мия оқ материяси билан чекланган кичик гематома кекса кишиларда мия ва менингеал аломатлар кам ёки йўқ бўлиши мумкин, ва бош аломатлар клиник кўринишда устун.

2.2. Диагностика мезонлари
 Касалликнинг клиник манзараси: ўчоқли в менингиал
 Нейровизуализация маълумотлари (компьютер томография тавсия этилади): ўсимта травмаси, артерия ёрилиши ёки томир мальформациясида, қон билан боғлиқ бўлмаган интрасеребрал гематома

Иккиламчи характердаги геморрагик инсультдан, шу жумладан артериал гипертензиядан азият чекаётганлардан шубҳа қилинган бўлса, қон кетиши мумкин бўлган сабабларни (коагулопатия (шу жумладан дозани), васкулопатия, эклампсия, қон касалликлари ва бошқаларни) аниқлаш керак.

2.3. Шикоят ва анамнез
Геморрагик инсульт билан оғриган беморлар аниқ онгни сақлаб қолишган ёки унинг карахтлик даражага тушганлиги, одатда бош оғриғи, қусиш, бош айланиши, шунингдек оёқ-қўлларидаги заифлик (миянинг таъсирланган ярим шарига қарама-қарши), сезгирлик, кўриш қобилияти ва бошқалардан шикоят қиладилар. афазия турлари, беморлар шикоят қила олмайди. Геморрагик инсульт мия асоси ёки миячада локализация қилинганида, координация, ютиш ва икки томонлама кўриш қобилиятининг бузилиши ҳақида шикоятлар қўшилиши мумкин.

Анамнезда касалликнинг кескин ривожланиб боришини, қон босимининг кўтарилиши, тўсатдан кучли бош оғриғи, ҳушидан кетиш, билан кечишини аниқлаш мумкин. Кўпгина беморларда ГИ бошланишидан олдин узоқ муддатли, "даволанмаган" артериал гипертензия, уролитиёз ва семириш кузатилади.



2.4. Жисмоний текширув


2.5 Лаборатория диагностикаси


Гипокоагулация томонига қон ивиш тизимидаги ўзгариш ва дори олиб бир касаллик (қон, жигар патологияси ва бошқалар) томонидан, ҳам сабаб бўлиши мумкин ва МИГ иккиламчи табиат билан тез-тез кузатилади.

2.6 Инструментал диагностика


Қон кетиш ҳажми томограф ишлаб чиқарувчиси томонидан тақдим этилган дастур ёрдамида ёки АБC / 2 формуласи билан аниқланади, бу ерда А энг катта диаметри, Б А га нисбатан перпендикуляр диаметри, C - тилимларнинг сони х кесим қалинлиги. Жарроҳлик амалиёти пайтида нейронавигациядан фойдаланишни режалаштирган беморлар, кейинчалик тасвирни маълум бир навигация станциясига етказиш учун зарур бўлган режимда сканердан ўтказилади [20, 21].

КТ (МРТ) ўтказишда қуйидагиларни аниқлаш керак: патологик фокуснинг (фокусларнинг) мавжудлиги ва маҳаллий жойлашуви; ҳар бир турдаги фокуснинг ҳажми (гипо-, гиперденза қисми) см3; миянинг ўртача тузилмаларининг ҳолати ва уларнинг силжиш даражаси мм; вентрикуло-краниал коеффициентларни аниқлаш билан мия омурилик суюқлик тизимининг ҳолати (ўлчамлари, шакли, ҳолати, қоринчаларнинг деформацияси); мия цистерналарининг ҳолати; миянинг жўяклари ва ёриқлари ҳолати.

КТ маълумотларига кўра қон кетишининг табиати бўйича, айрим ҳолларда қон кетишининг сабаби сифатида ёрилиш билан қон томир аномалияси мавжудлигига шубҳа қилиш керак. Артериовеноз малформациялар субкортикал қон кетиш билан ифодаланади, кўпинча фронтал ва париетал, темпорал ва оксипитал соха бирлашмасида; артериал аневризма учун - фронтал соханинг пастки қисмида, силвий ёриғи, фронтал ва темпорал соха бирлашмасида [22].



2.7. Бошқа диагностика усуллари
Нейровизуализация имкониятлари бўлмаган тақдирда, мия суюқлигидаги қонни аниқлаш учун ломбал пункция қилиш керак.
Бошқа органлардан ёки орган тизимларидан ўткир патология мавжуд бўлганда, бошқа махсус инструментал диагностика усулларини ўтказиш тавсия этилади. Бундай патология ҳамроҳлик қилиши мумкин, аммо кўпинча бу асосий касалликнинг экстракраниал асоратидир.

Даволаш тактикаси:

1. Аневризмал САҚ ни даволаш

1.1. Жарроҳлик
1.1.1. Жарроҳлик даволаш усулини танлаш
Бош мия кон томирлари аневризмасини даволаш 2 усули мавжуд - микрохирургик ва эндоваскуляр. Операция усулини танлашга таъсир қилувчи асосий омиллар бу аневризманинг топографик ва анатомик хусусиятлари, аневризмалар сони ва бемор аҳволининг оғирлиги.

1.1.1.1 Аневризманинг топографик ва анатомик хусусиятлари.
А. ИУА офталльмологик сегмент ҳудудида ўртача катталикдаги аневризмалар асосан эндоваскуляр спирал окклюзияга учратилади. Бўйиндаги уйқу артерияларни тўғридан-тўғри бошқариш шароитида ёки томир ичидаги қонни аспирация қилиш техникаси ёрдамида катта ва улкан ИУА аневризмаларини микрожарроҳлик усули билан ўчириб қўйиш афзалдир.
Б. ИУА супраклиноид қисмининг аневризмалари, УМА аневризмалари ва олдинги алоқа артериялари, аксарият ҳолларда микрохирургик усул билан қон оқимидан чиқариб ташланади. Аневризмани спирал билан ёки артерияларни аневризма билан тўсиб қўйиш мақсадида эндоваскуляр аралашувлар, баъзи бир сабабларга кўра бевосита аралашиш имконсиз бўлган ҳолатларда кўриб чиқилади.
C. Баъзилар магистрал артерия аневризмаларини ва бифуркациясини, шунингдек орқа мия артериясининг аневризмаларини эндовазал усули билан ўчириш керак (аневризмани стент ёрдамисиз ёки ласан билан ёпиб қўйиш). Ушбу локализация аневризмаларининг микрохирургик қирқилиши фақат эндовазал аралашувни бирон сабабга кўра амалга ошириб бўлмайдиган ҳолатларда кўриб чиқилади.
Д. Орқа пастки қоринча артерия тешиги минтақасида вертебра артериясининг аневризмалари ва орқа пастки қоринча артериянинг периферик аневризмалари кўпинча микрохирургик қирқиш билан чиқариб ташланади, бошқа интракраниал вертебрал артерия аневризмалари эса орқа тарафнинг орқа ва орқа қисмида тавсия этилган. эндоваскуляр усулда ишлайди.

1.1.1.2. Аневризмалар сони кўп бўлган беморларда операциялар.
САҚ нинг ўткир босқичида кўплаб мия аневризмалари бўлган беморларни даволашда асосий принцип - бу энг мақбул (микрохиругик ёки эндовазал) усул билан ёрилган аневризмани бирламчи чиқариб ташлаш. Барча аневризмаларни битта жарроҳлик аралашувда ёки бир неча босқичда, шу жумладан микрожарроҳлик ва эндовазал аралашувлар ёрдамида қон оқимидан чиқариб ташлаш имконияти ҳар ҳолда алоҳида-алоҳида ҳал қилинади.

1.1.1.3. Бемор аҳволининг оғирлиги.
Энг содда - САҚ нинг ўткир босқичида ягона мия аневризмаси билан оғриган беморларни компенсацияланган (Hunt-Hess I-II) ёки субкомпенсацияланган (Hunt-Hess с III) ҳолатида жарроҳлик даволаш учун кўрсатмаларни аниқлаш (1-расм, ХВИИ. Қўшимча Б). Аневризмани қон оқимидан чиқариб ташлаш усулини танлаш биринчи навбатда унинг жойлашиши ва ҳажмига боғлиқ.
Худди шу принцип Hunt-Hess I - III га тўғри келадиган САҚ нинг ўткир босқичида кўплаб мия аневризмалари бўлган беморларни даволаш усулини аниқлаш учун ишлатилади. Мураккаб САҚ - Hunt-Hess VI ва V бўлган беморларни жарроҳлик даволаш тактикасини аниқлаш вазифаси анча мушкул (2-расм, XVII. Б илова). Ушбу шароитларда тўғридан-тўғри жарроҳлик аралашуви шишган миянинг шикастланишининг кучайиши ва унинг ёмонлашиши билан боғлиқ. Шунинг учун микрожарроҳлик аралашуви кўрсаткичлари фақат жарроҳлик йўли билан тузатишни талаб қиладиган ҳолатлардир (мия ичи гематомасини олиб ташлаш, декомпрессив краниотомия). Бошқа ҳолатларда эндоваскуляр жарроҳлик афзалроқдир, бу қўшимча шикаст етказувчи омилларнинг пайдо бўлишини истисно қилади. Анатомик шароитлар аневризмани тўлиқ чиқариб ташлашга имкон бермаса ҳам, эндоваскуляр окклюзияга афзаллик берилади. Бундай шароитда аневризманинг қисман окклюзияси қайта ёрилиш хавфини камайтириши ва консерватив терапияни хавфсиз ўтказиш учун шароит яратиши мумкин. Радикал эндоваскуляр ёки микрожарроҳлик аралашуви беморнинг аҳволи барқарорлашгандан кейин совуқ даврда иккинчи босқичда амалга оширилиши мумкин.

1.1.2. Жарроҳлик учун кўрсатмалар
САҚ нинг ўткир даврида аневризма бўйича операциялар кўрсатилган:
А. Hunt-Hess бўйича САҚ I-IV босқичларининг оғирлиги бўлган беморлар, қон кетишдан кейинги даврдан қатъий назар.
Б. Hunt-Hess бўйича САК V да дастлабки кунларда ва 30 см3 ва ундан ортиқ ҳажмдаги ГКШ 8 бал иштирокида МИГ баҳолашда. Бошқа ҳолларда, қарор қилиш жараёнини амалга ошириш кенгайтирилган тиббий комиссия асосида амалга оширилади.
C. САҚ нинг ўткир даврида аневризма бўйича операциялар ўта оғир ҳолатдаги беморларда қолдирилади (ГКШ бўйича 7 балл ёки ундан кам).

1.1.3. Аневризмада жарроҳлик аралашув вақтини танлаш
Қарама-қарши кўрсатмалар бўлмаган ҳолда, операция АҲМ бузилганлиги ва ташхис қўйилган пайтдан бошлаб 24 соат ичида амалга оширилиши керак.
Комплекс аневризмалар (йирик, фузиформли, вертебробасилар) билан касаллларга операция олдидан тайёргарлик кўпроқ вақт талаб қилиши мумкин.
САҚ нинг ўткир даврида операцияларни ўтказиш учун асослар:
• Муваффақиятли операция қон кетиш хавфини йўқотади, бу кўпинча САҲдан кейинги дастлабки 14 кун ичида содир бўлади .
• Аневризма ўчирилгандан сўнг, такроран ёрилиши хавфсиз қон босимини ошириш мумкин.
• Мия ичидаги гематомани олиб ташлаш ва декомпрессив краниотомия билан микрожарроҳлик операциясини ўтказиш ИКГ оғирлигини камайтириши мумкин .
• Ўткир даврда микрохирургияни ўтказиш базал цистерналар таркибида потенциал спазмолик моддалар бўлган қонни олиб ташлашга имкон беради .

1.1.4. Ўткир даврда аневризма бўйича очиқ микрожарроҳлик аралашувлар
Ишнинг асосий мақсади очиқ усулда аневризмаларни олиб ташлаш эмас, унинг бўйнини махсус клипсалар билан қисиб қўйиш ёки аневризмаларни қўшимча туқималар билан қоплаш. Иккинчи ҳолатда, қўшимча реваскуляризация операцияси ёки мажбурий декомпрессия краниотомияси зарур холатларда жарроҳ шифокор томонидан муайян вазиятга қараб қарор қабул қилинади.
Операцияни енгиллаштириш ва натижаларини яхшилаш учун қуйидагилар қўлланилади:
А. Мия шикастланишини камайтиришга қаратилган анестетик даво (пастга қаранг).
Б. Қоринча ташқи дренажини ўрнатиш (пастга қаранг).
В. Вилизий халцаси олдинги бўлими (ВХОБ) типик аневризмалари билан кенг латерал супраорбитал краниотомия ёки аневризманинг локализациясига қараб бошқа ёндашув (олдинги интергемисферик, ўрта субоксипитал, ретросигмоид).
Г. Вазоспазмни олдини олиш учун базал цистерналардан қон қуйқаларини олиб ташлаш;
Д. Мия ичидаги гематомани олиб ташлаш.

Тавсия этилмайди:
- ташқи дренажни ўрнатиш (шишган мия фонида аксиал дислокация хавфи)
- САҚнинг ўткир даврида " keyholl " киришлари

1.1.5. Микрохирургик операциялар самарадорлигини назорат қилиш
Аневризма ва артериаларнинг функционал жиҳатдан муҳим шохларнинг ўтказувчанлигини (микроскоп ва / ёки эндоскоп орқали) визуал баҳолаш, интраоператив допплер ультратовуш текшируви, оқим ўлчови ёки люминесцент видео ангиография ёрдамида назорат қилинади.
Клипсларни якуний қўллашдан кейин аневризма танасини очиш керак - қон кетишининг йўқлиги аневризма бўйнидан тўлиқ ёпилишини билдиради.
Операциядан кейинги даврда бўйиннинг қолдиқ қисмларини ишлашини истисно қилиш учун назорат ангиографик тадқиқотлар (КТА ёки РОТА) ўтказиш керак.

1.1.6. Эндоваскуляр жарроҳлик
Амалиётнинг асосий мақсади - бу аневризма бўшлиғини спирал билан ёпиш ёки аневризмага олиб борувчи артерияни беркитиш. Ўткир даврдаги беморларда сўнгги операция фақат периферик аневризмалар ҳолатида мумкин.
Ўткир даврда аневризма бўйича барча эндоваскуляр операцияларни беҳушлик остида ўтказиш тавсия этилади. Анестезияни ўтказиш тартиби ўткир даврда аневризмалар учун микрожарроҳлик операцияларида беҳушлик тамойиллари билан таққосланади (Анестезияни бошқаришга қаранг).
Аневризмаларнинг умумий окклюзияси (Раймонд-Рой 1 ўлчови бўйича) беморларда компенсацияланган (Hunt-Hess I-II) ва субкомпенсацияланган ҳолатда (Hunt-Hess III) бажарилиши керак.
Агар умумий окклюзияни имконсиз бўлса, аневризманинг ёрилиши субтотал (Раймонд-Рой 2) окклюзияси оғир беморларда (Hunt-Hess IV-V) амалга оширилади. Аневризманинг тўлиқ окклюзияси мақсадидаги реоперация беморнинг ҳолати барқарорлашганидан кейин касалликнинг совуқ даврида амалга оширилади.
Балон ва стентга ёрдам берадиган усуллардан фойдаланганда операциядан кейинги даврда дори сезгирлигини (тромбоцитлар функциясини ўрганиш) мажбурий синовдан ўтказиб, назогастрал найча орқали интраоператив равишда антитромбоцит терапияни (клопидогрел, тромботик АCC) буюриш керак.

1.1.7. Эндоваскуляр жарроҳлик самарадорлигини назорат қилиш
Аневризманинг спираллари билан тўлиқ окклюзиядан кейин реканализациясини истисно қилиш учун 12 ойдан кейин такрорий назоратли ангиографик текширув билан операциядан 3-6 ой ўтгач, бирламчи назорат РОТА талаб қилинади.

1.1.8. САҚ нинг ўткир даврида бошқа жарроҳлик аралашувлар

1.1.8.1. Ташқи вентрикуляр дренажини ўрнатиш (ТВД).
ТВД ўткир гидросефалия бўлган барча беморлар учун, агар (МИБни назорат қилиш, МИГни юмшатиш ) сабаблар мавжуд бўлса САҚ бўлган бошқа беморларга кўрсатилган. ТВД стандарт Кохер нуқтасидан қарама-қарши ярим шарда амалга оширилади.
ТВД-ни битта урунишда ўрнатиш мақсадга мувофиқдир, чунки бу амалиёт краниотомия ва аневризманинг кесилишидан олдинги биринчи босқич хисобланади.
Эндоваскуляр аралашувида, ТВД бемор беҳушликдан уйғонишидан олдин операция хонасида ўрнатилади.
Агар эндоваскуляр жарроҳлик пайтида стентлаш ва антитромбосит воситаларни беморга юбориш режалаштирилган бўлса, беҳушлик киритилгандан сўнг ТВД аралашувидан олдин ўрнатилиши керак.
Ҳар икки томонга иккита дренаж ўрнатилиши ҚИҚ аниқланган беморлар учун (Грейб шкаласи бўйича 10 - 12 балл) кўрсатилган.

1.1.8.2. Декомпрессив краниотомия (ДКТ).
Бирламчи (аневризмани кесиш пайтида бажарилган) ва иккиламчига (рефрактер ИКГ белгилари туфайли кечиктирилган ҳолда) ажратилади.
Бирламчи ДКТга (омиллардан бирининг борлиги): Hunt-Hess V, мия ўрта чизиқ силжиши 5 мм дан ортиқ, интрасеребрал гематома 30 мл дан ортиқ, САҚ дан 4-8 кун ўтгач беморларда ўткир ишемия белгилари (жарроҳликдан олдин клиник бузилиш ЛСК ТCД бўйича 240 см / с дан юқори)да кўрсатма хисобланади.

1.1.8.3. Бош мия ичи босимини назорат қилиш учун датчикни ўрнатиш (МИБ).
МИБ назорати операциядан кейин доимий тиббий ёрдам кўрсатадиган барча беморларга кўрсатилади, седация ёки комада.

1.2. Аневризмал САҚ нинг ўткир даврида операцияларни анестетик бошқариш

1.2.1. Ўткир даврда аневризма жарроҳлиги пайтида беҳушликнинг мақсадлари:
А. Жарроҳлик пайтида беморни беҳуш қилиш ва оғриқсизлантириш
Б. Амалиётнинг барча босқичларида аневризма ўчирилган пайтгача аневризманинг такроран ёрилишини олдини олиш;
В. Жарроҳликни осонлаштириш ва тракцион жароҳатли зарарини камайтириш учун миянинг релаксациясини таъминлаш .
Г. Мия ишемиясини олдини олиш учун етарли миқдордаги мия перфузиясини сақлаш;

1.2.2. Операциядан олдин беморнинг аҳволини баҳолаш.
Операциядан олдин беморнинг аҳволини баҳолаш анестезиолог томонидан иккита асосий йўналишда амалга оширилади : 1) Неврологик ҳолат; 2) Соматик патология.
Беморнинг аҳволи Hunt-Hess, ГCС ва ФОУР ўлчовлари ёрдамида баҳоланади.
Ўткир даврида беморларнинг соматик ҳолатида этиборни артериал гипертония, аспирацион зотилжам, камдан-кам ҳолларда, нейроген ўпка шиши, (одатда функционал табиат) юрак маромининг бузилиши, олигурия, гиповолемияни, гипергликемия, гипокалиемия, гипомагнемияга қаратиш лозим. Қоннинг осмолярлиги тез-тез кўпайиб боради, аммо антидиуретик гормоннинг етарли миқдорда секрецияси синдроми ёки мия тузини йўқотиш синдроми ривожланиши вариантлари кузатилиши мумкин.

1.2.3. Премедикация.
Аневризмал САҚ нинг ўткир даврида беморлар самарали Премедикацияни талаб қилишади.
Оғиз орқали премедикация бензодиазепинлар ва клофелин бирикмаси туфайли мақбул кўринади (иккинчиси тил остида самарали бўлади ва анксиолитик таъсир билан бирга тизимли қон босимини пасайтиради).
Оғир касал беморлар (Hunt-Hess IV), Премедикация САҚ лаб қолиш ва интубцияга қадар онг даражасини назорат қилиш чекланган даражада фойдаланилади.

1.2.4. Индукция ва интубация.
Вена ичига юбориладиган гипнотик (пропофол 200 мг / 70 кг) ва наркотик аналгеик (фентанил 0,2 мг / 70 кг) нинг самарали дозаси, аммо бу қон босимининг қисқа пасайишига олиб келади, аммо кўпчилик беморларда ларингоскопия ва трахея интубациясига қарши босим реакциясини самарали равишда тўсиб қўйиши мумкин. Кучли гипертония билан оғриган беморларда бу етарли бўлмаслиги мумкин. Кейин томир ичига периферик вазодилататор (масалан, нитроглисерин) юборилади .
Мушакларнинг миорелаксацияси дориларни томир ичига юбориш орқали эришилади ва ТОФ назорати остида бутун операция давомида сақланади .
Интубация трубкаси гипс билан маҳкамланади. Бўйиндаги бўйин томирларининг сиқилишидан САҚ ланиш керак.

1.2.5. Операция ичидаги мониторинг.
Асосий усуллар: СТ сегмент ва АБни таҳлил қилиш функцияси билан 3-каналли ЕКГ, ҚБ (инвазив бўлмаган ва / ёки инвазив ўлчов), ЕтCО2, СпО2, тана ҳарорати, ТОФ, БИС.

1.2.6. Катетерлар:
А. битта в/и катетер Б. Марказий томирни катетеризация қилиш.
Марказий веноз катетерни (МҚТСC) жойлаштириш учун кўрсатмалар:
• Hunt-Hess с бўйича ҳолатнинг оғирлигидан қатъи назар, вазоспазм белгилари
В • Беморлар САҚ нинг 1-3 кунларида, Hunt-Hess кўра, бу ҳолатнинг оғирлигидан қатъи назар, операция қилишган.
Қон босимини назорат қилиш учун артерия ичидаги катетер (a.axillaris ёки a.radialis).
Кўрсаткичлар МҚТСC билан бир хил.
Г. Анестезия киритилгандан сўнг Фоллея сийдик катетерининг балони (сийдикнинг соатлик чиқишини ўлчаш учун)

1.2.7. Маҳаллий (маҳаллий ва минтақавий) беҳушлик.
Узоқ муддатли локал беҳушлик воситаларидан фойдаланган ҳолда бош терисини лок-минтақавий анестезия (терининг кесилиши чизиғи бўйлаб, фиксатор скоба тизмалари ўрнатиладиган жойларда ва катта сезгир илдизларнинг проекциясида) мутлақо оқлайди. У фентанил истеъмолини камайтиради, яхши гемодинамик ва эндокрин-метаболик барқарорликни таъминлайди, шунингдек операциядан кейинги даврда операциядан кейинги оғриқни самарали тарзда камайтиради.

1.2.8. Миянинг бўшашиши.
Гиперосмоляр эритмалар (15% Маннитол 200-400 мл) томир ичига, имкон қадар марказий венага юқори тезликда (10-15 минут ичида) юборилади. Инфузияни юборишни терининг кесилиши пайтида бошлаш керак.

1.2.9. Умумий беҳушлик қилиш.
Инфузион насос (тахминан 1 00 г / кг / мин) ва 2 мг / кг / соатлик фентанил болюс юбориш орқали доимий вена ичига юбориладиган пропофол ёрдамида беҳушлик муддатини узайтириш.
МИБ мониторинги беҳушлик ҳолатида жарроҳлик босқичларида беҳушлик чуқурлиги 30 бирликда сақланади.
Агар керак бўлса, мияни ҳимоя қилиш бўйича комплекс чора-тадбирлар: пропофолнинг дозаси МИБ <20 бирликкача кўпаяди. ёки ЕЕГда "флеш-супрессия" ҳодисаси бошланишидан олдин (150 мкг / кг / мин гача + қўшимча 50 мг пропофол болюслари).
Пропофолнинг юқори дозалари уйғонишни кечиктириши мумкин.

1.2.10. Ўпкани сунъий шамоллатиш (УСШ).
Шамоллатиш нормовентиляцияни ҳисобга олган ҳолда амалга оширилади (ПаCО2 = 33-35 мм Ҳг).
Шуни ҳисобга олиш керакки, оғир САҚ билан оғриган беморларда вазоспазм ва бошқа бузилишлар шароитида мия қон оқимининг ауторегуляцияси бузилганлиги билан ПаCО2 нинг озгина кўпайиши ҳам МИБ нинг сакрашига олиб келади. Шу сабабли, шамоллатиш бўлмаган даврлар (интубация ёки уйғониш пайтида ) имкон қадар қисқа бўлиши керак.

1.2.11. Инфузион-трансфузион терапия (ИТТ).
Барча операция давомида эуволемия сақланиб қолади (Ҳcт> 30%).
Гиповолемия билан касалланишнинг юқори даражасини ҳисобга олган ҳолда, операциянинг бошида мажбурий ИТТ талаб қилиниши мумкин. Бунинг асосий ечимлари кристаллоидлар (мувозанатли). Кучли гиповолемия билан - коллоидлар (Гелофусин, Волувен). Эритромассадан фойдаланиш кўрсаткичи Ҳб 10 г / дл дан кам, янги музлатилган плазма учун - АПТТ қиймати 35 сониядан ортиқ, криёпрексипит - фибриноген 1,5 г / дл дан кам.

1.2.12. Вазопрессорни қўллаб-қувватлаш
Қон босими пасайганда норадреналинна мия ярим перфузия босимини етарли даражада ушлаб туриш учун қуйиш кўрсатилган. Томирларнинг белбоғини кесиш босқичларида гипотензиядан сақланиш айниқса муҳимдир.
Агар беморга вазоспазм фонида операция қилинган бўлса, ўртача гипертензияни сақлаб қолиш тавсия этилади (бошланғич қон босимининг 10-20%).

1.2.13. Умумий анестезияни якунлаш.
Фентанилни юбориш терини тикиш босқичида тўхтатилади. Нафас олиш учун анестетик ёки пропофолдан фойдаланиш боғлам қуйишдан кейин тўхтатилади.

1.2.14. Уйғониш.
САҚ нинг ўткир даврида барча беморларнинг уйғониши реанимация бўлимида амалга оширилади.
Жарроҳлик пайтида асоратлари бўлмаган Hunt-Hess I-III бўлган беморларга ерта уйғониш ва экстубация тавсия этилади.

1.3. САҚучун интенсив терапия

1.3.1. Операциядан олдин САҚ билан оғриган беморни бошқариш ва даволаш
Операциядан олдинги даврда САҚ бўлган беморларни консерватив даволашнинг мақсади беморнинг аҳволини барқарорлаштириш, САҚқайталанишини олдини олиш, қон томирлари спазмини ва мия ярим ишемиясини олдини олиш ва даволашдир.

1.3.1.1. Умумий тавсиялар
А. Ётоқ режими.
Б. Барча манипуляциялар пайтида аналгезия ва седация.
В. Нормотермияни сақлаб қолиш.
Д. Аспирация хавфи эҳтимоли туфайли ҳушсиз, бемажол ёки кома ҳолатида бўлган беморларга бурун -ошқозон зондини ўрнатиш.
Е. Ҳушсиз, бемажол ёки кома ҳолатида бўлган беморларга сийдик катетерини ўрнатиш.
Е. Бўшаштирувчиларни буюриш.

1.3.1.2. Қайта қон қуйилиши далолатномаси профили
А. Аневризмадан такрорий қон кетишининг олдини олишнинг асосий чораси унинг қон оқимидан жарроҳлик йўли билан ёпилишидир.
Б. Антифибринолитиклардан (аминокапроик кислота, транексамик кислота препаратлари) фойдаланиш фақат операцияни 24 соатдан кечиктириш мумкин бўлган ҳолларда тавсия этилади. Антифибринолитиклардан узоқ муддатли (3 кундан ортиқ) фойдаланиш тавсия этилмайди, чунки мия ярим ишемик асоратлари ва гидроцефали хавфи ортади.
В. Антиконвульсантларни тайинлаш фақат такрорий хуружларда кўрсатилади.
Г. Барқарор гемодинамикани нормаллаштириш ва сақлаш.

1.3.1.3. Нафас олишнинг мониторинги
А. СпО2 ≥ 92% ни, керак бўлса - О2 инфляциясини таъминлаш.
Б. Нафас олиш етишмовчилиги бўлса, трахея ингибицияси

1.3.1.4. Барқарор гемодинамикани нормаллаштириш ва сақлаш.
А. Систолик қон босимининг тавсия этилган даражаси (СҚБ ) 110-150 мм су ни ташкил қилади.
Б. Артериал гипертензия эпизодларини енгиллаштириш учун бир вақтнинг ўзида оғиз орқали юбориладиган антигипертензив дориларни юбориш билан томир ичига нимодипинни юборишга рухсат берилади.
Б. Агар артериал гипотензия пайдо бўлса, кристаллоид эритмаларини қуйиш керак.

1.3.1.5. Мия вазоспазмини (МҚТС) ва мия ярим ишемиясини олдини олиш ва даволаш
А. Калций канал блокерларидан фойдаланиш: МҚТСнинг инструментал ёки клиник белгилари пайдо бўлишидан олдин нимодипинни буюриш тавсия этилади , чунки препарат фақат профилактика воситаси сифатида ишлатилади. Олдиндан ишлаб чиқилган МҚТС билан препарат самарасиз. Препарат таблетка шаклида буюрилади, ҳар 4 соатда 60 мг.
Б. Миянинг нормал перфузиясини сақлашга қаратилган тадбирлар - гипотензия ва гиповолемиянинг олдини олиш, нормал электролитлар мувозанатини сақлаш.

1.3.2. Аневризма операциясидан кейин беморни даволаш
Қон кетишининг ўткир даврида аневризмада операция қилинган беморнинг ҳолати биринчи навбатда операциядан олдинги ҳолатга, операция хусусиятларига ва операциядан кейинги асоратларнинг (мия ва соматик) ривожланишига боғлиқ. Операциядан кейинги оғир курснинг энг кўп учрайдиган мия сабаблари прогрессив анамнез, мия ярим ишемияси ва шиш ва резорптив гидроцефалия ривожланиши ҳисобланади. Жарроҳликдан кейин беморни бошқариш ва даволаш операциядан олдинги каби асосий принципларга мувофиқ амалга оширилади. Бироқ, баъзи бир ўзига хос хусусиятларни ҳисобга олиш керак.

1.3.2.1. Беморларни бошқариш бўйича умумий қоидалар.
А. Бемор кровати бошини 30 ° кўтариш. Б. Озуқавий қўллаб-қувватлаш операциядан кейинги 24 соат ичида бошланиши керак.
Б. Оёқлар веналари тромбозининг олдини олиш.
Бемор фаоллаштирилгунга қадар сиқилган пайпоқ ёки вақти-вақти билан пневмокомпрессия тавсия этилади (оғир варикоз томирлари бўлган беморларда ).
Гепаринотерапия тайинлаш операциядан 24-48 соат ўтгач, аневризма ёрилиши беркитилганлиги ва бошқа қарши курсатмалар бўлмаса кўрсатилади.
Д. Бемор тўшагини чўкиб қолишини олдини олиш (етарли овқатланиш, беморни кроватда буриш, чўкиб қолмайдиган матрас, гигиена).

1.3.2.2. Барқарор гемодинамикани сақлаш
А. Даволашнинг исталган босқичида артериал гипотонияни чиқариб ташлаш
Б. Бемор учун одатдаги қон босими даражасидан ± 20 мм с.у. оралиғида , аммо 100 мм с.у. дан паст бўлмаган қон босимини таъминлаш.
В. Суюқлик балансини назорат қилиш, ҳар куни 0 - 500 мл ижобий мувозанатни таъминлаш

1.3.2.3. Нафас олишни қўллаб-қувватлаш
А. SpO2 -ни парвариш қилиш ≥ 92%, зарурат бўлса – намланган О2 бериш.
Б. Механик ўпка сунъий вентиляцияси (ЎСВ) вентиляция бўйича беморларнинг мақсадли параметрларида ушлаш: PaCO2 = 32-45 мм су, РаО2 ≥ 80 мм с.у., нормал рН даражаси.
C. Тахмин қилинган узоқ муддатли УСВ билан (седация / ШКГ ≤ 8 балл) - эрта трахеостомия.

1.3.2.4. Ташқи вентрикуляр дренаж (ТҚД) парвариши
А. ТҚД нинг тўғри ишлашини назорат қилиш Б. Дренаж тизимининг зичлиги ва стериллигини кузатиб бориш
В. Ликворнинг ортиқча дренажланишини истисно қилиш учун: дренаж трубасининг юқори нуқтаси ташқи эшитиш найчасидан 10-15 см баландликда бўлиши керак.
Г. ТҚД ҳар қандай жой ўзгаришида, транспортировкада ва ҳк. пайтида ёпилиши керак.
Д. ТҚДга антисептиклар ва антибиотикларни профилактик буюриш талаб қилинмайди!
Е. Ликворни ўрганиш (микробиологик, умумий ва биокимёвий таҳлиллар) камида 3 кунда бир марта ёки клиник кўрсаткичлар (гипертермия, лейкоцитоз, ликорея ва бошқалар) мавжуд бўлганда амалга оширилади.
Ж. ТҚД ни яра каналини герметик тикиш билан олиб ташлашнинг бир босқичли (бир кунлик олдиндан қопланишисиз) тавсия этилади.

1.3.2.5. Мия қон томирлари ва мия ярим ишемиясининг олдини олиш ва даволаш.

1.3.2.5.1. Барқарор неврологик ҳолатга эга бўлган онгли беморларда тактикалар .
А. ТКД кунига камида бир марта
Б. МCА нинг М1 сегХБнтидаги ЛБФВ <240 см / сек ва / ёки Линдегаард индекси < 5 бўлса - кузатув.
C. МЎА нинг М1 сегментидаги ЧҚОТ 240 см / сек ва ундан кўп бўлса ва / ёки Линдегаард кўрсаткичи 5-6 бўлса - МҚТС нинг гемодинамик терапияси (пастга қаранг).

1.3.2.5.2. Онгли беморларда неврологик ҳолатнинг ёмонлашуви тактикаси
А. Бузилиш сабабларини дифференциал диагностикаси ва клиник кўриниш.
Клиник аҳамиятга эга бўлган МҚТС белгилари: онгнинг прогрессив тушкунлиги, психомотор қўзғалиш, бемор уйғонганидан кейин кузатилмаган янги неврологик танқисликнинг пайдо бўлиши.
б. Бош мия томографияси: шишнинг оғирлигини баҳолаш, ишемик ўчоқларни аниқлаш, интракраниал гематомани чиқариб ташлаш ва гидроцефалия кўпайиши
Режадан ташқари ТКД
Б. МҚТС тасдиқланганда, МҚТС нинг гемодинамик терапияси бузилиш сабаби сифатида кўрсатилади (пастга қаранг).

1.3.2.5.3. Онгсиз беморларда ва тиббий шароитларда тактикалар. тинчлантириш
А . Кузатув.
Б. ТКД кунига камида 1 марта.
В. МҚТС ривожланишини кўрсатадиган белгилар пайдо бўлганда - ИКБ нинг кўпайиши, СҚБнинг кўпайиши, диурезнинг тезлиги, қон босими даражасининг пасайиши - режадан ташқари ТCД.
Г. МЎА нинг М1 сегментидаги ЛБФВ <240 см / сек бўлганида, Линдегаард индекси <5 - динамик кузатув. МЎА нинг М1 сегментидаги ЛБФВ 240 / сек ва ундан кўп бўлса, Линдегаард индекси 5 ва ундан кўп бўлса, МҚТС нинг гемодинамик терапияси амалга оширилади (пастга қаранг).

1.3.2.5.4. Мия вазоспазмини даволаш учун гемодинамик терапия:
А. Эуволемияни сақлаш: кунига 500-1000 мл ҳажмдаги изотоник эритмалар. Альбуминнинг 30 дан кам пасайиши билан альбумин препаратини тана вазнига 2 5% тайинлаш кўрсатилган .
Б. Ўртача артериал гипертензияни сақлаш.
Дастлаб, СҚБ дастлабки даражадан 20-30 мм су га ошади, кейинроқ - клиник ҳолатга боғлиқ. СҚБнинг рухсат этилган диапазонлари 150-200 мм су, ўртача қон босими 90-120 мм су (135 мм су дан юқори эмас).
Қон босимини ошириш учун вазопрессорлардан фойдаланиш:
Норепинефрин (артериал вазопрессорни қўллаб-қувватлаш учун танланган дори).
Миокард қисқаришининг пасайиши билан добутамин (добутрекс) дан фойдаланиш кўрсатилади.
В. Мия перфузия босимини (МПБ) сақлаш.
Беморнинг неврологик ҳолати яхшиланадиган минимал кўрсаткичларда МПБ ни сақлаш (қон босимини ошириш ва кўпайган ИКБни камайтириш орқали).
Ҳушсиз беморларда МПБ сақланиши 60 мм су дан кам эмас.

1.3.2.6. Мия шишларини даволаш

1.3.2.6.1. Бош мия босими (БМБ) мониторинги
А. ИКБ ни ўлчаш ташқи қоринча дренажи (ТКД) ёки паренхимали ИКБ зонд ёрдамида амалга оширилиши мумкин. Паренхимал ИКБ сезгичи бузилмаган мия ярим шарининг оқ моддасига 2-2,5 см чуқурликка жойлаштирилади.
Б. Операциядан кейинги онгли ва алоқа қилиш имконияти бўлган беморларда ИКБни доимий назорат қилиш талаб қилинмайди.
В. Комада бўлган ёки узоқ вақт дори-дармонларни тинчлантирадиган беморлар учун ИКБ сенсори жойлаштирилган.
Г. Бош мия гипертензия (ИКГ) терапияси бошланадиган ИКБ чегараси 20 мм су ни ташкил қилади.
Д. Онгли беморларда ёки паст седация билан ИКБ нинг 25-30 мм су гача бўлганда махсус тузатишни талаб қилмайдиган бош мия босими қисқа муддатли ўсиши мумкин. (мушакларнинг кучланиши, йўтал, физиологик ўзгаришлар ва бошқалар билан).
Е. ИКБ назорати ИКБ нормаллашганидан ва ИКГни тузатишга қаратилган интенсив терапия тугаганидан 24-48 соат ўтгач тўхтатилади.

1.3.2.6.2. ИКБни камайтиришнинг консерватив усуллари:
А. Тўшакнинг бош учининг баланд ҳолати (30 - 40 даража);
Б. ТҚД томонидан орқа мия суюқлигининг чиқарилиши;
В. тинчлантириш, оғриқ қолдирувчи воситалар;
Г. МПБ назорати ≥ 70 мм су. ҚБ кўтарилиши СҚБ> 100 мм су. ҚБ инфузион терапия ва вазопрессорлар / инотроплардан фойдаланиш билан назорат қилиш;
Д. Осмотерапия;
Е. Ўртача қисқа муддатли гипервентилия ( ПаCО2 даражасига қадар 30-33 мм су);
Ж. Миорелаксантлар ва / ёки барбитуратлардан фойдаланиш.

1.3.2.6.3. Декомпрессив краниотомия (ДКТ).
А. Операциядан кейинги даврда ДТЧ рефрактерли БМҚБ ҳисобланади. Бундай ДТЧ иккиламчи ёки кечиктирилган деб номланади.
ИКГ рефрактер ҳисобланади ва уни консерватив даво билан тузатиш мумкин эмас ва ИКБ 20 мм су дан юқори бўлиб қолади.
Б. Хирургик хусусиятлари:
ДКТ ярим шарнинг шиш энг кўп бўлган бир томонидан амалга оширилади.
Фронто-париетал-темпорал краниектомия энг мақбул ДКТ ҳисобланади.
ДКТ ўлчамлари 12-15 см бўлиши керак. Темпорал суяк асосларини ўрта краниал чуқурча тагигача мажбурий резекция қилиш. ДСТ учун муҳим шарт - бу периостеум фрагментини ёки сунъий ўрнини босувчи моддаларни киритиш туфайли шишган мия учун интратекал бўшлиқнинг кўпайиши билан мия қаттиқ пардаси (МҚП) пластик жарроҳлиги. МҚП ўзининг сунъий материал билан герметик тикиш операциядан кейинги ликворея хавфини камайтиради. Амалиёт давомида вақтинчалик суякнинг фронтал синуси ва ҳаво йўли ҳужайраларини очмаслик ва ишончли босқичли ва якуний гемостазни таъминлаш мақсадга мувофиқдир.

1.3.2.6.4. Осмотерапия.
А. Осмотерапия - терапия Умумий фойдаланилган гиперосмоляр эритмалари, унга 15% маннитол эритмаси (осмотик диуретик) киради.
Б. Осмотерапия кўрсатмалари:
ИКБ нинг кўтарилиши> 20 мм су.
Гипонатремия ≤ 135 ммол / л
В. Осмотерапияга қарши кўрсатмалар> 160 ммоль/л гипернатремия ва 320 ммоль / л дан юқори плазма осмоларитидир.
Г. Қарорларни киритиш йўналиши ва даражаси:
Периферик ва марказий томирларга 15% маннитол эритмаси.
ИКГ тузатиш учун барча гиперосмоляр эритмаларнинг инфузияси нисбатан юқори тезликда, 10-15 дақиқа ичида амалга оширилади.
Д. Гиперосмоляр эритмалари дозалаш:
Маннитол дозаси 0,25-1,5 г / кг.
Е. Гиперосмоляр эритмалардан фойдаланганда эсда тутинг:
Маннитолни узоқ вақт давомида қўллаш суюқлик ва электролитлар бузилиши, гиповолемия ва буйрак шикастланиши (найча некрози) хавфини оширади.
Юрак-қон томир тизими патологияси (коронар артерия касаллиги, юрак-қон томир етишмовчилиги, артериал гипертензия, сурункали буйрак етишмовчилиги ва бошқалар) билан оғриган беморларда гипертоник эритмадан узоқ вақт фойдаланиш гиперволемия, ўпка шиши, юрак-қон томир етишмовчилигининг декомпенсациясига олиб келиши мумкин.
Гемодинамика, волемик ҳолат, сийдик чиқариш тезлигини назорат қилиш, қонда натрий даражаси ва плазмадаги осмолярликни мунтазам равишда назорат қилиш керак.

1.3.2.7. Қонда натрий миқдорини назорат қилиш:
А. Оддий қийматлар: 135 - 146 ммол / л.
Б. ИКБ нинг кўпайиши ёки шиш пайдо бўлиши билан натрийнинг 155-160 ммоль / л гача кўпайишига йўл қўйилади. Юқори қийматлар қатъиян тавсия этилмайди. В. Гипонатремияни тузатиш
• Терапия қонда натрий даражаси ол 135 ммоль/л билан амалга оширилади
• Натрий хлорид гипертоник эритмасидан инфузион насос орқали узлуксиз узоқ муддатли инфузионга рухсат берилади. Ушбу мақсадлар учун 3% натрий хлорид эритмаси 0,1 - 2 мл / кг / соат тезликда ишлатилади.
• Флудрокортизон (кортинеф) 0,1 - 0,2 мкг кунига уч марта
• Тузли сув: ҳар 6-8 соатда 2-3 г туз.

1.4. Беморларнинг операция натижалари ва даволаш натижаларини баҳолаш
1.4.1. Натижаларни якуний баҳолаш САҚдан кейин 6 ойдан илгари амалга оширилади. Олдиндан баҳолаш (беморнинг бўшатилишида ёки бошқа танланган саналарда) оралиқ босқич сифатида мумкин.
1.4.2. Натижалар Глазго натижа ўлчови ёки ўзгартирилган Ранкин шкаласи ёрдамида баҳоланади (иловага қаранг).


2. Гипертензив мияга қон қуйилишини даволаш

2.1. Консерватив даво
Геморрагик инсультни даволаш масалалари мураккаб ва тўлиқ ҳал қилинмаган. Клиник тадқиқотларнинг мавжуд нашр этилган натижалари стационар даволаниш пайтида ёки кейинчалик амбулатория босқичида беморларнинг функционал тикланишига нисбатан консерватив ёки нейрохирургик даволанишнинг устунлиги тўғрисида аниқ хулосалар чиқаришга имкон бермайди. Нейрохирургик даволаш бўйича клиник тадқиқотлар натижалари шуни кўрсатадики, бу баъзи беморларга ўлимдан қочишга имкон беради, аммо келажакда унинг ногиронлик даражасига ижобий таъсири аниқланмаган. Консерватив даво усулларини клиник тадқиқотлар натижалари ҳам умуман аниқ эмас, бу кўпинча уларнинг амалий қўлланилишини мураккаблаштиради.

2.1.1. Геморрагик инсульт қон босимини тўғирлаш.
Геморрагик инсульт билан қон босими (ҚБ) сонининг кўпайиши кўпинча юзага келади, бу эса ушбу касалликнинг ёмон натижалари билан боғлиқ. Касалликнинг ўткир даврида систолик қон босими (СҚБ) сонини камайтиришнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ўрганилди
• рандомизацияланган клиник синовлар ATACH [45], INTERACT [46], INTERACT2 [47], ATACH-II [48], шунингдек, қўшимча равишда
• бир йилда касаллик [49] консерватив даво татбиқ этилган кекса 3829 беморлар 19 - 99 ёш, киритилган INTERACT2 [47], ATACH-II [48], тадқиқотлар маълумотларни бирлаштирилган.



INTERACT2 [47], ATACH-II [48], нинг биргаликдаги таҳлилида қон босимининг пасайиши касалликнинг 90 кунлик натижаси (модификацияланган Ранкин шкаласи бўйича балл 0-2 балл) билан янада қулайроқ бўлганлиги билан боғлиқ бўлиб, СҚБ нинг 120-130 мм су га пасайиши эҳтимоли кўрсатилди. Шуни ёдда тутиш керакки, ўрганилган намунада тегишли рандомизацияланган клиник синовларни танлаш мезонларига жавоб берилди ва шунинг учун олинган маълумотларнинг энг оғир беморларга, шунингдек жарроҳлик даволанишни талаб қиладиган беморларга қўлланилиши чекланган. СҚБ сони 220 мм дан ошган беморларда. ҚБ рақамларининг янада фаол пасайиши оқланиши мумкин [50]



INTERACT2 [47], ATACH-II [48]] нинг биргаликдаги таҳлилида СҚБ сонининг 60 мм су дан камайиши. ҚБ 90 кунлик ноқулай натижалар билан боғлиқ эди (ўзгартирилган Ранкин шкаласи бўйича 3 ёки ундан ортиқ балл).

2.1.2. Геморрагик инсультда гемостаз тизимидаги ўзгаришларни тузатиш.
Ҳозирги кунда антикоагулянт даволаш янада фаол фойдаланиш, ишемик инсульт профилактикаси учун, айниқса, ушбу фонда бу дориларни олган беморларда қон кетиш сонини оширади. Бундан ташқари, геморрагик инсульт антитромбоцит терапияси фонида, шунингдек гемостатик тизимнинг мавжуд касалликлари бўлган беморларда пайдо бўлиши мумкин.



Қиёсий таққосланганда МНО ни тез коррекцияси учун янги музлатилган плазмага нисбатан протромбин концентрати комплексини қўллаш камроқ асоратларга олиб келиши мумкин.



Рекомбинат фаоллаштирилган VII ивиш омили ва МНО камайишига олиб келиши мумкин, лекин ивиш омиллари талаби барча ҳолатда эмас.



Ҳозирда антексанет алфа, тирапарантаг каби бошқа антидотлар ўрганилмоқда, аммо ҳозирда уларни ўрганиш натижалари етарли эмас.



2.1.3. Геморрагик инсультда мия шиши ва интракраниал босимнинг кўтарилиши.
Ўткир геморрагик инсульт курсига мия шиши шаклланиши сезиларли даражада таъсир қилади, бу ҳам ИКБ кўпайиши билан кечиши мумкин. Бунинг учун тузатиш чораларини кўриш керак бўлади.



Маннитол таъсири 2839 киритилган INTERACT2 таҳлил қилинган беморларда унинг тавсия қилиш хавфсиз эканлиги аниқланди ва маннитол олган беморларнинг кичик гуруҳида нохуш ҳодисалар пайдо бўлиши маннитол олмаган беморларникидан ошмади. Бироқ, 90 кунлик ножўя натижада сезиларли фарқ йўқ эди (ўзгартирилган Ранкин шкаласи 3-6). Шу билан бирга, 90 кунлик натижалар бўйича олинган маълумотлар бир-бирига зиддир, хусусан, турли хил популяцияларда фарқ қилади, инсультнинг оғирлиги ва гематомаларнинг ҳажми ҳар хил, бу уларнинг аниқ диагнозини қийинлаштиради.



Натрий хлориднинг гипертоник эритмалари юқори даражадаги интракраниал босимни тузатиш учун маннитолга қараганда самаралироқ бўлиши мумкин.



2.1.4. Геморрагик инсультда тромбоемболик асоратларнинг олдини олиш.
ГИнинг ўткир даврига таъсир кўрсатадиган муҳим омиллардан бири бу оёқ чуқур веналарини томир тромбози ва тромбоемболик асоратлар (ТЕА) ривожланиш хавфи бўлиб, бу айниқса оғир моторик бузилиши бўлган ёки бошқа сабабларга кўра ҳаракатсиз беморларда юқори бўлади. ГИ ҳолатларида Тромбоэмболик асоратларнинг олдини олиш алоҳида қийинчилик туғдиради, бу нафақат Тромбоэмболик асоратлар хавфини, балки қайта қон кетиш хавфини ҳам баҳолашни талаб қилади.



Оёқ чуқур томирлари эластик сиқилишдан фойдаланиш оёқ чуқур томир тромбоз хавфини камайтириш эмас ва касалликнинг [56-59] натижасини яхшилаш эмас. Ўзгарувчан пневмокомпрессияни бошлашдан олдин, оёқларнинг томирларини ультратовуш текширувидан ўтказиш, Тромбоэмболик асоратлар хавфи билан оёқларнинг мавжуд чуқур томир тромбозини истисно қилишдир.



Рандомизирлашган ГИ билан ўтказилган 4 тадқиқотда даволганганлар сони 1000 нафар беморга етди [60], эноксапарин ёки гепарин эрта фойдаланиш (қабул кейин 1-6 кун кейин) ўпка артерияси тромбоэмболия частотаси муҳим камайтириш ва гематоманинг ҳажмининг кўпайиши билан боғлиқ эди.



Бу муолажалар танлаш мумкин бўлган фойда ва хавф, инсультга вақт, гематома барқарорлик, балансида ва беморнинг умумий аҳволига асосланган бўлиши керак.

2.1.5. Геморрагик инсультдан кейин антиагрегантларни, антикоагулянтларни қабул қилишни тиклаш.
Бошқа касалликларга қарши антиагрегант / антикоагулянт терапия олган ёки юрак-қон томир, цереброваскуляр патологиянинг олдини олган ва тегишли терапияни тайинлаш учун кўрсатмаларга эга бўлган ГИ бўлган беморларда тегишли терапияни тиклашга номзодлар сифатида қаралиши керак.



Мавжуд маълумотлар [61] антиагрегант даволашни давом эттириш учун мақбул муддатларда аниқлаш учун етарли бўлади.



Антикоагулянтни қабул қилишни давом эттириш учун мақбул муддатлар номаълум. Ҳозирги вақтда антикоагулянтларни қабул қилишни давом эттириш мумкин бўлган беморларнинг гуруҳларини аниқлашга қаратилган клиник тадқиқотлар олиб борилмоқда. Атриал фибрилациянинг айрим алоҳида ҳолатларида, ТЕА нинг олдини олиш учун, чап атриал қўшимчада окклюдаторни жойлаштириш хавфсизроқ бўлиши мумкин.

2.2. ГИни жарроҳлик йўли билан даволаш
Жарроҳлик муолажаси мия компрессиясини, миянинг дислокациясини, окклюзион гидроцефалияни йўқ қилишга қаратилган бўлиб, бу ўлимнинг сезиларли даражада пасайишига олиб келади ва айрим беморларда консерватив даво самарасиз бўлиб, касалликнинг ўткир даврида аллақачон бўлган неврологик дефицитнинг пасайишига олиб келади [25-29].

2.2.1. Геморрагик қон томирини жарроҳлик даволаш шартлари
Операция хонасида жарроҳлик аралашувларни ўтказиш учун микроскоп ва қон томир нейрохирургик операцияларни ўтказиш учун микрохирургик асбоблар тўплами, нейроэндоскопик ускуналар ва асбоблар ҳамда навигация станцияси бўлиши керак.
Барча операцияларни умумий оғриқсизлантириш остида ўтказиш мақсадга мувофиқдир. Ёндош патология мавжуд бўлса, кекса беморларда ва умумий оғриқсизлантириш хавфи юқори бўлса, минимал инвазив операциялар (гематоманинг эндоскопик аспирацияси, пунктур аспирацияси ва локал фибринолиз) маҳаллий анестезия остида ўтказилиши мумкин.
Жарроҳлик даволашда ножўя натижалар учун хавф омиллари [1, 30-32]:
 ҳушёрликни пасайиш ва пастга тушириш;
 мияга қуйилган қон гематома ҳажми 50 см3 дан ортиқ;
 катта миқдордаги қоринчадан қон кетиши;
 10 мм ва ундан ортиқ кўндаланг дислокация;
 мия асоси цистерналарининг деформацияси;
 қон кетишининг қайталаниши.

2.2.2. Жарроҳлик даволаш вақтини танлаш
Жарроҳлик аралашуви текширилгандан ва гематома турини аниқлагандан сўнг дарҳол амалга оширилади [26, 29, 33]. Беморнинг компенсацияланган ҳолати, одатдаги бедорлик ёки унинг пасайиши кучли даражада эмас, мияда сиқилиш кучайиши аломатлари йўқ, аммо қон босими (систолик 200 мм су дан юқори), операциядаги гемостаз ва операциядан кейинги гематоманинг қайталаниши билан боғлиқ қийинчиликларни олдини олиш учун кейинга қолдириш ва қон босимини барқарорлаштириш тавсия этилади. Баъзи ҳолларда, биринчи кун давомида гематома шаклланиши давом этиши мумкин ва релапсга мойил бўлади, шунинг учун дастлабки 24 соат ичида гематомаларни жарроҳлик йўли билан олиб ташлаш қон кетишининг қайталаниш хавфи билан боғлиқ. [34-36].

2.2.3. Жарроҳлик даволаш учун кўрсатмалар ва қарши курсатмалар



Ялпи неврологик танқислик билан бирга ҳажми 10 см3 дан юқори бўлган магистрал таламуснинг гипертоник гематомаларини жарроҳлик йўли билан олиб ташлашнинг мақсадга мувофиқлиги муҳокама қилинмоқда ва нейрохирурглар орасида ҳали ҳам бу борада аниқ бир фикр мавжуд емас [27].



Жарроҳликнинг нисбий қарши курсатмаси оғир соматик патологиянинг мавжудлиги (қандли диабет, буйрак, касалликлари суб- ва декомпенсацияси, коагулопатия, сепсис босқичида жигар, юрак-қон томир ва ўпка патологияси) [1].

2.2.4. Жарроҳлик даволаш усуллари


Субкортикал қон кетганда, мумкин бўлган ангиографик патологик нуқсонларни олиб ташлаш учун гематома бўшлиғини микрохирургик қайта кўриб чиқиш керак, уларнинг частотаси 30% га етиши мумкин. Путаменал ва қоринчадан қон кетганда, очиқ жарроҳлик амалиети миянинг ташқи декомпрессиясини тезда яратишга ва миянинг кучайиб бораётган сиқилиши ва дислокациясини олдини олишга ёки йўқ қилишга қаратилган [38, 39].



IV қоринча ёки силвия сув каналининг силжиши ва / ёки окклюзияси ва окклюзион гидроцефалия ривожланиши билан кечадиган кичик мия гематомалари учун ташқи қоринча дренажи ёки эндоскопик тривентрикулостомия тавсия этилади.

Оклюзив гидроцефалиянинг регрессиясигача ва патентлик ва қоринча тизимининг тикланишигача ташқи дренажни ўтказиш тавсия этилади [1, 40].



2.3. ГИ учун операциядан кейинги терапия
Операциядан кейин бемор нейро-интенсив терапия бўлимида.




Интракранияли босимни назорат қилиш унинг барқарор нормаллашувига қадар (20 мм су дан кам) амалга оширилади, сўнгра датчик чиқарилади [1].

Кейинги бошқарув:
 Витаминли терапия, уйқу ва дам олиш режимининг яхшилаш курслари.
 Клиник кўринишларда қузғалувчанлик вазиятларда седация терапияси.
 Қайта стрессли ҳолатлардан, ҳаддан ташқари зўриқишдан, ортиқча ишлардан сақланинг.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.