Геморрагик инсульт бўлган катта ёшли беморларни даволаш бўйича Миллий клиник протокол

Национальный клинический протокол ведения взрослых пациентов с геморрагическим инсультом. Внутримозговое кровоизлияние

Версия: Клиник баённомалар 2020-2023 (Ўзбекистон)

Внутримозговое кровоизлияние (I61)
Неврология, Нейрохирургия

Умумий маълумот

Қисқача маълумот


Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирининг
2021 йил “30” ноябрдаги 273-сонли
буйруғига 11-илова

Нейрохирургия йўналиши бўйича клиник баённомалари, ташхислаш ва даволаш стандартлари

Геморрагик инсульт бўлган катта ёшли беморларни даволаш бўйича Миллий клиник протокол

Клиник муаммо: Неврология

Ҳужжат номи: Геморрагик инсульт бўлган катта ёшли беморларни даволаш бўйича Миллий клиник протокол

Ёрдам кўрсатиш босқичлари: Стационар ва амбулатория шароитида

Яратилиш санаси: 07.07 2020 йил

Режалаштирилган сана янгиланишлар: 2023 й.

Катта ёшдагилар геморрагик инсульти

Геморрагик инсульт билан касалланганларни ташхислаш ва тактикаси учун протокол тузишнинг мақсад ва вазифалари

Ушбу протоколни тузишдан мақсади - Геморрагик инсульт билан оғриган беморлар учун юқори сифатли диагностика ҳамда Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг сўнгги тавсияларига мувофиқ янги дори-дармонларни Ўзбекистон Республикасида дастурий фойдаланишни таъминлашдан иборат. Ушбу мақсадга эришиш учун протокол ишлаб чиқувчилари қуйидаги вазифаларни ҳал қилишди:
1. Геморрагик инсультни ўз вақтида юқори сифатли диагностикаси ва уни катталарда даволаш учун меъёрий-услубий базани таъминлаш;
2. Катталардаги геморрагик инсультни тезкор ташхислаш имкониятини кенгайтириш.
3. Геморрагик инсультни даволаш дастурларини янги дорилар ва даволаш схемалари билан босқичма-босқич кенгайтириш.

МКБ-10 кодлари:
161.0 Ярим шарга субкортикал қон қуйилиши,
161.00 Гипертензия билан ярим шарга субкортикал қон қуйилиши
161.1 Гипертензия билан ярим шарга кортикал қон қуйилиши
161.10 Гипертензия билан кортикал ярим шарда интрасеребрал қон кетиш
161.2 Гипертензия билан ярим шарга ноъмалум қон қуйилиши
161.20 Гипертензия билан аниқланмаган, интрасеребрал қон қуйилиши
161.3 Мия асосига қон қуйилиши
161.30 Гипертензия билан мия асосига қон қуйилиши
161.4 Кичик мияга қон қуйилиши
161.40 Гипертензия билан кичик мияга қон қуйилиши
161.5 Мия қоринчаси ичига қон қуйилиши
161.50 Гипертензия билан мия қоринчаси ичига қон қуйилиши
161.6 Кўп локализацияли мияга қон қуйилиши
161.60 Гипертензия билан кўп локализацияли мияга қон қуйилиши
161.8 Бошқа мияга қон қуйилиши
161.80 Гипертензия билан бошқа мияга қон қуйилиши
161.9 Белгиланмаган мияга қон қуйилиши
161.90 Гипертензия билан белгиланмаган мияга қон қуйилиши

Бемор тоифаси
Геморрагик инсультга шубҳа қилинган ва геморрагик инсульт ташхиси қўйилган беморлар.

Протоколнинг мақсадли гуруҳи
1. Нейрохирурглар, неврологлар, терапевтлар, умумий амалиёт шифокорлари;
2. Тиббиёт ОТМ таълим олаётган талабалар, ординторлар, магистрлар, аспирантлар;
3. Ўқитувчилар, тадқиқотчилар;

Кенг маънода геморрагик инсульт мия ёки унинг мембраналарида қон кетиш билан кечадиган касалликларнинг катта гуруҳини қамраб олади. Амалиётда ГИ гипертония ёки атеросклероз (гипертоник гематомалар деб аталадиган) сабабли мияга қон қуйилиши сифатида кўпроқ тушунилади.

Таснифи


Таснифи

1. ГИ таснифи
Қон қуйилиш жойига қараб ГИ нинг бир неча таснифи мавжуд. Баъзи батафсил ва янада ихчам бўлган миянинг турли жойларида учун алоҳида синфлар (ярим паллалари, магистрал, кичик мия), бошқалар, шу жумладан, гипертония ҳематом, маҳаллийлаштириш учун барча мумкин бўлган вариантларни тасвирлаб ва ИҲ асосий ҳажми жойлашишига қараб шаклларини бир кичик сонга ИҲМ бўлиш айтилади [1].

ГИнинг шакли ва локализациясига қараб, бир нечта бошқаларнинг қоидаларини бирлаштирган ГИнинг энг кенг тарқалган таснифига кўра, улар қуйидаги турларга бўлинади:
Путаменал гематома - бу субкортикал ядролар минтақасида, ички капсулага нисбатан латерал равишда жойлашган гематома;
Таламик гематома - ички капсулага нисбатан радиал жиҳатдан жойлашган таламик гематома;
Аралашган гематома - субкортикал ядроларнинг гематомаси, ички капсулага латерал ва медиални қамраб олган ёки субкортикал ва чуқур жойлаштирилган;
Субкортикал гематома - мия ярим шарлаи пустлоғига яқин жойлашган гематома;
Мияча гематомаси - ярим шарлар гематомаси ва / ёки мияча чувалчанги;
Мия асоси гематомаси

2. Аневризмалар таснифи
Келиб чиқиш жойига кўра бифуркация ва пояси БМАлар, уларнинг шаклига қараб - саккуляр (БМАларнинг 90% га яқини, битта ва кўп камерали) ва фусифорли фарқланади.
БМАлар сонига кўра, улар битталик (80%) ва кўплик (20%) бўйича фарқланади.
Ҳажми бўйича милиер аневризмалар (3 мм гача), ўртача (3-14 мм), катта (15-24 мм) ва улкан БМАлар (25 ва ундан ортиқ мм) ажратилади.
БМАларнинг 90% МҚТД нинг олдинги қисмларида, 10% - МҚТД нинг орқа қисмларида (вертебробасилар ҳавзаси) жойлашган.

3. САҚ даврлари
аСАҚнинг 3 асосий даври мавжуд.
1. Ўткир давр - охирги САҚ дан 14 кун (беморда шиш, вазоспазм ва мия ярим ишемияси фонида кўпинча оғирлашадиган давр). Ушбу даврда беморнинг клиник кўринишлари қон кетишидан (вазоспазм бошланишидан олдин) келиб чиқадиган энг ўткир давр (0-72 соат) ажралиб туради .
2. Ўткир ости давр - охирги САҚ пайдо бўлган пайтдан бошлаб 15 - 31 кун ( САҚ регрессининг асосий асоратлари бўлган давр ).
3. Совуқ давр - САҚ вақтидан 1 ой ёки ундан кўпроқ вақт (ўтказилган САҚ билан боғлиқ қолдиқ бузилишлар кузатилиши мумкин бўлган давр).

Этиологияси и патогенези


Этиологияси ва патогенези

Бирламчи ва иккиламчи интрацеребрал қон кетишлар мавжуд. Артериал гипертензия натижасида ҳосил бўлган гематома бирламчи қон кетиш бўлиб, 70-90% да кузатилади [ 1] .

Иккиламчи қон кетиш билан гематома қуйидаги сабабларга кўра юзага келади [ 2, 4]:
1. Коагулопатия (10-26%) (ятроген коагулопатия ва тромбоцитопения, лейкемия, жигар циррози ва қон касалликлари);
2. Артериовеноз малформациянинг ёрилиши (7%);
3. Васкулопатиялар (5%) (амилоид ангиопатия, септик ёки микотик артерит);
4. Ўсмага қон қуйилиши (1-3,5%).

Мия ичи гематома мия инфаркти соҳасидаги қон оқими интенсивлигининг ошиши туфайли ҳам пайдо бўлиши мумкин. Марказий асаб тизимининг юқумли касалликлари, дурал синуслар тромбози ва эклампсиянинг асоратлари сифатида мия ичи қон кетишининг шаклланиш эҳтимоли тасвирланган [ 1,4].

Гипертензив гематома қоннинг патологик ўзгарган артериядан мия моддасига кириб бориши натижасида юзага келади. Қон кетиши содир бўлган кичик диаметрли артериялар базал ядролар, таламус, понс вароли минтақасида, шунингдек миянинг юзасида жойлашган бўлиб, анастомозлар ривожланмаган, кўпинча терминал шохлардир. Қонни тақсимлаш ва ушбу артериялардаги гемодинамиканинг ўзгаришига мослашиш имкониятлари минималдир. Шу муносабат билан сурункали артериал гипертензия ва атеросклероз уларнинг деворларида аниқ ўзгаришларга олиб келади. Ривожланаётган липо-гиалиноз, фибриноид некроз ва мушак қаватининг юпқалашиши натижасида томирлар деворининг эластиклиги пасайиб, ўтказувчанлиги ошади. Микроаневризмалар кўпинча шаклланади [ 6].

Қон кетиш ривожланишининг иккита механизми мавжуд: гематома тури ва диапедезик сингдириш тури бўйича. Гематома типидаги қон кетиш 85% ҳолларда отопси материаллари асосида юзага келади ва одатда субкортикал ядроларда, мия ярим шарларида ва серебеллумда жойлашган. Ушбу турдаги қон кетиш билан қуйилган қон медуллани бир-биридан итаради, бу эса миянинг алоҳида қисмлари ҳаракатланиши билан бирга келади. Шу муносабат билан, биринчи соатларда медуланинг сезиларли даражада йўқ қилиниши йўқ. Гематома типидаги қон кетиши билан гематоманинг катталиги вайрон қилинган тўқималарнинг ҳажмидан анча катта. Диапедезик қон кетиш жуда кам учрайди, бу томирлар деворининг бирламчи ишемияси ва унинг ўтказувчанлигини ошириши натижасида. Бундай қон кетишлар кўпинча кичик ҳажмга эга ва асосан таламус ёки варолий купригида жойлашган [ 7].

САҚ нинг энг кенг тарқалган сабаби бу БМА.

БМА пайдо бўлишида, туғма омиллар ва орттирилган омиллар ажратилади.

Мойиллик генетик омиллар томир деворининг таркибий элементларни синтез қилиш учун масъул генлар ўзгаришларни ўз ичига олади. Бундай беморларда БМАнинг юқори даражаси (5 дан 40% гача) билан боғлиқ бўлган бир қатор ирсий касалликлар аниқланди: Эллерс-Данлос синдроми (ИВ тип), Марфан синдроми, И турдаги нейрофиброматоз, аутосомал доминант буйрак поликистоз касаллиги.

Оилавий деб аталадиган БМА ажралиб туради - аневризмал САҚ билан касалланган беморларнинг 7-20 фоизида, муносабатларнинг биринчи ёки иккинчи даражали қариндошлари ҳам БМА га эга.

Қабул қилинган омилларга артериал гипертензия, атеросклероз борлиги киради. БМА шаклланишининг хавф омиллари орасида чекиш, алкоголга қарамликнинг оғир шакллари ва аёл жинси ҳам ажралиб туради [64-73].

Баъзи ҳолларда, у қаттиқ краниосеребрал травма, бош-инфекция ёки мия артериовеноз малформациян, артерия қон томирларининг кенгайиши билан БМА шаклланишини юзага келтириши мумкин.

Эпидемиологияси


Эпидемиология

ГИ билан касалланганларнинг ўртача ёши 60-65 ёшни ташкил қилади, эркаклар ва аёллар нисбати 1,6: 1 ни ташкил қилади. ГИ ривожланиш хавфи 55 ёшдан кейин сезиларли даражада ошади ва кейинги ўн йилликда икки баравар кўпаяди. ГИ дан ўлим 40-50% га етади ва ногиронлик омон қолганларнинг 70-75% да ривожланади. ГИ ривожланишининг хавфли омиллари юқори қон босими, спиртли ичимликларни суиистеъмол қилиш, илгари мия қон томирлари билан касалланиш тарихи, шунингдек, тромбоцитопения, гиперфибринолиз ва қон ивиш омилларининг пасайиши билан кечадиган жигар фаолиятининг бузилиши [1, 6, 7].

БМАлар аутопсия тадқиқотларининг 1-5 фоизида учрайди, аммо БМА ёрилиши билан касалланиш даражаси анча паст ва йилига 100000 кишига 2-20 та ҳолатни ташкил этади [63, 71, 72, 77]. САҚ кўпинча аёлларда учрайди (частота 3: 2). Энг юқори ҳодиса 40 ёшдан 60 ёшгача бўлган даврда содир бўлади.

Диагностика


ГЕМОРРАГИК ИНСУЛЬТ ДИАГНОСТИКАСИ

1. САҚ диагностикаси

1.1. Шикоят ва анамнез.

САҚ нинг типик (70%) ва атипик (30%) кўринишлари мавжуд.
Касалликнинг одатий бошланиши билан САҚ нинг асосий клиник белгиси тўсатдан, кучли бош оғриғи ("бошга зарба" каби). Бош оғриғи кўпинча қусиш, фотофоби, қисқа муддатли ёки узоқ муддатли онгни йўқотиш билан бирга келади. Артериал босим тез-тез оширилади.

1.2. Жисмоний текширув.
Неврологик текширувда онгнинг ҳар хил оғирликдаги депрессияси, менингеал симптомлари, фокал симптомлари (краниал нервларнинг шикастланиши, ярим шар ва илдиз аломатлари) аниқланади. САҚ нинг ўчирилган ёки атипик клиник кўриниши (мигрен шакли, псевдогипертензив шакли, псевдо-яллиғланиш шакли, псевдо-психотик шакли) гипертензияар ёрилган беморларнинг 30 фоизида кузатилади.
аСАҚ билан оғриган беморларда вазиятнинг оғирлигини баҳолаш учун кенг қўлланиладиган Глазго кома шкаласи, Хант-Хесс, WFNS (Иловага қаранг).

1.3. Лаборатория диагностикаси синовлари.
САҚни стационар шароитларда тасдиқлаш учун қон борлигини акиқлаш учун ока мия пункциясини ўтказиш мумкин. Тадқиқот фавқулодда ҳолатлар учун миянинг КТ ёки МРГ ўтказиш имконияти бўлмаган ёки САҚга нисбатан шубҳали бўлган ҳолатларда амалга оширилади. Дислокациянинг клиник ва / ёки инструментал белгилари мавжуд бўлганда, люмбал пункция қарши кўрсатмадир.
САҚ билан оғриган беморларда бирламчи текширув сифатида улар шунингдек, қон ва сийдикни клиник текширувларини, биокимёвий қон тестини, коагулограммани, тромбоцитлар функциясини ўрганишни (ангиагрегантларни қабул қилиш тарихи бўлса), қон гуруҳини ва резус омилини аниқлашни, қон орқали юқадиган инфекцияларни (сифилис, гепатит Б) ўтказадилар. ва C, ОИВ), репродуктив ёшдаги аёлларда ҳомиладорлик тести.

1.4. Инструментал диагностика текширувлари.
САҚ диагностикасининг энг ишончли усули бу мия КТ дир. САҚ нинг оғирлиги Fisher ва/ёки Hijdra таснифи бўйича баҳоланади. Биргаликда ҚИҚ мавжуд бўлганда , Graeb шкаласи қўлланилади (қаранг ХIХ. Илова).
МРТ кам сезгир, гарчи у САҚ диагностикаси учун ишлатилса ҳам.
Агар САҚ топилса, унинг сабабини ангиографик текширув асосида аниқлаш керак.
Ҳозирги вақтда ишончлилик, самарадорлик ва паст инвазивлик нуқтаи назаридан энг мақбул бўлган нарса миянинг Компьютер-Томографик ангиографияси (КТА) ҳисобланади.
Ўз ичига олган препаратлар билан контраст моддаларга аллергия бўлса, миянинг магнит-резонансли ангиографияси (МРА) тавсия этилади.
Мия томирларини селектив катетеризацияси билан ангиография (РОТА) КТА ёки МРА маълумотлари етарли бўлмаган ҳолда амалга оширилади. Тўртта томир ҳавзасини (иккала томоннинг ички каротид ва вертебрал артериялари) ўрганиш муҳимдир.

1.5. Бошқа диагностик тестлар.
САҚ, транскраниал (ТКДГ) ва экстракраниял допплер сонографияси бўлган барча беморларда мия вазоспазмини (МҚТС) кучайишини баҳолаш учун ЎМА нинг М1 сегментида чизиқли қон оқими тезлигини ўлчаш ва Линдегаард индексини ҳисоблаш керак.
МҚТСнинг оғирлиги жадвалда келтирилган.

1 жадвал. Доплерография асосида олинган резюменинг оғирлиги [63]


2. Гипертензив интрасеребрал қон кетишининг диагностикаси

2.1. Клиник кўринишлари

Гипертензив гематоманинг клиник кўринишлари ва кечиши ҳар хил [8]. Аломатлар одатда тўсатдан, одатда кун давомида ривожланади. Қон босимининг кўтарилиши, спиртли ичимликларни истеъмол қилиш, жисмоний фаоллик, иссиқ ҳаммом энг кўп қўзғатадиган омиллардир. Умумий мия касалликлари етакчи ҳисобланади. Ўткир бош оғриғи ривожланади, кўпинча кўнгил айниш ва гижжалар. Эпилептик тутилиш пайдо бўлиши мумкин. Психомотор қўзғалиши кузатилиши мумкин. Тез-тез турли даражадаги бедорликнинг пасайиши кузатилади.

Менингеал симптомлар биринчи соатларда асосан фотофоби, анкилозан спондилитнинг зигоматик аломати билан ифодаланади. Келажакда бўйин мускулларининг қаттиқлиги, Керниг, Брудзинский аломатлари мавжуд. Кекса беморларда, 1/3 ҳолларда, мененгитнинг тирнаш хусусияти аниқланмайди.

Вегетатив аломатлар терининг гиперемияси, терлаш, хириллаган нафас билан ифодаланади, агар ҳушёрлик бузилса, стридороид ёки Чейне-Стокес турига айланиши мумкин, пульс таранглиги ва қон босимининг кўтарилиши.

Фокал симптомлар МИГ локализациясига боғлиқ. Марказий пуштага яқин жойлашган ёки субкортикал минтақага чўзилган субкортикал МИГлар, путаменал ва аралаш МИГ одатда зўрайишнинг қарама-қарши гемипарези, гемианестезия, гемианопсия, марказий турда юз мушаклари ва тилнинг парезияси билан намоён бўлади. Доминант ярим шар зарарланганда нутқнинг бузилиши, субдоминант ярим шар - "тана схемаси" бузилиши, аносогнозия. Таламусдаги қон кетишлар билан қарама-қарши гемигипестезия ва гемиатакси, гемианопсия, гемипарезлар пайдо бўлади. Уйқучанлик ва бефарқлик пайдо бўлиши мумкин. Субкортикал гематомалар марказий конвульсиялардан узоқда жойлашган ҳолда, катта миянинг мос келадиган лобларига зарар етказиш аломатлари ривожланади. серебеллумдаги қон кетишлар кучли бош айланиши, нистагм, бошнинг орқа қисмида ўткир оғриқ, атаксия, мушакларнинг гипотензияси билан тавсифланади. Муҳим ҳажмининг серебеллар кичик мия билан, мия асоси тўғридан-тўғри сиқиш содир бўлган бир оклузив-силжиш синдроми ривожланиши билан, асаб ва бузилган нафас функцияси ва гемодинамика, ёки оклузив гидросефалинин. Шуни эсда тутиш керакки, окклюзион-дислокацион синдромнинг батафсил сурати бўлмаган тақдирда, кичик мия дисфункцияси белгилари ётган ҳолатда беморни текширишда ҳар доим ҳам аниқ намоён бўлмайди. Мия томирига қон қуйилиши (кўпинча кўпиклар) краниал нервларнинг ядролари ва магистралнинг ўтказувчанлик йўлларининг шикастланиши билан бирга келади , ўзгарувчан синдромлар пайдо бўлади, кўпинча магистралнинг МИГ дарҳол кома ривожланишига ва ҳаётий функцияларнинг бузилишига олиб келади.

Қоннинг қоринча тизимига ўтиши (ажратилган ҚИҚ ёки МИГни ёриб ўтиши) беморларнинг ярмида учрайди. ҚИҚ нинг клиник кўринишлари ҳар хил ва улар қоринчаларга қуйиладиган қон ҳажмига боғлиқ. ҚИҚ гипертермия, гиперсаливация билан характерланади. Мия-орти мия суюқлигининг окклюзияси окклюзион гипертензив синдромнинг ривожланиши билан кечади, массив ҚИҚ, бедорлик, гормонлар ишлаб чиқариш, мушакларнинг гипотензияси, нафас олиш ва гемодинамик касалликлар.

Дислокация синдроми сезиларли даражада кўз ичи босими билан ривожланади, кўпинча вақтинча локализация қилинади ва бедорлиги бузилади, таъсирланган томонида мидриаз анизокория, асосда ярим шарнинг қарашлари парезининг ўзгариши, нафас олиш ва юрак-қон томир касалликлари [8].

Мия оқ материяси билан чекланган кичик гематома кекса кишиларда мия ва менингеал аломатлар кам ёки йўқ бўлиши мумкин, ва бош аломатлар клиник кўринишда устун.

2.2. Диагностика мезонлари
 Касалликнинг клиник манзараси: ўчоқли в менингиал
 Нейровизуализация маълумотлари (компьютер томография тавсия этилади): ўсимта травмаси, артерия ёрилиши ёки томир мальформациясида, қон билан боғлиқ бўлмаган интрасеребрал гематома

Иккиламчи характердаги геморрагик инсультдан, шу жумладан артериал гипертензиядан азият чекаётганлардан шубҳа қилинган бўлса, қон кетиши мумкин бўлган сабабларни (коагулопатия (шу жумладан дозани), васкулопатия, эклампсия, қон касалликлари ва бошқаларни) аниқлаш керак.

2.3. Шикоят ва анамнез
Геморрагик инсульт билан оғриган беморлар аниқ онгни сақлаб қолишган ёки унинг карахтлик даражага тушганлиги, одатда бош оғриғи, қусиш, бош айланиши, шунингдек оёқ-қўлларидаги заифлик (миянинг таъсирланган ярим шарига қарама-қарши), сезгирлик, кўриш қобилияти ва бошқалардан шикоят қиладилар. афазия турлари, беморлар шикоят қила олмайди. Геморрагик инсульт мия асоси ёки миячада локализация қилинганида, координация, ютиш ва икки томонлама кўриш қобилиятининг бузилиши ҳақида шикоятлар қўшилиши мумкин.

Анамнезда касалликнинг кескин ривожланиб боришини, қон босимининг кўтарилиши, тўсатдан кучли бош оғриғи, ҳушидан кетиш, билан кечишини аниқлаш мумкин. Кўпгина беморларда ГИ бошланишидан олдин узоқ муддатли, "даволанмаган" артериал гипертензия, уролитиёз ва семириш кузатилади.



2.4. Жисмоний текширув


2.5 Лаборатория диагностикаси


Гипокоагулация томонига қон ивиш тизимидаги ўзгариш ва дори олиб бир касаллик (қон, жигар патологияси ва бошқалар) томонидан, ҳам сабаб бўлиши мумкин ва МИГ иккиламчи табиат билан тез-тез кузатилади.

2.6 Инструментал диагностика


Қон кетиш ҳажми томограф ишлаб чиқарувчиси томонидан тақдим этилган дастур ёрдамида ёки АБC / 2 формуласи билан аниқланади, бу ерда А энг катта диаметри, Б А га нисбатан перпендикуляр диаметри, C - тилимларнинг сони х кесим қалинлиги. Жарроҳлик амалиёти пайтида нейронавигациядан фойдаланишни режалаштирган беморлар, кейинчалик тасвирни маълум бир навигация станциясига етказиш учун зарур бўлган режимда сканердан ўтказилади [20, 21].

КТ (МРТ) ўтказишда қуйидагиларни аниқлаш керак: патологик фокуснинг (фокусларнинг) мавжудлиги ва маҳаллий жойлашуви; ҳар бир турдаги фокуснинг ҳажми (гипо-, гиперденза қисми) см3; миянинг ўртача тузилмаларининг ҳолати ва уларнинг силжиш даражаси мм; вентрикуло-краниал коеффициентларни аниқлаш билан мия омурилик суюқлик тизимининг ҳолати (ўлчамлари, шакли, ҳолати, қоринчаларнинг деформацияси); мия цистерналарининг ҳолати; миянинг жўяклари ва ёриқлари ҳолати.

КТ маълумотларига кўра қон кетишининг табиати бўйича, айрим ҳолларда қон кетишининг сабаби сифатида ёрилиш билан қон томир аномалияси мавжудлигига шубҳа қилиш керак. Артериовеноз малформациялар субкортикал қон кетиш билан ифодаланади, кўпинча фронтал ва париетал, темпорал ва оксипитал соха бирлашмасида; артериал аневризма учун - фронтал соханинг пастки қисмида, силвий ёриғи, фронтал ва темпорал соха бирлашмасида [22].



2.7. Бошқа диагностика усуллари
Нейровизуализация имкониятлари бўлмаган тақдирда, мия суюқлигидаги қонни аниқлаш учун ломбал пункция қилиш керак.
Бошқа органлардан ёки орган тизимларидан ўткир патология мавжуд бўлганда, бошқа махсус инструментал диагностика усулларини ўтказиш тавсия этилади. Бундай патология ҳамроҳлик қилиши мумкин, аммо кўпинча бу асосий касалликнинг экстракраниал асоратидир.

Дифференциал диагностикаси


Дифференциал диагностика












Мутахассис маслаҳатига кўрсатмалар:
1. Нейрохирург билан маслаҳатлашув. Барча МИГ билан оғриган беморлар учун операция кўрсатмаларини аниқлаш.
2. Асосий антигипертензив терапияни танлаш ёки тўғрилаш, юрак аритмияларини тўғрилаш, ўткир коронар синдром ва ўпка эмболия гумонлари билан кардиолог билан маслаҳатлашиш, шунингдек иккинчи даражали индивидуал профилактика дастурини ишлаб чиқиш;
3. Гипергликемияни тузатиш ва диабет беморларда иккиламчи индивидуал профилактика дастурини ишлаб чиқиш учун эндокринологнинг маслаҳати ;
4. Коагулопатиялар мавжуд бўлганда гематолог билан маслаҳатлашув ;
5. Асоратларни ривожланиши билан терапевт, пульмонологнинг маслаҳати - нозокомиал пневмония;
6. Асоратларни ривожланиши билан урологнинг консультацияси - кечикиш, сийдик чиқармаслик, сийдик йўли инфекциялари;
7. Жарроҳлик билан даволанишга мажбур бўлган босим яраларини ривожлантиришда жарроҳ билан маслаҳатлашиш ;
8. Асоратларни ривожланиши билан гастроентерологнинг маслаҳати : ошқозон ва ўн икки бармоқли ичакнинг ўткир стрессли яралари.

Касалхонага ётқизиш турини кўрсатадиган касалхонага ётқизиш кўрсаткичлари

Режалаштирилган касалхонага ётқизиш кўрсаткичлари:
 йўқ

Шошилинч касалхонага ётқизиш кўрсаткичлари:
 Геморрагик инсулт

Касалхонага ётқизиш вақти фокал неврологик симптомлар пайдо бўлишининг бошланишидан минимал бўлиши керак. Қон томирлари билан касалланган беморларни ўз вақтида касалхонага ётқизиш даволаш самарадорлигининг асосий омилларидан биридир. Тиббий сабабларга кўра унга чекловлар йўқ.

Асосий ва қўшимча диагностика тадбирлари рўйхати:

Асосий (мажбурий) диагностика текширувлари
:
 КТ, МРТ - мияни ўрганиш (инфаркт зонаси, қон кетиш, краниал бўшлиқдаги ҳажмли жараён ва бошқалар бўлиши мумкин);
 Ломбал пункция (агар КТнинг салбий маълумотлари билан юқумли жараён ёки геморрагик қон томирига шубҳа туғилса);
 электроэнцефалография - агар тутқаноқлик аломатига шубҳа бўлса
 интракраниал босимни ўлчаш (кўтариш);
 мия ангиографияси, бошнинг ультратовуш текшируви - бошнинг ортиқча ёки интракраниал томирларининг окклюзияси ёки стенози;
 кўз туби: веноз купқонлик, артериал томирларнинг патологик тортилиши.

Қўшимча текширувлар:
• уйқу ва умуртқа артерияларининг ангиографияси
• 24 соат давомида юрак уришини назорат қилиш
• бош ва бўйин томирларини дуплекс сканерлаш
• транскраниал допплерография
• ОИВ, гепатит Б. C, сифилис учун қон текширувлари
• қон гуруҳи ва резус омилини аниқлаш
• кўкрак қафаси рентгенограммаси - кўрсаткичлар бўйича [5-6].

Геморрагик инсульт бўлган беморда ташхисни шакллантириш
1 . Бузилиш содир бўлган томир ҳавзаси.
2 . Сана.
3 . Асосий клиник неврологик аломатлар.
4 . Асосий касаллик (агар маълум бўлса, этиологик сабаб).

Мисол:
I61.5 - 11.10.19 й. Қоринча ичига қон қуйилмшм. Гипертония касаллиги фонида 3. Артериал гипертензия, хавф 4. Кома 3.

Даволаш


ГЕМОРРАГИК ИНСУЛЬТНИ БОШДАН КЕЧИРГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШ

Даволаш мақсади: Қон томирларида максимал терапевтик таъсирга эришишда энг муҳим роль амбулатория даражасида ва тез шошилинч ёрдам кўрсатиш босқичида шифокорларга тегишли. Вақт омили ҳал қилувчи аҳамиятга эга. "Вақт - мия" тушунчаси ("йўқолган вақт - йўқолган мия") шуни англатадики, мия қон томирида ёрдам шошилинч бўлиши керак.


Даволаш тактикаси:

1. Аневризмал САҚ ни даволаш

1.1. Жарроҳлик
1.1.1. Жарроҳлик даволаш усулини танлаш

Бош мия кон томирлари аневризмасини даволаш 2 усули мавжуд - микрохирургик ва эндоваскуляр. Операция усулини танлашга таъсир қилувчи асосий омиллар бу аневризманинг топографик ва анатомик хусусиятлари, аневризмалар сони ва бемор аҳволининг оғирлиги.

1.1.1.1 Аневризманинг топографик ва анатомик хусусиятлари.
А
. ИУА офталльмологик сегмент ҳудудида ўртача катталикдаги аневризмалар асосан эндоваскуляр спирал окклюзияга учратилади. Бўйиндаги уйқу артерияларни тўғридан-тўғри бошқариш шароитида ёки томир ичидаги қонни аспирация қилиш техникаси ёрдамида катта ва улкан ИУА аневризмаларини микрожарроҳлик усули билан ўчириб қўйиш афзалдир.
Б. ИУА супраклиноид қисмининг аневризмалари, УМА аневризмалари ва олдинги алоқа артериялари, аксарият ҳолларда микрохирургик усул билан қон оқимидан чиқариб ташланади. Аневризмани спирал билан ёки артерияларни аневризма билан тўсиб қўйиш мақсадида эндоваскуляр аралашувлар, баъзи бир сабабларга кўра бевосита аралашиш имконсиз бўлган ҳолатларда кўриб чиқилади.
C. Баъзилар магистрал артерия аневризмаларини ва бифуркациясини, шунингдек орқа мия артериясининг аневризмаларини эндовазал усули билан ўчириш керак (аневризмани стент ёрдамисиз ёки ласан билан ёпиб қўйиш). Ушбу локализация аневризмаларининг микрохирургик қирқилиши фақат эндовазал аралашувни бирон сабабга кўра амалга ошириб бўлмайдиган ҳолатларда кўриб чиқилади.
Д. Орқа пастки қоринча артерия тешиги минтақасида вертебра артериясининг аневризмалари ва орқа пастки қоринча артериянинг периферик аневризмалари кўпинча микрохирургик қирқиш билан чиқариб ташланади, бошқа интракраниал вертебрал артерия аневризмалари эса орқа тарафнинг орқа ва орқа қисмида тавсия этилган. эндоваскуляр усулда ишлайди.

1.1.1.2. Аневризмалар сони кўп бўлган беморларда операциялар.
САҚ нинг ўткир босқичида кўплаб мия аневризмалари бўлган беморларни даволашда асосий принцип - бу энг мақбул (микрохиругик ёки эндовазал) усул билан ёрилган аневризмани бирламчи чиқариб ташлаш. Барча аневризмаларни битта жарроҳлик аралашувда ёки бир неча босқичда, шу жумладан микрожарроҳлик ва эндовазал аралашувлар ёрдамида қон оқимидан чиқариб ташлаш имконияти ҳар ҳолда алоҳида-алоҳида ҳал қилинади.

1.1.1.3. Бемор аҳволининг оғирлиги.
Энг содда - САҚ нинг ўткир босқичида ягона мия аневризмаси билан оғриган беморларни компенсацияланган (Hunt-Hess I-II) ёки субкомпенсацияланган (Hunt-Hess с III) ҳолатида жарроҳлик даволаш учун кўрсатмаларни аниқлаш (1-расм, ХВИИ. Қўшимча Б). Аневризмани қон оқимидан чиқариб ташлаш усулини танлаш биринчи навбатда унинг жойлашиши ва ҳажмига боғлиқ.
Худди шу принцип Hunt-Hess I - III га тўғри келадиган САҚ нинг ўткир босқичида кўплаб мия аневризмалари бўлган беморларни даволаш усулини аниқлаш учун ишлатилади. Мураккаб САҚ - Hunt-Hess VI ва V бўлган беморларни жарроҳлик даволаш тактикасини аниқлаш вазифаси анча мушкул (2-расм, XVII. Б илова). Ушбу шароитларда тўғридан-тўғри жарроҳлик аралашуви шишган миянинг шикастланишининг кучайиши ва унинг ёмонлашиши билан боғлиқ. Шунинг учун микрожарроҳлик аралашуви кўрсаткичлари фақат жарроҳлик йўли билан тузатишни талаб қиладиган ҳолатлардир (мия ичи гематомасини олиб ташлаш, декомпрессив краниотомия). Бошқа ҳолатларда эндоваскуляр жарроҳлик афзалроқдир, бу қўшимча шикаст етказувчи омилларнинг пайдо бўлишини истисно қилади. Анатомик шароитлар аневризмани тўлиқ чиқариб ташлашга имкон бермаса ҳам, эндоваскуляр окклюзияга афзаллик берилади. Бундай шароитда аневризманинг қисман окклюзияси қайта ёрилиш хавфини камайтириши ва консерватив терапияни хавфсиз ўтказиш учун шароит яратиши мумкин. Радикал эндоваскуляр ёки микрожарроҳлик аралашуви беморнинг аҳволи барқарорлашгандан кейин совуқ даврда иккинчи босқичда амалга оширилиши мумкин.

1.1.2. Жарроҳлик учун кўрсатмалар
САҚ нинг ўткир даврида аневризма бўйича операциялар кўрсатилган:
А. Hunt-Hess бўйича САҚ I-IV босқичларининг оғирлиги бўлган беморлар, қон кетишдан кейинги даврдан қатъий назар.
Б. Hunt-Hess бўйича САК V да дастлабки кунларда ва 30 см3 ва ундан ортиқ ҳажмдаги ГКШ 8 бал иштирокида МИГ баҳолашда. Бошқа ҳолларда, қарор қилиш жараёнини амалга ошириш кенгайтирилган тиббий комиссия асосида амалга оширилади.
C. САҚ нинг ўткир даврида аневризма бўйича операциялар ўта оғир ҳолатдаги беморларда қолдирилади (ГКШ бўйича 7 балл ёки ундан кам).

1.1.3. Аневризмада жарроҳлик аралашув вақтини танлаш
Қарама-қарши кўрсатмалар бўлмаган ҳолда, операция АҲМ бузилганлиги ва ташхис қўйилган пайтдан бошлаб 24 соат ичида амалга оширилиши керак.
Комплекс аневризмалар (йирик, фузиформли, вертебробасилар) билан касаллларга операция олдидан тайёргарлик кўпроқ вақт талаб қилиши мумкин.
САҚ нинг ўткир даврида операцияларни ўтказиш учун асослар:
• Муваффақиятли операция қон кетиш хавфини йўқотади, бу кўпинча САҲдан кейинги дастлабки 14 кун ичида содир бўлади .
• Аневризма ўчирилгандан сўнг, такроран ёрилиши хавфсиз қон босимини ошириш мумкин.
• Мия ичидаги гематомани олиб ташлаш ва декомпрессив краниотомия билан микрожарроҳлик операциясини ўтказиш ИКГ оғирлигини камайтириши мумкин .
• Ўткир даврда микрохирургияни ўтказиш базал цистерналар таркибида потенциал спазмолик моддалар бўлган қонни олиб ташлашга имкон беради .

1.1.4. Ўткир даврда аневризма бўйича очиқ микрожарроҳлик аралашувлар
Ишнинг асосий мақсади очиқ усулда аневризмаларни олиб ташлаш эмас, унинг бўйнини махсус клипсалар билан қисиб қўйиш ёки аневризмаларни қўшимча туқималар билан қоплаш. Иккинчи ҳолатда, қўшимча реваскуляризация операцияси ёки мажбурий декомпрессия краниотомияси зарур холатларда жарроҳ шифокор томонидан муайян вазиятга қараб қарор қабул қилинади.
Операцияни енгиллаштириш ва натижаларини яхшилаш учун қуйидагилар қўлланилади:
А. Мия шикастланишини камайтиришга қаратилган анестетик даво (пастга қаранг).
Б. Қоринча ташқи дренажини ўрнатиш (пастга қаранг).
В. Вилизий халцаси олдинги бўлими (ВХОБ) типик аневризмалари билан кенг латерал супраорбитал краниотомия ёки аневризманинг локализациясига қараб бошқа ёндашув (олдинги интергемисферик, ўрта субоксипитал, ретросигмоид).
Г. Вазоспазмни олдини олиш учун базал цистерналардан қон қуйқаларини олиб ташлаш;
Д. Мия ичидаги гематомани олиб ташлаш.

Тавсия этилмайди:
- ташқи дренажни ўрнатиш (шишган мия фонида аксиал дислокация хавфи)
- САҚнинг ўткир даврида " keyholl " киришлари

1.1.5. Микрохирургик операциялар самарадорлигини назорат қилиш
Аневризма ва артериаларнинг функционал жиҳатдан муҳим шохларнинг ўтказувчанлигини (микроскоп ва / ёки эндоскоп орқали) визуал баҳолаш, интраоператив допплер ультратовуш текшируви, оқим ўлчови ёки люминесцент видео ангиография ёрдамида назорат қилинади.
Клипсларни якуний қўллашдан кейин аневризма танасини очиш керак - қон кетишининг йўқлиги аневризма бўйнидан тўлиқ ёпилишини билдиради.
Операциядан кейинги даврда бўйиннинг қолдиқ қисмларини ишлашини истисно қилиш учун назорат ангиографик тадқиқотлар (КТА ёки РОТА) ўтказиш керак.

1.1.6. Эндоваскуляр жарроҳлик
Амалиётнинг асосий мақсади - бу аневризма бўшлиғини спирал билан ёпиш ёки аневризмага олиб борувчи артерияни беркитиш. Ўткир даврдаги беморларда сўнгги операция фақат периферик аневризмалар ҳолатида мумкин.
Ўткир даврда аневризма бўйича барча эндоваскуляр операцияларни беҳушлик остида ўтказиш тавсия этилади. Анестезияни ўтказиш тартиби ўткир даврда аневризмалар учун микрожарроҳлик операцияларида беҳушлик тамойиллари билан таққосланади (Анестезияни бошқаришга қаранг).
Аневризмаларнинг умумий окклюзияси (Раймонд-Рой 1 ўлчови бўйича) беморларда компенсацияланган (Hunt-Hess I-II) ва субкомпенсацияланган ҳолатда (Hunt-Hess III) бажарилиши керак.
Агар умумий окклюзияни имконсиз бўлса, аневризманинг ёрилиши субтотал (Раймонд-Рой 2) окклюзияси оғир беморларда (Hunt-Hess IV-V) амалга оширилади. Аневризманинг тўлиқ окклюзияси мақсадидаги реоперация беморнинг ҳолати барқарорлашганидан кейин касалликнинг совуқ даврида амалга оширилади.
Балон ва стентга ёрдам берадиган усуллардан фойдаланганда операциядан кейинги даврда дори сезгирлигини (тромбоцитлар функциясини ўрганиш) мажбурий синовдан ўтказиб, назогастрал найча орқали интраоператив равишда антитромбоцит терапияни (клопидогрел, тромботик АCC) буюриш керак.

1.1.7. Эндоваскуляр жарроҳлик самарадорлигини назорат қилиш
Аневризманинг спираллари билан тўлиқ окклюзиядан кейин реканализациясини истисно қилиш учун 12 ойдан кейин такрорий назоратли ангиографик текширув билан операциядан 3-6 ой ўтгач, бирламчи назорат РОТА талаб қилинади.

1.1.8. САҚ нинг ўткир даврида бошқа жарроҳлик аралашувлар

1.1.8.1. Ташқи вентрикуляр дренажини ўрнатиш (ТВД)
.
ТВД ўткир гидросефалия бўлган барча беморлар учун, агар (МИБни назорат қилиш, МИГни юмшатиш ) сабаблар мавжуд бўлса САҚ бўлган бошқа беморларга кўрсатилган. ТВД стандарт Кохер нуқтасидан қарама-қарши ярим шарда амалга оширилади.
ТВД-ни битта урунишда ўрнатиш мақсадга мувофиқдир, чунки бу амалиёт краниотомия ва аневризманинг кесилишидан олдинги биринчи босқич хисобланади.
Эндоваскуляр аралашувида, ТВД бемор беҳушликдан уйғонишидан олдин операция хонасида ўрнатилади.
Агар эндоваскуляр жарроҳлик пайтида стентлаш ва антитромбосит воситаларни беморга юбориш режалаштирилган бўлса, беҳушлик киритилгандан сўнг ТВД аралашувидан олдин ўрнатилиши керак.
Ҳар икки томонга иккита дренаж ўрнатилиши ҚИҚ аниқланган беморлар учун (Грейб шкаласи бўйича 10 - 12 балл) кўрсатилган.

1.1.8.2. Декомпрессив краниотомия (ДКТ).
Бирламчи (аневризмани кесиш пайтида бажарилган) ва иккиламчига (рефрактер ИКГ белгилари туфайли кечиктирилган ҳолда) ажратилади.
Бирламчи ДКТга (омиллардан бирининг борлиги): Hunt-Hess V, мия ўрта чизиқ силжиши 5 мм дан ортиқ, интрасеребрал гематома 30 мл дан ортиқ, САҚ дан 4-8 кун ўтгач беморларда ўткир ишемия белгилари (жарроҳликдан олдин клиник бузилиш ЛСК ТCД бўйича 240 см / с дан юқори)да кўрсатма хисобланади.

1.1.8.3. Бош мия ичи босимини назорат қилиш учун датчикни ўрнатиш (МИБ).
МИБ назорати операциядан кейин доимий тиббий ёрдам кўрсатадиган барча беморларга кўрсатилади, седация ёки комада.

1.2. Аневризмал САҚ нинг ўткир даврида операцияларни анестетик бошқариш

1.2.1. Ўткир даврда аневризма жарроҳлиги пайтида беҳушликнинг мақсадлари:

А. Жарроҳлик пайтида беморни беҳуш қилиш ва оғриқсизлантириш
Б. Амалиётнинг барча босқичларида аневризма ўчирилган пайтгача аневризманинг такроран ёрилишини олдини олиш;
В. Жарроҳликни осонлаштириш ва тракцион жароҳатли зарарини камайтириш учун миянинг релаксациясини таъминлаш .
Г. Мия ишемиясини олдини олиш учун етарли миқдордаги мия перфузиясини сақлаш;

1.2.2. Операциядан олдин беморнинг аҳволини баҳолаш.
Операциядан олдин беморнинг аҳволини баҳолаш анестезиолог томонидан иккита асосий йўналишда амалга оширилади : 1) Неврологик ҳолат; 2) Соматик патология.
Беморнинг аҳволи Hunt-Hess, ГCС ва ФОУР ўлчовлари ёрдамида баҳоланади.
Ўткир даврида беморларнинг соматик ҳолатида этиборни артериал гипертония, аспирацион зотилжам, камдан-кам ҳолларда, нейроген ўпка шиши, (одатда функционал табиат) юрак маромининг бузилиши, олигурия, гиповолемияни, гипергликемия, гипокалиемия, гипомагнемияга қаратиш лозим. Қоннинг осмолярлиги тез-тез кўпайиб боради, аммо антидиуретик гормоннинг етарли миқдорда секрецияси синдроми ёки мия тузини йўқотиш синдроми ривожланиши вариантлари кузатилиши мумкин.

1.2.3. Премедикация.
Аневризмал САҚ нинг ўткир даврида беморлар самарали Премедикацияни талаб қилишади.
Оғиз орқали премедикация бензодиазепинлар ва клофелин бирикмаси туфайли мақбул кўринади (иккинчиси тил остида самарали бўлади ва анксиолитик таъсир билан бирга тизимли қон босимини пасайтиради).
Оғир касал беморлар (Hunt-Hess IV), Премедикация САҚ лаб қолиш ва интубцияга қадар онг даражасини назорат қилиш чекланган даражада фойдаланилади.

1.2.4. Индукция ва интубация.
Вена ичига юбориладиган гипнотик (пропофол 200 мг / 70 кг) ва наркотик аналгеик (фентанил 0,2 мг / 70 кг) нинг самарали дозаси, аммо бу қон босимининг қисқа пасайишига олиб келади, аммо кўпчилик беморларда ларингоскопия ва трахея интубациясига қарши босим реакциясини самарали равишда тўсиб қўйиши мумкин. Кучли гипертония билан оғриган беморларда бу етарли бўлмаслиги мумкин. Кейин томир ичига периферик вазодилататор (масалан, нитроглисерин) юборилади .
Мушакларнинг миорелаксацияси дориларни томир ичига юбориш орқали эришилади ва ТОФ назорати остида бутун операция давомида сақланади .
Интубация трубкаси гипс билан маҳкамланади. Бўйиндаги бўйин томирларининг сиқилишидан САҚ ланиш керак.

1.2.5. Операция ичидаги мониторинг.
Асосий усуллар: СТ сегмент ва АБни таҳлил қилиш функцияси билан 3-каналли ЕКГ, ҚБ (инвазив бўлмаган ва / ёки инвазив ўлчов), ЕтCО2, СпО2, тана ҳарорати, ТОФ, БИС.

1.2.6. Катетерлар:
А. битта в/и катетер Б. Марказий томирни катетеризация қилиш.
Марказий веноз катетерни (МҚТСC) жойлаштириш учун кўрсатмалар:
• Hunt-Hess с бўйича ҳолатнинг оғирлигидан қатъи назар, вазоспазм белгилари
В • Беморлар САҚ нинг 1-3 кунларида, Hunt-Hess кўра, бу ҳолатнинг оғирлигидан қатъи назар, операция қилишган.
Қон босимини назорат қилиш учун артерия ичидаги катетер (a.axillaris ёки a.radialis).
Кўрсаткичлар МҚТСC билан бир хил.
Г. Анестезия киритилгандан сўнг Фоллея сийдик катетерининг балони (сийдикнинг соатлик чиқишини ўлчаш учун)

1.2.7. Маҳаллий (маҳаллий ва минтақавий) беҳушлик.
Узоқ муддатли локал беҳушлик воситаларидан фойдаланган ҳолда бош терисини лок-минтақавий анестезия (терининг кесилиши чизиғи бўйлаб, фиксатор скоба тизмалари ўрнатиладиган жойларда ва катта сезгир илдизларнинг проекциясида) мутлақо оқлайди. У фентанил истеъмолини камайтиради, яхши гемодинамик ва эндокрин-метаболик барқарорликни таъминлайди, шунингдек операциядан кейинги даврда операциядан кейинги оғриқни самарали тарзда камайтиради.

1.2.8. Миянинг бўшашиши.
Гиперосмоляр эритмалар (15% Маннитол 200-400 мл) томир ичига, имкон қадар марказий венага юқори тезликда (10-15 минут ичида) юборилади. Инфузияни юборишни терининг кесилиши пайтида бошлаш керак.

1.2.9. Умумий беҳушлик қилиш.
Инфузион насос (тахминан 1 00 г / кг / мин) ва 2 мг / кг / соатлик фентанил болюс юбориш орқали доимий вена ичига юбориладиган пропофол ёрдамида беҳушлик муддатини узайтириш.
МИБ мониторинги беҳушлик ҳолатида жарроҳлик босқичларида беҳушлик чуқурлиги 30 бирликда сақланади.
Агар керак бўлса, мияни ҳимоя қилиш бўйича комплекс чора-тадбирлар: пропофолнинг дозаси МИБ <20 бирликкача кўпаяди. ёки ЕЕГда "флеш-супрессия" ҳодисаси бошланишидан олдин (150 мкг / кг / мин гача + қўшимча 50 мг пропофол болюслари).
Пропофолнинг юқори дозалари уйғонишни кечиктириши мумкин.

1.2.10. Ўпкани сунъий шамоллатиш (УСШ).
Шамоллатиш нормовентиляцияни ҳисобга олган ҳолда амалга оширилади (ПаCО2 = 33-35 мм Ҳг).
Шуни ҳисобга олиш керакки, оғир САҚ билан оғриган беморларда вазоспазм ва бошқа бузилишлар шароитида мия қон оқимининг ауторегуляцияси бузилганлиги билан ПаCО2 нинг озгина кўпайиши ҳам МИБ нинг сакрашига олиб келади. Шу сабабли, шамоллатиш бўлмаган даврлар (интубация ёки уйғониш пайтида ) имкон қадар қисқа бўлиши керак.

1.2.11. Инфузион-трансфузион терапия (ИТТ).
Барча операция давомида эуволемия сақланиб қолади (Ҳcт> 30%).
Гиповолемия билан касалланишнинг юқори даражасини ҳисобга олган ҳолда, операциянинг бошида мажбурий ИТТ талаб қилиниши мумкин. Бунинг асосий ечимлари кристаллоидлар (мувозанатли). Кучли гиповолемия билан - коллоидлар (Гелофусин, Волувен). Эритромассадан фойдаланиш кўрсаткичи Ҳб 10 г / дл дан кам, янги музлатилган плазма учун - АПТТ қиймати 35 сониядан ортиқ, криёпрексипит - фибриноген 1,5 г / дл дан кам.

1.2.12. Вазопрессорни қўллаб-қувватлаш
Қон босими пасайганда норадреналинна мия ярим перфузия босимини етарли даражада ушлаб туриш учун қуйиш кўрсатилган. Томирларнинг белбоғини кесиш босқичларида гипотензиядан сақланиш айниқса муҳимдир.
Агар беморга вазоспазм фонида операция қилинган бўлса, ўртача гипертензияни сақлаб қолиш тавсия этилади (бошланғич қон босимининг 10-20%).

1.2.13. Умумий анестезияни якунлаш.
Фентанилни юбориш терини тикиш босқичида тўхтатилади. Нафас олиш учун анестетик ёки пропофолдан фойдаланиш боғлам қуйишдан кейин тўхтатилади.

1.2.14. Уйғониш.
САҚ нинг ўткир даврида барча беморларнинг уйғониши реанимация бўлимида амалга оширилади.
Жарроҳлик пайтида асоратлари бўлмаган Hunt-Hess I-III бўлган беморларга ерта уйғониш ва экстубация тавсия этилади.

1.3. САҚучун интенсив терапия

1.3.1. Операциядан олдин САҚ билан оғриган беморни бошқариш ва даволаш
Операциядан олдинги даврда САҚ бўлган беморларни консерватив даволашнинг мақсади беморнинг аҳволини барқарорлаштириш, САҚқайталанишини олдини олиш, қон томирлари спазмини ва мия ярим ишемиясини олдини олиш ва даволашдир.

1.3.1.1. Умумий тавсиялар
А.
Ётоқ режими.
Б. Барча манипуляциялар пайтида аналгезия ва седация.
В. Нормотермияни сақлаб қолиш.
Д. Аспирация хавфи эҳтимоли туфайли ҳушсиз, бемажол ёки кома ҳолатида бўлган беморларга бурун -ошқозон зондини ўрнатиш.
Е. Ҳушсиз, бемажол ёки кома ҳолатида бўлган беморларга сийдик катетерини ўрнатиш.
Е. Бўшаштирувчиларни буюриш.

1.3.1.2. Қайта қон қуйилиши далолатномаси профили
А.
Аневризмадан такрорий қон кетишининг олдини олишнинг асосий чораси унинг қон оқимидан жарроҳлик йўли билан ёпилишидир.
Б. Антифибринолитиклардан (аминокапроик кислота, транексамик кислота препаратлари) фойдаланиш фақат операцияни 24 соатдан кечиктириш мумкин бўлган ҳолларда тавсия этилади. Антифибринолитиклардан узоқ муддатли (3 кундан ортиқ) фойдаланиш тавсия этилмайди, чунки мия ярим ишемик асоратлари ва гидроцефали хавфи ортади.
В. Антиконвульсантларни тайинлаш фақат такрорий хуружларда кўрсатилади.
Г. Барқарор гемодинамикани нормаллаштириш ва сақлаш.

1.3.1.3. Нафас олишнинг мониторинги
А. СпО2 ≥ 92% ни, керак бўлса - О2 инфляциясини таъминлаш.
Б. Нафас олиш етишмовчилиги бўлса, трахея ингибицияси

1.3.1.4. Барқарор гемодинамикани нормаллаштириш ва сақлаш.
А. Систолик қон босимининг тавсия этилган даражаси (СҚБ ) 110-150 мм су ни ташкил қилади.
Б. Артериал гипертензия эпизодларини енгиллаштириш учун бир вақтнинг ўзида оғиз орқали юбориладиган антигипертензив дориларни юбориш билан томир ичига нимодипинни юборишга рухсат берилади.
Б. Агар артериал гипотензия пайдо бўлса, кристаллоид эритмаларини қуйиш керак.

1.3.1.5. Мия вазоспазмини (МҚТС) ва мия ярим ишемиясини олдини олиш ва даволаш
А. Калций канал блокерларидан фойдаланиш: МҚТСнинг инструментал ёки клиник белгилари пайдо бўлишидан олдин нимодипинни буюриш тавсия этилади , чунки препарат фақат профилактика воситаси сифатида ишлатилади. Олдиндан ишлаб чиқилган МҚТС билан препарат самарасиз. Препарат таблетка шаклида буюрилади, ҳар 4 соатда 60 мг.
Б. Миянинг нормал перфузиясини сақлашга қаратилган тадбирлар - гипотензия ва гиповолемиянинг олдини олиш, нормал электролитлар мувозанатини сақлаш.

1.3.2. Аневризма операциясидан кейин беморни даволаш
Қон кетишининг ўткир даврида аневризмада операция қилинган беморнинг ҳолати биринчи навбатда операциядан олдинги ҳолатга, операция хусусиятларига ва операциядан кейинги асоратларнинг (мия ва соматик) ривожланишига боғлиқ. Операциядан кейинги оғир курснинг энг кўп учрайдиган мия сабаблари прогрессив анамнез, мия ярим ишемияси ва шиш ва резорптив гидроцефалия ривожланиши ҳисобланади. Жарроҳликдан кейин беморни бошқариш ва даволаш операциядан олдинги каби асосий принципларга мувофиқ амалга оширилади. Бироқ, баъзи бир ўзига хос хусусиятларни ҳисобга олиш керак.

1.3.2.1. Беморларни бошқариш бўйича умумий қоидалар.
А. Бемор кровати бошини 30 ° кўтариш. Б. Озуқавий қўллаб-қувватлаш операциядан кейинги 24 соат ичида бошланиши керак.
Б. Оёқлар веналари тромбозининг олдини олиш.
Бемор фаоллаштирилгунга қадар сиқилган пайпоқ ёки вақти-вақти билан пневмокомпрессия тавсия этилади (оғир варикоз томирлари бўлган беморларда ).
Гепаринотерапия тайинлаш операциядан 24-48 соат ўтгач, аневризма ёрилиши беркитилганлиги ва бошқа қарши курсатмалар бўлмаса кўрсатилади.
Д. Бемор тўшагини чўкиб қолишини олдини олиш (етарли овқатланиш, беморни кроватда буриш, чўкиб қолмайдиган матрас, гигиена).

1.3.2.2. Барқарор гемодинамикани сақлаш
А. Даволашнинг исталган босқичида артериал гипотонияни чиқариб ташлаш
Б. Бемор учун одатдаги қон босими даражасидан ± 20 мм с.у. оралиғида , аммо 100 мм с.у. дан паст бўлмаган қон босимини таъминлаш.
В. Суюқлик балансини назорат қилиш, ҳар куни 0 - 500 мл ижобий мувозанатни таъминлаш

1.3.2.3. Нафас олишни қўллаб-қувватлаш
А. SpO2 -ни парвариш қилиш ≥ 92%, зарурат бўлса – намланган О2 бериш.
Б. Механик ўпка сунъий вентиляцияси (ЎСВ) вентиляция бўйича беморларнинг мақсадли параметрларида ушлаш: PaCO2 = 32-45 мм су, РаО2 ≥ 80 мм с.у., нормал рН даражаси.
C. Тахмин қилинган узоқ муддатли УСВ билан (седация / ШКГ ≤ 8 балл) - эрта трахеостомия.

1.3.2.4. Ташқи вентрикуляр дренаж (ТҚД) парвариши
А. ТҚД нинг тўғри ишлашини назорат қилиш Б. Дренаж тизимининг зичлиги ва стериллигини кузатиб бориш
В. Ликворнинг ортиқча дренажланишини истисно қилиш учун: дренаж трубасининг юқори нуқтаси ташқи эшитиш найчасидан 10-15 см баландликда бўлиши керак.
Г. ТҚД ҳар қандай жой ўзгаришида, транспортировкада ва ҳк. пайтида ёпилиши керак.
Д. ТҚДга антисептиклар ва антибиотикларни профилактик буюриш талаб қилинмайди!
Е. Ликворни ўрганиш (микробиологик, умумий ва биокимёвий таҳлиллар) камида 3 кунда бир марта ёки клиник кўрсаткичлар (гипертермия, лейкоцитоз, ликорея ва бошқалар) мавжуд бўлганда амалга оширилади.
Ж. ТҚД ни яра каналини герметик тикиш билан олиб ташлашнинг бир босқичли (бир кунлик олдиндан қопланишисиз) тавсия этилади.

1.3.2.5. Мия қон томирлари ва мия ярим ишемиясининг олдини олиш ва даволаш.

1.3.2.5.1. Барқарор неврологик ҳолатга эга бўлган онгли беморларда тактикалар .
А.
ТКД кунига камида бир марта
Б. МCА нинг М1 сегХБнтидаги ЛБФВ <240 см / сек ва / ёки Линдегаард индекси < 5 бўлса - кузатув.
C. МЎА нинг М1 сегментидаги ЧҚОТ 240 см / сек ва ундан кўп бўлса ва / ёки Линдегаард кўрсаткичи 5-6 бўлса - МҚТС нинг гемодинамик терапияси (пастга қаранг).

1.3.2.5.2. Онгли беморларда неврологик ҳолатнинг ёмонлашуви тактикаси
А.
Бузилиш сабабларини дифференциал диагностикаси ва клиник кўриниш.
Клиник аҳамиятга эга бўлган МҚТС белгилари: онгнинг прогрессив тушкунлиги, психомотор қўзғалиш, бемор уйғонганидан кейин кузатилмаган янги неврологик танқисликнинг пайдо бўлиши.
б. Бош мия томографияси: шишнинг оғирлигини баҳолаш, ишемик ўчоқларни аниқлаш, интракраниал гематомани чиқариб ташлаш ва гидроцефалия кўпайиши
Режадан ташқари ТКД
Б. МҚТС тасдиқланганда, МҚТС нинг гемодинамик терапияси бузилиш сабаби сифатида кўрсатилади (пастга қаранг).

1.3.2.5.3. Онгсиз беморларда ва тиббий шароитларда тактикалар. тинчлантириш
А . Кузатув.
Б. ТКД кунига камида 1 марта.
В. МҚТС ривожланишини кўрсатадиган белгилар пайдо бўлганда - ИКБ нинг кўпайиши, СҚБнинг кўпайиши, диурезнинг тезлиги, қон босими даражасининг пасайиши - режадан ташқари ТCД.
Г. МЎА нинг М1 сегментидаги ЛБФВ <240 см / сек бўлганида, Линдегаард индекси <5 - динамик кузатув. МЎА нинг М1 сегментидаги ЛБФВ 240 / сек ва ундан кўп бўлса, Линдегаард индекси 5 ва ундан кўп бўлса, МҚТС нинг гемодинамик терапияси амалга оширилади (пастга қаранг).

1.3.2.5.4. Мия вазоспазмини даволаш учун гемодинамик терапия:
А.
Эуволемияни сақлаш: кунига 500-1000 мл ҳажмдаги изотоник эритмалар. Альбуминнинг 30 дан кам пасайиши билан альбумин препаратини тана вазнига 2 5% тайинлаш кўрсатилган .
Б. Ўртача артериал гипертензияни сақлаш.
Дастлаб, СҚБ дастлабки даражадан 20-30 мм су га ошади, кейинроқ - клиник ҳолатга боғлиқ. СҚБнинг рухсат этилган диапазонлари 150-200 мм су, ўртача қон босими 90-120 мм су (135 мм су дан юқори эмас).
Қон босимини ошириш учун вазопрессорлардан фойдаланиш:
Норепинефрин (артериал вазопрессорни қўллаб-қувватлаш учун танланган дори).
Миокард қисқаришининг пасайиши билан добутамин (добутрекс) дан фойдаланиш кўрсатилади.
В. Мия перфузия босимини (МПБ) сақлаш.
Беморнинг неврологик ҳолати яхшиланадиган минимал кўрсаткичларда МПБ ни сақлаш (қон босимини ошириш ва кўпайган ИКБни камайтириш орқали).
Ҳушсиз беморларда МПБ сақланиши 60 мм су дан кам эмас.

1.3.2.6. Мия шишларини даволаш

1.3.2.6.1. Бош мия босими (БМБ) мониторинги
А.
ИКБ ни ўлчаш ташқи қоринча дренажи (ТКД) ёки паренхимали ИКБ зонд ёрдамида амалга оширилиши мумкин. Паренхимал ИКБ сезгичи бузилмаган мия ярим шарининг оқ моддасига 2-2,5 см чуқурликка жойлаштирилади.
Б. Операциядан кейинги онгли ва алоқа қилиш имконияти бўлган беморларда ИКБни доимий назорат қилиш талаб қилинмайди.
В. Комада бўлган ёки узоқ вақт дори-дармонларни тинчлантирадиган беморлар учун ИКБ сенсори жойлаштирилган.
Г. Бош мия гипертензия (ИКГ) терапияси бошланадиган ИКБ чегараси 20 мм су ни ташкил қилади.
Д. Онгли беморларда ёки паст седация билан ИКБ нинг 25-30 мм су гача бўлганда махсус тузатишни талаб қилмайдиган бош мия босими қисқа муддатли ўсиши мумкин. (мушакларнинг кучланиши, йўтал, физиологик ўзгаришлар ва бошқалар билан).
Е. ИКБ назорати ИКБ нормаллашганидан ва ИКГни тузатишга қаратилган интенсив терапия тугаганидан 24-48 соат ўтгач тўхтатилади.

1.3.2.6.2. ИКБни камайтиришнинг консерватив усуллари:
А.
Тўшакнинг бош учининг баланд ҳолати (30 - 40 даража);
Б. ТҚД томонидан орқа мия суюқлигининг чиқарилиши;
В. тинчлантириш, оғриқ қолдирувчи воситалар;
Г. МПБ назорати ≥ 70 мм су. ҚБ кўтарилиши СҚБ> 100 мм су. ҚБ инфузион терапия ва вазопрессорлар / инотроплардан фойдаланиш билан назорат қилиш;
Д. Осмотерапия;
Е. Ўртача қисқа муддатли гипервентилия ( ПаCО2 даражасига қадар 30-33 мм су);
Ж. Миорелаксантлар ва / ёки барбитуратлардан фойдаланиш.

1.3.2.6.3. Декомпрессив краниотомия (ДКТ).
А.
Операциядан кейинги даврда ДТЧ рефрактерли БМҚБ ҳисобланади. Бундай ДТЧ иккиламчи ёки кечиктирилган деб номланади.
ИКГ рефрактер ҳисобланади ва уни консерватив даво билан тузатиш мумкин эмас ва ИКБ 20 мм су дан юқори бўлиб қолади.
Б. Хирургик хусусиятлари:
ДКТ ярим шарнинг шиш энг кўп бўлган бир томонидан амалга оширилади.
Фронто-париетал-темпорал краниектомия энг мақбул ДКТ ҳисобланади.
ДКТ ўлчамлари 12-15 см бўлиши керак. Темпорал суяк асосларини ўрта краниал чуқурча тагигача мажбурий резекция қилиш. ДСТ учун муҳим шарт - бу периостеум фрагментини ёки сунъий ўрнини босувчи моддаларни киритиш туфайли шишган мия учун интратекал бўшлиқнинг кўпайиши билан мия қаттиқ пардаси (МҚП) пластик жарроҳлиги. МҚП ўзининг сунъий материал билан герметик тикиш операциядан кейинги ликворея хавфини камайтиради. Амалиёт давомида вақтинчалик суякнинг фронтал синуси ва ҳаво йўли ҳужайраларини очмаслик ва ишончли босқичли ва якуний гемостазни таъминлаш мақсадга мувофиқдир.

1.3.2.6.4. Осмотерапия.
А.
Осмотерапия - терапия Умумий фойдаланилган гиперосмоляр эритмалари, унга 15% маннитол эритмаси (осмотик диуретик) киради.
Б. Осмотерапия кўрсатмалари:
ИКБ нинг кўтарилиши> 20 мм су.
Гипонатремия ≤ 135 ммол / л
В. Осмотерапияга қарши кўрсатмалар> 160 ммоль/л гипернатремия ва 320 ммоль / л дан юқори плазма осмоларитидир.
Г. Қарорларни киритиш йўналиши ва даражаси:
Периферик ва марказий томирларга 15% маннитол эритмаси.
ИКГ тузатиш учун барча гиперосмоляр эритмаларнинг инфузияси нисбатан юқори тезликда, 10-15 дақиқа ичида амалга оширилади.
Д. Гиперосмоляр эритмалари дозалаш:
Маннитол дозаси 0,25-1,5 г / кг.
Е. Гиперосмоляр эритмалардан фойдаланганда эсда тутинг:
Маннитолни узоқ вақт давомида қўллаш суюқлик ва электролитлар бузилиши, гиповолемия ва буйрак шикастланиши (найча некрози) хавфини оширади.
Юрак-қон томир тизими патологияси (коронар артерия касаллиги, юрак-қон томир етишмовчилиги, артериал гипертензия, сурункали буйрак етишмовчилиги ва бошқалар) билан оғриган беморларда гипертоник эритмадан узоқ вақт фойдаланиш гиперволемия, ўпка шиши, юрак-қон томир етишмовчилигининг декомпенсациясига олиб келиши мумкин.
Гемодинамика, волемик ҳолат, сийдик чиқариш тезлигини назорат қилиш, қонда натрий даражаси ва плазмадаги осмолярликни мунтазам равишда назорат қилиш керак.

1.3.2.7. Қонда натрий миқдорини назорат қилиш:
А
. Оддий қийматлар: 135 - 146 ммол / л.
Б. ИКБ нинг кўпайиши ёки шиш пайдо бўлиши билан натрийнинг 155-160 ммоль / л гача кўпайишига йўл қўйилади. Юқори қийматлар қатъиян тавсия этилмайди. В. Гипонатремияни тузатиш
• Терапия қонда натрий даражаси ол 135 ммоль/л билан амалга оширилади
• Натрий хлорид гипертоник эритмасидан инфузион насос орқали узлуксиз узоқ муддатли инфузионга рухсат берилади. Ушбу мақсадлар учун 3% натрий хлорид эритмаси 0,1 - 2 мл / кг / соат тезликда ишлатилади.
• Флудрокортизон (кортинеф) 0,1 - 0,2 мкг кунига уч марта
• Тузли сув: ҳар 6-8 соатда 2-3 г туз.

1.4. Беморларнинг операция натижалари ва даволаш натижаларини баҳолаш
1.4.1. Натижаларни якуний баҳолаш САҚдан кейин 6 ойдан илгари амалга оширилади. Олдиндан баҳолаш (беморнинг бўшатилишида ёки бошқа танланган саналарда) оралиқ босқич сифатида мумкин.
1.4.2. Натижалар Глазго натижа ўлчови ёки ўзгартирилган Ранкин шкаласи ёрдамида баҳоланади (иловага қаранг).


2. Гипертензив мияга қон қуйилишини даволаш

2.1. Консерватив даво
Геморрагик инсультни даволаш масалалари мураккаб ва тўлиқ ҳал қилинмаган. Клиник тадқиқотларнинг мавжуд нашр этилган натижалари стационар даволаниш пайтида ёки кейинчалик амбулатория босқичида беморларнинг функционал тикланишига нисбатан консерватив ёки нейрохирургик даволанишнинг устунлиги тўғрисида аниқ хулосалар чиқаришга имкон бермайди. Нейрохирургик даволаш бўйича клиник тадқиқотлар натижалари шуни кўрсатадики, бу баъзи беморларга ўлимдан қочишга имкон беради, аммо келажакда унинг ногиронлик даражасига ижобий таъсири аниқланмаган. Консерватив даво усулларини клиник тадқиқотлар натижалари ҳам умуман аниқ эмас, бу кўпинча уларнинг амалий қўлланилишини мураккаблаштиради.

2.1.1. Геморрагик инсульт қон босимини тўғирлаш.
Геморрагик инсульт билан қон босими (ҚБ) сонининг кўпайиши кўпинча юзага келади, бу эса ушбу касалликнинг ёмон натижалари билан боғлиқ. Касалликнинг ўткир даврида систолик қон босими (СҚБ) сонини камайтиришнинг хавфсизлиги ва самарадорлиги ўрганилди
• рандомизацияланган клиник синовлар ATACH [45], INTERACT [46], INTERACT2 [47], ATACH-II [48], шунингдек, қўшимча равишда
• бир йилда касаллик [49] консерватив даво татбиқ этилган кекса 3829 беморлар 19 - 99 ёш, киритилган INTERACT2 [47], ATACH-II [48], тадқиқотлар маълумотларни бирлаштирилган.



INTERACT2 [47], ATACH-II [48], нинг биргаликдаги таҳлилида қон босимининг пасайиши касалликнинг 90 кунлик натижаси (модификацияланган Ранкин шкаласи бўйича балл 0-2 балл) билан янада қулайроқ бўлганлиги билан боғлиқ бўлиб, СҚБ нинг 120-130 мм су га пасайиши эҳтимоли кўрсатилди. Шуни ёдда тутиш керакки, ўрганилган намунада тегишли рандомизацияланган клиник синовларни танлаш мезонларига жавоб берилди ва шунинг учун олинган маълумотларнинг энг оғир беморларга, шунингдек жарроҳлик даволанишни талаб қиладиган беморларга қўлланилиши чекланган. СҚБ сони 220 мм дан ошган беморларда. ҚБ рақамларининг янада фаол пасайиши оқланиши мумкин [50]



INTERACT2 [47], ATACH-II [48]] нинг биргаликдаги таҳлилида СҚБ сонининг 60 мм су дан камайиши. ҚБ 90 кунлик ноқулай натижалар билан боғлиқ эди (ўзгартирилган Ранкин шкаласи бўйича 3 ёки ундан ортиқ балл).

2.1.2. Геморрагик инсультда гемостаз тизимидаги ўзгаришларни тузатиш.
Ҳозирги кунда антикоагулянт даволаш янада фаол фойдаланиш, ишемик инсульт профилактикаси учун, айниқса, ушбу фонда бу дориларни олган беморларда қон кетиш сонини оширади. Бундан ташқари, геморрагик инсульт антитромбоцит терапияси фонида, шунингдек гемостатик тизимнинг мавжуд касалликлари бўлган беморларда пайдо бўлиши мумкин.



Қиёсий таққосланганда МНО ни тез коррекцияси учун янги музлатилган плазмага нисбатан протромбин концентрати комплексини қўллаш камроқ асоратларга олиб келиши мумкин.



Рекомбинат фаоллаштирилган VII ивиш омили ва МНО камайишига олиб келиши мумкин, лекин ивиш омиллари талаби барча ҳолатда эмас.



Ҳозирда антексанет алфа, тирапарантаг каби бошқа антидотлар ўрганилмоқда, аммо ҳозирда уларни ўрганиш натижалари етарли эмас.



2.1.3. Геморрагик инсультда мия шиши ва интракраниал босимнинг кўтарилиши.
Ўткир геморрагик инсульт курсига мия шиши шаклланиши сезиларли даражада таъсир қилади, бу ҳам ИКБ кўпайиши билан кечиши мумкин. Бунинг учун тузатиш чораларини кўриш керак бўлади.



Маннитол таъсири 2839 киритилган INTERACT2 таҳлил қилинган беморларда унинг тавсия қилиш хавфсиз эканлиги аниқланди ва маннитол олган беморларнинг кичик гуруҳида нохуш ҳодисалар пайдо бўлиши маннитол олмаган беморларникидан ошмади. Бироқ, 90 кунлик ножўя натижада сезиларли фарқ йўқ эди (ўзгартирилган Ранкин шкаласи 3-6). Шу билан бирга, 90 кунлик натижалар бўйича олинган маълумотлар бир-бирига зиддир, хусусан, турли хил популяцияларда фарқ қилади, инсультнинг оғирлиги ва гематомаларнинг ҳажми ҳар хил, бу уларнинг аниқ диагнозини қийинлаштиради.



Натрий хлориднинг гипертоник эритмалари юқори даражадаги интракраниал босимни тузатиш учун маннитолга қараганда самаралироқ бўлиши мумкин.



2.1.4. Геморрагик инсультда тромбоемболик асоратларнинг олдини олиш.
ГИнинг ўткир даврига таъсир кўрсатадиган муҳим омиллардан бири бу оёқ чуқур веналарини томир тромбози ва тромбоемболик асоратлар (ТЕА) ривожланиш хавфи бўлиб, бу айниқса оғир моторик бузилиши бўлган ёки бошқа сабабларга кўра ҳаракатсиз беморларда юқори бўлади. ГИ ҳолатларида Тромбоэмболик асоратларнинг олдини олиш алоҳида қийинчилик туғдиради, бу нафақат Тромбоэмболик асоратлар хавфини, балки қайта қон кетиш хавфини ҳам баҳолашни талаб қилади.



Оёқ чуқур томирлари эластик сиқилишдан фойдаланиш оёқ чуқур томир тромбоз хавфини камайтириш эмас ва касалликнинг [56-59] натижасини яхшилаш эмас. Ўзгарувчан пневмокомпрессияни бошлашдан олдин, оёқларнинг томирларини ультратовуш текширувидан ўтказиш, Тромбоэмболик асоратлар хавфи билан оёқларнинг мавжуд чуқур томир тромбозини истисно қилишдир.



Рандомизирлашган ГИ билан ўтказилган 4 тадқиқотда даволганганлар сони 1000 нафар беморга етди [60], эноксапарин ёки гепарин эрта фойдаланиш (қабул кейин 1-6 кун кейин) ўпка артерияси тромбоэмболия частотаси муҳим камайтириш ва гематоманинг ҳажмининг кўпайиши билан боғлиқ эди.



Бу муолажалар танлаш мумкин бўлган фойда ва хавф, инсультга вақт, гематома барқарорлик, балансида ва беморнинг умумий аҳволига асосланган бўлиши керак.

2.1.5. Геморрагик инсультдан кейин антиагрегантларни, антикоагулянтларни қабул қилишни тиклаш.
Бошқа касалликларга қарши антиагрегант / антикоагулянт терапия олган ёки юрак-қон томир, цереброваскуляр патологиянинг олдини олган ва тегишли терапияни тайинлаш учун кўрсатмаларга эга бўлган ГИ бўлган беморларда тегишли терапияни тиклашга номзодлар сифатида қаралиши керак.



Мавжуд маълумотлар [61] антиагрегант даволашни давом эттириш учун мақбул муддатларда аниқлаш учун етарли бўлади.



Антикоагулянтни қабул қилишни давом эттириш учун мақбул муддатлар номаълум. Ҳозирги вақтда антикоагулянтларни қабул қилишни давом эттириш мумкин бўлган беморларнинг гуруҳларини аниқлашга қаратилган клиник тадқиқотлар олиб борилмоқда. Атриал фибрилациянинг айрим алоҳида ҳолатларида, ТЕА нинг олдини олиш учун, чап атриал қўшимчада окклюдаторни жойлаштириш хавфсизроқ бўлиши мумкин.

2.2. ГИни жарроҳлик йўли билан даволаш
Жарроҳлик муолажаси мия компрессиясини, миянинг дислокациясини, окклюзион гидроцефалияни йўқ қилишга қаратилган бўлиб, бу ўлимнинг сезиларли даражада пасайишига олиб келади ва айрим беморларда консерватив даво самарасиз бўлиб, касалликнинг ўткир даврида аллақачон бўлган неврологик дефицитнинг пасайишига олиб келади [25-29].

2.2.1. Геморрагик қон томирини жарроҳлик даволаш шартлари
Операция хонасида жарроҳлик аралашувларни ўтказиш учун микроскоп ва қон томир нейрохирургик операцияларни ўтказиш учун микрохирургик асбоблар тўплами, нейроэндоскопик ускуналар ва асбоблар ҳамда навигация станцияси бўлиши керак.
Барча операцияларни умумий оғриқсизлантириш остида ўтказиш мақсадга мувофиқдир. Ёндош патология мавжуд бўлса, кекса беморларда ва умумий оғриқсизлантириш хавфи юқори бўлса, минимал инвазив операциялар (гематоманинг эндоскопик аспирацияси, пунктур аспирацияси ва локал фибринолиз) маҳаллий анестезия остида ўтказилиши мумкин.
Жарроҳлик даволашда ножўя натижалар учун хавф омиллари [1, 30-32]:
 ҳушёрликни пасайиш ва пастга тушириш;
 мияга қуйилган қон гематома ҳажми 50 см3 дан ортиқ;
 катта миқдордаги қоринчадан қон кетиши;
 10 мм ва ундан ортиқ кўндаланг дислокация;
 мия асоси цистерналарининг деформацияси;
 қон кетишининг қайталаниши.

2.2.2. Жарроҳлик даволаш вақтини танлаш
Жарроҳлик аралашуви текширилгандан ва гематома турини аниқлагандан сўнг дарҳол амалга оширилади [26, 29, 33]. Беморнинг компенсацияланган ҳолати, одатдаги бедорлик ёки унинг пасайиши кучли даражада эмас, мияда сиқилиш кучайиши аломатлари йўқ, аммо қон босими (систолик 200 мм су дан юқори), операциядаги гемостаз ва операциядан кейинги гематоманинг қайталаниши билан боғлиқ қийинчиликларни олдини олиш учун кейинга қолдириш ва қон босимини барқарорлаштириш тавсия этилади. Баъзи ҳолларда, биринчи кун давомида гематома шаклланиши давом этиши мумкин ва релапсга мойил бўлади, шунинг учун дастлабки 24 соат ичида гематомаларни жарроҳлик йўли билан олиб ташлаш қон кетишининг қайталаниш хавфи билан боғлиқ. [34-36].

2.2.3. Жарроҳлик даволаш учун кўрсатмалар ва қарши курсатмалар



Ялпи неврологик танқислик билан бирга ҳажми 10 см3 дан юқори бўлган магистрал таламуснинг гипертоник гематомаларини жарроҳлик йўли билан олиб ташлашнинг мақсадга мувофиқлиги муҳокама қилинмоқда ва нейрохирурглар орасида ҳали ҳам бу борада аниқ бир фикр мавжуд емас [27].



Жарроҳликнинг нисбий қарши курсатмаси оғир соматик патологиянинг мавжудлиги (қандли диабет, буйрак, касалликлари суб- ва декомпенсацияси, коагулопатия, сепсис босқичида жигар, юрак-қон томир ва ўпка патологияси) [1].

2.2.4. Жарроҳлик даволаш усуллари


Субкортикал қон кетганда, мумкин бўлган ангиографик патологик нуқсонларни олиб ташлаш учун гематома бўшлиғини микрохирургик қайта кўриб чиқиш керак, уларнинг частотаси 30% га етиши мумкин. Путаменал ва қоринчадан қон кетганда, очиқ жарроҳлик амалиети миянинг ташқи декомпрессиясини тезда яратишга ва миянинг кучайиб бораётган сиқилиши ва дислокациясини олдини олишга ёки йўқ қилишга қаратилган [38, 39].



IV қоринча ёки силвия сув каналининг силжиши ва / ёки окклюзияси ва окклюзион гидроцефалия ривожланиши билан кечадиган кичик мия гематомалари учун ташқи қоринча дренажи ёки эндоскопик тривентрикулостомия тавсия этилади.

Оклюзив гидроцефалиянинг регрессиясигача ва патентлик ва қоринча тизимининг тикланишигача ташқи дренажни ўтказиш тавсия этилади [1, 40].



2.3. ГИ учун операциядан кейинги терапия
Операциядан кейин бемор нейро-интенсив терапия бўлимида.




Интракранияли босимни назорат қилиш унинг барқарор нормаллашувига қадар (20 мм су дан кам) амалга оширилади, сўнгра датчик чиқарилади [1].

Кейинги бошқарув:
 Витаминли терапия, уйқу ва дам олиш режимининг яхшилаш курслари.
 Клиник кўринишларда қузғалувчанлик вазиятларда седация терапияси.
 Қайта стрессли ҳолатлардан, ҳаддан ташқари зўриқишдан, ортиқча ишлардан сақланинг.

Маълумот

Фойдаланилган адабиётлар

  1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
    1. 1. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. - М.: ХБдицина, 2012. - 336 с. 2. Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke / D. Woo [et all.] // Stroke.-2004.- 35.- pp: 1703-8. 3. Ariesen, M.J. et all. Factors for Intracerebral Hemorrhage in the General Population / M.J. Ariesen, S.P. Claus, G.J.E. Rinkel // Stroke.- 2003.- 34.- pp: 2060-65. 4. Barnes, B. et all. Intracerebral hemorrhage secondary to vascular lesions / B. Barnes, C.M. Cawley, D.L. Barrow // Neurosurgery clinics of North America.- 2002.- Vol.13.- pp: 289-297. 5. Genetic and Environmental Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage. Preliminary Results of a Population-Based Study / D. Woo [et all.] // Stroke.- 2002.- 33(5).- pp: 1190-5. 6. Ворлоу, Ч.П. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу [и др.] .- СПБ.: Политехника, 1998.- 630 с.: ил. 7. Skidmore, C.T. et all. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology, pathophysiology, and medical management / C.T. Skidmore, J. Andrefsky // Neurosurgery clinics of north America.- 2002.- 13.- pp: 281 – 288. 8. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред.В.И. Скворцовой, В.В. Крылова.- М.:ГЭОТАР – ХБдиа, 2005.-160 с.: ил. 9. Abdullah AR, Smith EE, Biddinger PD, Kalenderian D, Schwamm LH. Advance hospital notification by EMS in acute stroke is associated with shorter door-to-computed tomography time and increased likelihood of administration of tissue-plasminogen activator. Prehosp Emerg Care. 2008;12:426–431. 10. Лебедев, В. В. и др. Неотложная нейрохирургия / В. В. Лебедев, В.В. Крылов // М.: ХБдицина.- 2000.- С. 506 – 530. 11. Smith EE, Shobha N, Dai D, Olson DM, Reeves MJ, Saver JL, Hernandez AF, Peterson ED, Fonarow GC, Schwamm LH. A risk score for in-hospital death in patients admitted with ischemic or hemorrhagic stroke. J Am Heart Assoc. 2013;2:e005207. 12. Bruce SS, Appelboom G, Piazza M, Hwang BY, Kellner C, Carpenter AM, Bagiella E, Mayer S, Connolly ES. A comparative evaluation of existing grading scales in intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care. 2011;15:498–505. 13. Allen C.M. Predicting the outcome of acute stroke: a prognostic score // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984 May; 47(5): 475–480. doi: 10.1136/jnnp.47.5.475 14. Cote R, Battista RN, Wolfson C, Boucher J, Adam J, and Hachinski VC. "The Canadian Neurological Scale: Validation and reliability assessment." Neurology 1989; 39:638-643. 15. Hage V. The NIH stroke scale: a window into neurological status. 2011; 24 (15): 44 – 49. 16. Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA. 2005; 293:2391–2402. 17. Comparison of MRI and CT for detection of acute intracerebral hemorrhage / C.S. Kidwell [et all.] // JAMA.- 2004 Oct.- 20.- 292(15).- pp:1823-30. 18. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, Kucinski T, Siebler M, Villringer A, Olkers P, Hirsch JG, Heiland S, Wilde P, Jansen O, Rother J, Hacke W, Sartor K. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging. Stroke. 2004; 35(2):502–506. [PubMed: 14739410]. 19. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, Hill MD, Patronas N, Latour L, Warach S. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007; 369(9558):293–298. [PubMed: 17258669]. 20. Divani A.A., Majidi S., Luo X. et al. The ABCs of Accurate Volumetric Measurement of Cerebral Hematoma. // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - P. 1569-1574. 21. Montes J.M., Wong J.H., Fayad P.B., Awad I.A. // Stereotactic compute tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience // Stroke. - 2000. - Vol.31. - P.834 - 840. 22. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S. et al. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients //Surg. Neurol. - 2006. - Vol.65.- P. 547-555. 23. Delgado Almandoz JE, Jagadeesan BD, Moran CJ, Cross DT 3rd, Zipfel GJ, Lee JM, Romero JM, Derdeyn CP. Independent validation of the secondary intracerebral hemorrhage score with catheter angiography and findings of emergent hematoma evacuation. Neurosurgery. 2012;70:131–140. 24. Yeung R, Ahmad T, Aviv RI, de Tilly LN, Fox AJ, Symons SP. Comparison of CTA to DSA in determining the etiology of spontaneous ICH. Can J Neurol Sci. 2009;36:176–180. 25. Khosravani H., Mayer S.A., Demchuk A. et al. Emergency noninvasive angiography for acute intracerebral hemorrhage //AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2013. - Vol. 34 (8). - P. 1481-1487. 26. Kuo Lu-Ting, Chen Chien-Min, Li Chien-Hsun et al. Early endoscope- assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and longterm results // Focus Neurosurg. - 2011. - Vol. 30 (4). - P. 1-8. 27. Lee H.S., Lee K.S., Bae H.G. et al. Clinical course of spontaneous gangliotalamic hemorrhage in the acute period - who requires surgical removal? // J. Korean Med. Sci. - 1991. - Vol. 6 (2). - P. 103-111. 28. Wang Z.F., Liu F., Liao D.G., Zhang T.Y. Endoscopic surgery for hypertensive cerebral hemorrhage // Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban. - 2005. - Vol. 30. - P. 424 - 426. 29. Zhu H., Wang Z., Shi W. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients // Turkish Neurosurgery. - 2012. - Vol. 22. - P. 294 - 299. 30. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. - М.: Бином, 2014. - 96 с. 31. Turtas S., Perria C., Orunesu G., Pau A. The value of some clinical and computer tomographic parameters in the prognosis of surgically treated patients with intracerebral hematoma // Zentralbl. Neurochir. - 1990. - Vol. 51 (4). - P. 190 - 193. 32. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K. et al // Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70 (4). - P. 530-535. 33. Zuccarello M., Brott T., Derex L. et al. // Early Surgical Treatment for Supratentorial Intracerebral Hemorrhage // Stroke. - 1999. - Vol. 30. – P. 1833-1839. 34. Dye J.A., Dusick J.R., Lee D.J. et al. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage // J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 117. - P. 767 - 773. 35. Mendelow A.D. The International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (ISTICH). // Acta Neurochir. Suppl. - 2003. - Vol. 86. - P. 441-443. 36. Morgenstern L.B., Hemphill III J.C., Anderson C. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/American stroke association // Stroke. - 2010. - Vol. 41. - P. 2108 2129. 37. van Loon J., Van Calenbergh F., Goffin J., Plets C. Controversies in the management of spontaneous cerebellar haemorrhage: a consecutive series of 49 cases and review of the literature // Acta Neurochir (Wien). - 1993. - Vol. 122. - P. 187-193. 38. Rabinstein A.A., Atkinson J.L., Wijdicks E.F. // Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? // Neurology. - 2002. - Vol. 58 (9). - P. 1367-1372. 39. Wakai S., Kumakura N., Nagai M. Lobar intracerebral hemorrhage. A clinical, radiographic, and pathological study of 29 consecutive operated cases with negative anriografy // J. Neurosurg. - 1992. - Vol. 76 (2). - P. 231-238. 40. Gaberel T., Magheru C., Parienti J.J. et al. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage: a meta-analysis // Stroke. - 2011. - Vol. 42 (2). - P. 27762781.

Маълумотлар


Услубий таъминот:
1. Ядгарова К.Т. - тиббиёт фанлари номзоди, Ўзбекистон Республикаси Инновацион соғлиқни сақлаш миллий палатаси Тиббий стандартлар ва протоколларни ишлаб чиқиш бўлими бошлиғи.

Амалдаги қисқартмалар рўйхати
БМА - бош мия аневризмаси
ҚБ - қон босими
МҚТД - мия қон томир доираси
САҚ - аневризмал САҚ
МИГ – мия ичи гематомаси
ҚИҚ - қоринча ичига қон қуйилиши
ИУА - ички уйқу артерияси
ИКГ - интракраниал гипертензия
ИКБ - интракраниал босим
ГИ - геморрагик инсульт
ДКТ - декомпрессив краниотомия
ЎСШ - ўпканинг сунъий шамоллатилиши
КТ - компьютер томографияси
КТА - компьютер томографик ангиография
ЧҚОТ - чизиқли қон оқимининг тезлиги
ХБ - халқаро бирликлар
ХНН - халқаро нормаллаштирилган нисбат
МРА - Магнит-резонансли ангиография
МРТ - Магнит-резонанс томография
ТҚД - ташқи қоринча дренажи
МҚАЎБ - мия қон айланишининг ўткир бузилиши
САҚ - субарахноидал қон кетиш
СҚБ - систолик қон босими
ЎМА - ўрта мия артерияси
ТКД - транскраниал допплер
ҚМҚ – қаттиқ мия қобиғи
МҚТС - мия қон томирларининг спазмлари
МПБ - мия перфузия босими
РСА - рақамли селектив ангиографияси
ЮУС - юрак уриш сони
ГКШ - Глазго кома шкаласи
ЭКГ - электрокардиография

Атамалар ва таърифлар
Бош мия аневризмаси (БМА) - бу интима ва адвентития қатламлари фонида томирлар деворининг мушак қаватининг юпқалашидан келиб чиққан мия артерияси патологик кенгайиши. Аксарият ҳолларда БМА ёрилишининг оқибати субарахноидал қон кетиш (САҚ) бўлиб, у мия ичи гематомаси (МИГ) ва қоринча ичидаги қон кетиш (ҚИҚ) билан кечиши мумкин.
Геморрагик инсульт - бу шикастланмаган интракраниал қонашнинг барча турларини ўз ичига олган кўп этиологияли касаллик.
Гематоманинг локал фибринолизи - унинг зичликдан суюқ ҳолатга тез ўтиши ва кейинчалик ингичка катетер орқали аспирацияси учун стереотаксик пункция билан интрацеребрал гематоманинг ичига фибринолитик дориларни киритиш .
Интрацеребрал гематомани очиқ олиб ташлаш - краниотомия ва энцефалотомия билан интрасеребрал гематомани олиб ташлаш.
Субарахноидал қон кетиш (САҚ) - қоннинг миядан субарахноидал бўшлиққа (пиа матер ва арахноид ўртасида) тарқалиши билан тавсифланган геморрагик қон томир шаклларидан бири.
Интрасеребрал гематоманинг эндоскопик аспирацияси - бош суягининг трепинацияси билан интрасеребрал гематомани олиб ташлаш ва эндоскопик усул ёрдамида мини ёндашувлардан фойдаланиш.


ТИББИЙ ХАВФСИЗЛИК СИФАТИНИ БАҲОЛАШ МЕЗОНИ



Касаллик кечишига ва натижаларга таъсир қилувчи қўшимча маълумотлар
ГИ ташхиси билан бемор неврология ёки нейрореанимация умумий шифохона тез ёрдам бўлими касалхонага ётқизилиши лозим. Бу бирламчи қон томир бўлими ёки минтақавий қон томир маркази бўлиши мумкин.
Беморни невропатолог ва реаниматолог текширади. Клиник неврологик ва КТ (МРТ) тадқиқотлари пайтида жароҳатли бўлмаган мия гематомасини аниқлаш ташхис қўйилгандан кейинги бир неча соат ичида нейрохирургнинг мажбурий консультацияси учун кўрсаткмадир. Нейрохирург маслаҳатига қарши кўрсатма оғир соматик патология (декомпенсацияланган қандли диабет, юрак-ўпка ва буйрак-жигар етишмовчилиги, йирингли-яллиғланиш касалликлари) ҳисобланади. Геморрагик инсульт билан касалланган беморни нейрохирургия бўлимига ўтказиш мақсадга мувофиқлиги масаласи нейрохирург томонидан алоҳида ҳал қилинади. Телемедицина консультант ва ихтисослаштирилган шифохонадан узоқ бўлган беморларга маслаҳат беришда муҳим ёрдам бериши мумкин.
Ноаъниқ генезали мия гематомаси билан касални тиббий ёки интенсив терапия гуруҳи томонидан миянинг КТ (МРТ), мия ангиографияси, КТ, МРТ ангиография, нейросеркация бўлимида CТ (МРИ) ўтказиш қобилиятига эга бўлган кўп тармоқли шошилинч касалхонанинг (минтақавий қон томир маркази) нейрохирургия бўлимига ўтказиш. Нейрохирургик операциялар учун ускуналар, шунингдек, мия қон томир жарроҳлиги тажрибасига эга нейрохирурглар билан жиҳозланган.


Илова 1. Глазго кома ўлчови



Олинган натижаларни шарҳлаш
• 15 балл - аниқ хушли
• 10-14 балл - ўртача ва чуқур беҳушлик
• 8-10 балл - сопор
• 6-7 балл - ўртача кома
• 4-5 балл - терминал кома
• 3 балл - мия ярим пўстлоғининг ўлими


Илова 2. Хант-Хесс (Hunt Hess)

Ва бу ўткир даврда субарахноидал қон кетиши бўлган беморларнинг аҳволи оғирлигини баҳолаш учун ишлатилади.



Агар ангиография пайтида артериал гипертензия, қандли диабет, атеросклероз, ёки вазоспазм каби бир вақтда кузатиладиган тизимли касалликлар аниқланса, беморга юқори даража берилади.
 1 ва 2-синфлар аневризма аниқланганда дарҳол амалиёт ишлайди.
 ≥ 3 даражаси консерватив усул билан 2 ёки 1 даражага эришгунча даволанади.
 Ҳант-Ҳессга кўра ҳар қандай ҳаёт учун хавфли бўлган гематома дарҳол ҳар қандай даражада операция қилинади.


3-илова.

Ранкин шкаласи Инсультдан кейин ногиронлик даражасини баҳолашга имкон беради ва инсультдан кейин ногиронликнинг беш даражасини ўз ичига олади




Маълумотли розилик тиббий аралашув учун (касалхона)
Тиббий аралашув - тиббий ходим томонидан беморга нисбатан амалга оширилади, инсоннинг жисмоний ёки руҳий ҳолатига таъсир қилади ва профилактика, тадқиқот, диагностика, терапевтик, реабилитация йўналиши, тиббий кўрик турлари ва (ёки) тиббий манипуляцияларга эга.

1. Мен, ___________________________________________________________, "____" _______________ _____.
(Беморнинг ёки унинг қонуний вакилининг исми )
туғилган _____________________________________________________
____________________________________________________________________, мен ушбу билан маълум қилиб, (беморнинг яшаш (қолиш) жойи ёки унинг қонуний вакили)
келгуси тиббий аралашувга розилик берамн
_____________________________________________________________________________
(тиббий муассасанинг номи)

2. Яқинлашиб келаётган тиббий аралашувларнинг имкони бор усуллари ва вариантлари, уларнинг оқибатлари, яқинлашиб келаётган текширув, ташхис қўйиш ва / ёки даволанишнинг зарурати, мақсади ва кутилаётган натижалари, шу жумладан асоратлар эҳтимоли, шунингдек тиббий аралашувдан бош тортиш оқибатлари менга тушунарли шаклда тушунтирилди.

3. Тиббий аралашув натижаси ва натижасини аниқ башорат қилишнинг иложи йўқлиги ҳақида менга хабар беришди. Мен ҳар қандай даволаш ёки операция ҳаёт учун хавфли эканлигини ва вақтинча ёки доимий, қисман ёки тўлиқ ногиронликка олиб келиши мумкинлигини тушунаман. Тиббий аралашув натижалари бўйича ҳеч қандай кафолатлар берилмайди.

4. Диагностик, терапевтик ва тиббий аралашувнинг бошқа вариантлари жараёнида кутилмаган фавқулодда вазиятлар ва асоратлар пайдо бўлиши мумкинлигини тушунаман, унда зарур фавқулодда ҳаракатларга (такрорий операциялар ёки процедуралар) розилик беролмайман. Бундай вазиятларда тиббий аралашув курсини шифокорлар ўз хоҳишига кўра ўзгартириши мумкин.

5. Биламан, яқинлашиб келаётган тиббий аралашув самарадорлигини ошириш учун шифокорга ўз соғлиғим, ирсиятим билан боғлиқ барча муаммолар, шу жумладан аллергик аломатлар, дори воситалари ва озиқ-овқат маҳсулотларига индивидуал қабул қилмаслик, шунингдек тамаки чекиш, спиртли ичимликлар, гиёҳванд моддалар ёки токсик препаратларни қўллаш ҳақида хабар беришим керак.

6. Мен операция пайтида қон йўқотилиши мумкинлигини тушунаман ва ихтиёрий равишда донор қонни ёки унинг таркибий қисмларини қуйишга розилик бераман. Мен даволовчи врачдан қон ёки унинг таркибий қисмларини қуйиш мақсади, қон қуйиш зарурати, процедуранинг моҳияти ва хусусиятлари, юзага келиши мумкин бўлган оқибатлар тўғрисида тушунтиришлар олдим, бу ҳолда мен барча керакли терапевтик тадбирларни бажаришга розилик билдираман. Менга қон ва унинг таркибий қисмларини қуйишдан бош тортган тақдирда касалликнинг эҳтимолий йўналиши тўғрисида маслаҳат берилди

7. Мен ўзимнинг тиббий-диагностика жараёнимни ҳар қандай техник воситалардан фойдаланган ҳолда ҳар қандай ахборот воситасида ёзиб олишга, шунингдек диагностика ва терапевтик мақсадларда мендан биологик материаллар намуналарини олишга, шу жумладан ҳужайралар, тўқималар, биологик суюқликларга розилик билдираман.

8. Менга тиббий ёрдам кўрсатишда профилактика, диагностика, даволаш ва реабилитация қилишнинг бир ёки бир нечта усулларидан воз кечиш ёки унинг (уларнинг) бекор қилинишини талаб қилиш ҳуқуқига эга эканлигим тушунтирилди, мен ҳам бундай рад этишнинг мумкин бўлган оқибатларини тушунтирдим.

9. Менга маълум бўлган шаклда йиллик дастур доирасида фуқароларга бепул тиббий ёрдамнинг ҳудудий, давлат кафолатларини ўз ичига олган тегишли турдаги бепул тиббий ёрдам олиш имконияти тушунтирилди.

10. Мен ўзимнинг касаллигим, прогнозим ва даволанишим тўғрисида маълумот беришга ваколат бераман:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ишончли шахслар)

11. Мен ушбу ҳужжатнинг барча бандларини яхши биламан, улар аниқ қуйидаги имзоим билан тасдиқланган.

Имзо
Сана "___" ______________ ______


5-илова. Геморрагик инсульт учун ҳаракатлар алгоритми




6- илова . Беморларни ўқитиш

Геморрагик инсульт - бу мияда қон томир оқиши ёки бутунлигини бузилиши (ёрилиши) натижасида пайдо бўлган мия тўқималарининг тўсатдан ўлиши, бу қоннинг мияга ёки унинг атрофидаги тўқималарга (қон кетишига) олиб чиқишига олиб келади (бу қон кетиши). кислород миқдори ва тўпланган қон мия қисмларини босади. Кислород етишмовчилиги ва қон кетишдан босим миянинг шикастланишига ва ўлимга олиб келиши мумкин.

Геморрагик инсультнинг иккита асосий тури мавжуд:
 Мия ичида қон кетиши. Бу мия тўқималарида қон кетганда пайдо бўлади .
 Субарахноидал қон кетиш. Бу мия ва миянинг шиллиқ қавати (субарахноидал бўшлиқ) ўртасида қон кетганда юз беради.
Геморрагик инсульт - бу шошилинч тиббий ёрдам холати. У миянинг вақтинча ёки доимий равишда шикастланиши ва мия функциясининг йўқолиши билан бирга бўлиши мумкин.

Бунинг сабаблари нимада?
Ушбу ҳолат қон кетишидан ёки қон томирининг ёрилишидан келиб чиқади, бу қуйидагиларга олиб келиши мумкин:
 Заифлашган қон томир деворининг бўртиб чиқиши (мия аневризмаси).
 Қалинлашган, суюлтирилган қон томирлари ёрилиб, қонни ундан чиқариб юборишга имкон беради. Қуйқа бирикиши билан қон томирлари қаттиқлашиши ва сийраклашиши мумкин.
 Мияда қон томирлари плексуси (артериовеноз)
 миянинг малформацияси).
 Мия томирлари деворларида оқсил тўпланиши (амилоид ангиопатия).
 Қон томирларининг яллиғланиши (васкулит).
 Мияда шиш.
 Юқори қон босими (гипертония).

Хавфни нима оширади?
Сизда ушбу ҳолатнинг ривожланишига қуйидаги омиллар ёрдам бериши мумкин:
 Гипертония.
 Туғилгандан бошлаб анормал қон томирлари (туғма аномалия).
 Гемофилия, ўроқсимон ҳужайра касаллиги ёки жигар касаллиги каби геморрагик касалликлар.
 Қонни суюлтирувчи моддаларни қабул қилиш туфайли қон хусусиятларининг ўзгариши
 (антикоагулянтлар).
 Ёшга боғлиқ ўзгаришлар.
 Ўртача ёки ортиқча ичиш.
 Кокаин ёки амфетамин каби гиёҳванд моддаларни истеъмол қилиш.

Қандай белгилар ёки аломатлар мавжуд?
Ушбу ҳолатнинг аломатлари одатда тўсатдан пайдо бўлади ва қуйидагиларни ўз ичига олиши мумкин:
 Юз, қўллар ёки оёқларнинг заифлиги ёки уйқучанлиги, айниқса бир томонида.
 Онгнинг чалкашлиги.
 Гапириш қийинлиги (афази) ёки нутқни англаш.
 Бир ёки иккала кўзнинг кўриш қобилияти бузилиши.
 Юриш ёки қўлларни ёки оёқларни ҳаракатлантириш қийинлиги.
 Бош айланиши.
 Балансни ёки мувофиқлаштиришни йўқотиш.
 Конвулсив тутилиш.
 Ҳеч қандай сабабсиз кучли бош оғриғи. Бу бош оғриғи мумкин
 одам илгари бошдан кечирган энг оғир бош оғриғи каби ҳис этинг.

Қандай ташхис қўйилган?
Ушбу ҳолатни қуйидагиларни ҳисобга олган ҳолда аниқлаш мумкин:
 Сизнинг аломатларингиз.
 Сизнинг тиббий тарихингиз.
 Жисмоний текширув.
 Таҳлиллар, шу жумладан:
o Қон тестлари.
o КТ (компьютер томографияси).
o МРТ.
o КТ ангиографияси (КТА) ёки магнит-резонансли ангиография (МРА).
 Катетеризация ангиографияси. Ушбу процедурада контраст разведка артерияларнинг бирига узун, ингичка найча (катетер) орқали юборилади. Кейин рентген нурлари ёрдамида тананинг тегишли майдони текширилади. Ушбу процедура блокланган қон томирлари ёки бошқа анормалликларни аниқлайди.

Қандай даволанади?
Ушбу ҳолат зудлик билан касалхонага ётқизиладиган шошилинч тиббий ҳолат ҳисобланади. Даволашнинг мақсади қон кетишни тўхтатиш, мия босимни пасайтириш, симптомларни йўқотиш ва асоратларнинг олдини олишдир. Ушбу ҳолатни даволаш қуйидагиларни ўз ичига олиши мумкин.

Дори воситаларидан фойдаланиш:
 Қон босимини пасайтириш (гипертензив дорилар).
 Оғриқни йўқ қилиш (оғриқ қолдирувчи воситалар).
 кўнгил айниши ёки қайт қилишни кетказинг.
 Тутқаноқни тўхтатинг ёки олдини олинг (антиконвулсантлар).
 Иситмани бартараф этиш.
 Қон кетишига жавобан миядаги қон томирлари спазмини олдини олиш.
 Мия қон кетишини назорат қилиш.

Сунъий нафас олиш (ўпканинг вентиляцияси). Бунга нафас олиш аппарати (вентилатор) дан фойдаланиш киради.

Донор қони препаратларини томизгич орқали юбориш (трансфузиявий). Шундай қилиб, сиз қон ивишига ёрдам берадиган ҳужайраларни оласиз.

Босимни камайтириш учун мияга найча (шунт) қўйиш.

Физиотерапия, нутқ ёки касбий терапия.

Қон кетишни тўхтатиш, қон қуйқасини ёки ўсмани олиб ташлаш ёки босимни юмшатиш бўйича операция.

Даволаш симптомларнинг сабаби, оғирлиги ва давомийлигига боғлиқ. Дори-дармон ва диетадаги ўзгаришлар қон томир касалликлари, масалан, диабет ва юқори қон босими каби касалликларни даволаш ва бошқариш учун ишлатилиши мумкин. Геморрагик қон томиридан тикланиш бошқача. Соғайиш пайтида нимани кутиш кераклиги ҳақида тиббий ёрдам кўрсатувчи билан маслаҳатлашинг.

Уйда қуйидаги кўрсатмаларга амал қилинг:

Фаолият
Соғлиқни сақлаш мутахассиси кўрсатмаси билан юриш тавсияларидан фойдаланинг.
Соғлиқни сақлаш мутахассисининг кўрсатмаси бўйича кундалик фаолиятингизга қайтинг. Тиббий ёрдам кўрсатувчингиздан қайси нарсалар сиз учун хавфсизлигини сўранг.
Кўнгил тинчлиги. Дам олиш миянинг даволанишига ёрдам беради. Керакли:
Уйқуга тўйинг. Кеч турманг.
Уйқу ва уйғониш жадвалини сақланг. Ҳар куни бир вақтнинг ўзида ётишга ва уйғонишга ҳаракат қилинг.
Жисмоний ёки руҳий стрессни келтириб чиқарадиган ҳаракатлардан сақланинг.

Турмуш тарзи
Спиртли ичимликларни истеъмол қилманг, агар:
Шифокорингиз ичмасликни айтади.
Сиз ҳомиладормисиз, ҳомиладорлигингиздан шубҳалансангиз ёки ҳомиладор бўлишни режалаштирсангиз.

Умумий кўрсатмалар
Шифокор рухсат бергунга қадар машина ҳайдаманг ёки оғир ускуналарни ишлатманг.
Рецептсиз ва рецепт бўйича буюрилган дори-дармонларни фақат соғлиқни сақлаш мутахассиси кўрсатмаси бўйича қабул қилинг.
Барча кейинги ташрифларга, шу жумладан, шифокорлар ташрифига ташриф буюринг. Бу муҳим.

Қандай профилактика чоралари мавжуд?
Сиз қуйидагиларни бошқариш учун процедураларни амалга ошириб, инсульт эҳтимолини камайтириш учун тиббий ёрдам кўрсатувчи билан ишлашингиз мумкин:
 Юқори қон босими.
 Холестерол миқдори юқори
 Қандли диабет.
 Юрак касаллиги.
 Семириб кетиш.

Қон томирлари хавфини чекишни ташлаш, спиртли ичимликларни истеъмол қилишни чеклаш ва жисмоний фаолликни сақлаб қолиш билан ҳам камайтириш мумкин. Агар сиз қонни юпқалаштирувчи варфаринни қабул қилсангиз, соғлиқни сақлаш мутахассиси кўрсатмаси бўйича қонингизни тез-тез текшириб туринг.

Агар қуйидагилар бўлса, шифокорингизга мурожаат қилинг:
Сизда қуйидаги аломатлардан бири пайдо бўлади:
 Такрорланиб турадиган бош оғриғи (сурункали бош оғриғи).
 кўнгил айниш.
 кўриш қобилиятининг бузилиши.
 Шовқин ёки ёруғликка юқори сезувчанлик.
 Депрессия ёки кайфият ўзгариши.
 Хавотир ёки асабийлашиш.
 Хотиранинг бузилиши.
 диққатни жамлаш ёки эътибор бериш қийинлиги.
 Уйқунинг бузилиши.
 Доимий чарчоқ ҳисси

Агар қуйидагилар бўлса, дарҳол ёрдам олинг.
Онгни қисманн ёки тўлиқ йўқотиш содир бўлади.
 Қонни суюлтирувчи воситаларни қабул қилиш пайтида сиз йиқилдингиз ёки енгил бош жароҳати олдингиз.
 Қон кетишининг бузилиши билан йиқилиш ёки кичик бош жароҳати.
 Қон томирларининг ҳар қандай аломатлари пайдо бўлади.
 БЕ ФАСТ қисқартмаси - бу қон томирларининг асосий огоҳлантирувчи белгиларини эслаб қолишнинг осон усули:
о Б - баланс (Баланс). Бош айланиши, юришдаги тўсатдан бузилишлар, мувозанатни йўқотиш ёки мувофиқлаштириш қайд этилади.
о Электрон кўзлар (Кўзлар). Белгилар - бу кўриш қобилиятининг бузилиши ёки кўришнинг кескин ўзгариши.
о Ф - юз (Юз). Белгилар - тўсатдан заифлашиш ёки юзнинг уйқусираши, юзнинг ёки кўз қовоқларининг бир томонга осилиб қолиши.
о А - қўллар (қурол). Белгилар - бу заифлик ва қўлнинг уйқучанлиги. Бу тўсатдан ва одатда тананинг бир томонида содир бўлади.
о С - нутқ (Нутқ). Семптомларга тўсатдан гапириш қийинлиги, нутқнинг сустлиги ёки нутқни тушунишда қийинчиликлар киради.
о Т - вақт (Вақт). Фавқулодда ёрдам хизматига боришдан олдин охирги муддат. Аломатлар бошланган вақтни ёзинг.
 Қон томирларининг бошқа белгилари қайд этилади, масалан:
о Ҳеч қандай сабабсиз тўсатдан, қаттиқ бош оғриғи.
о кўнгил айниши ёки қайт қилиш.
о конвулсив тутилиш.

Ушбу аломатлар шошилинч ёрдамни талаб қиладиган жиддий муаммони кўрсатиши мумкин. Аломатлар ўз-ўзидан кетишини кутманг.

Зудлик билан тиббий ёрдамга мурожаат қилинг. Маҳаллий фавқулодда вазият рақамига (103) қўнғироқ қилинг. Сиз ўзингизни касалхонага олиб бормаслигингиз керак.

Бириктирилган файл

Диққат!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх