Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
МКБ 10: К 21
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 290 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
- Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- С нами работают 290 клиник из 4 стран
- Подключение 1 рабочего места - 800 руб / 4500 тг в месяц
- Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год
Узнать больше / +7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com
Классификация
Пример формулировки диагноза
Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая классификация приводится ниже.
Эндоскопическая классификация эзофагита
Морфологические изменения
Моторные нарушения
Пример эндоскопического заключения:
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.
Диагностика
Диагноз ГЭРБ не вызывает сомнений в следующих случаях:
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика
• Рекомендовано проведение ФЭГДС.
• Диагностическая значимость эндоскопического исследования существенно повышается, когда в ходе исследования берутся образцы биопсионного материала правильного размера и локализации. Биопсия из пищевода в ходе ФЭГДС рекомендуется для диагностики пищевода Барретта и других причин эзофагита, кроме ГЭР.
• Рекомендовано выполнение рентгенологической диагностики.
• При неэффективности стандартных схем терапии рекомендовано измерение кислотности среды – внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг).
Таблица 1 - Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга (по T.R. DeMeester).
рН<4
(общее, %)
|
рН<4
(стоя, %)
|
рН<4
(лежа, %)
|
Число ГЭР
с рН<4
|
Число ГЭР
>5 мин
|
Макс. ГЭР (мин) | |
Норма | 4,5 | 8,4 | 3,5 | 46,9 | 3,5 | 20 |
Показатели | Среднее значение | Верхняя граница нормы |
Общее время рН<4 (%) | 1,9 ± 1,6 | 5,0 |
Число эпизодов рефлюкса | 10,6 ± 8,8 | 27,0 |
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин. | 1,7 ± 1,2 | 5,8 |
Наиболее продолжительный эпизод, (мин) | 8,1 ± 7,2 | 22,5 |
С целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester при обследовании детей, возраст которых более 1 года.
Необходимо также подчеркнуть, что рН-мониторирование пищевода полезно в оценке степени лечебного воздействия антисекреторной терапии. Оно может быть полезно в соотнесении симптомов (например, кашель, боль за грудиной) с эпизодами кислотного рефлюкса, а также в выявлении детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором.
Дифференциальный диагноз
2. Заболевания центральной и периферической нервной и мышечной систем
3. Сужения пищевода, вызванные патологическими изменениями в соседних органах
4. Лекарственное воздействие
5. Психические заболевания
Осложнения

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
2.Постуральная терапия
3. Медикаментозная терапия, направленная на:
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на решение следующих задач:
Лечебные мероприятия при ГЭРБ базируются на трех основных положениях:
• При неэффективности постуральной терапии в "моноварианте" рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР
Лечение детей старшего возраста
Таблица 3 - Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни.
Рекомендации | Комментарии |
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см | Уменьшает продолжительность закисления пищевода. |
2. Диетические ограничения:
-снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты)
-Повысить содержание белка
-Снизить объем пищи
-Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)
|
-Жиры снижают давление НПС
-Белки повышают давление НПС
-Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы
-Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС.
|
3. Снизить вес при ожирении | Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса |
4. Не есть перед сном, не лежать после еды | Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении |
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов | Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс |
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса | Тот же механизм действия |
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, теофиллина, холинолитиков | Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику. |
8. Прекратить курение | Курение значительно уменьшает давление НПС |
• Рекомендовано проводить постуральную терапию или терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией. Попытка выполнить это за счет увеличения числа или величины подушек является ошибкой. Оптимально подкладывать под ножки кровати бруски высотой до 15 см.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
• Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. Рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 4 недель.
• Пациентам с эндоскопически установленным пептическим эзофагитом рекомендуется терапия препаратами, уменьшающими кислотность
• Н2-гистаминоблокаторы (Н2-ГБ) имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии, у детей в качестве антисекреторной терапии использовать не рекомендуется.
• У 60% детей с бронхиальной астмой, сопровождающейся клиническими и эндоскопическими признаками сопутствующей ГЭРБ, препараты, подавляющие кислотность желудочного сока, улучшают контроль над основным заболеванием. Пациентам с персистирующими тяжелыми или среднетяжелыми симптомы астмы (особенно, если имеются ночные приступы) и частыми проявлениями изжоги или регургитации, указывающие на ГЭРБ, рекомендуется пробная терапия ингибиторами протонной помпы длительностью до 8 недель.
Ниже приводятся программы лечения в зависимости от степени выраженности морфологических изменений пищевода.
• При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени рекомендовано назначение:
• При ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III-IV степени рекомендовано назначение:
• Еще одним методом лечения является использование минеральных вод. Рекомендован прием слабоминерализованных щелочных воды, такие как Ессентуки 4, Славяновская, Смирновская и т. д., которые назначаются в теплом и дегазированном виде за 30-40 мин до еды в течение 4 недель. Дополнительный компонент комплексной программы лечения - использование физиотерапевтических методик.
• Пациенты, у которых симптомы изжоги персистируют или рецидивируют, несмотря на применение ингибиторов протонной помпы, рекомендовано направлять к гастроэнтерологу для проведения ФЭГДС с биопсией.
• Пациенты с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря веса, кровавая рвота или рецидивирующая рвота), нуждаются в срочной консультации хирурга.
• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при осложнениях ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).
• Рекомендовано проведение хирургической коррекции при сочетании ГЭРБ с СГПОД.
Реабилитация
Прогноз
Профилактика
• Рекомендовано частоту проведения ФЭГДС определять для каждого пациента индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.
• Повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) обычно не рекомендовано проводить.
Противорецидивное лечение
• При эзофагите III-IV ст. рекомендовано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.
• Учитывая, что ГЭРБ часто протекает на фоне хронического гастродуоденита и колонизации Helicobacter pylori, в программу наблюдения за пациентами рекомендовано включать основные этапы обследования и ведения пациентов с патологий желудка и 12-перстной кишки.
• Занятия физической культурой: пациентам с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии – в основной группе.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. А.Б. Алхасов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Детская хирургия. 2000. № 1. С. 47 – 50. 2. Л.И. Аруин, В.А. Исаков. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori. Клин. медицина. 2000. № 10. С. 62 - 68. 3. Гончар Н.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (клиника и терапия): автореф. дис. … д-ра мед. Наук. СПб., 2004. 38, [1] с.: ил. 4. Думова Н.Б. Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей школьного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук СПб., 2003. 26 с.: ил. 5. В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. М.: «Триада – Х», 2000. 178 с. 6. Кононов А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2004.- Т.14, № 1. С. 71 - 77. 7. А.А. Корсунский, П.Л. Щербаков, В.А. Исаков. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. Медпрактика, 2002. 168 с. 8. Луппова Н.Е. Моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей и методы их коррекции: автореф. дис. … канд. мед. Наук. СПб., 1999. 22 с. 9. Маев И.В., Е.С. Вьючнова, Е.Г. Лебедева. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 52 с. 10. Практическое руководство по детским болезням [Текст]. В 3 т. Под редакцией В.Ф. Коколиной и А.Г. Румянцева. - Т.2. Гастроэнтерология детского возраста. Под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина. М.: Медпрактика-М, 2003. 359 с.: ил. 11. Приворотский В.Ф. Гетерогенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2006. 40, [1] с.: ил. 12. Приворотский В.Ф. Кислотозависимые заболевания у детей (клиника, диагностика, лечение): учебное пособие. СПб.: СПб МАПО, 2006. 82 с. 13. Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой. Рос. семейный врач. 2003. Т.7, №1. С. 31-37. 14. В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, А.В. Орлов. Заболевания респираторного тракта у детей, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом. Рус. мед. журнал. 2004. Т.12, №3. С. 123 - 135. 15. А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский. Современные представления о гастроэзофогеальном рефлюксе у детей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: сб. мат. 6-ой Всерос. конф. Москва, 24-26 марта 1999 г. М., 1999. С. 48 - 57. 16. C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman . Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 17. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J. Pediatr. Gastroent. Nutr. 2009. № 49. Р. 498–547. 18. Y. Vandenplas, E. Hassal . Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002. Vol. 35. P. 119 - 136. 19. Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse, and section on gastroenterology, hepatology, and nutrition. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013;131:e1684–e1695.
Информация
Таблица 1 - Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ГЭРБ
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Консультация гастроэнтеролога | 1а | А |
2 | Выполнена визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта | 2b | B |
3 | Выполнена ФЭГДС | 1а | А |
4 | Выполнено лечение лекарственными препаратами по стандартной схеме (при отсутствии медицинских противопоказаний) | 1а | А |
5 | Выполнена контрольная ФЭГДС в случае отсутствия эффекта от стандартной схемы терапии | 2b | B |
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Таблица 1 - Классы и уровни доказательности рекомендаций
Класс рекомендаций | Уровень доказательности | Тип исследований | |
A | 1 | 1а | Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности |
1b | Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом | ||
1с | Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки | ||
B | 2 | 2a | Систематический обзор однородных когортных исследований |
2b | Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения < 80%) | ||
2c | Неконтролируемые когортные исследования/экологические исследования | ||
3 | 3a | Систематический обзор однородных исследований «случай-контроль» | |
3b | Отдельные исследования «случай-контроль» | ||
C | 4 | Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества | |
D | 5 | Мнение экспертов без четкой клинической оценки или основанное на данных физиологии и фундаментальных исследований |
Описание методов, использованных для анализа доказательств
Методы, использованные для формулирования рекомендаций
Метод валидации рекомендаций
Описание метода валидации рекомендаций
Экономический анализ
Консультация и экспертная оценка
Порядки оказания медицинской помощи:
Критерии оценки качества медицинской помощи:
Стандарты оказания медицинской помощи:
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента


Что вызывает рефлюксы?
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.