Войти

Гастроэзофагеалді рефлюксті ауру

ГЭРБ

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)
Гастроэнтерология
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «29» маусымдағы
№24 хаттамасымен мақұлданған

Гастроэзофагеалды рефлюксті ауру – бұл клиникалық белгілерге тән және/немесе өңештің дисталды қабынбалы өзгерістерінің дамуына әкелетін асқазан немесе дуоденальды ішіндегісінің өңешке тез немесе тұрақты қайталанатын лақтыруымен сипатталатын және гастроэзофагельды аймақ мүшелерінің моторлық-эвакуаторлық функцияларының бұзылуымен шарттастырылған созылмалы қайталанатын ауру.

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары):

  АХЖ-10
Коды Атауы
К 21 Гастроэзофагеальды рефлюкс
К   21.0   Эзофагитпен гастроэзофагеальды рефлюкс
К   21.9 Эзофагитсіз гастроэзофагеалды рефлюкс
           
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013/2017 жылы қайта қаралды.
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АлАТ аланинаминотрансфераза
АсАТ аспартатаминотрансфераз
ВЭМ велоэргометрия
ГЭР гастроэзофагеалды рефлюкс
ГЭРА гастроэзофагеалды рефлюксті ауру
ӨСДЖ өңеш саңылау диафрагмасының жарығы
АӨШ асқазан-ішек жолы
ППИ протонды помпа ингибиторлары
ТЭРА теріс эндоскопты рефлюксті ауру
ТӨС төменгі өңеш сфинктері
ҚҚМ Құрсақ қуысы мүшелері
РБЗ рандомизирленген бақыланатын зерттеулер
ШҚ шырышты қабық
ХС холестерол
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ электрокардиография
 
Хаттамны пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері,терапевттер, гастроэнтерологтар.
 
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
 

Жіктемесі


ГЭРА жіктемесі:
Клиникалық  нысан бойынша:
·               эрозиясыз рефлюксті ауру (ТЭРА) (60-65% жағдайлар);
·               эрозиялы (рефлюкс-эзофагит) (30-35% жағдайлар);
·               Баррет өңеші (5%).
 
Ауырлық дәрежесін бағалау үшін:
клиникалық өлшемшарттар:
·               жеңіл – аптасына кемінде 2 рет қыжыл
·               орта – аптасына 2 рет және одан да артық қыжыл, бірақ күнделікті емес;
·               ауыр  – қыжыл күн сайын.
 
эндоскопиялық өлшемшарттар:
Қазіргі уақытта түрлендірілген Savary-Millera жіктелуі немесе Лос-Анжелестік эзофагит жіктелуі пайдаланылады, 1994 ж. (1-кесте).

 
1-кесте. Savary-Miller бойынша эзофагиттердің түрлендірілген жіктемесі 
Ауырлық дәрежелері  Эндоскопиялық көрініс 
I Бір немесе бірнеше сопақ немесе желілік эрозиялар                          өңештің шырышты қабығының бір бойлық қатпарында ғана орналасқан.
II Көптеген эрозиялар бір бойлық қатпардан артық, бірақ циркулярлық емес орналасуы және бірігуі мүмкін.
III Эрозиялар циркулярлық орналасқан (қабынған шырыштыда).
IV Шырышты қабаттың созылмалы зақымданулары: бір немесе бірнеше жаралар, бір немесе бірнеше тарылулар және/немесе қысқа өңеш. 
Қосымша эзофагит ауырлығының І-ІІІ деңгейлеріне тән өзгерістер болуы мүмкін немесе жоқ. 
V Әр түрлі нысанды және ұзындықты Z– желісінен жалғасатын арнайы цилиндрлік эпителидің болуымен сипатталады (Barrett өңеші). Эзофагиттің I-IV ауырлық деңгейіне тән өңештің шырышты қабатының кез келген өзгерістерімен үйлесуі мүмкін. 

2-кесте. Рефлюкс – эзофагиттің жіктемесі (Лос-Анджелес, 1994)
Эзофагит дәрежесі Эндоскопиялық көрініс 
А Шырышты қабаттың қатпарлар шектерімен шектелген  ұзындығы 5 мм кем емес бір (немесе одан да артық) шырышты қабаттың зақымдануы (эрозия немесе жара болу) 
В Шырышты қабаттың қатпарларының шектерімен шектелген 5 мм артық ұзындықты бір (немесе одан да артық) шырышты қабаттың зақымдануы (эрозия немесе жаралану) 
С Шырышты қабаттың зақымдануы  2 және одан да артық қатпарларға таралады, бірақ өңештің кемінде 75%  алады 
D Өңештің айналасының 75%  және одан да артыққа зақымдануы 


аурулар фазалары бойынша:
·          асқыну;
·          ремиссия.
 
ГЭРА асқынулары:
·               пептикалық эрозиялық-жаралы эзофагит;
·               өңештің пептикалық жарасы;
·               өңетің пептикалық тарылуы;
·               өңештік қан ағу;
·               қансыраудан болатын анемия;
·               Баррет өңеші;
·               өңеш аденокарциномасы.

Баррет өңешінің жіктемесі:
метаплазия типі бойынша:
·               асқазанды метаплазиялы Баррет өңеші;
·               тікішекті метаплазиялы Баррет өңеші;
 
ұзақтығы бойынша:
·               қысқа сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы кемінде 3 см);
·               ұзын сегмент (метаплазия учаскесінің ұзындығы 3 см  және одан да артық).
 
ГЭРА диагнозын тұжырымдау мынаны қамтиды:
·               аурудың клиникалық ағымын;
·               ауру ағымының ауырлығын (эзофагит жағдайында – оның деңгейін және эрощиялы-жаралы зақымдануды соңғы эндоскопты анықтау күндері);
·               аурудың клиникалық фазасын (асқыну, ремиссия);
·               асқынуларды (Баррет өңешінде – метаплазия түрі, дисплазия деңгейі).

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар:  3-кестеге сәйкес шағымдарды жинау.

3-кесте. ГЭРА клиникалық көріністер

Эзофагеалды симптомдар Экстраэзофагеалды симптомдар
• қыжыл –  өңештің төменгі бөлігінде төстің артында және/немесе эпигастральды аймақтағы әр түрлі қарқындылықты күйдіру сезімі;
•  тамақтан кейін қышқылмен кекіру;
• тамақты құсу (регургитация);
• әлсіз немесе күшті (тарылуда) дамуда  дисфагия және одинофагия (жұтуда ауырсыну)  (өңештің төменгі шырышты үштен бір бөлігінде ісуде);
•  төс сүйектегі ауырсынулар  (тамақ қабылдау, дене жағдайы және оларды антацидтерді қабылдаумен тоқтатумен).
· бронх-өкпелік  жөтел ұстамалары және/немесе тұншығу асым түрде түнгі уақытта көп тамақ ішкеннен кейін;
· отоларингологиялық: үнемі жөтелу,   тамақтың жұтқыншақта «тұрып қалуы» немесе тамақта «түйір» тұрып қалу сезімі, тамақтың жыбырлауы және дауыстың қарлығуы, құлақтағы ауырсыну;
· стоматологиялық:  тістердің эмалі  эрозиялары, тісжегінің дамуы;
· кардиоваскулярлы: аритмиялар.

4-кесте. Негізгі зертханалық және аспаптық зерттеулер 
Аспаптық зерттеулер 
зофагогастродуоденоскопия Алдыңғы күрек тістен кардияға дейінгі қашықтықтың азаюы, үңірею немесе кардияның толық бірікпеуі, шырышты қабықтың транскардиалды  миграциясы,
гастроэзофагеалды рефлюкс,  рефлюкс-  эзофагит,
Сіресімді шығыршықтың болуы, эпителий эктопиясы ошақтарының болуы –Баррет өңеші
Өңештің дистальды бөлігінің шырышты қабатының биопсиясы бар Баррет өңешіне күмәнда өңеш қабығы биопсиясымен эзофагогастродуоденоскопия гистологиялық препаратта – асқазандық тип бойынша эпителий метаплазиялары белгілері 
барийді пайдаланумен тексерудің рентгенологиялық әдісі  Кардия және асқазан күмбезінің ісігі, өңештің абдоминальды бөлігінің жоғары қозғалғыштығы,
тегістігі немесе бұрыштың болмауы, гистар,
өңештің антиперистальтикалық қозғалыстары  (жұтқыншақ биі), өңеш шырышының асқазанға түсуі,
өңеш саңылау аймағында және диагфрагмасының үстінде асқазан шырышына тән шырышты қабаттың бүрмелерінің болуы, олар асқазанның диафрагмалды бөлігінің астындағы бүрмелерге тікелей өтеді, асқазанның жарықты бөлігі асқазанмен кең өтетін тегіс немесе кетілген контурларымен дөңгелек немесе дұрыс емес нысанды керілуді түзеді.
Өңештің рН - метриясы өңешішілік рН бейтараптан қышқылға өзгеруі, өңештің әр түрлі бөліктерінің рН өзгерістері бойынша науқастың көлденең және тік жағдайында асқазан ішіндегісінің қандай деңгейге дейін көтерілетінін анықтауға болады, сәйкесінше өңештің құрсақ,
ретроперикардиалды және
аортальды бөлігінде қышқыл жағына  рН  өзгеру дәрежесіне қарай асқазан-өңеш рефлюксінің өлдшемдерін анықтайды 

Қосымша диагностикалық зерттеулер: 
·               өңеш және асқазанды контрастілеумен  рентгенография – дисфагияда, диафрагманың өңешті саңылауының жарығына күмәнда (ӨСДЖ);
·               онко таңбаларға қанды талдау –онкологиялық үрдіске күмән болғанда;
·               эндоскопты теріс эзофагиттегі тәуліктік рН-метрия  (УДА) – көрсетілімдер бойынша; 
·               электрокардиограмма – миокард инфарктын болдырмау үшін.

Маман консультациялары үшін көрсетілімдер: 
·               онкологтың консультациясы – өңештің тарылуы, Баррет өңеші немесе ісігін анықтауда;
·               басқа тар мамандардың консультациясы – көрсетілімдер бойынша.

ГЭРА-дағы диагностикалық алгоритм 


Дифференциалды диагноз


ГЭРА дифференциалды диагностикасы
Белгілері ГЭРА ИБС Бронх демікпесі  Диафрагма релаксациясы (ПТИ ауруы)
Анамнез ГЭРА себебі бойынша ұзақ диспансерлік бақылану;
анти-секретор. арепараттарды  үнемі қабылдау
Тамақ ішумен, дене жағдайын өзгертумен байланыссыз төс артындағы ауырсынулар, кардиологта диспансерлік есепте болу, ауырсынулар нитроглицеринді қабылдаумен тоқтатылады. Бронх демікпесі себебінен ұзақ диспансерлік бақылану;
тұншығу ұстамалары;
бронхолитикалық терапияны үнемі қабылдау
Бұлшықет элементтерінің туа біткен патологиясы;
диафрагманың әр түрлі жарақаттары, олар диафрагманың жүйкелік иннервациясының бұзылуымен жалғасады
Зертханалық деректер Ереже бойынша, ерекше өзгерістерсіз Липидтік алмасудың жоғары көрсеткіштері болуы мүмкін (ХС, ЛПНП). ҚЖТ кішігірім эозинофилия,
нейтрофилдер санының ұлғаюы және лейкоцитарлық формула солға жылжуы мүмкін.
Ереже бойынша, ерекше өзгерістерсіз 
ЭКГ Ерекше өзгерістерсіз Миокард инфарктында  ST сегментінің өзгеруі. Төменгі оқшаулануда  ЭКГ  V3R немесе V4R бөліп бұруларында төс қуысының оң жақ жартысында бекіткен жөн.  Ерекше өзгерістерсіз Ерекше өзгерістерсіз 
ЭГДС Алдыңғы резецтерден кардияға дейінгі қашықтықтың азаюы,
жарық қуысының болуы, асқазанға екінші «кірудің» болуы, Үңірею немесе кардияның толық бірікпеуі, ГЭР, рефлюкс- эзофагит, контрактил,сақина, Баррет өңеші эпителиі эктопиясының ошақтары.
Ерекшеліктерсіз Ерекшеліктерсіз Ерекшеліктерсіз
Рентген және тексеру  Асқазан күмбезі және кардиясының ісігі,  өңештің  абдоминалды бөлігінің қозғалғыштығы,  тегістігі немесе Гисс бұрышының болмауы,
өңештің антиперистальтикалық қозғалыстары,
өңештің СО асқазанға түсуі.
Ерекшеліктерсіз Ұстамаралық кезеңде аурудың басында рентген белгілері жоқ.
В 1 және 2-кезеңде ауыр ағымда өкпелер эмфиземасы, өкпелік жүрек анықталады.
Кеуде-құрсақ бөгеті резистенттілігінің азаюы, нәтижесінде ҚҚМ кеуде қуысына ауысады.
Альшевский-Винбек белгісі,
Вельман белгісі.
Төменгі өкпелік жол қарайған.  Жүрек көлеңкесі оңға жылжуы мүмкін.

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ:
Емдеу тактикасы дәрі-дәрмексіз әдістер және  фармакотерапияны көздейді.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Дәрі-дәрмексіз емдеу өмір салтын өзгерту және диета бойынша нұсқаулықтарды орындау(антирефлюксті іс-шаралар) болып табылады, оларды орындауда ГЭРА  терапиясына ерекше мән берген жөн (4-кесте).

5-кесте. ГЭРА бар науқастарға ұсыныстар 

 Ұсыныстар    Пікірлер  
1.Төсектің көтерулі бас бөлігімен кемінде 15 см ұйықтау.
[1,5,6,9,12,16].
Өңештің қышқылдану ұзақтығын азайтады.
2. Диеталық шектеулер:
- майлар құрамын төмендету (кілегейлер, сары май, майлы балық,
шошқа, қаз, үйрек, қой, торттар);
- ақуыз құрамын арттыру:
- тағам көлемін азайту;
- тітіркендіргіш өнімдерді пайдаланбау
(ішімдік, цитрус шырындар,
қызанақтар,  кофе,  шоколад,  қою шай,
пияз, сарымсақ және т.б.) [1,5,6,9,12,16].
3. Майлануда тамақты төмендету [1,5,6,9,12,16].
4. Ұйықтар алдында жемеу, тамақтан кейін бірден жатпау [1,5,6,9,12,16].
•  майлар ТӨС қысымын төмендетеді;
•  ақуыздар ТӨС қысымын арттырады;
•  асқазан ішіндегісінің көлемі және рефлюкстер азаяды;
•  тік зақымдаушы әсер.
•  кофе, шоколад, ішімдік, қызанақтар сондай-ақ ТӨС қысымын төмендетеді.
Артық салмақ рефлюкстің күшеюіне жағдай жасайды.
Асқазан ішіндегісінің көлемі көлденең жағдайда азаяды.

 
5.  Тар киім кимеу және қатты белбеу тақпау [1,5,6,12,16]. Құрсақ ішілік қысымды арттырады, рефлюксті күшейтеді
6. Қатты еңкеюлер, бүгілген жағдайда көп болуды («бағбан» жағдайы),
5-10   кг.-нан артық ауырлықты көтеруді, құрсақ қуысының бұлшықеттерінің қатты ширығуымен дене жаттығуларын
 болдырмау [1,5,12,16].
Құрсақішілік қысымды арттырады, рефлюксті күшейтеді
 
7. Дәрілік заттарды қабылдауды болдырмау:  седативтік, ұйықтататын,
транквилизаторлар, кальций антагонистері, холинолитиктер [1,5, 6,9,12,16].
ТӨС қысымын төмендетеді және/немесе перистальтиканы бауялатады.
 
8. Шылым шегуді тоқтату
[1,5,6,9,16].
Шылым шегу ТӨС қысымын маңызды азайтады және өңеш клиренсін төмендетеді.

Дәрі-дәрмектік емдеу

ГЭРА ауырлық деңгейіне байланысты өткізіледі және антисекреторлық, прокинетикалық антацидті дәрілік заттарды қолдануды қамтиды. Негізгі патогенетикалық дәрілік заттар антисекреторлық препараттар болып табылады (Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары және проотонды помпа ингибаторлары). Жеңіл және орта ауырлықты ГЭРА емдеудегі прокинетиктер тиімділігі туралы деректер бар. Антацидті препараттар «талап етілуі бойынша» қолданылатын симптоматикалық дәрілік заттар ретінде қолданылуы мүмкін. 

Емдеу мақсаттары:
· клиникалық белгілерді тоқтату
· эрозияның жазыла бастауы
· асқынуларды болдырмау немесе жою
· өмір сапасын арттыру
· қайталану профилактикасы.

Антисекреторлық терапияның мақсаты ГЭРА-да өңештің шырышты қабыршығына асқазан ішіндегі қышқылдың агрессиясының азаюы болып табылады. Антисекреторлық препараттарды мөлшерлеу режимдері және таңдау ГЭРА ауырлық деңгейіне және ағымының ерекшеліктеріне байланысты [22,23].

ГЭРА-ның эрозиялық емес нысаны және І-ІІ сыныпты эзофагиттер:
1-желі препараттары:
·               Н2 гистаминді рецепторлар блокаторлары (фамотидин, ранитидин)
 
2-желі препараттары:
Терапия тиімсіздігінде/жеке қабылдамаушылықта протонды помпа ингибаторлары қолданылады (ППИ)

ГЭРА эрозиялы нысандары:
1-желі препараттары:
·               ППИ (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
2-желі препараттары:
 
·               Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары (фамотидин, ранитидин) цитохром Р450 (5-кестені қарау) жүйесіне әсер ететін препараттармен қолдану қажеттілігінде.
 
ППИ қуатты антисекреторлық препараттар болып табылады және оларды тек ГЭРА диагнозы объективті құжаттанған жағдайларда ғана пайдаланған жөн [22,23]. Н2 блокаторларымен қосымша терапия, ППИ қолданумен қатар түнгі қышқылдық кемшілік анықталған ГЭРА ауыр деңгейлі пациенттері үшін де пайдалы екені хабарланды (әсіресе Барретт өңеші бар пациенттерде). Антисекреторлық препараттардың нысандары және шығарылымы, орта мөлшерлері және мөлшерлеу режимдері 6-кестеде ұсынылған.
 
ГЭРА-да антисекреторлық препараттарды қолдану ұзақтығы ауру кезеңіне байланысты болады:
 
ГЭРА эрозиясыз нысандары – ұзақтығы 3-4 апта
ГЭРА эрозиялы нысандары:
1-кезең – ұзақтығы 4 апта жалғыз эрозиялар
2-3-кезең – ұзақтығы 8 апта көптеген эрозиялар.

Сонымен қатар, көптеген жағдайларда неғұрлым ұзақ қолдану талап етіледі, с.і. демеуші ем. Препараттардың көрсетілген топтарын жеткілікті ұзақ қолдануды ескерумен тәуекелді бағалау/оларды тағайындауды тұрақты қайта бағалау және пайдалар, соның ішінде қолданудың мөлшерлік режимдері.

Антисекреторлық препараттарды пайдалануда  Н2 гистаминді рецепторларының блокаторларын қолдануда даму мүмкін екенін ескеру қажет:
-              фармакологиялық толерантттылық
-              психомоторлық реакциялар жылдамдығын және назардың жоғары концентрациясын талап ететін қызметтің ықтимал қауіпті түрлерімен айналасуда сақтық талап етіледі, себебі бас айналу мүмкін, әсіресе бастапқы мөлшерді қабылдағаннан кейін.
 
ППИ қауіпсіздігінің жалпы жақсы профилінде:
-         кальций гомеостазын бұзуы
-         жүрек ритмінің бұзылуларын ауырлатуы
-         гипомагниемияны туындатуы мүмкін.

ППИ ұзақ қолдану және менопаузадан кейін әйелдерде санның сынуы арасында байланыс бар [22,23]. Осыған байланысты аталмыш препараттар тобын қарт адамдарда 8 аптадан артық пайдалану ұсынылмаған [24]. А классы дәлелдерінің негізінде денсаулық сақтау сапасы зерттеу жөніндегі агенттік өткізген зерттеулер нәтижесінде (AHRQ), ППИ тиімділігі ГЭРА белгілерін 4 аптадан кейін және эзофагиттің 8 аптадан кейін жазылуын шешу үшін Н2 гистаминді рецепторларының блокаторларына қарағанда жоғары. Бұдан басқа, AHRQ  8 аптадан кейін белгілерді жеңілдету үшін жекелеген ППИ арасындағы айырмашылықтарды анықтамады [22,23,25].
 
Базалық ППИ оның жақсы зерттелуі және төмен құнына байланысты омепразол болып табылады. Ресми нұсқаулыққа сәйкес эзомепразол, пантопразолды қолдануда әсер неғұрлым тез орын алғанда аз дәрежеде Р450 цитохром жүйесіне әсер ететіні туралы деректер бар, сол себепті аталмыш жүйемен метаболаланатын препараттармен үйлестірілген қолдануда неғұрлым қауіпсіз болып табылады [21].
 
Басқа дәрілік заттармен антисекреторлық препараттардың өзара әрекетін бағалауда барлық ППИ Р450 (CYP) цитохром жүйесімен метаболаланатынын және метаболизмі аталмыш жүйемен байланысты басқа заттар арасында метаболалық өзара әрекет қаупі бар екенін ескеру қажет (6-кестені қараңыз). Неғұрлым толық ақпарат қолдануға нұсқаулықтарда және дәрілік заттардың халықаралық қорларында ұсынылған [20,21].

6-кесте. Антисекреторлық препараттардың қауіп төндіретін өзара әрекеттері 

Дәрілік зат Өзара әрекет түрі  Қандағы ДЗ деңгейінің өзгеруі  Тактикасы
1 Нелфинавир
Атазанавир
Рилпивирин
Дазатиниб
Эрлотиниб
Пазопаниб
Кетоконазол
Итраконазол
Асқазан сөлінің рН
артуы АІЖ сіңірілуді төмендетеді 
Қандағы деңгейді төмендету және фармакологиялық тиімділікті азайту  Антисекреторлық препараттарды бірге қолдану ұсынылмайды. Антацидтерді эпизодты қолдану мүмкін. 
2 Клопидогрел ППИ тежеуіш әрекеті   CYP2C19   және
Клопидогрел биобелсенділендірілуі
Фармакологиялық белсенділікті азайту және қандағы
Клопидогрел деңгейін төмендету 
Клопидогрел қабылдайтын пациенттерде ППИ эмпирикалық қолдануды болдырмаған жөн.
ППИ тек жоғары қауіп бар пациенттерде ғана тәуекелдерді және артықшылықтарды мұқият бағалағаннан кейін қарастырған жөн
(қос антитромбоцитарлық терапия, қосалқы
антикоагулянтты терапия, қан ағу қаупі). Егер ППИ қолдану талап етілсе, онда
пантопразол барынша қауіпсіз балама болуы мүмкін.
Басқаша жағдайда мүмкіндігінше Н2-рецепторлары немесе антацидтерді жазған жөн. 
3 Метотрексат H + / K +
AТ фаза бүйректік сорғыларының көмегімен 7-гидроксиметотрексат және ППИ МТХ белсенді түтікті секрецияларын ингибациялау.
Қандағы
Метотрексат деңгейін арттыру және оның уытты әсерін күшейту 
ППИ терапиясын метотрексатты енгізгенге дейін бірнеше күн бұрын тоқтатқан жөн. Бұдан басқа, әдетте метотрексаттың жоғары мөлшерін, әсіресе бүйрек жеткіліксіздігі болғанда пайдалану ұсынылмайды.
ППИ қосалқы қолдануды пайдалану қажет болса, клиницистер өзара әрекет мүмкіндігін қарауы және метотрексат деңгейі және уыттылығын мұқият қадағалауы тиіс.
Использование блокаторов Н2 рецепторлары блокаторларын пайдалану сәйкес келетін балама болуы мүмкін.
4 Циталопрам CYP450
2C19 жүйесімен өзара байланыс
Қандағы Циталопрамонцентрация және
QT интервалын ұзарту қаупі артады
QT ұзартуға дейінгі тәуекелді ескеріп, циталопрама мөлшері ППИ-мен үйлесімде тағайындауда күніне 20 мг  аспауы тиіс.
Қажеттілігі болғанда балама препараттар тағайындаған жөн.
Гипокалиемия немесе
Гипомагниемияны цитолопраммен емдеу басталғанға дейін жөндеу және мерзімді бақылаған жөн.
Пациенттер егер олар бас айналу жүре қағысы, тұрақсыз жүрек қағысты, ентігу немесе талуды сезінсе, медициналық көмекке жүгінгені жөн.
5 Такролимус CYP3A және
субстрат P-gp өзара әрекет.
Қандағы Такролимус концентрациясын арттыру  ППИ мен үйлестірілген емдеу басталған немесе аяқталған жағдайда концентрацияны бақылау ұсынылады.
6 Флувоксамин
CYP2C19 басқа ингибаторлары
CYP2C19 ингибациялайды Қандағы ППИ концентрациясын арттыру  ППИ мөлшерін төмендетуді қарау қажет 
7 Тесілген шайқурайдың рифампицин
препараттары
(Hypericumperfor
atum)
Басқа
индукторлар
CYP2C19 және
CYP3A4
CYP2C19 және  CYP3A4 изоферменттерін индуциялайды Қандағы ППИ концентрациясын төмендету  Антисекреторлық тиімділікті тұрақты бағалау және ППИ мөлшері артуы мүмкін 

Н2 гистаминді рецепторларының блокаторлары цитохром Р450 жүйесіне әсер етпейді және метаболизмі аталмыш жүйемен байланысты препараттармен үйлестірілген терапияда қауіпсіз қолданылуы мүмкін. Сонымен қатар асқазанда рН деңгейін арттыруды туындата отырып В12 дәруменінің сіңірілуін төмендетуі мүмкін.
Антисекреторлық препаратарды қолдан ұзақтығы 4 тен 5 аптаға дейінді құрайды, бірақ көптеген жағдайларда неғұрлым ұзақ қолдану қажет. Осыған байланысты пациенттерді бақылау және емдеу қауіпсіздігін қайта бағалау қажет. Қолдаушы терапия қыжыл пайда болғанда «талап ету бойынша» режимде стандартты немесе жарты дозада өткізіледі (орташа 3 күнде орташа 1 рет).

Прокинетиктермен терапияның мақсаты – төменгі өңеш сфинктерінің тонусының көтерілуі, асқазанды босату стимуляциясы. Прокинетиктер пациенттерде айқын құсу және лоқсумен симптоматикалық қолданылуы мүмкін. Айқын жанама әсерлерге және көптгене дәрілік өзара әсерлерге байланысты  прокинетиктерді қолданудағы пайда/тәуекелді бағалауды өткізу ұсынылады, әсіресе үйлестірілген терапияда және оларды ұзақ қолдану ұсынылады, әсіресе қарт пациенттерде (экстра пирамидалық бұщылулардың жоғары қаупі, QT интервалын ұзарту, геникомастия  және т.б.).

Антацидтер және алгинаттарды сирек қыжылды тоқтату үшін пайдалануға болады (кеудедегі қыжыл және ауырсыну жиі туындайтын тамақтан кейін әр 40-60 мин. кейін, сондай-ақ түнге тағайындау), алайда басымдылық ППИ талап ету бойынша қабылдауға берілуі керек.
 
Емдеу тиімділігінің өлшемшарты – белгілерді тұрақты жою. Өткізілетін терапиядан әсер болмағанда, сондай-ақ ГЭРА 4-5-кезеңінде (эпителий дисплазиясы бар Барретт өңешін анықтауда) науқастар гастроэнтерологиялық науқастарға жоғары мамандандырылған көмекті көрсететін мекемелерге жіберілуі тиіс.
 
Егер пациент терапияға жауап берсе, step down & stop стратегиясын ұстану ұсынылады: ППИ мөлшерін жартылай азайту және дәрілік терапияны тоқтатқанға дейін мөлшерді азайтуды жалғастыру (курс ұзақтығы қатаң белгіленбейді). Егер Дәрі-дәрмектік емдеуді жойғаннан кейін рефлюкстің клиникалық көріністері қайталанса, дәрігер пациентке препараттарды аз тиімді мөлшерде қабылдауды жалғастыруды ұсынуы мүмкін (демеуші ем ұзақтығы сондай-ақ реттелмейді).

7-кесте. ГЭРА-да қолданылатын негізгі дәрі-дәрмектер тізбесі

ХПА Шығарылу нысаны Дозалау режимі ДД
Гистаминді рецепторлардың Н2 тежегіштері
1 Фамотидин Таблеткалар, қабыршықпен жабылған (с.і. клегейше) 20 мг және 40 мг Ауыз арқылы 20 мг тәулігіне 2 рет  
2 Ранитидин Таблеткалар, қабыршықпен жабылған
(с.і. клегейше)  150мг  және 300мг
Ауыз арқылы150 мг тәулігіне 2 рет  
Протонды помпа ингибиторлары
3 Омепрозол Капсулалар (с.і. шекте еритін, созылған босатылумен, гастрокапсулалар) 10 мг, 20 мг және 40 мг Ауыз арқылы 20 мг тәулігіне 1 рет таңертең аш қарынға. А
4 Лансопразол Капсулалар
(с.і.  түрлендірілген босатылумен) 15 мг және 30 мг
Ауыз арқылы15 мг тәулігіне 1 рет таңертең аш қарынға. А
5 Пантопразол Таблеткалар, қабыршықпен жабылған
(с.і. шекте еритін); кейінге қалдырылған босатумен 20мг және 40 мг
Ауыз арқылы 20 мг тәулігіне 1 рет таңертең аш қарынға. А
6 Рабепразол Шекте еритін қабыршықпен жабылған 10 мг және 20 мг таблеткалар/капсулалар Ауыз арқылы10 мг тәулігіне 1 рет таңертең аш қарынға. А
7 Эзомепразол Таблеткалар/Капсулалар
(с.і.  шекте еритін, қатты және т.б.) 20 мг және 40 мг
Ауыз арқылы 20 мг тәулігіне 1 рет таңертең аш қарынға. А


8-кесте. ГЭРА-да қолданылатын қосымша дәрі-дәрмектер тізбесі 

ХПА Шығарылу нысаны Мөлшерлеу режимі ДД
Прокинетиктер
1 Метоклопрамид Таблеткалар 10 мг
Инъекциялар үшін  ерітінді 0,5% 2 мл
Инъекциялар үшін ерітінді 10 мг/2мл
Ашық көріншен құсуда және лоқсуда.
Бір реттік мөлшерін 40-60 минуттан кейін тағайындау. Тамақтан кейін түнге
 
В
2 Домперидон Таблеткалар (с.і.
Диспергирленетін, қабықпен / клегейше қабыршықпен  жабылған) 10 мг
 Ішке қабылдау үшін тамшылар, шәрбат, суспензия
 
Ашық көрінген құсуда және лоқсуда.
Бір ретті мөлшерді 40-60 минуттан кейін тағайындау. Тамақтан кейін түнде
 
В
3 Итоприд Таблеткалар, қабықпен жабылған
50 мг
Ересектерге арналған мөлшер —
50 мг-нан (1 таблетка) тәулігіне 3 рет тамаққа дейін.
С
Антацидтер
4 Магний
гидроксиді және
алюминий
гидроксиді
Шайнайтын таблеткалар
Ішке қабылдауға арналған суспензия 15 мл
Талап бойынша бір реттік мөлшер А
5 Кальций карбонаты
+ натрий
гидрокарбонаты +
натрий альгинаты
Шайнайтын таблеткалар
Ішке қабылдауға арналған суспензия
Талап бойынша бір реттік мөлшер А

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ

Дәрі-дәрмексіз емдеу амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
 
Емдеу тиімділігінің өлшемшарттары, мақсаттары, емдеу тактикасы, емдеудің басқа әдістері: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.

Хирургиялық араласу:
ГЭРА хирургиялық емдеу Дәрі-дәрмектік емдеуге толыққанды тиімді балама және көрсетілімдері бар пациенттерге ұсынылуы тиіс (А дәрежесі).

Показания:
ГЭРА нақтыланған дәлелдеуде хирургиялық (оперативтік) емдеуде көрсеткіштер болып табылады:
·               тиімсіз дәрі-дәрмектік емдеу (белгілерді дұрыс бағаламау, ауыр регургитация, қышқылды бақыланбайтын басу және дәрі-дәрмектерді қабылдаудан мүмкін әсерлер);
·               сәтті дәрі-дәрмектік емдеуге қарамастан пациенттерді таңдау (өмір бойы дәрі-дәрмек қабылдау қажеттілігі, дәрі-дәрмектердің қымбаттығы және т.б. әсер ететін өмір сүру сапасы топшылауларынан) (А деңгейі);
·               ГЭРА асқынуларының болуы (мысалы, Баррет өңеші, пептикалық стриктуралар және т.б.);
·               экстра өңешті көріністердің болуы (бронхылы демікпе, дауыстың қарлығуы, кеудедегі ауырсыну, аспирация).
 
Операция алдындағы тексеру:
Операциядан кейінгі тексеру мақсаты  хирургиялық емдеу үшін рефлюксі бар дәл келетін пациентті  таңдау.
 
Операциядан кейінгі зерттеулер тәртібі және көлеміне қатысты тәсілдер:
·               биопсиясы бар ЭГДС – ГЭРА диагнозын растайды, сондай-ақ эзофагогастралды шырыштының бұзылуларының басқа себептерін сәйкестендіреді және биопсия алуға мүмкіндік береді;
·               рН-метрия;
·               өңештік манометрия – әдетте операцияға дейін өткізіледі және өңеш моторикасына негізделген жеке тәсілге сәйкес фундопликация типін өзгертуі  немесе қарсы көрсетілімдер (өңеш ахалазиясы сияқты) болуы мүмкін жағдайды анықтауға мүмкіндік береді;
·               барийлі жүзгінмен зерттеу – өңештің қысқаруы бар, диафрагманың өңештік саңылауының үлкен жарықтары бар науқастар.
 
Лапароскопиялық антирефлюксті операцияға түсетін пациенттер операцияға дейін симптомдардың мүмкін қайталану жиіліктері туралы және қышқылдықты төмендететін препараттарға қайту туралы хабардар болуы тиіс (А деңгейі).
 
Үрдіске шырышты қабатты немесе терең қатыстыратын аденокарциномалы Баррет өңешін анықтау пациентті жоспарланған антирефлюксті операциядан сақтайды және үрдістің сәйкес кезеңінде  толық  онкотерапияны талап етеді (эзофагэктомия, химио-терапия,  және/немесе сәулелі терапия).
 
 Профилактикалық іс-шаралар:
·               антирефлюксті іс-шаралар;
·               антисекреторлық терапия;
·               міндетті демеуші ем;
·               асқынулар (Барретт өңешін анықтау) мониторингі үшін науқастарды динамикалық бақылау (көрсетілімдер бойынша биопсиямен эндоскоптық).
 
Әрі қарай емдеу:
Баррет өңеші және белгілерді дәрілік бақылауды анықтау, асқынулар мониторингі үшін науқастарды динамикалық бақылау. Эпителидің тікішектік метаплазиясы Баррет өңешінің морфологиялық субстраты болып табылады. Оның қаупінің факторлары: қыжыл аптасына 2 реттен көп, белгілер ұзақтығы 5 жылдан артық.
 
Баррет өңешінің анықталған диагнозында өңеш дисплазиясы және аденокарциономаны анықтауға арналған 3,6 айдан кейін және жыл сайын  ППИ демеуші емнің фонында бақылау эндоскопиялық және гистологиялық зерттеулерін өткізген жөн. Дисплазия жоғары деңгейге дейін көтерілгенде республикалық деңгейдегі мамандандырылған мекемеде оперативтік (эндоскопты немесе хирургиялық) емдеу туралы мәселені шешеді.
 
Диагностика және емдеу әдістерінің қауіпсіздігі және емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· клиникалық белгілерді тоқтату;
· эрозияның жазылуы;
· асқынуларды болдырмау немесе жою;
· тұрмыс сапасын арттыру.

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР (УДА) [11,12,16]

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               өңеш жараларынан қан ағу;
·               өңештің тарылуы.
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               дәрі-дәрмектік емдеудің тиімсіздігі (белгілерді дұрыс емес бақылау, ауыр регургитация, қышқылдықты бақыланбайтын басу және/немесе дәрі-дәрмектік емдеудің жанама әсерлері);
·               ГЭРА асқынулары (Барретт өңеші, пептикалық стриктуралар);
·               егер экстраөңешті көріністер (астма, қарлығу, жөтел, кеудедегі ауырсыну, аспирация).

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимых хеликобактер ассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / Canan Avunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Н.А. Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни : пособие для врачей / В.Т. Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies [Electronic resource] / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь : учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М : «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В , Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М :ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер. архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003; 67(1-2):6-13.

Ақпарат


ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
 
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1)           Бектаева Роза Рақымқызы – медицина ғылымдарының докторы, Астана медицина университетінің гастроэнтерология және инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі, профессор. Қазақстан Республикасы Ұлттық гастроэнтерологтар ассоциациясының төрағасы.
2)           Искаков Бауыржан Самиқұлы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің аралық пәндерінің курстарымен № 2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі, Алматы қаласы Денсаулық сақтау басқармасының бас штаттан тыс гастроэнтерологы, Қазақстан Республикасы Ұлттық гастроэнтерологтар ассоциациясы төрағасының орынбасары.
3)           Макалкина Лариса Геннадиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана медицина университеті» АҚ клиникалық фармакология  интернатурасы кафедрасының доценті.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
1)           Шипулин Вадим Петрович – медицина ғылымдарының докторы, профессор, А.А. Богомольц атындағы Ұлттық медициналық университеттің № 1 ішкі медицина кафедрасының меңгерушісі, профессор. Украина. Киев.
2)           Бекмырзаева Эльмира Қуанышқызы – медицина ғылымдарының докторы, Оңтүстік Қазақстан фармацевтикалық академиясының бакалавр терапия кафедрасының меңгерушісі, профессор. Қазақстан Республикасы. Шымкент.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.



1-қосымша
 
ЖЕДЕЛ МЕДИЦИНАЛЫҚ КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕ ЕМДЕУ ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ АЛГОРИТМІ:
 
Жедел кідіріссіз көмек кезеңіндегі диагностика және емдеу:
· шағымдар жинау, ауру және өмір анамнезі;
· физикалық тексеру.
 
Диагностикалық белгілер (ДД- D) [11, 12,16]: Шағымдар және анамнез:
 
Шағымдар:
· тамақтан кейінгі, сондай-ақ аш қарындағы қыжыл (тынбайтын, азапты);
· дене түсетін ауырлықтардағы және еңкеюде күшейетін кеуде қуысындағы ауырсыну (күйдіретін сипат);
· төс артындағы аймақтағы жайсыздық сезімі;
· салмақ жоғалту;
· тәбеттің төмендеуі;
· түнгі уақыттағы жөтел және тұншығу ұстамалары;
· таңертең дауыстың қарлығуы;
· қанды құсық.
 
Анамнез:
· қышқылды төмендететін препараттарды және антацидтерді үнемі қабылдау;
· науқаста Баррет өңеші болуы мүмкін.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх