Гастроеюнальная язва. Острая с прободением (K28.1)

рецидивирующая пептическая язва анастомоза с прободением

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Гастроеюнальная язва. Острая с прободением (K28.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Гастроеюнальная язва - язва, возникающая в желудке, тонком кишечнике или желудочно-тонкокишечном анастомозе после его хирургического наложения. Встречается после выполнения гастроэнтеростомии (например, операции по Бильрот II в различных модификациях - Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer), обходного анастомоза по Ру, лапароскопического шунтирования желудка и т.п.  

Понятие "гастроеюнальная язва"  включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.
Эрозии, как правило, множественны и  могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.
 
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до  мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см.  Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. 
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
 
При отсутствии данных (или сомнительных данных) по морфологии язвы (эндоскопических, гистологических), любую впервые выявленную язву первоначально расценивают как острую. Хотя многие современные авторы, независимо от типа ранее выполненной операции, причин повторного появления язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным язвам.
 
Прободение язвы (перфорация) - это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Примечание. В данную подрубрику включены  пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.

Из данной подрубрики исключена "Первичная язва тонкой кишки" (K63.3).

Классификация


По клиническому течению:

1. Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма - дефект прикрыт сальником или соседним органом.



По фазам развития:
- абдоминальный шок - до 6 часов после перфорации;
- мнимое благополучие - 6-12 часов после перфорации;
- разлитой перитонит - более 12 часов после перфорации.

Этиология и патогенез


Этиология прободения гастроеюнальной язвы связана с влиянием желудочного сока на зону анастомоза и истощением защитных (протекторных) факторов, действующих в просвете кишечника, к которым в том числе относятся секреты поджелудочной железы и желчь.
Определенную роль играют такие факторы, как хеликобактерная инфекция, белково-энергетическая недостаточность, прием некоторых медикаментов, сопутствующие заболевания и травмы, курение, алкоголь, несоблюдение рекомендаций врача и прочие.

В связи с крайней редкостью расположения язв анастомоза в культе желудка, речь, как правило, идет о прободении язв тощей кишки или собственно зоны анастомоза. Более характерна перфорация язвы в свободную брюшную полость, реже наблюдаются прикрытые перфорации в изолированную спайками полость, в малый сальник или забрюшинное пространство.
Область распространения желудочно-кишечного содержимого при перфорации язвы зависит от расположения желудка и перфоративного отверстия, от анатомического строения боковых каналов живота, а также от формы и расположения поперечно-ободочной кишки.

Атипичные перфорации язв могут отмечаться при перфорации язв задней стенки анастомоза, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости. Такой спаечный процесс может наблюдаться в случае повторных перфораций ранее неоперированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки или после других операций на органах брюшной полости (например, после холецистэктомии).
При атипичных перфорациях гастродуоденальное содержимое попадает в ограниченное сращиванием пространство, вследствие чего отмечается маловыраженная клиника заболевания.
Атипичные перфорации язв возможны у пожилых больных при снижении реактивности организма. 
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 5


Пептические рецидивирующие язвы анастомозов в большинстве случаев (63-75%) протекают с осложнениями (кровотечение, прободение, малигнизация, сопутствующий анастомозит).
Частота прободений составляет приблизительно одну треть от всех осложнений пептических язв гастроэнтероанастомозов. Пожилые мужчины преобладают в группе пациентов с осложненным течением пептической язвы анастомоза.

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- сахарный диабет;
- прием ГКС, цитостатиков, НПВС, лучевая терапия;
- хеликобактерная инфекция;
- сердечно-сосудистые заболевания;
- недостаточность питания;
- неэффективная противорецидивная терапия;
- гиперпаратиреоз;
- гипергастринемия.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

перенесенная гастроэнтеростомия, острая боль в животе, артериальная гипотензия, напряжение мышц живота, жажда, гипертермия

Cимптомы, течение


Типичная клиника гастроеюнальной язвы с прободением

Стадия абдоминального шока  (4-6 часов после прободения):
1. В некоторых случаях прободению предшествует однократная рвота. В дальнейшем рвота носит рефлекторный характер (если бывает).
2. Острая (кинжальная, жгучая) боль, возникающая в месте проекции анастомоза и распространяющаяся по всему животу. Боль бывает настолько сильной, что больной иногда падает. В зависимости от направления распространения содержимого кишечника, боль иррадиирует в различные участки тела. При раздражении поддиафрагмального нерва возможна иррадиация в область ключицы или лопатку (симптом Элекера).
3. Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки - является ранним симптомом, который отмечается при пальпации и иногда - визуально. Напряжение мышц менее выражено, если пациент находится в состоянии алкогольного опьянения или имеет дряблые мышцы живота.
4. Артериальная гипотензия, умеренная тахикардия, признаки нарушения микроциркуляции, вегетативные симптомы (холодный пот), гипо- или нормотермия.
5. Жажда.

При осмотре:
- больной принимает вынужденное положение с приведенными к животу коленями, избегая малейших движений, иногда - лежит на боку;
- положительные симптомы раздражения брюшины;
- гиперэстезия кожи передней поверхности живота.

При перкуссии:
- исчезновение печеночной тупости (до 86% случаев);
- наличие жидкости и газа в брюшной полости (в ряде случаев). 
Аускультация применяется в основном при диагностике прободной язвы в стадии перитонита (характерные аускультативные признаки паралитической кишечной непроходимости).

Ректальное исследование: болезненность в области Дугласова пространства (симптом Куленкампфа).
 
Период мнимого благополучия
В данный период у пациента постепенно исчезают симптомы шока, боли становятся слабее, живот мягче; наблюдается нормализация артериального давления и пульса; улучшается общее состояние больного.
Длительность периода колеблется от 6 до 10 часов. 

Период прогрессирующего перитонита вызываемого кишечной палочкой, стрептококками
Период имеет типичные клинические симптомы, соответствующие картине разлитого перитонита:
- гипертермия;
- гиповолемия;
- снижение диуреза;
- артериальная гипотензия;
- тахикардия;
-  рвота и тошнота;
- парез кишечника с резкой распространенной болью по всем отделам и резко положительными симптомами раздражения брюшины.

Атипичная форма 
Атипичная форма гастроеюнальной язвы с прободением регистрируется так же часто, что и типичная. Это связано с тем, что язвы анастомоза, как правило, наблюдаются у пациентов пожилого возраста, страдающих истощением и имеющих спаечный процесс в брюшной полости, который отграничивает распространение процесса. В этом случае перфорационное отверстие прикрывается соседними органами (поджелудочной железой, печенью, желчным пузырем), фибрином, частицей пищевых масс.

Возможные варианты дальнейшего течения:
- образование подпеченочного гнойника;
- повторное прободение после освобождения перфорационного отверстия;
- формирование свища, межпетельного абсцесса, воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке или сальнике.

При перфорации язвы в соседние органы наблюдается их реактивное воспаление (панкреатит, холецистит, холангит) с развитием соответствующей клиники и "маскировкой" основных симптомов прободения.

Характерная клиническая особенность прикрытой перфорации - длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в верхнем отделе живота при общем удовлетворительном состоянии больного. Характер боли при прободении язвы всегда изменяется - боль усиливается, становится постоянной и теряет связь с приемом пищи. 

Диагностика


1. ФГДС - не всегда может выявить перфорацию (особенно прикрытую). Иногда для этого требуется введение в желудок и/или тонкую кишку некоторого количества воздуха.

2. Рентгенологическое исследование. Патогномоничным (как и для всех перфораций) считается появление газа в брюшной полости под диафрагмой. Однако приблизительно в 25-50% случаев этот признак отсутствует. Для повышения диагностической ценности метода следует проводить исследование в положении стоя (что не всегда возможно, вследствие состояния пациента), в нескольких проекциях и в динамике (что увеличивает лучевую нагрузку), после введения в желудок воздуха через назогастральный зонд или эндоскоп.

3. УЗИ - позволяет выявить жидкость в брюшной полости на стадии развития перитонита, оценить перистальтику кишечника и обнаружить воздух под диафрагмой.

4. Электрокардиография - является обязательным для всех пациентов с целью дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и выявления сопутствующей патологии. 

Лабораторная диагностика


Характерные лабораторные признаки гастроеюнальных язв с прободением:
1. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка.
2. Гиповолемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.
3. В случае развития реактивного панкреатита или холецистита/холангита повышаются соответствующие ферменты сыворотки.
4. Возможны положительные серологические тесты на хеликобактер в случае наличия ассоциированной хеликобактерной инфекции.
5. Повышение уровня кальция, паратгормона при гиперпаратиреозе.
6. Повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона.
 

Дифференциальный диагноз


Перфорацию гастроеюнальной язвы в ранний период дифференцируют от заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота.


1. Перфорация опухоли желудка имеет аналогичные перфорации язвы клинические проявления. Характерные особенности перфорации опухоли:
- как правило, наблюдается у больных старше 50 лет;
- снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит;
- у больного иногда прощупывается опухоль в верхней части живота;
- выявление опухоли при эндоскопии или рентгенологическом исследовании.


2. Перфорация язв кишечника, развившихся вследствие других заболеваний (инфекционных и неинфекционных), например, туберкулезная язва тонкой кишки, дизентерия, брюшной тиф и т.д. 

3. Острый холецистит:
- чаще отмечается у женщин с избыточной массой тела;
- постоянная боль, сопровождающаяся многократной рвотой, не приносящей облегчения;

- возникновение боли связано с приемом жирной и жареной пищи;
- боль локализуется в правом подреберье, смещается под правую лопатку и область правого плеча;
- повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Приступ острого холецистита с самого начала сопровождается высокой температурой тела, лейкоцитозом.
При пальпации определяется напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота (менее выраженное, чем при перфорации язвы); в некоторых случаях выявляются увеличенный болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони правой реберной дуги), положительный симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
При УЗИ выявляют камни в желчном пузыре, утолщение его стенок.

 

4. Острый панкреатит:
- начало заболевания характеризуется резкой постоянной болью опоясывающего характера в верхней половине живота;
- возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя;
- отсутствует доскообразное напряжение мышц брюшной стенки;
- отмечается вздутие живота вследствие пареза кишечника;
- болезненное прощупывание в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку.


5. Острый аппендицит. Дифференциальная диагностика затруднена, если во время перфорации язвы боль в верхней половине живота была выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную область, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Необходимо иметь в виду, что при перфорации язвы наиболее сильные боли и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.
Сходство клинических проявлений перфоративной язвы и острого аппендицита может приводить к постановке ошибочного диагноза острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Во время операции подозрение на язву должно возникнуть при неизмененном или слегка гиперемированном червеобразном отростке, а также при наличии в брюшной полости мутного выпота, поступающего из ее верхнего этажа. В экссудате при этом могут присутствовать примесь желчи, слизь, остатки пищи.


6. Кишечная колика:
- острая боль схваткообразного характера по всему животу;
- боль быстро купируется спазмолитическими препаратами;
- нормальная температура тела;
- отсутствие признаков острого воспаления при обследовании живота.

7. Почечная колика:
- внезапная острая боль в правой или левой поясничной области со смещением в паховую область, половые органы;
- боль сопровождается дизурическими явлениями (расстройствами мочеиспускания);
- больной беспокоен, может кричать от боли;
- живот напряжен и несколько вздут, сохранена печеночная тупость;
- анализ мочи выявляет неизмененные эритроциты;
- УЗИ почек выявляет камни, изменения в чашечно-лоханочном отделе.

8. Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки - осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Характерные проявления:
- внезапная жесткая боль в животе без определенной локализации;
- больной беспокоен, меняет положение;
- частый пульс;
- быстрое развитие коллапса;
- гипотермия;
- живот вздут, мягкий;
- признаки паралитической непроходимости кишечника;
- возможно обнаружение крови при пальцевом исследовании прямой кишки.


9. Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. Обследование позволяет выявить в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. У больных отмечаются выраженное напряжение мышц брюшной стенки, частый пульс, сниженное артериальное давление, ослабленная пульсация подвздошных и бедренных артерий.

 

10. Инфаркт миокарда. Клинические проявления гастралгической формы инфаркта миокарда схожи с перфорацией язвы. Характерно возникновение острой боли в верхней части живота, смещающейся в область сердца, между лопатками. При инфаркте на ЭКГ выявляют свежие очаговые изменения миокарда.


11. Базальная пневмония и плеврит:
- острая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании и кашле;
- поверхностное дыхание;
- температура тела повышена (38-40оС);
- частый пульс;
- влажный язык;
- при аускультации - шум трения плевры, хрипы в нижних отделах грудной клетки;
- печеночная тупость сохранена, выслушиваются перистальтические шумы;
- может отмечаться умеренное напряжение живота в верхней области.
Диагноз пневмонии подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.


12. Спонтанный пневмоторакс - осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерна внезапная острая боль в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Рентгенологическое исследование выявляет воздух в плевральной полости.
 

Осложнения


Развитие осложнений связано со следующими причинами:
- распространение инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и развитие поражения брюшины и органов брюшной полости (перитонит, свищи, межпетельные абсцессы, инфекция органов малого таза, забрюшинные абсцессы и прочие);
- возможная септицемия;
- гиповолемия с электролитными нарушениями;
- шок с развитием сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточности.
 

Лечение


Консервативная терапия при прободениях гастроеюнальной язвы, разделяется на дооперационную и послеоперационную. Дооперационная консервативная терапия, как правило, не длительная, интенсивная и служит лишь этапом подготовки к операционному вмешательству.

Цели консервативной терапии:
- восполнение ОЦК;
- коррекция солевого обмена и нарушений КЩС;
- стабилизация гемодинамики;
- ограничение распространения инфекции;
- коррекция сопутствующей патологии.

Подобное консервативное лечение с добавлением частичного (дополнительного) парентерального питания, противоязвенной (ИПП, антибиотики, препараты висмута и пр.) и симптоматической терапии проводится и в послеоперационный период. 

У пациентов старческого возраста с крайне нестабильной динамикой, тяжелой сопутствующей патологией и доказанной прикрытой одиночной перфорацией небольшого размера допустимо консервативное лечение в виде позиционного дренирования желудка с активной аспирацией и массивной антибактериальной терапией (метод Тейлора). Однако даже эти весьма узкие показания в последнее время активно пересматриваются в пользу обязательного  хирургического вмешательства.  

Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство представляет значительные трудности. Для определения объема рекомендуется, помимо оценки потенциальных хирургических сложностей, оценка способности пациента перенести радикальное хирургическое вмешательство.  

Считается, что выполнение радикальной операции без особого риска возможно при наличии следующих трех факторов:
-  АД сист. > 90 мм рт.ст.;
- операция не позже 48 часов после перфорации;
- минимум сопутствующих заболеваний у пациента.

При оценке рисков оперативного вмешательства также ориентируются на систему подсчета APACHE II:
- показатель меньше 11 - пациенты способны перенести радикальную операцию любого объема;
- показатель более 11 - возможно только самое простое оперативное вмешательство.

К простому вмешательству относится ушивание перфоративной язвы с тампонадой сальником и/или иные минимальные способы ликвидации прободения. Более сложные способы включают в себя проведение реконструктивных операций с резекцией желудка, наложением анастомозов, различными видами ваготомий.
Лапароскопические техники оперативного вмешательства при прободении обсуждаются. Имеющиеся данные пока противоречивы.
 

Прогноз


Прогноз зависит от вида прободения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. В целом весьма серьезен. Смертность превышает 10%. 


Госпитализация


В экстренном порядке, в отделение хирургии. 

Информация

Источники и литература

  1. Юсков В.Н. Хирургия в вопросах и ответах. Учебное пособие, Феникс, 2000
  2. http://hirurgia.com.ua/patologii/pepticheskaja_jazva.html
    1. Пептическая язва анастомоза
  3. http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/909.html
    1. Лечение перфоративной язвы. Пептическая язва анастомоза
  4. http://lekmed.ru
  5. http://medicalencyclopedia.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх